Osteoporose

Advies

Kies voor de behandeling van osteoporose in eerste instantie uit de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur in combinatie met colecalciferol (vitamine D3) en, afhankelijk van de dagelijkse inname van de patiënt, calcium. Na een recente heupfractuur heeft een behandeling met zoledroninezuur de voorkeur. Bij het bestaan van een contra-indicatie, intolerantie of een slechte therapietrouw zijn alendroninezuur in drankvorm, zoledroninezuur of denosumab alternatieven. Overweeg bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose direct te starten met teriparatide of romosozumab.

Behandelplan

Dit stappenplan beschrijft het beleid bij patiënten met een verhoogd fractuurrisico. Hierbij kan sprake zijn van osteoporose (bij een T-score ≤ −2,5). Voor de identificatie van mensen met een verhoogd fractuurrisico zie de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1.

  1. Bespreek leefstijl en start vitamine D-suppletie en zo nodig calcium

    • Bespreek het valrisico en neem eventueel maatregelen om dit te verlagen bijvoorbeeld met een valpreventie-interventie;
    • Stimuleer activiteiten en lichaamsbeweging volgens de Beweegrichtlijn en adviseer zo nodig consultatie van een (paramedische) bewegingsspecialist zoals de fysiotherapeut en/of oefentherapeut (Mensendieck/Cesar);
    • Stimuleer blootstelling aan zonlicht van minimaal de onbedekte huid van hoofd en handen gedurende 15 minuten per dag in de periode april-oktober;
    • Bespreek stoppen met roken, overmatig gebruik van alcohol en ‘valgevaarlijke geneesmiddelen’;
    • Adviseer gezonde en gevarieerde voeding met voldoende zuivel, groente, noten en fruit. Zie ook de Richtlijnen goede voeding 2015. Indien dit niet haalbaar is, verwijs dan naar een diëtist voor passende aanvullingen;
    • Adviseer inname van 1000 tot 1100 mg calcium/dag via de voeding (= 3–4 zuivelconsumpties).

    Adviseer vitamine D3 suppletie:

    Gebruik 1×/dag, 1×/week, 1×/maand.

    En als inname door middel van aanpassing van de voeding niet haalbaar is, adviseer calciumsuppletie:

    Of geef een combinatiepreparaat indien de benodigde doses van calcium en vitamine D3 hiermee overeenkomen:

    Ga naar de volgende stap indien er een indicatie is voor medicamenteuze fractuurpreventie. Zie voor meer informatie over de indicatiestelling tabel 2 van de module Indicatiestelling medicatie fractuurpreventie van de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1.

    Toelichting

    Rokers en gebruikers van > 3 alcoholconsumpties/dag hebben significant meer kans op een fractuur, besteed dus aandacht aan het stoppen met roken en het beperken van overmatig alcoholgebruik.

    Geneesmiddelen die het valrisico vergroten zijn psychofarmaca, middelen met een sterk anticholinergisch effect en middelen die orthostatische hypotensie geven; deze middelen waar mogelijk vermijden.

    Per 1 januari 2023 is de vergoeding van vitamine D uit het basispakket gestopt. De goedkoopste optie voor de patiënt is dagelijks gebruik van vitamine D3 (colecalciferol) 1×/dag aangeschaft als zelfzorgmiddel. Suppletie met vitamine D3 (800–880IE/dag) verlaagt effectief het val- en fractuurrisico bij een voldoende inname van calcium. De multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie adviseert iedereen met een verhoogd fractuurrisico dagelijks 20 µg (=800IE) vitamine D te gebruiken 1. Voor suppletie bij een deficiëntie zoals ten gevolge van malabsorptie kunnen andere doseerregimes aangehouden worden. Zie ook de indicatietekst Vitamine D-deficiëntie bij ouderen.

