rilpivirine

Samenstelling

Advies

Eerste keus in de behandeling van therapie-naïeve volwassen patiënten met een HIV-1-infectie is tripeltherapie bestaande uit een integraseremmer (INSTI) met twee nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NRTI’s) of een INSTI met een NRTI (dolutegravir/lamivudine). De keuze voor een combinatie van antiretrovirale middelen is afhankelijk van diverse factoren, en dient te worden gemaakt op geleide van het resistentieprofiel. Zie voor meer informatie de richtlijn HIV op NVHB.nl.

Rilpivirine is een NNRTI. In klinisch onderzoek met orale toediening bij volwassenen onderdrukt rilpivirine de virusconcentratie ongeveer even veel als de NNTRI efavirenz, en geeft het minder vaak en minder ernstige bijwerkingen.

Injectie:

De antiretrovirale therapie bij voorbehandelde (therapie-ervaren) patiënten met HIV- 1 infectie is sterk individueel gericht. Het basisprincipe van een switch naar een andere combinatiebehandeling is het herstellen of handhaven van een virusonderdrukking zonder toekomstige behandelopties (te veel) in gevaar te brengen.

Rilpivirine (in combinatie met cabotegravir (injecties)) heeft geen plaats in de behandeling van therapie-naïeve volwassenen met HIV-1, maar kan worden toegepast bij therapie-ervaren volwassenen die virologisch onderdrukt zijn. Vanwege de toediening (twee intramusculaire injecties eens per maand óf eens per twee maanden) en verhoogde kans op resistentie-ontwikkeling bij verminderde therapietrouw is deze behandeling niet even geschikt voor alle patiënten.

Bij patiënten met cumulatieve risicofactoren voor virologisch falen heeft een toediening van eens per maand de voorkeur boven eens per twee maanden, wegens minder kans op virologisch falen. Het gaat om de aanwezigheid van ten minste twee van de volgende risicofactoren: 1) mutaties in het HIV-1 die resistentie tegen rilpivirine opleveren, geïdentificeerd door middel van provirale resistentietests, 2) HIV-1 subtype A6/A1, of 3) BMI > 30 kg/m².

Na staken van de injecties is het essentieel om een alternatief, volledig suppressief antiretroviraal schema in te stellen binnen één maand na de laatste injecties met rilpivirine en cabotegravir wanneer dit maandelijks wordt toegediend en binnen twee maanden na de laatste injectie wanneer dit om de 2 maanden wordt toegediend.

Aan de vergoeding van rilpivirine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

• ZIN-rapport 2021 rilpivirine langwerkend Rekambys® bij hiv-1 infectie

Indicaties

• Oraal: Behandeling van een HIV-1-infectie bij antiretrovirale therapie–naïeve (ART–naïeve) volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met een 'viral load' ≤ 100.000 HIV–1 RNA kopieën/ml, en in combinatie met andere antiretrovirale middelen.
• Injectie: In combinatie met cabotegravir (injecties) voor de behandeling van een HIV-1-infectie bij een volwassene bij wie het virus wordt onderdrukt (< 50 HIV–1 RNA kopieën/ml) op een stabiel antiretroviraal behandelschema, zonder aanwijzingen voor virale resistentie in heden of verleden en zonder eerder virologisch falen met middelen uit de NNRTI en de INI-klasse.

Gerelateerde informatie

• HIV-infectie

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op HIV-middelen van tdm-monografie.org.

Na staken van de injecties is het essentieel om een alternatief, volledig suppressief antiretroviraal schema in te stellen binnen één maand na de laatste injectie met cabotegravir wanneer dit maandelijks wordt toegediend, en binnen twee maanden na de laatste injectie wanneer dit om de 2 maanden wordt toegediend.

Na braken binnen 4 uur na orale inname, een nieuwe tablet innemen met een maaltijd. Na braken ná 4 uur na orale inname, geen extra tablet meer innemen en het normale innameschema vervolgen.

(Per ongeluk) vergeten dosis

• Tablet: deze binnen 12 uur na het gebruikelijke tijdstip van inname, zo spoedig mogelijk alsnog innemen met een maaltijd; bij ≥ 12 uur de vergeten dosis niet meer innemen en het normale innameschema vervolgen.
• I.m.-injectie:
  • Beoordeel als een patiënt een gepland injectiebezoek mist, of het hervatten van deze behandeling nog wel geschikt is voor die patiënt.
  • Per ongeluk gemiste maandelijkse injectie:
    • Tijd sinds laatste injectie ≤ 2 maanden: ga zo snel mogelijk verder met het injectieschema van 600 mg 1×/maand.
    • Tijd sinds laatste injectie > 2 maanden: start de patiënt opnieuw op de dosis van 900 mg en vervolg daarna het injectieschema van 600 mg 1×/maand.
  • Per ongeluk gemiste injectie om de 2 maanden:
    • Voor het gemiste injectiebezoek voor injectie 2 (in maand 3) geldt:
      • Tijd sinds laatste injectie ≤ 2 maanden: hervat zo snel mogelijk met een injectie van 900 mg en ga daarna verder met het injectieschema van één injectie om de 2 maanden.
      • Tijd sinds laatste injectie > 2 maanden: start de patiënt opnieuw op de dosis van 900 mg, gevolgd door een tweede initiatie-injectie van 900 mg één maand later. Vervolg daarna het injectieschema van één injectie om de 2 maanden.
    • Voor een gemist injectiebezoek voor injectie 3 of later (vanaf maand 5) geldt:
      • Tijd sinds laatste injectie ≤ 3 maanden: hervat zo snel mogelijk met een injectie van 900 mg en ga daarna verder met het injectieschema van één injectie om de 2 maanden.
      • Tijd sinds laatste injectie > 3 maanden: start de patiënt opnieuw op de dosis van 900 mg, gevolgd door een tweede initiatie-injectie van 900 mg één maand later. Vervolg daarna het injectieschema met één injectie om de 2 maanden.
    • Zie, als de patiënt van plan is om een injectie op te schuiven (bv. door vakantie elders), het doseervoorschrift 'orale toediening voor te missen injecties cabotegravir' binnen de indicatie HIV-1-infectie (= het laatste voorschrift) in de geneesmiddeltekst cabotegravir#doseringen.

Toediening

• Oraal: De tablet zonder kauwen of fijnmaken doorslikken met water tijdens een maaltijd (géén eiwitrijke drinkvoeding).
• Intramusculaire injectie: Schud de flacon gedurende zeker 10 s, draai de flacon daarna ondersteboven en controleer de suspensie. Die moet er gelijkmatig uitzien; schud anders opnieuw. Het is normaal om kleine luchtbellen te zien. De injectie ventrogluteaal (aanbevolen) of dorsogluteaal toedienen. Houd rekening met de BMI van de patiënt om zeker te zijn dat de naald lang genoeg is om de gluteusspier te bereiken. Wees voorzichtig om onbedoelde injectie in een bloedvat te voorkomen. Rilpivirine altijd tijdens hetzelfde bezoek toedienen met de injectie cabotegravir, op verschillende plaatsen in de gluteusspier, de volgorde van de injecties is niet belangrijk.

Bijwerkingen

Van oraal gebruik

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid, slapeloosheid. Misselijkheid. Verhoging van waarden van transaminasen, pancreasamylase, totaal cholesterol en LDL–cholesterol.

Vaak (1-10%): vermoeidheid, slaperigheid, depressie, abnormale dromen. Droge mond, braken, buikpijn. Anorexie. Huiduitslag. Verlaging van aantal leukocyten, trombocyten en van het hemoglobinegehalte. Stijging van triglyceridengehalte, lipase, bilirubine.

Soms (0,1-1%): immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS).

cART: Antiretrovirale combinatietherapie (cART) kan gepaard gaan met gewichtstoename en metabole stoornissen (zoals hypertriglyceridemie, hypercholesterolemie, insulineresistentie, hyperglykemie en het ontstaan van of verergering van bestaande diabetes mellitus). Bij andere NNRTI's zijn gevallen van osteonecrose gemeld, vooral bij patiënten met algemeen erkende risicofactoren (o.a. gebruik van corticosteroïden, overmatig alcoholgebruik, ernstige immuunsuppressie en overgewicht), gevorderde HIV-infectie of langdurige blootstelling aan cART.

Bij kinderen zijn de meest voorkomende bijwerkingen: hoofdpijn (bij 19,4%), depressie (19,4%), slaperigheid (ca. 14%) en misselijkheid (ca. 11%).

Van de injectie (en in combinatie met cabotegravir injectie)

Zie voor de bijwerkingen van deze combinatietherapie: cabotegravir#bijwerkingen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Rilpivirine voor injectie is geïndiceerd voor behandeling van HIV-1 in combinatie met een injectie cabotegravir, raadpleeg daarom ook: cabotegravir#interacties. De injecties zijn bedoeld als volledige behandeling tegen HIV en mogen niet worden gecombineerd met andere antiretrovirale middelen. Vanuit het gezichtspunt van geneesmiddelinteracties zijn er geen beperkingen om andere antiretrovirale middelen te gebruiken ná het staken van de rilpivirine-injecties.

