tisagenlecleucel

antineoplastische cel- en gentherapie L01XL04

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Kymriah Aanvullende monitoring Novartis Europharm ltd.

Toedieningsvorm: Dispersie voor infusie

Bevat: 1,2 × 10 ⁶ tot 6 × 10 ⁸ cellen in één of meerdere infusiezakken.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Zie voor de behandeling van B-cel acute lymfoblastische leukemie (ALL-richtlijn), diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL-richtlijn), folliculair lymfoom-richtlijn de geldende behandelrichtlijnen op hovon.nl.

Indicaties

Refractaire B-cel acute lymfoblastische leukemie (ALL) bij kinderen en volwassenen tot en met 25 jaar, met een recidief na beenmergtransplantatie of in geval van een tweede of latere recidief van B-cel ALL;
recidiverend of refractair diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL) bij volwassenen, als derdelijnsbehandeling.
recidief of refractair folliculair lymfoom (FL) bij volwassenen, na ≥ 2 lijnen systemische therapie.

Doseringen

De productie van tisagenlecleucel duurt 3–4 weken. Voorafgaand aan de infusie (2–14 dagen) van tisagenlecleucel moet een conditioneringsbehandeling, d.w.z. chemotherapie voor lymfocytendepletie worden gegeven. Dit hoeft niet als er sprake is van aanzienlijke cytopenie, bv. als de concentratie witte bloedcellen binnen één week voor de infusie ≤ 1.000 cellen/microl is. Als er meer dan 4 weken tussen de chemotherapie en de toediening van tisagenlecleucel zit, de patiënt opnieuw behandelen met chemotherapie voordat tisagenlecleucel wordt gegeven (en indien concentratie witte bloedcellen > 1.000 cellen/microliter is).

Voorafgaand aan infusie moet tocilizumab en noodapparatuur aanwezig zijn vanwege het mogelijk optreden van het cytokineafgiftesyndroom.

Geef premedicatie bestaande uit paracetamol en een H1-antihistaminicum 30 tot 60 minuten voorafgaand aan de infusie, om potentiële acute infusiereacties te beperken. Corticosteroïden mogen niet worden gebruikt, behalve als er sprake is van een levensbedreigende noodsituatie.

In verband met het mogelijk optreden van het tumorlysissyndroom, bij hoge tumorlast vóór en tijdens de behandeling maatregelen nemen ter preventie van uraatnefropathie, zoals een adequate hydratie, alkaliseren van de urine en zo nodig toedienen van allopurinol of rasburicase.

Zie de begeleidende batchspecifieke documentatie voor aanvullende informatie over de dosering.

Klap alles open Klap alles dicht

B-cel ALL

Kinderen en volwassenen ≤ 25 jaar

Lichaamsgewicht ≤ 50 kg: Enkelvoudige dosis: 0,2–5 × 10 ⁶ cellen/kg lichaamsgewicht via i.v.-infusie. Geef 2–14 dagen na afloop van de chemotherapie voor lymfocytendepletie, zie hieronder. .

Lichaamsgewicht > 50 kg: Enkelvoudige dosis: 0,1–2,5 × 10 ⁸ cellen (totaal aantal) via i.v.-infusie. Geef 2–14 dagen na afloop van de chemotherapie voor lymfocytendepletie, zie hieronder.

Conditioneringsbehandeling : fludarabine i.v. 30 mg/m² lichaamsoppervlak/dag gedurende 4 dagen en cyclofosfamide i.v. 500 mg/m²/dag gedurende 2 dagen; tegelijk starten.

Bij eerdere hemorragische cystitis graad 4 of chemorefractaire status voor cyclofosfamide: cytarabine i.v. 500 mg/m²/dag gedurende 2 dagen en etoposide i.v. 150 mg/m²/dag gedurende 3 dagen; tegelijk starten.

DLBCL en FL

Volwassenen (incl. ouderen)

0,6 tot 6 × 10 ⁸cellen (totaal aantal) via i.v.-infusie. Geef bij DLBCL 2–14 dagen na afloop van de chemotherapie voor lymfocytendepletie. Geef bij FL 2–6 dagen na afloop van de chemotherapie voor lymfocytendepletie, zie hieronder.

Conditioneringsbehandeling: : fludarabine i.v. 25 mg/m² lichaamsoppervlak/dag gedurende 3 dagen en cyclofosfamide i.v. 250 mg/m²/dag gedurende 3 dagen; tegelijk starten.

Bij eerdere hemorragische cystitis graad 4 of chemorefractaire status voor cyclofosfamide: bendamustine i.v. 90 mg/m²/dag gedurende 2 dagen.

