porfyrie

Advies

Behandeling van porfyrie vindt plaats in erkende porfyriecentra. Voor meer informatie, zie het Internationale Porfyrie Netwerk, IPNET (porphyrianet.org).

Behandelplan

Behandeling porfyrie

Indien er sprake is van een acute porfyrie-aanval is overleg met een gespecialiseerd behandelcentrum aan te raden. Patiënten die bekend zijn met een acute porfyrie dragen vaak een ‘Medic Alert’ en/of een noodplan op papier. Behandeling met hemine kan levensreddend zijn. Het is geïndiceerd bij patiënten waarbij de pijnklachten na een dag nog steeds ondraaglijk zijn en bij patiënten met een ernstige aanval: een aanval met psychiatrische klachten, neurologische uitval of andere ernstige therapieresistentie-verschijnselen zoals hyponatriëmie of hypertensie.

Patiënten die zich presenteren met frequente acute porfyrie-aanvallen kunnen worden behandeld met givosiran, een middel gebaseerd op RNA-interferentie (effect is een langzamere haemsynthese, door remming van de activiteit van het enzym aminolevulinezuursynthetase 1; ALAS1). Givosiran is geschikt voor patiënten met acute hepatische porfyrie vanaf 12 jaar oud, met 2 of meer acute aanvallen in de voorafgaande 6 maanden of gebruik van profylactisch hemine. Behandeling met dit middel zorgt voor normalisatie van de ziektemarker d-ALA in de urine en reduceert met bijna 90% het optreden van acute aanvallen, en daarmee ook gebruik van profylactisch hemine. Interacties met bepaalde CYP450-enzymen zijn gemeld, waarbij strikte medicatiebewaking en monitoring aanbevolen is. Givosiran kan enkel worden voorgeschreven in NFU-erkende porfyrie-expertisecentra.

Voor erytropoëtische protoporfyrie (EPP) is behandeling beschikbaar, namelijk afamelanotide. Totdat dit beschikbaar kwam, was de enige optie het vermijden van lichtblootstelling op de huid (ook achter glas). Zonnebrandcrème heeft geen effect. Afamelanotide geneest EPP niet, maar kan de klachten sterk verminderen en de bewegingsvrijheid sterk verbeteren. Het middel kan alleen worden voorgeschreven in erkende porfyrie-expertisecentra.

Voor porphyria cutanea tarda (PCT) is de behandeling afhankelijk van de oorzaak, en bijna altijd succesvol binnen 6–12 maanden. De behandeling begint met het vermijden van blootstelling aan direct zonlicht. Bestaande huidschade zal niet meer weggaan. Verder van belang is het vermijden van alcoholgebruik, en de behandeling van onderliggende oorzaken zoals hepatitis en ijzerstapeling middels aderlatingen. Een laatste optie is gebruik van hydroxychloroquine in zeer lage dosering.

Invloed van geneesmiddelen

Bij de acute porfyrieën is het mogelijk dat sommige geneesmiddelen, bijvoorbeeld carbamazepine en sulfonamiden, een potentieel levensbedreigende acute porfyrie-aanval uitlokken. Een actueel overzicht van de geneesmiddelen, met een classificatie van de risico’s op basis van klinische rapporten en interacties met porfyrine-stofwisseling, is te vinden op drugs-porphyria.org, een website van EPNET. Acute porfyrieën zijn acute intermitterende porfyrie, hereditaire coproporfyrie en porphyria variegata.

Bij erytropoëtische protoporfyrie (EPP) is het belangrijk te realiseren dat ijzerbehandeling de klachten kan verergeren. Tevens is er meer kans op acuut en chronisch leverfalen bij EPP, daarom zijn potentieel hepatotoxische geneesmiddelen relatief gecontra-indiceerd.

IJzer en hoge doses oestrogenen kunnen de symptomen van porphyria cutanea tarda verergeren.