Volgens de fabrikant is oraal gebruik van rilpivirine gecontra-indiceerd in combinatie met protonpompremmers (bv. (es)omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol).

De injecties zijn gecontra-indiceerd voor gebruik in combinatie met krachtige inductoren van CYP3A omdat dit de plasmaconcentratie van rilpivirine kan verlagen, wat leidt tot een gebrek aan werkzaamheid van rilpivirine. Dergelijke inductoren die de plasmaconcentratie kunnen verlagen zijn bv.: dexamethason (behalve als een eenmalige dosis). carbamazepine, oxcarbazepine, fenytoïne, fenobarbital, rifampicine, rifabutine en sint-janskruid.

Bij gebruik van claritromycine of erytromycine in combinatie met rilpivirine voor injectie wordt een verhoogde blootsteling aan rilpivirine verwacht (door remming van CYP3A-enzymen), overweeg waar mogelijk om een alternatief als azitromycine toe te passen.

Zie voor meer informatie over de interacties van rilpivirine en eventuele benodigde dosisaanpassingen de pagina HIV-interacties van de UCSF (University of California, San Francisco).

Zwangerschap

Rilpivirine passeert de placenta in beperkte mate (bij dieren).

Teratogenese: De beschikbare gegevens over orale toediening bij de mens (van 300-1000 zwangerschapsuitkomsten) laten geen foetale/neonatale toxiciteit of teratogene afwijkingen zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Het effect van de rilpivirine-injecties op de zwangerschap bij de mens is niet bekend.

Farmacologisch effect: De blootstelling (AUC) aan oraal rilpivirine is tijdens de laatste twee trimesters van de zwangerschap ca. 30% lager, de C_min daalt met 35–42%. In klinisch onderzoek waren vergelijkbaar lagere blootstellingsniveau's (bij niet-zwangeren) geassocieerd met een verhoogde kans op virologisch falen. In een klinische studie (19 vrouwen in 2^e en 3^e trimester, en oraal gebruik van rilpivirine) bleef de virologische respons in het algemeen tijdens de hele studie behouden. Bij geen van de 10 neonaten die geboren werden uit moeders die de studie afmaakten én van wie de HIV-status beschikbaar was, vond transmissie plaats van de moeder op het kind. Oraal rilpivirine werd goed verdragen en er waren geen nieuwe bevindingen op het gebied van de veiligheid. Volgens de Amerikaanse HIV-richtlijn is een hogere (orale) dosis dan de standaarddosis niet bestudeerd, en zijn er onvoldoende gegevens voor een dosisaanpassing gedurende de zwangerschap. Na de injecties kan rilpivirine, bij sommige patiënten, tot 4 jaar in de systemische circulatie aanwezig blijven.

Advies: Oraal gebruik, in de standaarddosering, kan zo nodig worden overwogen. Controleer bij de moeder de 'viral load' vaker en nauwlettend. De injecties alleen op strikte indicatie toepassen. Overweeg een (alternatief) oraal schema overeenkomstig met de actuele behandelrichtlijnen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbevestigd bij de mens, maar wordt wel verwacht. Ja, bij dieren. Na de injecties kan rilpivirine, bij sommige patiënten, tot 4 jaar in de systemische circulatie aanwezig blijven.

Advies: Bij een maternale HIV-infectie borstvoeding ontraden omdat de kans bestaat op overdracht van HIV.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Zie de link binnen de rubriek Interacties voor de contra-indicaties m.b.t. gelijktijdig gebruikte geneesmiddelen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij oraal gebruik

Virologisch falen: Bij een hoge baseline 'viral load' (> 100.000 HIV-1 RNA kopieën/ml) is er meer kans op virologisch falen, met een hoger percentage resistentie tegen NNRTI's ontstaan na het begin van de behandeling. Rilpivirine is niet onderzocht bij patiënten met eerder virologisch falen op enige andere antiretrovirale behandeling. Bij virologisch falen op rilpivirine is er meer kans op resistentie tegen lamivudine/emtricitabine.

