hypothyroïdie

Advies

Bij een niet-iatrogene primaire hypothyroïdie (verhoogd TSH en verlaagd vrije T4) is de standaardbehandeling suppletie met levothyroxine. Bij (sub)acute thyroïditis kan levothyroxine alleen kortdurend overwogen worden bij symptomatische hypothyroïdie. Bij een subklinische hypothyroïdie (verhoogd TSH en normaal vrije T4) kan, afhankelijk van de TSH-waarde, leeftijd en eventuele zwangerschap, levothyroxine in bepaalde gevallen overwogen worden.

Behandelplan

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een primaire hypothyroïdie (verhoogd TSH en verlaagd vrije T4). Voor de overwegingen bij de behandeling van subklinische hypothyroïdie en subacute thyroïditis, zie de Uitgangspunten. De behandeling van een hypothyroïdie met een centrale oorzaak vindt plaats in de tweedelijnszorg en valt buiten het bestek van deze tekst.

  1. Start levothyroxine

    Maak voor voorlichting van de patiënt over hypothyroïdie gebruik van de informatie op Thuisarts.nl.

    Controleer 6 weken na start van de behandeling het TSH en vrije T4 en streef naar normale waarden.

    Bij aanhoudende klachten (met name vermindering van cognitieve functies en algemeen welbevinden) ondanks het bereiken van euthyroïdie: stel de patiënt in op een laagnormaal TSH met een normale vrije T4, in sommige gevallen kunnen hierdoor de klachten verminderen.

    Ga eventueel naar de volgende stap (tweedelijnszorg) als ernstige klachten van vermoeidheid, depressieve klachten en in het algemeen verminderde kwaliteit van leven blijven bestaan ondanks een goede instelling op levothyroxine.

    Let op

    De instelfase kan bij cardiale comorbiditeit of hogere leeftijd (> 60 jaar) maanden in beslag nemen. Het kan weken duren voordat de patiënt verbetering ervaart. Behandeling van ernstig cardiaal belaste patiënten (in ieder geval bij hartfalen en stabiele angina pectoris in NYHA-klasse III-IV) vindt plaats in de tweedelijnszorg 2.

    Klachten zoals nervositeit, palpitaties, pijn op de borst, diarree, gewichtsverlies en psychische veranderingen kunnen wijzen op overdosering of te snelle ophoging van de dosis. Vermijd een serumconcentratie van TSH of vrije T4 buiten de referentiewaarden (dus door suppletie verlaagde TSH- en verhoogde vrije T4-waarden), want dit verhoogt het risico op complicaties, zoals atriumfibrilleren.

    Vermijd het wisselen van levothyroxinepreparaten. Wisseling van levothyroxine merk kan leiden tot een groter percentage afwijkende TSH-waarden ten opzichte van de normale variatie in TSH bij levothyroxine gebruik. Indien wisseling noodzakelijk is vanwege het niet beschikbaar zijn van preparaten, en er klachten ontstaan, controleer het TSH dan tenminste 6 weken na wisseling 3.

    Toelichting

    Het TSH is pas 6 weken na een dosisverandering gestabiliseerd.

    Lareb benadrukt het belang van het behandelen van hypothyroïdie tijdens de zwangerschap. Onbehandelde hypothyroïdie tijdens de zwangerschap geeft een groter risico op zwangerschapscomplicaties en op nadelige effecten op de foetale ontwikkeling 1. Zie voor meer informatie over (sub)klinische hypothyroïdie tijdens de zwangerschap de Uitgangspunten.

  2. Overweeg alternatief (tweedelijnszorg)

    Als de patiënt voldoende therapietrouw is en nog steeds ernstige klachten ondervindt ondanks een laag-normale TSH-waarde, sluit dan een andere oorzaak bv. een mogelijke tweede auto-immuunziekte, zoals pernicieuze anemie, uit, en overweeg te behandelen met een combinatie van:

    Staak deze behandeling wanneer, na de instellingsperiode, gedurende minimaal 6 maanden op dezelfde dosis, geen verbetering optreedt.

    Let op

    Vermijd het wisselen van levothyroxinepreparaten. Wisseling van levothyroxine merk kan leiden tot een groter percentage afwijkende TSH-waarden ten opzichte van de normale variatie in TSH bij levothyroxine gebruik. Indien wisseling noodzakelijk is vanwege het niet beschikbaar zijn van preparaten, en er klachten ontstaan, controleer het TSH dan tenminste 6 weken na wisseling 3.

    Toelichting

    Wanneer patiënten ernstige klachten blijven houden ondanks een goede instelling op levothyroxine gedurende minimaal 6 maanden, kan er bij laag-normale TSH-concentraties een combinatiebehandeling worden overwogen van levothyroxine en liothyronine. Er is echter geen bewijs dat een combinatietherapie effectiever is dan de monotherapie bij alle patiënten met een hypothyroïdie 3. Als er klachten blijven bij adequate behandeling van een schildklierfunctiestoornis, is er mogelijk sprake van een andere oorzaak bv. een tweede auto-immuunziekte zoals pernicieuze anemie, en is gericht onderzoek nodig 2.

