chloroquine
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
A–CQ 100 chloroquine (als fosfaat) ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Chloroquine is een eerstekeus alternatief bij volwassenen voor de behandeling van malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana) en eerste keus bij kinderen. Bij malaria door P. vivax/ovale (malaria tertiana) is het bij volwassenen tweede keus, en bij kinderen eerste keus. Wel komt er in ZO-Azië resistentie van P. vivax voor chloroquine voor, daarom wordt bij mensen die daar gereisd hebben, voor een ander middel gekozen (artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil).
Bij amoebiasis is chloroquine geen middel van eerste keus (bij een amoebenabces of -enteritis is dat metronidazol oraal of i.v.).
Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd. Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.
Chloroquine heeft bij RA een positief effect op de ziekteactiviteit, maar geen aangetoonde effectiviteit op radiologische progressie. Het kan bij RA een plaats hebben in combinatie met een csDMARD. Houd hierbij rekening met de zeldzame bijwerking retinopathie, zie ook het NVR-standpunt (hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Indicaties
- Behandeling en profylaxe van alle vormen van malaria;
- Leveramoebiasis in combinatie met een contactamoebicide middel, als een algemeen amoebicide middel (bv. metronidazol) onvoldoende resultaat heeft gegeven óf is gecontra-indiceerd;
- Reumatoïde artritis (en juveniele reumatoïde artritis) die niet op een 6 maanden durende behandeling met een NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer) heeft gereageerd;
- Lupus erythematodes.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De tabletten hebben één breukgleuf, zodat een dosis van 50 mg mogelijk is.
Acute malaria-aanval
Volwassenen
Begindosis 600 mg, na 6 uur 300 mg en daarna gedurende 2 dagen 300 mg per dag; zo nodig nog 2 dagen 300 mg per dag, eventueel gevolgd door profylactische dosering.
Kinderen (lichaamsgewicht > 10 kg)
Begindosis 10 mg/kg lichaamsgewicht, na 6 uur 5 mg/kg; daarna gedurende 2 dagen 5 mg/kg per dag, eventueel gevolgd door profylactische dosering.
Als malariaprofylaxe
Volwassenen en kinderen ≥ 13 jaar
300 mg op de eerste en op de tweede dag, daarna 300 mg 1×/week. Volgens de fabrikant bij voorkeur beginnen 1–2 weken voor aankomst, in ieder geval uiterlijk op de 1 e en 2 e dag vóór vertrek en voortzetten tot 4–8 weken na vertrek uit het malariagebied. Volgens het LCR beginnen op de dag van aankomst in het malariagebied en voortzetten tot ten minste 4 weken na vertrek uit malariagebied (dit is een offlabel advies).
Kinderen < 13 jaar (lichaamsgewicht > 10 kg)
Volgens de fabrikant: bij voorkeur beginnen 1–2 weken voor aankomst, in ieder geval uiterlijk op de 1 e en 2 e dag vóór vertrek en voortzetten tot 4–8 weken na vertrek uit het malariagebied. Geef 5 mg/kg op de eerste en op de tweede dag, vóór vertrek, daarna 5 mg/kg 1×/week; dit is voor kinderen van 11–12 jaar: 250 mg, 7–10 jaar: 150 mg, 4–6 jaar: 100 mg, jonger dan 3 jaar: 50 mg. Volgens het LCR beginnen op de dag van aankomst in het malariagebied en voortzetten tot ten minste 4 weken na vertrek uit malariagebied (dit is een offlabel advies). Volgens het LCR is chloroquine ook (offlabel) toepasbaar bij kinderen < 10 kg, voor kinderen met een lichaamsgewicht van 5–10 kg geldt een dosering van 50 mg 1×/week (½ tablet à 100 mg/week), voor < 5 kg: 5 mg/kg lichaamsgewicht (¼ tablet à 100 mg/week). Let op dat bij langverblijvers de dosering bij kinderen i.v.m. hun groei aangepast moet worden.
Leveramoebiasis
Volwassenen
Aanvankelijk 300 mg 2×/dag gedurende 2 dagen, gevolgd door 300 mg 1×/dag gedurende 2–3 weken.