Toediening: tisagenlecleucel is uitsluitend voor autoloog gebruik. Na ontdooien tisagenlecleucel binnen 30 minuten, inclusief eventuele onderbrekingen tijdens infusie, toedienen als intraveneuze infusie met een snelheid van 10–20 ml/min. Als het toe te dienen volume tisagenlecleucel ≤ 20 ml is, kan als alternatieve toedieningsmethode een intraveneuze bolus worden gebruikt.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): infecties (viraal, bacterieel, niet-gespecificeerd). Bloeding. Tachycardie. Hypotensie. Hoofdpijn, encefalopathie. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, diarree. Hoesten, dyspneu, hypoxie. Huiduitslag. Verminderde eetlust. Artralgie, spierpijn. Acute nierschade. Koorts, vermoeidheid, oedeem, pijn. Cytokineafgiftesyndroom ('cytokine release syndrome'). Hypogammaglobulinemie. Hypokaliëmie, hypofosfatemie. Anemie, (febriele) neutropenie, trombocytopenie. Stijging ALAT, ASAT, alkalische fosfatase in het bloed. Daling hemoglobine in het bloed.

Vaak (1-10%): schimmelinfecties. Hartfalen, hartstilstand, atriumfibrilleren. Trombose, capillairleksyndroom, hypertensie. Orofaryngeale pijn, pulmonaal oedeem, neusverstopping, pleurale effusie, tachypneu. Stomatitis, opgezette buik, droge mond, ascites. Duizeligheid, perifere neuropathie, tremor, motorische disfunctie, insult, spraakstoornis, neuralgie. Angst, delier, slaapstoornis. Infusiegerelateerde reactie. Graft-versus-host-ziekte. Hemofagocytaire lymfohistiocytose. Tumorlysissyndroom. Jeuk, erytheem, hyperhidrose, nachtzweten. Verminder gezichtsvermogen. Myalgie. Griepachtige klachten, asthenie, multiorgaanfalen, koude rillingen. Gewichtsverlies. Hypoalbuminemie, hyperglykemie, hyponatriëmie, hyperurikemie, hypercalciëmie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie, hypernatriëmie, hypomagnesiëmie, hypocalciëmie, overvulling. Leukopenie, pancytopenie, lymfopenie. Coagulopathie. Hyperbilirubinemie.. Stijging serumferritine, fibrine-D-dimeer. Stijging INR, verlengde geactiveerde partiële tromboplastinetijd, verlengde protrombinetijd. Daling bloedfibrinogeen.

Soms (0,1-1%): B-cel-aplasie. Ischemisch cerebraal infarct, ataxie. Ventriculaire extrasystole. Longinfiltratie. Overmatig blozen. Hypermagnesiëmie. 'Acute respiratory distress syndrome' (ARDS).

Interacties

Er is geen onderzoek naar farmacokinetische of farmacodynamische interacties met tisagenlecleucel uitgevoerd.

Vaccinatie met levende vaccins wordt ontraden gedurende ten minste 6 weken voor het starten van chemotherapie voor lymfocytendepletie, gedurende de behandeling met tisagenlecleucel en tot immuunherstel na de behandeling met tisagenlecleucel.

Reactivatie van hepatitis B-virus (HBV) kan voorkomen bij patiënten gelijktijdig behandeld met geneesmiddelen die gericht zijn tegen B-cellen.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij zowel mens als dier onbekend.

Farmacologisch effect: Hypogammaglobulinemie kan optreden bij de moeder.

Advies: Gebruik ontraden. Indien toch toegepast tijdens de zwangerschap, ná de bevalling de immunoglobulinespiegels controleren bij de pasgeborene.

Vruchtbaarheid: Het effect op de vruchtbaarheid is niet onderzocht.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend, een risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Weeg de voordelen van het gebruik van dit middel in combinatie met het geven van borstvoeding af.

Contra-indicaties

Van dit zijn geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Redenen tot uitstellen: stel de infusie met tisagenlecleucel uit indien er sprake is van: onopgeloste ernstige bijwerkingen (met name van de longen, van het hart of hypotensie) van eerdere chemotherapieën, actieve infectie die niet onder controle is, actieve graft-versus-host-ziekte (GVHD), significante toename van leukemie of snelle progressie van lymfoom na chemotherapie voor lymfocytendepletie.

Donatie: patiënten behandeld met tisagenlecleucel mogen geen bloed, organen, weefsel of cellen doneren.

Monitoring na infusie: controleer gedurende de eerste 10 dagen na infusie dagelijks op tekenen en symptomen van het cytokineafgiftesyndroom, neurologische voorvallen en andere toxiciteiten. Overweeg ziekenhuisopname gedurende de eerste 10 dagen na de infusie of wanneer de eerste tekenen zich hiervan voordoen. Na de eerste 10 dagen volgend op de infusie moeten patiënten gecontroleerd worden naar inzicht van de arts. Instrueer de patiënt om in de nabijheid (< 2 uur reisafstand) van een gekwalificeerd behandelingscentrum te blijven gedurende ten minste 4 weken na de infusie.