Achtergrond

Definitie

Hypothyroïdie is een aandoening van de schildklier, waarbij een tekort bestaat aan thyroxine (T4) en het biologisch actieve tri-joodthyronine (T3). Hypothyroïdie komt vijf keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. In 90–95% van de gevallen wordt een niet-iatrogene hypothyroïdie veroorzaakt door thyroïditis van Hashimoto. Thyroïditis van Hashimoto is een auto-immuunziekte die kan leiden tot volledig verlies van de schildklierfunctie. Overige oorzaken van hypothyroïdie zijn:

  • stille/pijnloze lymfocytaire thyroïditis of subacute lymfocytaire thyroïditis;
  • subacute granulomateuze thyroïditis;
  • acute infectieuze thyroïditis;
  • post-partumthyroïditis;
  • iatrogene oorzaken, zoals:
    • thyroïdectomie;
    • bestraling;
    • gebruik van radioactief jodium;
    • gebruik van medicatie (o.a. amiodaron, lithium en immunotherapie (met name tijdens behandeling met monoklonale antilichamen en tyrosinekinaseremmers) 3).

    Verder komt hypothyroïdie vaker voor bij mensen met het syndroom van Down 2.

Symptomen

Hypothyroïdie kan zich uiten in diverse aspecifieke klachten, bijvoorbeeld:

  • obstipatie;
  • droge huid;
  • bradycardie;
  • gewichtstoename;
  • depressieve gevoelens;
  • haaruitval;
  • hese stem;
  • oogklachten.

Geen van deze klachten is specifiek voor hypothyroïdie en vaste combinaties komen niet voor.

Stille/pijnloze lymfocytaire thyroïditis verloopt meestal ongemerkt. Een (sub)acute thyroïditis kan gepaard gaan met hevige pijn in de schildklierregio gedurende enkele weken tot maanden 2.

Behandeldoel

Het doel van de medicamenteuze behandeling van hypothyroïdie is dat de patiënt klachtenvrij is en het TSH en vrije T4 normaal zijn.

Uitgangspunten

De diagnostiek van hypothyroïdie vindt plaats op basis van de TSH-waarde en vrije T4-fractie (ook wel weergegeven als free T4 (FT4)). Bij een verhoogd TSH (dus hoger dan de gebruikelijke referentiewaarden: 0,4–4,0 milliunits/liter (mU/l) en een verlaagd vrij T4 (lager dan de gebruikelijke referentiewaarden: 9,0–24,0 pmol/l) is sprake van een klinisch aangetoonde hypothyroïdie 2. Bij een subklinische hypothyroïdie is het TSH verhoogd maar is er sprake van een normale waarde van het vrije T4.

Bij een stille/pijnloze lymfocytaire thyroïditis kan zowel hypothyroïdie als hyperthyroïdie voorkomen. Substitutietherapie is zelden nodig 2. Een subacute thyroïditis kan voor het herstel soms een fase met hypothyroïdie hebben, levothyroxine kan kortdurend worden overwogen bij symptomen 2 3. Bij een subacute lymfocytaire thyroïditis is de kans op het ontwikkelen van een permanente hypothyroïdie ongeveer 6%. De kans op ontwikkeling van hypothyroïdie is niet verhoogd na een initieel herstel van subacute granulomateuze thyroïditis 3.

Bij een verhoogd TSH maar een normaal vrij T4 na staken van bv. lithium, is het effect op de schildklier doorgaans na twaalf weken verdwenen. Voor amiodaron kan stapeling tot wel 6 maanden optreden na het staken door de zeer lange halfwaardetijd. De hypothyroïdie wordt behandeld met levothyroxine. Amiodaron kan ook thyrotoxicose veroorzaken (AIT, amiodaron geïnduceerde thyrotoxicose). Voor het beleid bij immunotherapie, zie Schildklierfunctiestoornissen bij immunotherapie.

Bij patiënten met cardiale comorbiditeit wordt de dosering stapsgewijs verhoogd en vaak verdragen zij de volledige substitutiedosis niet. Het duurt enkele weken voordat het effect merkbaar wordt en de instelfase kan maanden in beslag nemen. Een te snelle dosisverhoging kan (toename van) cardiale klachten geven zoals pijn op de borst. Bij extreem lage vrije T4 waarden is er al bij een lage aanvangsdosis een geringe kans op een infarct. Hypothyroïdie wordt in principe behandeld in de eerstelijnszorg, met uitzondering van ernstig cardiaal belaste patiënten (in ieder geval bij hartfalen en stabiele angina pectoris in NYHA-klasse III-IV) of bij een hypothyroïdie met een centrale oorzaak. Overleg met de tweedelijnszorg is zinvol bij patiënten met, naast de hypothyroïdie, moeilijk instelbare diabetes mellitus type I en bij patiënten met verschijnselen van een ernstige, langdurig onbehandelde hypothyroïdie, vanwege de kans op het ontstaan van myxoedeemcoma. Deze patiënten zijn daarnaast ook gevoeliger voor levothyroxine waardoor zij eerder bijwerkingen ervaren 2.

