Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Veklury XGVS Aanvullende monitoring Gilead Sciences bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 100 mg
Na reconstitutie is de concentratie 5 mg/ml.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cymevene (als Na-zout) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Ganciclovir (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De behandeling van volwassenen met COVID-19 met een mild beloop in de eerstelijnszorg, bestaat zo nodig uit symptoombestrijding met paracetamol (voorkeur) of een NSAID. Start bij een matig ernstig of (zeer) ernstig beloop in de tweedelijnszorg met dexamethason, naast optimale ondersteunende zorg en tromboseprofylaxe. Voeg tocilizumab toe bij een matig ernstig beloop bij CRP ≥ 75 mg/l en noodzaak tot hoge zuurstofsuppletie, of bij een (zeer) ernstig beloop binnen 24 uur na opname op de IC (indien niet eerder gegeven).
Remdesivir wordt ontraden als standaardbehandeling van opgenomen COVID-19-patiënten, omdat het waarschijnlijk geen effect heeft op harde eindpunten en er wel kans is op bijwerkingen.
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis zijn intraveneuze toediening van ganciclovir en foscarnet even effectief. De toxiciteit van ganciclovir geeft minder snel aanleiding tot het staken van de therapie dan die van foscarnet. Voor de onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis is orale toediening van valganciclovir een alternatief voor intraveneuze toediening van de hiervoor genoemde middelen. Orale toediening heeft een groter gebruikersgemak, bovendien treden (ernstige) bijwerkingen minder frequent op. Als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten kan ook valganciclovir worden toegepast.
Indicaties
Behandeling van 'coronavirus disease 2019' (COVID-19) bij:
- volwassenen en kinderen vanaf 4 weken oud, die minstens 3 kg wegen, met pneumonie die zuurstofsuppletie nodig hebben (zuurstoftoediening met lage of hoge flow, of andere niet-invasieve beademing bij het begin van de behandeling);
- volwassenen en kinderen die minstens 40 kg wegen, die (nog) geen zuurstofsuppletie nodig hebben maar die wel een verhoogd risico hebben op progressie naar ernstige COVID-19.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling van cytomegalovirus (CMV)-infectie bij immuungecompromitteerde volwassenen of kinderen > 12 jaar;
- Profylaxe van CMV-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, bv. door chemotherapie bij kanker of door geneesmiddelgeïnduceerde immuunsuppressie na transplantatie (van stamcellen, beenmerg of een orgaan), als:
- pre-emptieve therapie bij volwassenen en kinderen > 12 jaar;
- universele profylaxe vanaf de geboorte.
Doseringen
COVID-19, waarbij zuurstofsuppletie nodig is
Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg
I.v.-infusie: Oplaaddosis van 200 mg op dag 1, en vanaf dag 2: 100 mg 1×/dag. Behandelduur: volgens de fabrikant ten minste 5 en maximaal 10 dagen.
Kinderen vanaf 4 weken oud met een lichaamsgewicht 3–40 kg
I.v.-infusie: Oplaaddosis van 5 mg/kg lichaamsgewicht op dag 1, vanaf dag 2: 2,5 mg/kg 1×/dag. Behandelduur: volgens de fabrikant maximaal 10 dagen.
COVID-19, (nog) zonder zuurstofsuppletie maar met verhoogd risico op progressie naar ernstige ziekte
Volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 40 kg
I.v.-infusie: Start zo snel mogelijk, in elk geval binnen 7 dagen na aanvang van de symptomen. Oplaaddosis van 200 mg op dag 1, en op dag 2 en 3: 100 mg 1×/dag.
Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: Kan worden toegediend zonder dosisaanpassing, ook bij patiënten die dialyse ondergaan. Voor de timing van toediening hoeft geen rekening gehouden te worden met dialyse. Zie ook rubriek Waarschuwingen en Voorzorgen, achter Nierfunctie.
Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte, matige of ernstige leverfunctiestoornis. De veiligheidsgegevens bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 10-15) zijn echter beperkt en alleen gebaseerd op toediening van een enkelvoudige dosis van 100 mg.
Toediening
- Toedienen middels intraveneuze infusie gedurende 30–120 minuten.
- Overweeg de max. infusietijd van 120 minuten om overgevoeligheidsreacties mogelijk te voorkomen.
- Niet toedienen als i.m.-injectie.
- Voor informatie over de reconstitutie, verdunning en infusiesnelheid, zie rubriek 4.2 (tabel 3) en 6.6 van de Veklury® epar (officiële productinformatie) via ema.europa.eu.
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op ganciclovir van tdm-monografie.org.
De toediening per i.v.-infuus dient vergezeld te gaan van adequate hydratie.
In verband met een mogelijk noodzakelijke dosisaanpassing de nierfunctie minstens elke 2 weken controleren gedurende de behandeling.
Behandeling van CMV-infectie bij immuungecompromitteerden
Volwassenen en kinderen > 12 jaar met een normale nierfunctie
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: Inductiebehandeling: 5 mg/kg lichaamsgewicht als i.v. infusie (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 14–21 dagen. Aan immuungecompromitteerden die risico lopen van een recidief van CMV-retinitis kan een onderhoudsbehandeling worden gegeven.
Onderhoudsbehandeling: 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week óf 5 mg/kg/dag gedurende 7 dagen per week.
Bij ziekteprogressie: bij progressie van het ziektebeeld, ofwel tijdens onderhoud of omdat de behandeling is gestaakt, her-inductie toepassen.
Zie waar van toepassing voor volwassenen ook de SWAB-adviezen voor CMV-retinitis, CMV colitis of CMV radiculitis/myelitis.
Verminderde nierfunctie volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur. Zie voor volwassenen met een verminderde nierfunctie ook de SWAB-pagina ganciclovir. Dialyse, bij volwassenen: volgens de fabrikant: Inductie: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsbehandeling: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Zie voor volwassenen waarbij dialyse wordt toegepast ook de SWAB-pagina ganciclovir.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Kinderen 0-18 jaar (incl. a terme én premature neonaten)
Zie voor de dosering bij een (congenitale) CMV-infectie de pagina ganciclovir op de website van Kinderformularium van het NKFK.
Preventie van CMV-infecties als pre-emptieve therapie
Volwassenen en kinderen
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductiebehandeling: 5 mg/kg als i.v. infuus (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 7-14 dagen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar als profylaxe van CMV-infectie na orgaantransplantatie: de hiervoor genoemde dosis intraveneus gedurende 2–4 weken, vervolgens behandelen met oraal valganciclovir.
Onderhoudsbehandeling: volgens de fabrikant: 5 mg/kg/dag gedurende als i.v. infuus over 1 uur eenmaal per dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg/dag eenmaal per dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Verminderde nierfunctie: volgens de fabrikant voor volwassenen en kinderen > 12 jaar Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Universele profylaxe van CMV
Volwassenen en kinderen > 16 jaar
I.v.-infusie: 5 mg/kg als i.v. infusie over 1 uur 1×/dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Kinderen < 16 jaar
I.v.-infusie: De door de fabrikant aanbevolen dosis voor i.v.-toediening 1×/dag over 1 uur, is gebaseerd op het lichaamsoppervlak (BSA) met behulp van de Mosteller-BSA-formule en de creatinineklaring afgeleid van de Schwartz-formule (CrClS). De dosis in mg = 3 × BSA × CrClS; raadpleeg voor meer informatie hierover de officiële productinformatie CBG/EMA (p. 2) via 'Zie ook'. En/of zie de dosering voor profylaxe van CMV bij orgaantransplantaties (offlabel) op de pagina ganciclovir van het Kinderformularium van het NKFK.