Cytokineafgiftesyndroom het cytokineafgiftesyndroom, waaronder fatale of levensbedreigende gevallen, is frequent gemeld. Ontwikkeling van het syndroom trad op tussen 1 en 14 dagen na de infusie. De mediane tijd tot herstel was 4-8 dagen. Symptomen zijn o.a. hoge koorts, rigor, myalgie, artralgie, misselijkheid, braken, diarree, diaforese, huiduitslag, anorexie, vermoeidheid, hoofdpijn, hypotensie, dyspneu, tachypneu en hypoxie. Orgaandisfunctie, met inbegrip van hartinsufficiëntie en aritmie, nierinsufficiëntie en leverletsel kunnen ook worden waargenomen. Soms kunnen diffuse intravasale stolling (DIS) met lage fibrinogeenspiegels, capillairleksyndroom (CLS) en hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH) voorkomen. Controleer nauwlettend op tekenen of symptomen van het cytokineafgiftesyndroom. Risicofactoren voor een ernstig beloop van het cytokineafgiftesyndroom bij pediatrische en jongvolwassen patiënten met B-cel ALL zijn een hoge tumorlast voorafgaand aan infusie, ongecontroleerde of versnelde tumorgroei na chemotherapie voor lymfocytendepletie, actieve infectie en vroegtijdig optreden van koorts of het cytokineafgiftesyndroom na behandeling met tisagenlecleucel. Bij volwassen met DLBCL is een hoge tumorlast voorafgaand aan de toediening een risicofactor voor ernstig beloop. Probeer voorafgaand aan de behandeling van pediatrische en jongvolwassenen met B-cel ALL de tumorlast te verminderen en onder controle te houden. Bij alle indicaties moet geschikte profylactische en therapeutische behandeling voor infecties worden gegeven en een volledig herstel van enige bestaande infectie vastgesteld zijn. Infecties kunnen ook optreden gedurende cytokineafgiftesyndroom en kunnen het risico op overlijden vergroten.

Neurologische bijwerkingen neurologische bijwerkingen, in het bijzonder encefalopathie, verwarde toestand of delier, treden frequent op en kunnen ernstig of levensbedreigend zijn. Andere symptomen zijn een verminderd bewustzijn, epileptische insulten, afasie en spraakstoornissen. De meeste neurologische bijwerkingen traden op binnen 8 weken na de behandeling en waren tijdelijk van aard. De mediane duur tot het optreden van de eerste neurologische bijwerkingen was 8 dagen bij B-cel ALL, 6 dagen bij DLBCL en 9 dagen bij FL. De mediane duur tot het verdwijnen ervan was 7 dagen voor B-cel ALL en 13 dagen voor DLBCL. Controleer de patiënt op neurologische bijwerkingen. Indien deze optreden moet verdere diagnostiek en behandeling plaatsvinden afhankelijk van de onderliggende pathofysiologie en in overeenstemming met lokale standaardzorg.

Infecties en febriele neutropenie: patiënten met een actieve infectie die niet onder controle is, mogen pas starten met de behandeling als de infectie is verdwenen. Voorafgaand aan de infusie voor infectieprofylaxe de standaardrichtlijnen volgen, op basis van de mate van de voorafgaande immunosuppressie. Ernstige infecties, waaronder levensbedreigende of fatale infecties, zijn frequent gemeld en kunnen ook nog op een later moment optreden. Controleer nauwlettend op tekenen of symptomen van infectie en behandel indien nodig. Indien noodzakelijk profylactische antibiotica toedienen en regelmatig controleren voorafgaand aan en tijdens de behandeling. Infecties kunnen het verloop en de behandeling van gelijktijdig optredend cytokineafgiftesyndroom bemoeilijken. Houd bij patiënten met neurologische bijwerkingen rekening met de mogelijkheid van opportunistische infecties van het centrale zenuwstelsel en voer hiervoor passende diagnostiek uit. Febriele neutropenie werd frequent waargenomen en kan gelijktijdig optreden met het cytokineafgiftesyndroom. Bij patiënten die een complete remissie bereiken kan het infectierisico stijgen, dankzij de ontstane lage immunoglobulinespiegels.