    Als inname door middel van aanpassing van de voeding niet haalbaar is, adviseer calcium als zelfzorg aan te schaffen of schrijf een calciumsupplement voor. De dagelijkse behoefte is 1100–1200 mg, wat overeenkomt met 3–4 porties zuivel. Calciumrijke producten zoals melk, kaas en yoghurt bevatten gemiddeld 250 mg calcium per portie. Vanwege het mogelijk verhoogde risico op hart- en herseninfarcten bij calciumsuppletie (dosisafhankelijk) heeft voldoende calciuminname via de voeding de voorkeur. Bij kwetsbare ouderen wordt daarom een dosering van maximaal 500 mg calcium per dag geadviseerd 2. Voor de dosering van calciumcarbonaat als adjuvans bij osteoporose, zie calciumcarbonaat.

  2. Start medicamenteus beleid

    Start bij patiënten met een indicatie voor medicamenteuze fractuurpreventie als eerste keus met een bisfosfonaat (2a). Na een recente heupfractuur heeft een behandeling met zoledroninezuur de voorkeur (2b). Overweeg bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose als eerste keus één van de botvormende middelen teriparatide of romosozumab (2c).

    Ga naar de volgende stap bij contra-indicatie of intolerantie voor een oraal bisfosfonaat.

  3. Bisfosfonaat oraal

    Kies bij voorkeur voor een wekelijks innameschema.

    Let op

    Alendroninezuur niet toepassen bij een creatinineklaring < 35 ml/min en risedroninezuur niet toepassen bij een creatinineklaring < 30 ml/min.

    Alle botafbraakremmende middelen geven een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak, bij de behandeling van osteoporose is de frequentie daarvan ongeveer 1: 100.000. Voor start van de behandeling kan een tandheelkundig onderzoek met preventieve tandheelkunde nodig zijn. Zie voor meer informatie de geneesmiddelteksten alendroninezuur en risedroninezuur.

    Toelichting

    Voor alendroninezuur en risedroninezuur is bewijs van hoge kwaliteit beschikbaar dat beide de kans op fracturen verlagen (dit geldt voor zowel de eindpunten wervel- als niet-wervelfracturen en heupfracturen). Met beide bisfosfonaten is ruime ervaring in de praktijk. Ephor geeft aan dat de bisfosfonaten voor osteoporose ook bij ouderen kunnen worden toegepast, er is geen voorkeur voor één van de bisfosfonaten 3.

    Er kan worden gekozen voor een dagelijks, wekelijks en in geval van risedroninezuur zelfs voor een maandelijks innameschema. De wekelijkse dosering is praktischer voor de patiënt dan de dagelijkse dosering, vanwege de uitgebreide inname-instructie i.v.m. het risico van slokdarmbeschadiging. Bij een maandelijks innameschema is de therapietrouw mogelijk een probleem.

  4. Alternatief in de tweedelijnszorg: zolendroninezuur intraveneus

    Na een recente (< 90 dagen) heupfractuur als eerste keus:

    Geef 1×/jaar.

    Let op

    Zoledroninezuur niet toepassen bij een creatinineklaring < 35 ml/min. Onder invloed van zoledroninezuur kan de nierfunctie verder verslechteren.

    30% van de patiënten krijgt griepachtige verschijnselen na de eerste toediening. Deze symptomen verdwijnen gewoonlijk binnen enkele dagen.

    Alle botafbraakremmende middelen geven een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak, bij de behandeling van osteoporose is de frequentie daarvan ongeveer 1: 100.000. Voor start van de behandeling kan een tandheelkundig onderzoek met preventieve tandheelkunde nodig zijn. Zie voor meer informatie de geneesmiddeltekst zolendroninezuur.