Verminderde leverfunctie: een specifiek dosisadvies is niet beschikbaar omdat de toepassing hierbij niet is onderzocht. Een effect op de farmacokinetiek wordt echter niet verwacht omdat ganciclovir voornamelijk (onveranderd) renaal wordt uitgescheiden.
Toediening
- Het infuus intraveneus toedienen over een periode van 1 uur. Een snellere infusie geeft waarschijnlijk meer kans op toxiciteit.
- Alleen infunderen in venen met adequate doorbloeding; vanwege de hoge pH (9–11) van de oplossing bestaat bij toediening buiten het vat (incl. i.m. of s.c.) gevaar voor ernstige weefselirritatie.
- Ganciclovir wordt beschouwd als mogelijk carcinogeen. Vermijd contact met huid of slijmvliezen en inhalatie (van het poeder); als er toch huidcontact optreedt: grondig met water en zeep reinigen. Bij contact met de ogen zorgvuldig met kraanwater spoelen.
- Geen verdunningsmiddel gebruiken dat parabenen bevat omdat neerslagvorming kan optreden.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): verhoogde transaminasewaarden, verlengde protrombinetijd.
Vaak (1-10%): hoofdpijn. Misselijkheid. Huiduitslag.
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheidsreacties, incl. infusiegerelateerde reacties. Tekenen en symptomen kunnen bestaan uit: hypotensie, hypertensie, tachycardie, bradycardie, hypoxie, dyspneu, piepende ademhaling, koorts, rillen, zweten, angio-oedeem, huiduitslag, misselijkheid en braken.
Verder zijn gemeld: anafylactische reactie (incl. anafylactische shock). Sinusbradycardie (gewoonlijk genormaliseerd binnen 4 dagen na de laatste toediening en zonder extra medisch ingrijpen). Hoesten.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Diarree. Anemie, neutropenie. Bovenste luchtweginfectie, influenza.
Vaak (1-10%): Sepsis (bacteriëmie, viremie), urineweginfectie, orale candidiasis, cellulitis. Verminderde eetlust. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Hoofdpijn, slapeloosheid, dysgeusie, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Maculair oedeem, loslaten van het netvlies (bij HIV-patiënten met CMV-retinitis), mouches volantes, pijn in het oog. Oorpijn. Hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, dysfagie, dyspepsie, obstipatie, flatulentie. Dermatitis, huiduitslag, jeuk, nachtelijk zweten. Spierkrampen, spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Koorts, rillingen, pijn (op de borst), vermoeidheid, malaise, asthenie, gewichtsverlies. Leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie. Verminderde creatinineklaring, verminderde nierfunctie. Abnormale leverfunctie; verhoogd waarden van ASAT en alkalische fosfatase in het bloed. Pijn/flebitis op de plaats van injectie.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Aritmie, hypotensie. Tremor. Hematurie, nierfalen. Beenmergdepressie. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Alopecia, urticaria, droge huid. Verhoogd ALAT. Onvruchtbaarheid bij de man.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, granulocytopenie, agranulocytose.
Bij patiënten met HIV zijn vaker gemeld: koorts, Candida-infecties, depressie, ernstige neutropenie en huidreacties.
Interacties
In vitro is remdesivir substraat voor de volgende enzymen: plasma- en weefselesterasen, CYP3A4 en de transporteiwitten organisch anion transporterend polypeptide 1B1 (OATP1B1) en P-glycoproteïne (Pgp), één van de metabolieten is substraat voor OATP1B1 en -1B3. Interacties met remmers van OAT1B1/1B3 en/of met sterke inductoren van CYP3A4 en/of Pgp worden niet verwacht. Het risico op klinische interacties met remmers/inductoren van de overige enzymen of bij gebruik van meerdere remmers/inductoren is niet bekend.
In vitro is remdesivir een remmer van CYP3A4, UGT1A1, MATE1, OAT3, OCT1, OATP1B1 en -1B3; het risico op klinische interacties met gevoelige substraten van deze enzymen/transporters is niet bekend; wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik. Remdesivir heeft waarschijnlijk geen significant effect op de blootstelling aan dexamethason (CYP3A4-substraat), gezien de snelle klaring van remdesivir na i.v.-toediening.