Immuunreconstitutie-inflammatoir-syndroom (IRIS) is gemeld, vooral bij ernstige immuundeficiëntie bij aanvang van de behandeling. Wees hierbij voorzichtig, in verband met meer kans op ontstekingsreacties op latent aanwezige opportunistische infecties, met ernstige klinische ziektebeelden tot gevolg, zoals CMV-retinitis, focale en/of gegeneraliseerde mycobacteriële infecties of een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. In dit kader kunnen ook auto-immuunziekten optreden door immuunreactivering, zoals de ziekte van Graves, auto-immuunhepatitis, polymyositis en het Guillain-Barré-syndroom. De tijd tot optreden van deze ziekten is variabel, echter vaak pas vele maanden na aanvang van de behandeling.

Voor de injectie

Baselinefactoren in verband met virologisch falen: Houd er vóór aanvang van de behandeling rekening mee dat multivariabele analyses erop wijzen dat een combinatie van ten minste twee van de volgende baselinefactoren in verband wordt gebracht met een verhoogd risico op virologisch falen:

• gedocumenteerde resistentiemutaties van het virus voor rilpivirine;
• HIV-1-subtype A6/A1;
• een BMI ≥ 30 kg/m².

Wees voorzichtig bij patiënten met een onvolledige of onduidelijke behandelgeschiedenis, zonder resistentieanalyses vóór de behandeling, in geval van een dergelijke BMI of HIV-1-subtype A6/A1.

Risico op resistentie na staken van de behandeling: Na staken van de injecties is het essentieel om een alternatief, volledig suppressief antiretroviraal schema in te stellen binnen één maand na de laatste injectie met cabotegravir wanneer dit maandelijks wordt toegediend en binnen twee maanden na de laatste injectie wanneer dit om de 2 maanden wordt toegediend.

Langetermijngevolgen van rilpivirine-injecties: Restconcentraties rilpivirine kunnen langdurig in de systemische circulatie aanwezig blijven (bij sommige patiënten tot 4 jaar). Houd bij staken van de injecties rekening met deze eigenschap van verlengde afgifte (met bv. implicaties voor interacties, zwangerschap, lactatie, bijwerkingen).

Co-infectie met HBV/HCV: de behandeling niet starten bij patiënten met een co-infectie met HBV; hierover zijn geen gegevens beschikbaar. Behandel deze patiënten volgens de huidige behandelrichtlijnen. Er zijn beperkt gegevens over patiënten met een co-infectie met HCV; controle van de leverfunctie wordt bij hen aanbevolen.

Oraal en injectie

QT-verlenging: In hogere orale dosering (75 of 300 mg/dag) dan de aanbevolen dosering (oraal 25 mg/dag) kan een verlenging van het QT_c–interval optreden. De plasmaconcentraties van rilpivirine na injectie zijn vergelijkbaar met die van een orale eenmaaldaagse therapie met 25 mg.

Onderzoeksgegevens en ervaring: er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een leeftijd > 65 jaar en bij patiënten met lichte tot matige leverinsufficiëntie. Er zijn geen gegevens over:

• patiënten met ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15);
• oraal gebruik van rilpivirine bij kinderen < 12 jaar;
• toepassing van de intramusculaire injecties bij kinderen (< 18 jaar). Ook de farmacokinetiek van de injecties is bij deze populatie niet vastgesteld.

Overdosering

Symptomen

Hoofdpijn, misselijkheid, duizeligheid en abnormale dromen zijn gemeld na overdosering met de tablet. Er is beperkt ervaring met overdosering ten gevolge van toepassing van de rilpivirine-injecties.

Therapie

Algemeen ondersteunend, incl. opvolging van de klinische toestand, vitale functies en het ECG (m.n. het QT-interval).

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met rilpivirine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Rilpivirine is een antiretroviraal middel, behorend tot de zogenoemde non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers (NNRTI's). Het werkingsspectrum is beperkt tot HIV type 1. Rilpivirine is een niet-competitieve remmer van het HIV-1-reverse-transcriptase. Het bindt zich rechtstreeks aan het reverse-transcriptase-enzym en blokkeert de RNA- en DNA-afhankelijke DNA-polymeraseactiviteit van het virus door ontregeling van het katalytische gedeelte van het enzym. Rilpivirine remt de menselijke DNA-polymerasen α, β en γ niet.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

rilpivirine hoort bij de groep HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers.

• doravirine (J05AG06) Vergelijk
• efavirenz (J05AG03) Vergelijk
• etravirine (J05AG04) Vergelijk
• nevirapine (J05AG01) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• HIV Non-nucleoside reverse-transcriptaseremmers

Indicaties

• HIV-infectie

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)