    Toelichting

    Voor zoledroninezuur is bewijs van hoge kwaliteit beschikbaar dat het de kans op fracturen verlaagt (dit geldt voor zowel de eindpunten wervel- als niet-wervelfracturen als heupfracturen). Specifiek bij patiënten met een recente heupfractuur is van zoledroninezuur, wanneer toegediend < 90 dagen na heupfractuur, aangetoond dat het de kans op nieuwe klinische wervelfracturen (–46%) en nieuwe klinische niet-wervelfracturen (–27%) vermindert. Een niet-wervelfractuur werd gedefinieerd als elke skeletfractuur die geen wervel-, aangezichts-, vinger- of schedelfractuur was 4. Een nieuwe klinische wervelfractuur werd gedefinieerd als nieuwe of toenemende rugpijn met een reductie in hoogte van het wervellichaam van 20% (graad 1) of meer, vergeleken met baseline radiografie, of een reductie van 25% (graad 2) of meer als er geen baseline radiografie beschikbaar was. Ook was er een afname in mortaliteit van 28% (mediane follow-up 1,9 jaar). In geval van heupfracturen geldt dat patiënten vanwege hun immobiliteit vaak niet in staat zijn om de fractuurpolikliniek te bezoeken; derhalve wordt bij patiënten van 75 jaar en ouder geadviseerd snel na een heupfractuur (d.w.z. nog tijdens opname) te starten met zoledroninezuur, ook indien Dual X-ray Absorptiometry/vertebral fracture assessment (DXA/VFA) niet mogelijk zijn. Zoledroninezuur wordt slechts eenmaal per jaar toegediend. Zoledroninezuur wordt door de intraveneuze toediening uitsluitend in de tweedelijnszorg toegepast.

  5. Romosozumab of teriparatide

    Overweeg bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose als eerste keus:

    Zie de Toelichting voor de behandelcriteria. Romosozumab en teriparatide hebben een maximale behandelduur van respectievelijk 12 en 24 maanden, waarna het advies is om de behandeling voort te zetten met een botafbraakremmend middel (bisfosfonaat) 5.

    Let op

    Een myocardinfarct of CVA in de voorgeschiedenis is een absolute contra-indicatie voor romosozumab.

    Romosozumab kan worden toegepast onafhankelijk van de nierfunctie. Teriparatide niet toepassen bij een creatinineklaring < 30 ml/min.

    Na gebruik van romosozumab moet aanvullend worden nabehandeld, bij voorkeur met bisfosfonaten voor ten minste 2 jaar, omdat het effect na stoppen anders verloren gaat. Bij een sterk verlaagde BMD kan dubbele nabehandeling (met denosumab gevolgd door bisfosfonaten) de voorkeur hebben, zie voor meer informatie de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1.

    Na gebruik van teriparatide moet aanvullend worden nabehandeld, bij voorkeur met bisfosfonaten voor ten minste 2 jaar, omdat het effect na stoppen anders verloren gaat. Bij een sterk verlaagde BMD kan dubbele nabehandeling (met denosumab gevolgd door bisfosfonaten) de voorkeur hebben, zie voor meer informatie de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1.

    Toelichting

    Voor romosozumab is bewijs van hoge kwaliteit beschikbaar dat het de kans op fracturen verlaagt (dit geldt voor zowel de eindpunten wervel- als niet-wervelfracturen als heupfracturen). De toediening vindt subcutaan plaats, eenmaal per maand. Romosozumab kan als eerstekeusmiddel worden voorgeschreven aan postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose, als aan de onderstaande criteria wordt voldaan: postmenopauzale vrouwen tussen 55 en 90 jaar (inclusiecriterium, BMD T-score ≤ –2,5 in de totale heup of heuphals (dus niet lumbale wervelkolom) én minstens 1 of meer graad 2 of 3 wervelfracturen, of een BMD T-score ≤ –2,0 in de totale heup of heuphals (dus niet lumbale wervelkolom) én minstens 2 graad 2 of 3 wervelfracturen).