Subklinische hypothyroïdie

Volgens de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen moet bij een subklinische hypothyroïdie eerst de TSH-bepaling herhaald worden vanwege het fluctueren van TSH. Een hoger TSH geeft meer reden tot behandeling;

  • bij een TSH van 7–10 milli-international units/liter (mIU/l) kan een proefbehandeling overwogen worden bij patiënten < 70 jaar en aanwezigheid van klachten.
  • Bij een TSH > 10 mIU/l kan dit bij patiënten < 70 jaar ook worden overwogen zonder dat klachten aanwezig zijn.
  • Bij patiënten > 70 jaar met een TSH > 10 kan het overwogen worden in specifieke situaties (zeer suggestieve klachten voor hypothyroïdie) 3.

Ephor geeft aan dat behandeling van subklinische hypothyroïdie met levothyroxine bij ouderen wordt ontraden, omdat het geen significant effect heeft op mortaliteit, hypothyroïdie symptoomscore, vermoeidheid, of cardiale of depressieve of cognitieve parameters, vergeleken met placebo of geen behandeling. Alleen bij ouderen met persisterende typische klachten bij subklinische hypothyroïdie, kan een proefbehandeling van minimaal 3 maanden worden overwogen 4. De behandeling moet alleen gecontinueerd worden bij vermindering van de klachten 3 4. Lithiumgebruik geeft meer kans op strumavorming doordat lithium de excretie van schildklierhormoon remt, waardoor de TSH-waarde kan stijgen. Indien een subklinische hypothyroïdie (TSH > 4 mU/l, normaal vrij T4) wordt veroorzaakt door het gebruik van lithium, moet overwogen worden de subklinische hypothyroïdie dan ook te behandelen om strumavorming te voorkómen 3.

Tijdens zwangerschap

In het geval van hypothyroïdie tijdens zwangerschap wordt eenmalig gecontroleerd op de aanwezigheid van TSH-receptor(TSH-R)-antistoffen. Deze antistoffen zijn de oorzaak van de ziekte van Graves. Ze verhogen het risico op zwangerschapscomplicaties, ook in afwezigheid van hyperthyroïdie, en kunnen foetale en/of neonatale hyperthyroïdie veroorzaken 2. Bij een positieve uitslag wordt de patiënt doorverwezen naar de tweedelijnszorg voor verdere behandeling, zie hiervoor de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen 3. Verhoog bij verwijzing naar de internist-endocrinoloog alvast de dosering levothyroxine met 25% om adequate maternale schildklierwaarden te behouden. Bij een negatieve uitslag (d.w.z. geen TSH-R-antistoffen aanwezig) kan de patiënt door de huisarts worden behandeld. Verhoog bij patiënten die vanwege hypothyroïdie met levothyroxine behandeld worden en net zwanger zijn hun dosis met ca. 25–30% na een gemiste menstruatiecyclus of bij een positieve zwangerschapstest. Dit is vanwege de dan toegenomen behoefte aan schildklierhormoon. Controleer in de eerste helft van de zwangerschap het TSH eenmaal per 4–6 weken en in de tweede helft minstens eenmaal tussen week 26 en week 32. Het doel is normalisering van TSH-waarden tijdens de zwangerschap 3. Direct na de bevalling kan de dosering worden verlaagd naar de dosering van voor de zwangerschap 2 3.

Gebruik geen ander middel dan levothyroxine (dus geen liothyronine) bij het behandelen van hypothyroïdie tijdens zwangerschap 1 3. Lareb benadrukt het belang van het behandelen van hypothyroïdie tijdens de zwangerschap. Onbehandelde hypothyroïdie tijdens de zwangerschap geeft een groter risico op zwangerschapscomplicaties en op nadelige effecten op de foetale ontwikkeling 1. Gebruik levothyroxine niet bij een geïsoleerde hypothyroxinemie tijdens de zwangerschap (normaal TSH, maar het vrije T4 is verlaagd) 3.

Volgens de NIV-richtlijn Schildklierfunctiestoornissen wordt routinematige behandeling met levothyroxine bij patiënten met subklinische hypothyroïdie tijdens de zwangerschap ontraden. Het wordt wel aanbevolen te behandelen met levothyroxine bij zwangeren met een subklinische hypothyroïdie bij een TSH > 10 mIU/L, bij voorkeur in het eerste trimester (zo vroeg mogelijk). Het kan overwogen worden in samenspraak met de patiënt bij een TSH tussen 4 en 10 mIU/l op basis van individuele factoren zoals eerder doorgemaakte complicaties rond zwangerschap en/of bevalling 3.

Geneesmiddelen

thyreomimetica Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 Lareb. Schildklierhormonen tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd januari 2024, via lareb.nl.
  2. 2 NHG-Standaard Schildklieraandoeningen, 2013. Via richtlijnen.nhg.org.
  3. 3 NIV. Richtlijn Schildklierfunctiestoornissen. Geraadpleegd december 2023, via richtlijnendatabase.nl.
  4. 4 Ephor. Levothyroxine. Geraadpleegd december 2023, via ephorapp.nl.