In vitro induceert remdesivir CYP1A2 en mogelijk -3A4, gelijktijdige toediening met substraten van deze enzymen met een smalle therapeutische breedte kan mogelijk leiden tot verlies van hun effectiviteit.
Gelijktijdig gebruik met (hydroxy)chloroquine wordt niet aanbevolen op basis van in vitro gegevens, waaruit een antagonistisch effect van chloroquine op de intracellulaire metabole activering en antivirale effectiviteit van remdesivir blijkt. Toenemende concentraties van chloroquinefosfaat verminderen de vorming van actief remdesivirtrifosfaat in o.a. humane bronchiale epitheelcellen.
Interacties
Vermijd gelijktijdige toediening van imipenem/cilastatine, omdat hierbij gegeneraliseerde insulten kunnen optreden.
(Nefro)toxiciteit kan eerder optreden door een verhoogde blootstelling bij comedicatie met nefrotoxische geneesmiddelen (bv. amfotericine B, foscarnet, trimethoprim, ciclosporine, tacrolimus) en/of door competitieve remming van de actieve tubulaire secretie in de nier zoals door mycofenolaatmofetil, nucleoside analoga zoals tenofovir(-disoproxil of -alafenamide), omdat ganciclovir renaal wordt uitgescheiden.
Probenecide vermindert de renale excretie van ganciclovir; controleer bij langdurig gelijktijdig gebruik op toxiciteit van ganciclovir.
Comedicatie met immunosuppressieve geneesmiddelen resulteert in meer kans op een daling van het aantal trombocyten (in vergelijking met niet-iatrogene immuunsuppressie zoals bij AIDS).
De blootstelling aan zidovudine neemt toe door ganciclovir, wat kan leiden tot ernstige neutropenie en anemie; sommige patiënten kunnen wellicht niet de volledige dosering van de comedicatie verdragen. Hoewel statistisch niet significant, is er een trend naar lagere concentraties van ganciclovir bij de combinatie.
Andere stoffen die de replicatie van snel delende celpopulaties (zoals in beenmerg, testes, kiemlagen van de huid en de gastro-intestinale mucosa) remmen, kunnen additief toxische effecten geven wanneer toegediend met, vóór of na ganciclovir. Voorbeelden van dit type geneesmiddelen zijn:
- amfotericine B, dapson, pentamidine;
- cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), sulfametrol/trimethoprim;
- mycofenolaatmofetil;
- nucleoside-analoga (zoals zidovudine);
- nucleotide-analoga (zoals tenofovir);
- doxorubicine, hydroxycarbamide;
- vincristine, vinblastine.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens (< 300 zwangerschapsuitkomsten) betreffende reproductietoxiciteit. Bij 113 zwangerschappen waarbij behandeld werd met remdesivir, vaak in combinatietherapie, tijdens het 2e of 3e trimester zijn geen ernstige nadelige effecten gezien. Bij dieren zijn bij (supra)therapeutische doseringen, bij blootstellingen aan de belangrijkste metaboliet van remdesivir rond of boven het therapeutisch niveau bij de mens geen negatieve effecten gezien op de embryofoetale en de pre- en postnatale ontwikkeling.
Advies: Vanwege de zeer beperkte ervaring remdesivir volgens de fabrikant niet gebruiken tijdens het 1e trimester van de zwangerschap, tenzij de klinische toestand van de vrouw het gebruik van remdesivir vereist. Het gebruik in het 2e of 3e trimester kan (volgens de fabrikant) worden overwogen.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Vruchtbaarheid: In dieronderzoek is vermindering van het aantal corpora lutea, aantal innestelingsplaatsen en levensvatbare embryo's waargenomen. De relevantie voor mensen is onbekend.