    Voor teriparatide is bewijs van hoge kwaliteit beschikbaar dat het de kans op fracturen verlaagt (dit geldt voor zowel de eindpunten wervel- als niet-wervelfracturen). Het is geregistreerd voor mannen en vrouwen, de toediening is subcutaan eenmaal per dag. Overweeg teriparatide als eerstekeusmiddel bij postmenopauzale vrouwen met een T-score ≤ –1,5 in de heuphals, totale heup of lumbale wervelkolom en minstens 2 graad 2 wervelfracturen of 1 graad 3 wervelfractuur. Teriparatide wordt doorgaans goed verdragen; soms treedt er pijn op in de bovenbenen.

    Neem bij het voorschrijven van deze twee middelen de belasting van subcutane toediening in overweging.

  6. Overweeg alternatief

    Bij intolerantie of contra-indicatie voor alendroninezuur en/of risedroninezuur, bij een slechte therapietrouw of een nieuwe fractuur na ten minste 1 jaar therapie, kunnen de onderstaande middelen worden overwogen.

    Ga naar stap 4 bij het bestaan van een contra-indicatie of intolerantie voor alendroninezuur in drankvorm, zoledroninezuur intraveneus en denosumab.

  7. Alendroninezuur in drankvorm

    Let op

    Alendroninezuur niet toepassen bij een creatinineklaring < 35 ml/min.

    Alle botafbraakremmende middelen geven een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak, bij de behandeling van osteoporose is de frequentie daarvan ongeveer 1: 100.000. De fabrikant adviseert voorafgaand aan behandeling met alendroninezuur een tandheelkundig onderzoek met passende preventieve tandheelkundige behandeling bij patiënten met een slecht gebit. Zie voor meer informatie de geneesmiddeltekst alendroninezuur.

    Toelichting

    Alendroninezuur in drankvorm passeert de slokdarm sneller, dit vermindert bovenbuikklachten.

  8. Alternatief in de tweedelijnszorg: zoledroninezuur intraveneus

    Geef 1×/jaar.

    Let op

    Zoledroninezuur niet toepassen bij een creatinineklaring < 35 ml/min. Onder invloed van zoledroninezuur kan de nierfunctie verder verslechteren.

    30% van de patiënten krijgt griepachtige verschijnselen na de eerste toediening. Deze symptomen verdwijnen gewoonlijk binnen enkele dagen.

    Alle botafbraakremmende middelen geven een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak, bij de behandeling van osteoporose is de frequentie daarvan ongeveer 1: 100.000. Voor start van de behandeling kan een tandheelkundig onderzoek met preventieve tandheelkunde nodig zijn. Zie voor meer informatie de geneesmiddeltekst zolendroninezuur.

    Toelichting

    Vanwege de hogere kosten en intraveneuze toediening is zoledroninezuur geen eerste keus, uitgezonderd na een heupfractuur. De keuze tussen intraveneuze en orale toediening van medicamenteuze fractuurpreventie vereist een afweging in samenspraak met de patiënt. Doordat zoledroninezuur jaarlijks wordt toegediend, kan een goede therapietrouw worden verkregen. Zoledroninezuur wordt door de intraveneuze toediening uitsluitend in de tweedelijnszorg toegepast.

  9. Denosumab subcutaan

    Let op

    Kan worden toegepast onafhankelijk van de nierfunctie.

    Na gebruik van denosumab moet aanvullend worden nabehandeld, bij voorkeur met bisfosfonaten, om een rebound in botturnover met snelle daling van de BMD en verhoogde kans op het ontstaan van multipele wervelfracturen te voorkomen. Voor de duur van de nabehandeling zie de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1.

    Alle botafbraakremmende middelen geven een verhoogde kans op aseptische botnecrose van de kaak, bij de behandeling van osteoporose is de frequentie daarvan ongeveer 1: 100.000. Voor start van de behandeling kan een tandheelkundig onderzoek met preventieve tandheelkunde nodig zijn. Zie voor meer informatie de geneesmiddeltekst denosumab.