Achtergrond

Definitie

Porfyrie is de verzamelnaam voor een groep zeldzame erfelijke stofwisselingsziekten, waarbij sprake is van een afwijking in de biosynthese van haem. De contra-indicatie porfyrie staat in de bijsluiter van veel geneesmiddelen. Meestal ontbreken de redenen voor de melding en vaak is het niet duidelijk of het geneesmiddel werkelijk gecontra-indiceerd is bij porfyrie. Actuele informatie is beter te vinden op drugs-porphyria.org, een website van het Europese Porfyrie Netwerk (EPNET) 1. Er zijn verschillende typen porfyrieën met elk andere voorzorgen en bijzonderheden aangaande geneesmiddelengebruik.

Porfyrieën worden op grond van symptomen ingedeeld in acute porfyrieën en cutane porfyrieën, waarbij de cutane vorm echter ook acuut kan zijn. Bij de acute porfyrieën (acute intermitterende porfyrie, porphyria variegata, hereditaire coproporfyrie) is het mogelijk dat sommige geneesmiddelen een potentieel levensbedreigende acute porfyrie-aanval uitlokken.

Bij de porfyrieën met huidklachten is het belangrijk een onderscheid te maken tussen acute hepatische porfyrieën (porphyria variegata en hereditaire coproporfyrie), chronische hepatische porfyrie (porphyria cutanea tarda, PCT) en erytropoëtische protoporfyrie (EPP). De lijsten van porfyrinogene geneesmiddelen 1 zijn slechts van toepassing op de acute porfyrieën, en niet op PCT, of EPP.

Symptomen

Een acute porfyrie-aanval wordt gekenmerkt door buikpijn. Andere verschijnselen kunnen zijn: uitstraling van de pijn naar rug en bovenbenen, discrepant veel pijn t.o.v. bevindingen, angst, psychose, misselijkheid en braken, obstipatie, spierzwakte, tachycardie, hypertensie, rode urine, hyponatriëmie, paresthesieën, paralyse, convulsies en coma.

Erytropoëtische protoporfyrie (EPP) wordt gekenmerkt door fotosensitiviteit, pijn na blootstelling aan licht; de klachten bestaan vanaf de kinderleeftijd. Als de pijn eenmaal aanwezig is duurt deze enkele dagen tot een week en is ook medicamenteus zeer moeilijk te behandelen. Patiënten verblijven dan (het liefst) in een koele donkere ruimte zoals de kelder. Complicaties van EPP zijn chronische huidschade, hypovitaminose D, osteoporose, galstenen, acuut of chronisch leverfalen en vooral beperkingen in bewegingsvrijheid en een verlaagde kwaliteit van leven.

Porphyria cutanea tarda (PCT) wordt gekenmerkt door blaren en milia in de huid die is blootgesteld aan zonlicht, zoals de handrug en het gelaat. Deze blaren zijn meestal in meerdere stadia aanwezig en niet pijnlijk. Ontstoken blaren kunnen wel pijnlijk zijn. Tevens kan er overbeharing in het gezicht zijn. Ook na succesvolle behandeling blijft de aangedane huid kwetsbaar en snel beschadigd na micro-trauma en wrijven.

Behandeldoel

Acute porfyrie: voorkomen van morbiditeit zoals verlamming en overlijden.

Erytropoëtische protoporfyrie (EPP): verminderen van pijnlijke fotosensitiviteit waardoor verbetering van kwaliteit van leven.

Porphyria cutanea tarda (PCT): genezing en verdwijnen van de blaren.

Uitgangspunten

Gezien de zeldzaamheid van de aandoeningen en de complexiteit van de verschillen is het advies te overleggen met een expertisecentrum voor porfyrie en laagdrempelig alle gediagnosticeerde porfyriepatiënten te verwijzen

Geneesmiddelen

Vergelijken

Vergelijk porfyrie met een andere indicatie.

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

1 The Norwegian Porphyria Centre (NAPOS). The Drug Database for Acute Porphyria. Via drugs-porphyria.org.
2 Commentaren medicatiebewaking, Health Base. Hoofdstuk: CI 043 Porfyrie, 2012/ 2016. Via commentarenmedicatiebewaking.nl (inloggen noodzakelijk).
3 Hollack CEM, Lachmann R. Inherited metabolic disease in adults. 2016. Hoofdstuk 43.
4 Voor NFU erkend expertisecentrum: Porfyrie Centrum Rotterdam, afdeling inwendige geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam. Hoofd van het expertisecentrum en auteur van deze tekst: Dr J.G. Langendonk.