Zwangerschap
Ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Enkele casussen beschrijven gebruik tijdens de zwangerschap, bij een aantal gaat het om een foetale behandeling van een CMV-infectie ergens in de zwangerschap. Er lijkt geen verhoogd risico op nadelige effecten voor de foetus door de behandeling. In dierproeven aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In dierproeven is ook testiculaire atrofie gezien.
Overige: Door zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te worden genomen tijdens de behandeling; voor vrouwen bovendien gedurende ten minste 30 dagen erna en voor mannen ook gedurende ten minste 90 dagen erna.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate (remdesivir en de actieve metaboliet).
Farmacologisch effect: Naast de lage overdracht in moedermelk is de orale opname van remdesivir en de actieve metaboliet beperkt. De verwachte blootstelling bij de zuigeling via de moedermelk is dus laag (er is een relatieve kinddosis <2% gemeten); een klinisch effect op de zuigeling wordt niet verwacht.
Advies: Volgens de fabrikant: zowel het gebruik van dit geneesmiddel als het geven van borstvoeding ontraden, vanwege de mogelijke bijwerkingen van het middel bij de zuigeling en de niet uitgesloten mogelijkheid van virale transmissie naar een SARS-CoV-2 negatieve zuigeling. Volgens het Standpunt COVID-19 en zwangerschap, bevalling en kraambed (2021) van de NVOG kan borstvoeding door een SARS-CoV-2 positieve vrouw wel gegeven worden, met adequate hoest- en handhygiëne en het dragen van een chirurgisch mondneusmasker. Het masker max. 3× gebruiken (of 3 uur achtereen). Horizontale transmissie kan met deze maatregel echter niet 100% voorkomen worden. Een andere optie is om afgekolfde melk door een ander te laten geven voor de duur van de besmettelijke periode.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor valganciclovir, penciclovir, (val)aciclovir of famciclovir, vanwege de kans op kruisovergevoeligheid.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bepaal de nierfunctie voor aanvang, en gedurende de therapie wanneer klinisch aangewezen, middels de eGFR. De veiligheidsgegevens bij een ernstige nierfunctiestoornis (eGFR < 30 ml/min) en terminale nierziekte (ESRD) zijn vergelijkbaar met het bekende veiligheidsprofiel van remdesivir. De gegevens zijn echter beperkt en gebaseerd op een 5-daagse behandelduur. Controleer nauwlettend op bijwerkingen, rekening houdend met een significant hogere blootstelling aan de metaboliet GS-441524.
Overgevoeligheidsreacties met inbegrip van infusiegerelateerde en anafylactische reacties zijn gemeld. Tekenen en symptomen kunnen bestaan uit: hypotensie, hypertensie, tachycardie, bradycardie, hypoxie, dyspneu, piepende ademhaling, koorts, rillen, zweten, angio-oedeem, huiduitslag, misselijkheid en braken; controleer hierop tijdens en na toediening. Overweeg een lagere infusiesnelheid met een max. infusietijd van 120 minuten, om ze mogelijk te voorkomen. Bij klinisch significante overgevoeligheidsreacties de toediening onmiddellijk staken en een passende behandeling instellen.
De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij:
- kinderen < 4 weken;
- een lichaamsgewicht < 3 kg;
- immuungecompromitteerden. Over toepassing bij deze patiënten zijn slechts beperkt gegevens beschikbaar. Onduidelijk is of de behandelduur van 3 dagen voldoende is om de 'viral load' te verminderen bij immuungecompromitteerden, bij wie langdurige virusuitscheiding optreedt. Er is een potentieel risico op het ontwikkelen van resistentie.