    Toelichting

    Er is bewijs van hoge kwaliteit dat denosumab de kans op zowel de eindpunten wervel- als niet-wervelfracturen en heupfracturen significant verlaagt en dat het middel veilig is op lange termijn 6. Voordelen zijn het gebruiksgemak (halfjaarlijks subcutane toediening) en de mogelijkheid van toepassing bij een verminderde nierfunctie. Vanwege de hogere kosten en de beperktere ervaring in vergelijking met orale bisfosfonaten is denosumab geen eerste keuze.

  10. Overweeg alternatief

    Bij het bestaan van een contra-indicatie of intolerantie voor de bisfosfonaten en denosumab overweeg als alternatieven:

    Let op

    Teriparatide, ibandroninezuur en raloxifeen niet toepassen bij een creatinineklaring < 30 ml/min.

    Na gebruik van teriparatide moet aanvullend worden nabehandeld, bij voorkeur met bisfosfonaten voor ten minste 2 jaar, omdat het effect na stoppen anders verloren gaat. Bij een sterk verlaagde BMD kan dubbele nabehandeling (met denosumab gevolgd door bisfosfonaten) de voorkeur hebben, zie voor meer informatie multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1.

    Toelichting

    Voor teriparatide is bewijs van hoge kwaliteit beschikbaar dat het de kans op fracturen verlaagt (dit geldt voor zowel de eindpunten wervel- als niet-wervelfracturen). Het is geregistreerd voor osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en mannen met een verhoogd risico op botbreuken. De toediening is subcutaan eenmaal per dag. Teriparatide wordt doorgaans goed verdragen; soms treedt er pijn op in de bovenbenen.

    Ibandroninezuur is geregistreerd voor de behandeling van vrouwen met postmenopauzale osteoporose. Er is hoge bewijskracht voor een relatieve risicoreductie op alleen het eindpunt wervelfracturen, er is geen bewijs voor de preventie van de eindpunten niet-wervel- of heupfracturen. Ibandroninezuur kan oraal eens per maand of eens per 3 maanden i.v. worden gegeven.

    Raloxifeen is geregistreerd voor de behandeling en preventie van osteoporose bij vrouwen in de postmenopauze. Van raloxifeen is alleen aangetoond dat het een risicoreductie geeft van het optreden van het eindpunt wervelfracturen en niet van de eindpunten niet-wervel- of heupfracturen. Raloxifeen wordt oraal eenmaal per dag gegeven.

Overweeg bij patiënten met twee prevalente wervelfracturen en een derde fractuur na ten minste 1 jaar botafbraakremmende medicatie om een botvormend medicament voor te schrijven:

Er is geen plaats meer voor oestrogenen bij de preventie van postmenopauzale osteoporose vanwege de ernstige langetermijnbijwerkingen zoals een verhoogd risico op het optreden van trombose en mammacarcinoom.

Achtergrond

Definitie

Osteoporose is een aandoening waarbij de balans tussen de botopbouw en de botafbraak is verstoord, wat leidt tot een verlaagde botmineraaldichtheid (BMD) en een verminderde botkwaliteit. Hierdoor is het bot brozer en kwetsbaarder. Vanaf het 45e levensjaar neemt de BMD geleidelijk af. Bij vrouwen treedt onder invloed van de menopauze een versnelde afname op van de BMD. De incidentie van osteoporose is dan ook hoger bij vrouwen dan bij mannen. De diagnose osteoporose wordt gesteld aan de hand van een Dual X-ray Absorptiometry (DXA) scan, bij voorkeur met een vertebral fracture assessment (VFA) waarbij ook de wervelhoogten (Th4-L5) worden gemeten. De uitslag van de DXA wordt uitgedrukt in een T-score. Er is sprake van osteoporose als deze T-score ≤ –2,5 is. Een hoogteverlies bij de VFA van 20–25% is graad 1 (mild), 25–40% graad 2 (matig) en ≥ 40% graad 3 (ernstig).

Bij secundaire osteoporose is sprake van (behandeling van) aandoeningen die osteoporose kunnen veroorzaken, zoals:

  • ziekte van Cushing;
  • hyperparathyroïdie;
  • onbehandelde hyperthyroïdie of chronisch overgesubstitueerde hypothyroïdie;
  • diabetes mellitus type I;
  • ernstige COPD;
  • reumatoïde artritis;
  • hypogonadisme zoals bij het syndroom van Turner;
  • multipel myeloom;
  • inflammatoire darmziekten;
  • renale osteodystrofie;
  • bilaterale orchidectomie;
  • premenopauzale ovariëctomie;
  • vitamine D-deficiëntie;
  • malabsorptiesyndromen;
  • chronische ondervoeding;
  • gebruik van hoge doses glucocorticoïden.

Symptomen

Vaak komt osteoporose pas aan het licht nadat een fractuur is opgetreden. Voornamelijk wervelfracturen zijn het gevolg van osteoporose, maar ook pols- en heupfracturen komen voor. De meeste wervelfracturen (ongeveer 70%) gaan niet gepaard met klachten. Spontane wervelfracturen (hoogteverlies vanaf 20%) of hoogteverlies < 20% van een wervel kunnen opgemerkt worden doordat iemand korter wordt.

Behandeldoel

De behandeling van osteoporose is gericht op het vergroten van de botmassa, en hiermee op het voorkómen van (verdere) fracturen en wervelverzakking.

Uitgangspunten

Bepaling fractuurrisico

Bij patiënten ouder dan 50 jaar met een wervelfractuur of een recente niet-wervelfractuur in de anamnese, wordt aangeraden een inschatting te maken van het risico van een nieuwe fractuur op basis van beeldvormende diagnostiek (DXA-scan bij voorkeur met een VFA) en valrisico.

De belangrijkste risicofactoren voor een eerste fractuur zijn:

  • hogere leeftijd;
  • ondergewicht;
  • vader of moeder met een heupfractuur;
  • roken;
  • overmatig alcoholgebruik;
  • vallen > 1× afgelopen jaar en/of immobiliteit;
  • gebruik van medicatie en/of ernstige onderliggende aandoening (onder andere inflammatoire darmziekten, reumatoïde artritis, onbehandeld hypogonadisme, COPD) die onvoldoende onder controle is.

De belangrijkste risicofactoren voor een volgende fractuur zijn:

  • een doorgemaakte wervelfractuur;
  • een recente niet-wervelfractuur (< 2 jaar geleden).

Medicamenteus beleid

Patiënten met een verhoogd fractuurrisico moeten leefstijladvies en, indien nodig, valpreventieve adviezen en een medicamenteuze behandeling ter preventie van fracturen krijgen. Voor een overzicht van welke patiënten medicamenteuze fractuurpreventie moeten krijgen wordt verwezen naar tabel 2 van de module ‘Indicatiestelling medicatie fractuurpreventie’ van de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1. Verder kunnen de volgende personen met een verhoogd fractuurrisico worden geïdentificeerd: mensen die behandeld worden met glucocorticoïden en mensen ≥ 60 jaar met risicofactoren, zonder recent doorgemaakte fractuur en zonder glucocorticoïdgebruik.

Preventie van (nieuwe) fracturen kan worden bereikt door geneesmiddelen die de botafbraak tegengaan (botafbraakremmende medicatie) of geneesmiddelen die (vooral) de botaanmaak stimuleren (botvormende medicatie: teriparatide en romosozumab).

Bij een indicatie voor medicamenteuze fractuurpreventie is een bisfosfonaat eerste keus. In specifieke gevallen van ernstige osteoporose worden de botvormende middelen teriparatide en romosozumab als eerste keus overwogen.