Reumatoïde artritis
Volwassenen
Aanvankelijk 150–300 mg/dag gedurende 7–10 dagen; onderhoudsdosis 100–200 mg/dag, max. 4 mg/kg per dag.
Lupus erythematodes
Volwassenen
Aanvankelijk 300–600 mg/dag gedurende 8–15 dagen, gevolgd door 200–300 mg/dag gedurende 2–3 weken; onderhoudsbehandeling 100–200 mg/dag.
Bij gebruik als chemoprofylacticum (of als behandeling van) malaria: bij braken binnen 1 uur na inname, volgens het LCR een nieuwe dosis innemen.
Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen tijdens of na de maaltijd, zonder kauwen met wat water.
Bijwerkingen
Chloroquine wordt meestal goed verdragen. Vooral bij hoge doseringen en bij langdurig gebruik bedacht zijn op bijwerkingen, ook bij de behandeling en profylaxe van malaria. Gemeld zijn (frequentie veelal onbekend):
- Cardiaal: tijdens langdurige behandeling met hoge doseringen cardiomyopathie en mogelijk optreden van zeldzame hartritmestoornissen, AV-blok, verlengde QT-tijd, T-top afwijkingen op het ECG.
- Psychische stoornissen zoals:
- zeer vaak: slapeloosheid;
- vaak: depressie:
- zelden: angst, agitatie, verwardheid, hallucinaties, delier;
- frequentie onbekend: suïcidaal gedrag, psychose, agressie, wanen, paranoia, manie, aandachtstekort, andere slaapstoornissen.
- Hoofdpijn. Convulsies, polyneuritis en (neuro)myopathie. Spierzwakte.
- Hypoglykemie. Afwijkingen in het bloedbeeld (leukopenie, agranulocytose, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische anemie).
- Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken en diarree.
- Leverfunctiestoornissen, hepatitis.
- Oogafwijkingen:
- reversibele keratopathie (bij < 50% gepaard gaand met klachten) met als symptomen: schemeren voor de ogen, waarneming van een kleurloze kring rondom lichtbronnen, fotofobie, accommodatiestoornissen.
- irreversibele retinopathie met als mogelijke symptomen: vermindering van het kleuren zien, scotomen, lichtflitsen, moeilijkheden met lezen. Bij optreden van retinopathie de behandeling staken.
- Gehoor: tinnitus, verminderd gehoor, doofheid.
- Allergie/huid: anafylactoïde reacties, inclusief angio-oedeem. Huiduitslag, jeuk, urticaria, haaruitval, lichen planusachtige huidreacties, pigmentveranderingen van de huid en slijmvliezen, verergering van de symptomen van psoriasis. Incidenteel toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme en Stevens-Johnsonsyndroom.
Interacties
Voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van QT-interval verlengende middelen. Voorbeelden zijn:
- antiaritmica: amiodaron, disopyramide, flecaïnide, ibutilide, kinidine, procaïnamide, sotalol;
- fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine);
- macroliden (bv. azitromycine, claritromycine, erytromycine);
- sommige HIV-middelen (bv. atazanavir, lopinavir/ritonavir);
- imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol, posaconazol, voriconazol);
- pentamidine;
- (es)citalopram, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride);
- droperidol, ondansetron.
Van ciclosporine en digoxine kunnen de plasmaconcentraties toenemen.
Gelijktijdig gebruik van CYP-remmers (zoals cimetidine, claritromycine, erytromycine, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, diltiazem, verapamil, ritonavir) kan de plasmaconcentratie van chloroquine verhogen.
Aanpassing van een antidiabetische therapie kan nodig zijn, omdat chloroquine (ernstige) hypoglykemie kan veroorzaken.
Geactiveerde kool, magnesiumbevattende antacida en kaolien kunnen de absorptie van chloroquine verminderen; aangeraden wordt een interval van 4 uur aan te houden.
Vermijd gelijktijdig gebruik met fenylbutazon in verband met een verhoogd risico op dermatitis.
Met het rabiësvaccin kan de antilichaamsrespons afnemen. Bij gelijktijdig gebruik van chloroquine wordt intracutane toediening van het rabiësvaccin ontraden. De respons na intramusculaire toediening wordt over het algemeen als voldoende beschouwd.
Zwangerschap
Chloroquine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij het gebruik als profylaxe en therapie van malaria zijn geen schadelijke effecten gezien. Bij hogere dosering en langdurig gebruik zijn enkele gevallen van cochleovestibulaire en retina–afwijkingen gemeld.
Farmacologisch effect: Bij gebruik tot aan de bevalling kan hyperbilirubinemie optreden bij de neonaat, vooral in geval van G6PD-deficiëntie.
Advies: Kan worden gebruikt voor de profylaxe en therapie van malaria; het dagelijks gebruik als antirheumaticum ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.
Advies: Kan worden gebruikt.
Overig: De uitgescheiden hoeveelheid in de borstvoeding is onvoldoende om (voor malaria) een profylactisch effect bij het kind te behalen. Effecten op de groei, oren of ogen bij kinderen die alleen via de moedermelk zijn blootgesteld aan chloroquine, zijn (nog) niet beschreven.
Contra-indicaties
- Myasthenia gravis;
- Retinopathie (behalve bij de behandeling van malaria);
- Overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Algemeen
Let op! Wees voorzichtig bij:
- aangeboren of gedocumenteerd verworven verlengde QT-tijd en/of bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, gezien kanstoename op ventriculaire ritmestoornissen, soms met fatale afloop, zoals:
- hartaandoeningen, zoals hartfalen of na een myocardinfarct;
- proaritmische aandoeningen, bv. bradycardie < 50 slagen/min;
- een voorgeschiedenis van ventriculaire ritmestoornissen;
- niet-gereguleerde hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie;
- gelijktijdige toediening van QT-tijd verlengende geneesmiddelen, zie ook rubriek Interacties.
- verminderde lever- of nierfunctie;
- ernstige gastro-intestinale -, hematologische - of neurologische aandoeningen (waaronder epilepsie, omdat convulsies zijn gemeld);
- psoriasis, vanwege mogelijke verslechtering van de laesies;
- porfyrie, vanwege mogelijk optreden van een acute episode;
- G6PD-deficiëntie;
- overgevoeligheid voor kinine.
Het QTc-interval kan verlengd worden door een toenemende concentratie van chloroquine. Bij het optreden van tekenen van hartritmestoornissen de behandeling staken en een ECG maken.
Gevallen van cardiomyopathie leidend tot hartfalen zijn gemeld, soms met fatale afloop. Bij het tijdens de behandeling voordoen van tekenen en symptomen van cardiomyopathie de behandeling met chloroquine staken.
Controleer het bloedbeeld bij langdurige behandeling regelmatig. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen de behandeling met chloroquine staken.
Adviseer de patiënt om bij psychiatrische symptomen (zie rubriek Bijwerkingen) onmiddellijk weer contact op te nemen. Ook bij mensen die geen psychiatrische voorgeschiedenis hebben, kan dit gebeuren.
Chloroquine kan ernstige hypoglykemie veroorzaken, zowel bij patiënten met als zonder diabetes mellitus; wees alert op symptomen hiervan en heroverweeg de behandeling bij optreden van hypoglykemie.
Oogheelkundig onderzoek wordt aangeraden vóór en tijdens de behandeling, bv. iedere 3 tot 6 maanden. Voor screening op retinopathie bij de indicatie reumatoïde artritis, zie de link in de rubriek Advies naar het NVR-standpunt. Bij de eerste tekenen van retinopathie de behandeling met chloroquine onmiddellijk staken. Waarschuw de patiënt ook dat kortdurende stoornissen in het gezichtsvermogen kunnen optreden.
Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties met zich meebrengen, zoals fataal verlopende ademhalings- en circulatie-insufficiëntie, zie ook rubriek Overdosering. Chloroquine niet gebruiken bij kinderen met een lichaamsgewicht < 10 kg.
Bij malaria
- Chloroquine voorkomt niet de recidieven van malaria tertiana veroorzaakt door Plasmodium vivax en Plasmodium ovale.