Waarschuwingen en voorzorgen
De diagnose retinitis dient te worden gesteld m.b.v. indirecte oftalmoscopie door de oogarts en dient te worden bevestigd door een oogarts die bekend is met de verschijnselen van deze ziekte in de retina. De diagnose CMV-infectie dient niet alleen gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van antilichamen, maar de aanwezigheid van CMV dient te worden bevestigd door een viruskweek (uit de keel, weefsel, urine, bloed of andere lichaamsvloeistoffen), identificatie van CMV-antigeen via CMV-specifieke immunochemische reagentia of CMV-specifieke DNA-hybridizatiereagentia.
Hematologische parameters: Wees voorzichtig bij bestaande cytopenie, bij een cytopeniereactie op andere geneesmiddelen in de voorgeschiedenis en als er blootstelling heeft plaatsgevonden aan geneesmiddelen, chemicaliën of straling waarvan bekend is dat ze toxisch zijn voor het beenmerg. Bij aanwezigheid van ernstige neutropenie (< 0,5 × 109), trombocytopenie (< 25 × 109) of bij een Hb-gehalte < 5 mmol/l de behandeling niet starten tot de situatie verbeterd is. Neutropenie komt gewoonlijk voor gedurende de eerste of tweede week van de inductietherapie. Binnen 2–5 dagen na staken of vermindering van de dosis, normaliseert gewoonlijk het aantal cellen. Controleer tijdens de eerste 14 dagen van toediening iedere 2 dagen het aantal witte bloedcellen; bij eerder optreden van leukopenie door andere myelotoxische geneesmiddelen, een verminderde nierfunctie, of bij < 1,0 × 109 leukocyten bij aanvang, het aantal dagelijks controleren. Controleer hierna de hematologische functie elke 2 weken; als gebruik van ganciclovir of andere nucleosiden eerder resulteerde in een leukopenie of bij < 1,0 × 109 neutrofielen aan het begin van de behandeling, controleer dan minstens 1×/week het aantal neutrofielen. De kans op trombocytopenie is groter bij patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden en bij een uitgangswaarde van het trombocytenaantal < 100 × 109. Overweeg bij het ontwikkelen van ernstige leukopenie, neutropenie, anemie en/of trombocytopenie onderbreking van de behandeling.
Bij een verminderde nierfunctie, de nierfunctie iedere 2 weken beoordelen, zie ook de rubriek Dosering voor dosisaanpassingen bij een nierfunctiestoornis.
Wees voorzichtig bij patiënten met psychose, denkstoornissen en bij patiënten die eerder door gebruik van andere geneesmiddelen neurologische toxiciteit hebben ontwikkeld met effecten op hun gedrag.
Resistentieontwikkeling is beschreven.
Ganciclovir dient als potentieel carcinogeen te worden beschouwd; weeg vooral bij toediening aan kinderen zorgvuldig af.
Vruchtbaarheid: mogelijk zijn er nadelige effecten op de spermatogenese en op de fertiliteit van de vrouw, zie ook rubriek Zwangerschap.
Er is geen onderzoek uitgevoerd bij een leeftijd > 65 jaar.
Overdosering
Neem voor informatie over een overdosering van remdesivir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Bij de meeste patiënten treden één of meer van de volgende bijwerkingen op bij overdosering: hematologische toxiciteit, lever-, nier-, maag-darm-, neurotoxiciteit. Bij kinderen met een nierfunctiestoornis: hematurie.
Therapie
Hemodialyse en hydratie kunnen van waarde zijn bij het verlagen van de bloedspiegels.
Neem voor meer informatie over een overdosering met ganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Nucleotide-analoog, polymeraseremmer. Remdesivir is een adenosinenucleotide-prodrug. Het wordt binnen gastheercellen gemetaboliseerd tot het farmacologisch actieve remdesivirtrifosfaat (GS-443902). Dit fungeert als analoog van adenosinetrifosfaat (ATP) en concurreert met het natuurlijke ATP-substraat om door het coronavirus SARS-CoV-2 RNA-afhankelijke RNA-polymerase-enzym ingebouwd te worden in nieuwe RNA-ketens, wat resulteert in vertraagde ketenterminatie tijdens replicatie van het virale RNA. Substituties in het virale RNA-afhankelijke RNA-polymerase zijn niet geassocieerd met resistentie tegen remdesivir. Als bijkomend mechanisme kan remdesivirtrifosfaat ook de virale RNA-synthese remmen na het inbouwen ervan in het virale RNA-template als gevolg van 'read-through' door het virale polymerase, wat kan plaatsvinden in de aanwezigheid van hoge nucleotideconcentraties. Wanneer een remdesivir-nucleotide in het template van het virale RNA aanwezig is, neemt de efficiëntie waarmee het complementaire natuurlijke nucleotide wordt ingebouwd af, waardoor de virale RNA-synthese wordt geremd.
Coronavirussen zijn RNA-virussen. Remdesivir toont in vitro activiteit tegen het coronavirus SARS-CoV-2, de verwekker van COVID-19, in humane luchtwegepitheelcellen.
Kinetische gegevens
| Overig | De meeste farmacokinetische eigenschappen zijn onderzocht bij gezonde vrijwilligers, er zijn weinig gegevens beschikbaar van COVID-19-patiënten. |
| T max | 1,5–2 uur na start van een 30 min durende infusie (meest gevormde metaboliet; GS-441524). |
| Eiwitbinding | ca. 93% aan humane plasma-eiwitten (o.b.v. ex-vivo gegevens). |
| Metabolisering | uitgebreid. Via hydrolyse door esterasen tot een intermediaire metaboliet. In de lever zijn carboxylesterase 1 en cathepsine A verantwoordelijk voor resp. 80% en 10% van het metabolisme. Na fosforylering van de intermediaire metaboliet ontstaat intracellulair het farmacologisch actieve trifosfaat: GS-443902. Defosforylering van alle gefosforyleerde metabolieten kan leiden tot de vorming van de metaboliet GS-441524, welke zelf niet efficiënt opnieuw wordt gefosforyleerd. Decyanering van remdesivir en/of zijn metabolieten, gevolgd door een door rhodaan gemedieerde omzetting, genereert thiocyanaat anion. |
| Overig | De thiocyanaatspiegels na toediening van 100 of 200 mg remdesivir zijn aanzienlijk lager dan de endogene niveaus in menselijk plasma. |
| Eliminatie | ca. 74% met de urine (49% als de metaboliet GS-441524, en ca. 10% onveranderd) en ca. 18% met de feces. |
| T 1/2el | ca. 1 uur (remdesivir), ca. 27 uur (GS-441524). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Antiviraal werkzaam synthetisch nucleoside, analoog van 2'–deoxyguanosine. Ganciclovir wordt intracellulair gefosforyleerd door cellulaire kinasen tot het actieve ganciclovirtrifosfaat, voornamelijk in door het virus geïnfecteerde cellen, omdat hierin het aantal kinasen tienvoudig is verhoogd. Dit wordt ingebouwd in het virale DNA en remt zo viraal DNA-polymerase en veroorzaakt beëindiging of sterke beperking van de virale DNA-elongatie.
Ganciclovir is werkzaam tegen met name cytomegalovirussen (CMV) maar ook tegen herpes simplex-virussen (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8, Epstein-Barrvirus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) en hepatitis B-virus (HBV).
Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Kinetische gegevens
| V d | bij volwassenen: 0,54–0,87 l/kg, bij neonaten: 1,04–1,58 l/kg. |
| Overig | Ganciclovir penetreert in het cerebrospinaal vocht, de concentratie bedraagt 24–67% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | met de urine > 90% onveranderd, door glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie van onveranderd ganciclovir. Hemodialyse verlaagt de bloedspiegel met ca. 50% na een sessie van 4 uur. |
| T 1/2el | 2½–4 uur, bij nierfunctiestoornissen verlengd, bij ernstige nierfunctiestoornis vertienvoudigd, bij neonaten: 2,3–2,7 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
remdesivir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.
Groepsinformatie
ganciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.