De standaard behandelduur voor alendroninezuur en risedroninezuur is 5 jaar, voor zoledroninezuur, denosumab en raloxifeen 3 jaar, voor teriparatide 2 jaar en voor romosozumab 1 jaar. Na voltooiing van de standaard behandelduur wordt een herevaluatie verricht van nieuwe fracturen en risicofactoren voor een fractuur, een DXA, een VFA en de bepaling van botmarkers (op basis van lokaal aanwezige expertise en gebruik). Na gebruik van denosumab moet aanvullend worden nabehandeld, bij voorkeur met bisfosfonaten, om een rebound in botturnover met snelle daling van de BMD en verhoogde kans op het ontstaan van multipele wervelfracturen te voorkomen. Ook na gebruik van teriparatide en romosozumab moet bij voorkeur met bisfosfonaten worden nabehandeld omdat het effect na stoppen anders verloren gaat. Voor behandelstrategieën met medicatie voor fractuurpreventie op lange termijn, zie ook de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1. Het Kennisdocument Bisfosfonaten kan gebruikt worden bij de overweging voor het continueren of stoppen van bisfosfonaten bij patiënten vanaf 70 jaar in de context van fractuurpreventie. Stoppen moet hoe dan ook worden overwogen bij een therapieduur van ≥ 5 jaar. Overweeg een behandelduur tot maximaal 10 jaar alleen bij een persisterend hoog fractuurrisico, secundaire osteoporose of andere indicaties zoals de ziekte van Paget 7. Voor de overweging voor het continueren of stoppen van calcium en vitamine D bij patiënten vanaf 70 jaar in de context van fractuurpreventie, zie het Kennisdocument Calcium en vitamine D 2.

In deze tekst is alleen de behandeling bij primaire osteoporose en bij osteoporose door vitamine D-gebrek en langdurig glucocorticoïdgebruik opgenomen. Bij patiënten ouder dan 50 jaar met een recent doorgemaakte fractuur dienen secundaire oorzaken van botfragiliteit uitgesloten te worden. Het hiervoor in te zetten laboratoriumonderzoek wordt toegelicht in de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1. Verwijzing naar de tweedelijnszorg dient plaats te vinden bij osteoporose bij patiënten jonger dan 50 jaar, indien nodig bij afwijkingen bij het laboratoriumonderzoek, of in het geval van multipele onverklaarde fracturen voor onderzoek naar meer zeldzame vormen van osteoporose of andere metabole botaandoeningen.

De in deze tekst besproken middelen zijn niet geregistreerd voor de behandeling van premenopauzale osteoporose. Osteoporose bij premenopauzale vrouwen is uitzonderlijk maar verdient speciale aandacht, onder andere vanwege de teratogeniciteit van bisfosfonaten. Het is meestal het gevolg van een chronische aandoening of medicatie en/of geassocieerd met overmatig botverlies na het verkrijgen van de piekbotmassa. Het primaire doel van de behandeling van premenopauzale vrouwen met secundaire osteoporose is het behandelen van de onderliggende aandoening en stoppen of reduceren van medicatie die bijdraagt aan het botverlies. Bij vrouwen met premenopauzale osteoporose die oestrogeen deficiënt zijn en oligomenorroe hebben kan een anticonceptivum waarbij een oestrogeen gecombineerd is met een progestageen worden overwogen. Medicamenteuze fractuurpreventie is geïndiceerd bij vrouwen met recidiverende klinisch relevante fracturen door de fragiliteit van het bot of een aanhoudende oorzaak van botverlies die moeilijk onder controle te krijgen is. Als medicamenteuze fractuurpreventie geïndiceerd is bij vrouwen met premenopauzale osteoporose, wordt in de tweedelijnszorg offlabel behandeling met bisfosfonaten (oraal of intraveneus), denosumab of teriparatide (in ernstige gevallen) overwogen. Zwangere vrouwen mogen niet worden behandeld met deze middelen omdat er onvoldoende data is over de veiligheid tijdens zwangerschap en de medicatie mogelijk teratogeen is 8 9.

Fractuurpreventie bij glucocorticoïden

Streef naast de algemene leefstijladviezen bij fractuurpreventie bij de behandeling van alle glucocorticoïden naar een zo kort mogelijke behandeling met een zo laag mogelijke dosis glucocorticoïden, voldoende calcium (minimaal 1000 tot 1200 mg per dag) en colecalciferol (800 IE per dag) en een optimale behandeling van de onderliggende aandoening, zo nodig ook door gebruik van ‘prednisonspaarders’ (andere immunosuppressiva). Bij verwacht langdurig gebruik van glucocorticoïden (langer dan 3 maanden) wordt medicamenteuze fractuurpreventie gegeven bij patiënten > 50 jaar bij een dosis ≥ 7,5 mg prednisolon equivalent/dag. Alendroninezuur en risedroninezuur zijn dan eerste keuze en alternatieven zijn denosumab, teriparatide en zoledroninezuur. Overweeg direct te starten met parenterale medicatie (denosumab, teriparatide of zoledroninezuur) bij patiënten ≥ 50 jaar die behandeld worden met ≥ 7,5 mg prednisolon equivalent/dag gedurende 3 maanden en die een zeer hoog fractuurrisico hebben, bijvoorbeeld in geval van één of meerdere risicofactoren: leeftijd ≥ 75 jaar; een recente (< 2 jaar) niet-wervelfractuur; een wervelfractuur graad 2, bevestigd met beeldvorming (minimaal ≥ 25% hoogteverlies); een lage T-score (≤ –2,0) in heup en/of wervelkolom; hoge dosis glucocorticoïden (≥ 15 mg per dag gedurende ten minste 3 maanden) en een ernstige activiteit van onderliggende ziekte. Voor het volledige behandelschema van patiënten die glucocorticoïden krijgen, zie de figuur in module 12 in de multidisciplinaire richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie 1.

Geneesmiddel

Equivalente dosis (mg)

Equivalente dosis (mg)

cortison

37,5

75

deflazacort

9

18

hydrocortison

30

60

prednis(ol)on

7,5

15

methylprednisolon

6

12

dexamethason

1,125

2,25
Equivalente doseringen van glucocorticoïden Vergroot tabel

Geneesmiddelen

androgenen Toon kosten

bisfosfonaten Toon kosten

bisfosfonaten, combinatiepreparaten Toon kosten

calcium met vitamine D, combinatiepreparaten Toon kosten

calciumregulerende middelen, overige Toon kosten

calciumzouten Toon kosten

oestrogeen met progestageen, postmenopauzaal Toon kosten

oestrogeenreceptormodulatoren Toon kosten

oestrogenen Toon kosten

vitamine d en analoga Toon kosten

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

  1. 1 NIV. Richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie, 2022. Via richtlijnendatabase.nl.
  2. 2 NHG/NVKG. Kennisdocument Calcium en vitamine D. onderdeel van de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen, 2020. Via richtlijnendatabase.nl.
  3. 3 Ephor. Bisfosfonaten. Geraadpleegd 2022, via ephorapp.nl.
  4. 4 Lyles KW, Colón-Emeric CS, Magaziner JS, et al. HORIZON Recurrent Fracture Trial. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med. 2007;357:1799-809.
  5. 5 Zorginsitituut Nederland. GVS-advies romosozumab (Evenity®) bij de behandeling van ernstige osteoporose, 2020. Via zorginstituutnederland.nl.
  6. 6 Bone HG, Wagman RB, Brandi ML, et al. 10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5(7):513-523.
  7. 7 NHG/NVKG. Kennisdocument Bisfosfonaten, onderdeel van de multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen, 2020. Via richtlijnendatabase.nl.
  8. 8 Pepe J, Body JJ, Hadji P, et al. Osteoporosis in Premenopausal Women: A Clinical Narrative Review by the ECTS and the IOF. J Clin Endocrinol Metab. 2020:1;105(8).
  9. 9 Langdahl BL. Osteoporosis in premenopausal women. Curr Opin Rheumatol. 2017;29(4):410-15.