- Kruisresistentie met proguanil en pyrimethamine is opgetreden.
Overdosering
Chloroquine wordt snel geabsorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. Doseringen van meer dan 5 g zijn gewoonlijk fataal. Bij kinderen van 1–3 jaar zijn fatale intoxicaties beschreven na inname van 0,45–1,25 g chloroquine (als base). Snelle absorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensivecare-afdeling is geïndiceerd bij een matig-ernstige of ernstige intoxicatie.
Symptomen
Aanvankelijk kunnen maag-darmstoornissen, slaperigheid, visusstoornissen (zelfs plotseling verlies van het gezichtsvermogen) en hoofdpijn optreden. De belangrijkste symptomen zijn echter convulsies, coma, verbreding QRS–interval, verlengde QT-tijd en aritmieën (bradyaritmieën, nodaal ritme en ventriculaire ritmestoornissen zoals 'torsade de pointes' en ventrikelfibrilleren), AV-blok, ventriculaire tachycardie, hypotensie, hartstilstand en respiratoire insufficiëntie met ademstilstand. Ook ernstige hypokaliëmie kan optreden.
Therapie
Snelle absorptieverminderende therapie (maagspoelen, geactiveerde kool, osmotisch laxans). Hypotensie bestrijden met i.v. adrenaline. Bij ernstige intoxicatie, volgens de fabrikant: diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dag gedurende 2–4 dagen. Diazepam kan de cardiotoxiciteit verminderen. De effectiviteit van diazepam bij een intoxicatie met chloroquine staat echter ter discussie.
Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de stofmonografie chloroquine via de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Van oorsprong een malariamiddel, chemisch een derivaat van 4-aminochinoline. Chloroquine heeft bij malaria een bloedschizonticide werking, waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodium worden gedood. Het werkingsmechanisme bij malaria is niet bekend. Mogelijk berust het op de vorming van een eiwitcomplex dat toxisch is voor de celmembranen van de malariaparasiet (via binding aan ferriprotoporfyrine, dat vrijkomt uit hemoglobine van geïnfecteerde erytrocyten). Een andere mogelijkheid is, dat door cumulatie van chloroquine in de vacuolen van de parasieten, de pH lokaal stijgt, waardoor het vermogen van de parasiet om het hemoglobine van erytrocyten af te breken vermindert.
Afhankelijk van de geografische ligging van gebieden waar malaria voorkomt, komt er wel of geen resistentie van Plasmodium voor chloroquine voor;
- Resistentie van Plasmodium falciparum komt beperkt voor in sommige delen van ZO-Azië (Filippijnen en delen van Indonesië), maar is frequent en wijdverbreid in het Amazonegebied in Zuid-Amerika, grote delen van ZO-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara.
- Resistentie van Plasmodium vivax is ook beschreven, dit komt voor in een aantal gebieden in ZO-Azië (o.a. in Indonesië, Myanmar, het Maleisische deel van Borneo) en in Vanuatu en mogelijk ook in Zuid-Amerika.
- Raadpleeg zo nodig relevante richtlijnen op dit gebied, voor de meest actuele gegevens over de prevalentie van chloroquine-resistente Plasmodium spp.
Chloroquine is ook werkzaam tegen de extra-intestinale vorm van Entamoeba histolytica (het betreft een weefselamoebicide werking).
Chloroquine heeft ook anti-inflammatoire eigenschappen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en ca. 80% van de orale dosis wordt geabsorbeerd. |
| T max | 2–6 uur. |
| V d | ca. 200 l/kg, bijna volledige verdeling over het lichaam. De concentraties in organen zijn 300–500× hoger dan in het plasma. |
| Metabolisering | in de lever tot het actieve desethylchloroquine. |
| Eliminatie | 50–60% met de urine, langzaam, waarvan het merendeel onveranderd (ca. 70%) en een deel als metaboliet (ca. 23%). Hemodialyse en hemoperfusie verwijderen chloroquine niet in significante mate. |
| T 1/2el | ca. 2 weken. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
chloroquine hoort bij de groep malariamiddelen.