Langdurige cytopenieën: weken na chemotherapie voor lymfocytendepletie en behandeling met tisagenlecleucel kunnen nog cytopenieën optreden; behandel deze volgens de standaardrichtlijnen. Bij de meeste patiënten die een cytopenie hadden op dag 28 na de behandeling, keerde deze terug naar graad 2 of lager binnen drie maanden na behandeling bij pediatrische ALL- en DLBCL-patiënten en binnen zes maanden bij FL-patiënten. Langdurige neutropenie is in verband gebracht met een verhoogd infectierisico. Myeloïde groeifactoren, in het bijzonder granulocyt-macrofaagkoloniestimulerende factor (GM-CSF), kunnen symptomen van het cytokineafgiftesyndroom verergeren en worden niet aanbevolen tijdens de eerste 3 weken na infusie met tisagenlecleucel of tot het cytokineafgiftesyndroom is verdwenen.

Hypogammaglobulinemie: hypogammaglobulinemie en agammaglobulinemie kunnen optreden. Controleer daarom de immunoglobulinespiegels. Bij lage immunoglobulinewaarden, preventieve maatregelen nemen op basis van standaard richtlijnen.

Tumorlysissyndroom (TLS), dat ernstig kan zijn, is gemeld. Ter preventie van TLS voorafgaand aan de behandeling maatregelen treffen, zie ook de rubriek Dosering. Controleer op tekenen en symptomen van TLS, en behandel indien nodig volgens standaard richtlijnen.

Eerdere stamceltransplantatie: behandeling met tisagenlecleucel binnen 4 maanden na een allogene stamceltransplantatie (SCT) ontraden, vanwege het de kans dat tisagenlecleucel graft-versus-host-ziekte verergert. Leukaferese voor de productie van tisagenlecleucel moet ten minste 12 weken na allogene SCT worden uitgevoerd.

Secundaire maligniteiten: vanwege de kans op secundaire maligniteiten de patiënt hier levenslang op controleren.

Comorbiditeit: patiënten met een actieve aandoening van het centraal zenuwstelsel of een verminderde nier-, lever-, long- of hartfunctie zijn waarschijnlijk kwetsbaarder voor de gevolgen van bijwerkingen van tisagenlecleucel en behoeven extra aandacht.

Interferentie met serologische testen: sommige testen voor HIV kunnen een valspositieve uitslag geven, vanwege de lentivirale vector die wordt gebruikt bij de productie van tisagenlecleucel.

Onderzoeksgegevens: de werkzaamheid en veiligheid bij DLBCL en FL bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld. Bij B-cel ALL is er relatief weinig ervaring bij kinderen < 3 jaar en zijn de veiligheid en werkzaamheid niet vastgesteld bij ouderen ≥ 65 jaar. Er is relatief weinig ervaring met het gebruik bij patiënten met actieve leukemie van het centraal zenuw stelsel (CZS) en actief CZS-lymfoom. Er is tevens relatief weinig ervaring bij eerdere behandeling gericht tegen CD19. Patiënten met een voorgeschiedenis van actieve CZS-aandoeningen of ontoereikende renale, hepatische, pulmonale of cardiale functie, werden uitgesloten van studies. Er is geen ervaring met de productie van tisagenlecleucel bij patiënten die positief testen op HBV, HCV of HIV.

Eigenschappen

Tisagenlecleucel is een autologe, immunocellulaire kankertherapie waarbij de eigen T-cellen van een patiënt worden geherprogrammeerd. De autologe T-cellen worden ex vivo genetisch gemodificeerd door gebruik te maken van een lentivirale vector die voor een anti-CD19 chimere antigeenreceptor codeert (CAR). De CAR bestaat uit een murien antilichaamfragment met één keten die CD19 herkent en gefuseerd is met intracellulaire signaleringsdomeinen van CD137 en CD3-ζ (CD3-zèta). CD3-ζ is belangrijk voor het initiëren van T-celactivatie en antitumoractiviteit, CD137 versterkt de expansie en persistentie van tisagenlecleucel. Na binding aan cellen die CD19 tot expressie brengen geeft de CAR een signaal af dat de expansie van T-cellen en de persistentie van tisagenlecleucel bevordert.

Kinetische gegevens

Overig

Bij kinderen en jongvolwassenen met B-cel ALL is aanwezigheid van tisagenlecleucel in het bloed en het beenmerg na 2 jaar aangetoond. Tisagenlecleucel verplaatst zich ook naar cerebrospinaal vocht, waar het bij patiënten met B-cel ALL tot 1 jaar aanwezig blijft. Bij volwassenen met DLBCL is tisagenlecleucel tot 3 jaar teruggevonden in perifeer bloed en tot 9 maanden in beenmerg bij patiënten met een complete respons. Bij volwassenen met FL is tisagenlecleucel tot 18 maanden teruggevonden in perifeer bloed en tot 3 maanden in beenmerg bij patiënten met een complete respons.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd