Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Remodulin (als Na-zout) Ferrer Interdancional SA
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 1,0 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 2,5 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 5,0 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
- Toedieningsvorm
- Infusievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- Flacon 20 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Iloprost (als tromethamine) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 0,1 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 0,5 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Pulmonale hypertensie (PH) is een zeldzame, complexe aandoening die vraagt om een specialistische, multidisciplinaire behandeling. Verschillende oorzaken kunnen ten grondslag liggen aan de ontwikkeling van PH. Het doel van de behandeling is verbetering van de kwaliteit van leven, remming van de ziekteprogressie en het voorkómen van een longtransplantatie. Endotheline-antagonisten, fosfodi-esterase-5-remmers, prostacycline-analogen, en de guanylaatcyclasestimulator riociguat worden vooral ingezet bij pulmonale arteriële hypertensie (PAH; klinische classificatie PH groep 1), en (offlabel) bij chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie (CTEPH, groep 4). Bij de keuze van het geneesmiddel spelen naast de ernst van de ziekte ook individuele patiëntgerichte factoren een rol. Combineren van middelen is meestal zinvol.
Aan de vergoeding van treprostinil zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Advies
Maak voor het beleid bij symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden onderscheid tussen acute ischemie van het (onder)been en chronisch obstructief arterieel vaatlijden. Verwijs bij verdenking op acute ischemie met spoed voor antistolling met heparine en zo nodig revascularisatie. Geef zo nodig pijnstilling. Het beleid bij chronisch obstructief arterieel vaatlijden omvat in alle gevallen cardiovasculair risicomanagement, incl. een trombocytenaggregatieremmer. Bij claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptraining geïndiceerd. Verwijs bij kritieke ischemie voor aanvullend onderzoek en aanvullende behandeling. Het effect van geneesmiddelen die de arteriële doorbloeding gunstig zouden beïnvloeden, zoals pentoxifylline of iloprost, is zeer beperkt.
Indicaties
- Behandeling van idiopatische of erfelijke primaire pulmonale arteriële hypertensie bij matig-ernstig hartfalen (NYHA-klasse III).
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Gevorderd stadium van thromboangiitis obliterans (ziekte van Buerger) met ernstige ischemie in de extremiteiten, indien operatieve vaatreconstructie niet aangewezen is;
- Ernstige chronische ischemie in de extremiteiten (PAOD stadium III en IV volgens Fontaine), wanneer reconstructieve vaatchirurgie of percutane transluminale angioplastiek niet meer mogelijk is;
- Behandeling van patiënten met een ernstige vorm van het fenomeen van Raynaud, die niet reageren op andere therapeutische maatregelen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Primaire pulmonale arteriële hypertensie
Volwassenen
Als continue subcutane of intraveneuze infusie: begindosering 1,25 nanog/kg/min, als dit slecht wordt verdragen de infusiesnelheid verlagen tot 0,625 nanog/kg/min. Hierna de dosering geleidelijk aanpassen om een onderhoudsdosis te bereiken waarbij de symptomen verbeteren en die door de patiënt wordt verdragen: gedurende de eerste vier weken elke week de infusiesnelheid verhogen met 1,25 nanog/kg/min; daarna elke week met 2,5 nanog/kg/min. In de praktijk is gebleken dat dosisverhogingen (3 à 4×/mnd.) gedurende de hele therapie nodig zijn. Zo was in klinisch onderzoek gemiddeld na 1 jaar de infusiesnelheid 26 nanog/kg/min, na 2 jaar 36 nanog/kg/min en na 4 jaar 42 nanog/kg/min.
Bij overschakelen van subcutane infusie van treprostinil naar intraveneuze infusie van epoprostenol het volgende schema aanhouden: het subcutane treprostinil-infuus langzaam afbouwen met 2,5 nanog/kg/min. Na minstens 1 uur bij deze nieuwe dosis treprostinil, starten met intraveneus epoprostenol met een maximumdosis van 2 nanog/kg/min. Hierna de dosis treprostinil verder verlagen met opeenvolgende intervallen van minstens 2 uur en tegelijkertijd de dosis epoprostenol geleidelijk verhogen na behoud van de initiële dosis voor ten minste 1 uur.
Verminderde leverfunctie met een Child-Pughscore 5–9: begindosering 0,625 nanog/kg/min; daarna zeer voorzichtig de periodieke dosisverhogingen doorvoeren. Gebruik bij een ernstig verminderde leverfunctie (Child-Pughscore ≥ 10) is gecontra-indiceerd.
Verminderde nierfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.
Interruptie van de infusie vermijden; indien dit toch heeft plaatsgevonden de infusie zodra dit mogelijk is opnieuw starten. Indien de herstart binnen enkele uren is, kan in de meeste gevallen met dezelfde doseringssnelheid worden gestart. Bij een langer durende onderbreking kan soms opnieuw titratie nodig zijn.
Bij overgewicht van 30% of meer dan het ideale lichaamsgewicht de initiële dosering en de daarna volgende dosisverhogingen op het ideale lichaamsgewicht baseren.
Toediening:
- Toedienen door continue subcutane infusie (voorkeur) via een subcutane katheter met een ambulante infuuspomp óf door continue intraveneuze infusie via een (chirurgisch geplaatste) centraal veneuze katheter met een externe ambulante infuuspomp of een volledig inwendige implanteerbare infuuspomp, of, tijdelijk via een perifere veneuze canule in een grote ader. Perifere infusie gedurende meer dan een paar uur verhoogt de kans op tromboflebitis.
- Bij subcutane toediening treprostinil onverdund gebruiken; bij intraveneuze toediening treprostinil verdunnen met steriel water of natriumchloride 0,9% voor injectie.
- Intraveneuze infusie kan gebruikt worden na stabilisatie met treprostinil subcutaan, als de subcutane route niet langer verdragen wordt (en waarbij de risico's van intraveneuze toediening als acceptabel worden beschouwd).
- Intraveneuze infusie met een implanteerbare infuuspomp kan gebruikt worden na stabilisatie met treprostinil infusie, als de subcutane en de intraveneuze uitwendige toediening niet langer verdragen worden of de patiënt er niet geschikt voor is. De begindosering van de implanteerbare pomp is hetzelfde als de stabiele dosis die op het moment van de overgang met een externe infuuspomp wordt toegediend; de implanteerbare pomp is niet geschikt voor het aanpassen van de dosis.
- Zie voor meer informatie over de infusiesnelheid en verdunning rubriek 4.2 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.
Doseringen
(Poli)klinisch onder observatie toedienen.
Thromboangiitis obliterans, ischemie in de extremiteiten, fenomeen van Raynaud
Volwassenen
I.v.-infusie via een perifere ader of een centraalveneuze katheter: ter bepaling van de individueel te verdragen dosering gedurende de eerste 2–3 dagen aanvankelijk 0,5 nanog/kg lichaamsgewicht per minuut gedurende 30 minuten, vervolgens elke 30 minuten verhogen met stappen van 0,5 nanog/kg lichaamsgewicht per minuut tot maximaal 2 nanog/kg lichaamsgewicht per minuut. Gedurende de eerste 2–3 dagen de individueel te verdragen dosering vaststellen en op geleide van het optreden van bijwerkingen (bloeddrukdaling, hartfrequentie, hoofdpijn, misselijkheid) de dosering verlagen tot een te verdragen niveau dat gedurende totaal 6 uur per dag wordt toegediend. Vanaf de 3e-4e dag de verdraagbare dosis in 6 uur per dag, max. gedurende 4 weken toedienen; de werkzaamheid/veiligheid bij langere behandelduur of bij herhaling van de behandeling is niet onderzocht. Bij het fenomeen van Raynaud is een kortere behandelperiode (3-5 dagen) meestal voldoende.
Bij ernstige nierinsufficiëntie of levercirrose: de aanvangsdosering halveren.
Toediening: Infusievloeistof voor gebruik in een infuuspomp bereiden door 0,5 ml concentraat toe te voegen aan 250 ml fysiologisch zout of 5% glucose-oplossing (eindconcentratie 0,2 microg iloprost/ml); bij gebruik van een injector met een 25 ml injectiespuit kan het ook aan 25 ml van één van beide oplossingen worden toegevoegd (eindconcentratie 2 microg iloprost/ml), of 1,0 ml concentraat toegevoegd aan 50 ml.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): pijn, lokale reacties, bloeding of bloeduitstortingen op de infusieplek. Hoofdpijn, vaatverwijding, blozen. Misselijkheid, diarree. Huiduitslag. Pijn in de kaak.
Vaak (1-10%): hypotensie. Myalgie, artralgie, pijn in de extremiteiten. Braken. Duizeligheid. Oedeem. Jeuk. Bloedingen (o.a. bloedneus, maag-darmbloedingen (ook tandvlees- en rectum-)).
Verder zijn gemeld: 'high output'-hartfalen, tromboflebitis, trombocytopenie, bacteriëmie, sepsis, maculaire of papuleuze gegeneraliseerde huiduitslag, botpijn en cellulitis.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Voorbijgaande roodheid. Overmatig zweten. Misselijkheid, braken. Deze bijwerkingen verdwijnen meestal snel na het verlagen van de dosis in de instelperiode.
Vaak (1-10%):(levensbedreigende) hypotensie, hypertensie. (Levensbedreigende) tachycardie, angina pectoris, bradycardie. Dyspneu. Diarree, buikpijn. Verminderde eetlust. (Draai-)duizeligheid, paresthesie, hyperesthesie, rusteloosheid, slaperigheid, apathie, verwarde toestand. Myalgie, artralgie, pijn in de kaak, trismus. Pijn, koorts, warmtesensatie, asthenie/malaise, rillingen, vermoeidheid, dorst, reactie op de infusieplaats (erytheem, pijn, flebitis).
Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Hypersensitiviteit. Angst, depressie, hallucinaties. (Levensbedreigende) convulsie, syncope, tremor, migraine. Oogirritatie, oogpijn, onscherp zien. (Levensbedreigend) myocardinfarct of hartfalen, aritmie, extrasystole. (Levensbedreigend) cerebrovasculair accident of longembolie, diepveneuze trombose. Levensbedreigend pulmonaal oedeem. Dyspepsie, eructatie, tenesmus, obstipatie, hemorragische diarree, rectale bloeding. Dysfagie, droge mond, dysgeusie. Icterus. Tetanie, spierkrampen, hypertonie. Dysurie, nierpijn, pijnlijke blaaskrampen, urineweginfecties.
Zelden (0,01-0,1%): hoest. Proctitis.
Verder zijn gemeld: aanval van angina pectoris (vooral bij coronaire hartaandoeningen). Vergroot bloedingsrisico (met name bij combinatie met andere geneesmiddelen met invloed op de trombocyten).
Interacties
Treprostinil wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C8. Bij combinatie met een CYP2C8-remmer (bv. gemfibrozil, trimethoprim, deferasirox) kan dosisverlaging van treprostinil noodzakelijk zijn, bij combinatie met een CYP2C8-inductor (bv. rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, sint-janskruid) kan dosisverhoging noodzakelijk zijn.
De werking van trombocytenaggregatieremmers, heparine en andere anticoagulantia kan worden versterkt. Ook kan er een toegenomen bloedingsneiging zijn bij comedicatie met NSAID's.
Comedicatie met diuretica, antihypertensiva en met andere vaatverwijders (waaronder NO-donoren) geeft meer kans op hypotensie.
Furosemide kan de klaring iets verminderen.
Interacties
Het bloedingsrisico kan groter worden bij comedicatie met anticoagulantia omdat iloprost de trombocytenfunctie remt. Daarom tevens voorzichtig toedienen bij comedicatie met NSAID's, fosfodiësteraseremmers en nitrovasodilatoren.
De bloeddrukverlagende werking van antihypertensiva kan worden versterkt.
Zwangerschap
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens: onvoldoende gegevens. Bij ratten zijn bij continue intraveneuze toediening anomalieën van tenen van de voorpoten gezien. Deze effecten zijn waarschijnlijk gerelateerd aan groeiretardatie met late organogenese als gevolg van hemodynamische veranderingen in de foetoplacentaire doorbloeding.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overig: Vóór aanvang van de behandeling zwangerschap uitsluiten. Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, in zeer kleine hoeveelheden (bij ratten).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.
Contra-indicaties
- pulmonale arteriële hypertensie gerelateerd aan veno-occlusieve ziekte;
- congestief hartfalen door een ernstige functiestoornis van de linker hartkamer;
- aangeboren of verworven hartklepdefecten met klinisch relevante myocarddisfunctie die niet geassocieerd is met pulmonale arteriële hypertensie;
- ernstige coronaire hartziekte of instabiele angina pectoris;
- myocardinfarct gedurende de laatste zes maanden;
- hartfalen indien niet onder strikte medische supervisie;
- ernstige aritmie;
- cerebrovasculaire accidenten (TIA, CVA) gedurende de laatste drie maanden;
- ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 10–15);
- actieve gastro-intestinale ulcus;
- intracraniële bloeding;
- condities die gepaard gaan met bloedingen.
Contra-indicaties
- aandoeningen (met risico van bloedingen) zoals ulcus pepticum, trauma of intracraniële bloedingen;
- ernstige coronaire hartziekten, instabiele angina pectoris;
- recent myocardinfarct (< 6 mnd.);
- acuut of chronisch hartfalen (NYHA-klasse II–IV);
- ernstige aritmieën;
- vermoede linksdecompensatie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij een lage bloeddruk, nierinsufficiëntie, lichte tot matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9) en condities met meer kans op bloedingen. Tevens voorzichtig zijn bij een leeftijd ≥ 65 jaar in verband met meestal aanwezige comorbiditeit (zoals verminderde lever-, nier- en hartfunctie) of comedicatie.
Bij instellen van de therapie en wijzigen van de dosering de bloeddruk en hartfrequentie nauwkeurig controleren. Indien een systolische bloeddruk ≤ 85 mmHg wordt gemeten of indien symptomen van hypotensie optreden, de behandeling staken. Het plotseling staken of het ineens verlagen van de dosering kan echter een rebound van de pulmonale arteriële hypertensie veroorzaken.
Indien bij therapie met treprostinil longoedeem optreedt, de mogelijkheid van een geassocieerde veno-occlusieve ziekte overwegen en de behandeling staken.
Onderzoeksgegevens: Effectiviteit is niet aangetoond bij pulmonale arteriële hypertensie NYHA-klasse IV en er zijn geen onderzoeksgegevens bij pulmonale arteriële hypertensie met linker-rechter hartshunt, portale hypertensie of HIV-infectie. Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik bij kinderen en adolescenten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Indien snel een amputatie is vereist (bv. bij geïnfecteerd gangreen), mag een behandeling met iloprost geen uitstel van de operatie betekenen.
Grote voorzichtigheid is geboden bij een recente cerebrovasculaire gebeurtenis (< 3 mnd. geleden).
Bij hypotensie zijn maatregelen nodig om verdere daling van de bloeddruk te voorkomen. Houd rekening met het optreden van orthostatische hypotensie. Hartpatiënten nauwlettend observeren.
Contact met huid of ogen vermijden vanwege het veroorzaken van langdurige, echter pijnloze, erythemen; bij onverhoopt contact de plek direct met veel water of fysiologisch zout wassen.
Overdosering
Symptomen
o.a. blozen, hoofdpijn, hypotensie, misselijkheid, braken, diarree.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met treprostinil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Hypotensie of hypertensie, bradycardie of tachycardie, hoofdpijn, voorbijgaande roodheid van het gezicht en de hals, misselijkheid, braken, diarree, pijn aan rug of ledematen.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met iloprost contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Prostacycline analoog. Treprostinil oefent een direct vaatverwijdend effect uit op de pulmonale en systemische arteriële circulatie en remt de aggregatie van bloedplaatjes. De remming van de trombocytenaggregatie berust op verhoging van cyclisch adenosinemonofosfaat (cAMP) in de trombocyt door activatie van adenylaatcyclase.
Kinetische gegevens
| V d | 1,1–1,2 l/kg. |
| Overig | de steady-state plasmaconcentratie wordt binnen 15–18 uur bereikt. |
| Metabolisering | in de lever vnl. door CYP2C8 tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | met de urine (80%) en feces (15%) voornamelijk in de vorm van metabolieten. Treprostinil wordt niet verwijderd door dialyse. |
| T 1/2el | ca. 3 uur bij chronische continue toediening, bij ouderen en obesitas (BMI > 30 kg/m²) langer, bij gestoorde leverfunctie (Child-Pughscore 5–9) tot 80% langer. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Iloprost is een synthetisch prostacycline-analogon. Het werkingsmechanisme is niet volledig bekend. Waargenomen farmacologische effecten zijn o.a.: remming van de trombocytenaggregatie, trombocytenadhesie en “release-reactie”, dilatatie van arteriolen en venulen, verhoging van de capillaire dichtheid, vermindering van toegenomen vaatpermeabiliteit in de microcirculatie, stimulatie van endogeen fibrinolytisch potentieel, remming van leukocytadhesie na endotheliale laesie en van leukocytaccumulatie in beschadigd weefsel en verminderde afgifte van tumornecrosefactor.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | snel en volledig tot niet-actieve metabolieten. |
| Eliminatie | als metabolieten grotendeels via de nieren (80%), 20% via de feces. Bij levercirrose en bij chronische nierinsufficiëntie waarbij dialyse is vereist, is de klaring met factor 2–4 verminderd. |
| T 1/2el | 30 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
treprostinil hoort bij de groep prostacycline-analoga.
Groepsinformatie
iloprost (intraveneus) hoort bij de groep prostacycline-analoga.