Reumatoïde artritis

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een ander conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een targeted synthetic DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg indien het behandeldoel wordt bereikt dosisreductie of volledig afbouwen van geneesmiddelen bij combinatietherapie, onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit.

Behandelplan

Behandeling eerstelijnszorg

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Verwijs een patiënt bij een vermoeden van reumatoïde artritis (RA) altijd zo snel mogelijk, dat wil zeggen binnen twee weken, naar de reumatoloog.
- Geef voorlichting over het ontstaan en beloop van RA.
- Benadruk het belang van blijven bewegen.
- Adviseer een warm gewricht te koelen met koud kompres of ijsverpaking. Bij een stijf of pijnlijk gewricht kan een warm kompres verlichting geven.
- Adviseer oefentherapie in combinatie met educatie, fysiotherapie en eventueel psychosociale hulpverlening.
- Houd rekening met het cardiovasculair risicoprofiel van de patiënt en adviseer en behandel zo nodig. Zie NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement 1.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

Toelichting

Het is belangrijk om snel te verwijzen naar een reumatoloog, zodat er in een vroeg stadium gestart kan worden met disease modifying antirheumatic drugs (DMARD’s), zie Behandelplan tweedelijnszorg. Dit kan de prognose aanzienlijk verbeteren.

Bij patiënten met RA komt bewegingsangst vaak voor. Gedoseerd bewegen heeft een gunstig effect op de klachten. Het beweegadvies moet worden afgestemd op de patiënt. De combinatie oefentherapie (Cesar of Mensendieck) en educatie is volgens het NHG bewezen effectief 2. Zorginstituut Nederland geeft echter aan dat oefentherapie bij reuma níet bewezen effectief is 3.

Patiënten met RA hebben een groter risico op cardiovasculaire aandoeningen en hebben dus een indicatie voor cardiovasculair risicomanagement in de eerstelijnszorg. Geef de patiënt in dit kader zo nodig extra zorg 2.
Geef een NSAID

Kies op basis van patiëntkarakteristieken (zie Let op) één van de volgende middelen:
Ga na of gelijktijdige maagbescherming is geïndiceerd, zie Maagbescherming.

Bij onvoldoende effect, overweeg te switchen naar een ander bovenstaand voorkeurs NSAID.

Overweeg afbouwen of ‘zo nodig’ gebruik bij meer stabiele fase van RA (ingesteld op een DMARD).

Overweeg een langwerkend (retard-) preparaat tegen ochtendstijfheid.

Let op

Algemeen

In het algemeen gaat de voorkeur uit naar een klassiek NSAID, zoals diclofenac, ibuprofen of naproxen. COX-2-selectieve NSAID’s, zoals meloxicam, celecoxib en etericoxib, worden afgeraden vanwege een groter risico op cardiovasculaire complicaties zonder aangetoonde voordelen, ten opzichte van een klassiek NSAID gecombineerd met een protonpompremmer. Vermijd het combineren van verschillende NSAID’s vanwege meer kans op bijwerkingen.

Patiënten met cardiovasculaire risico’s

Schrijf bij voorkeur geen NSAID voor aan patiënten met een myocardinfarct of CVA in de voorgeschiedenis. Wees terughoudend bij patiënten met een groter risico op hart- en vaatziekten, zoals hypertensie, diabetes en roken. Indien toch wordt besloten te behandelen met een NSAID, kies dan voor naproxen vanwege het kleinste cardiovasculaire risico. Diclofenac is bij deze patiëntencategorie gecontra-indiceerd, maar lijkt wel de voorkeur te hebben bij de combinatie met acetylsalicylzuur als trombocytenaggregatieremmer. Er is namelijk kans op een farmacodynamische interactie tussen naproxen of ibuprofen en acetylsalicylzuur.

Patiënten met gastro-intestinale risico’s

Schrijf bij voorkeur geen NSAID’s voor aan patiënten met een groter risico op gastro-intestinale bloedingen. Indien er toch wordt gekozen om te behandelen met een NSAID, combineer dan met een protonpompremmer, zie indicatietekst Maagklachten.

Patiënten met een verminderde nierfunctie

Controleer de nierfunctie op indicatie (bv gebruik van een ACE-remmer of diureticum) zowel voorafgaand aan, als één week na het starten van de NSAID en regelmatig tijdens het chronisch gebruik hiervan. Pas de dosering zo nodig aan. NSAID’s zijn gecontra-indiceerd bij een eGFR < 30 ml/min/1,73 m².

Kwetsbare ouderen

Kies, indien een NSAID in verband met artritis noodzakelijk is, voor kortdurend gebruik in combinatie met een protonpompremmer.

Zwangerschap en borstvoeding

Overweeg NSAID’s tijdens de zwangerschap (beperkt tot 1^e en 2^e trimester) om symptomen van actieve ziekte te onderdrukken. In het 3^e trimester zijn NSAID’s gecontra-indiceerd. Volgens het Lareb is tijdens de zwangerschap bij pijn in het algemeen incidenteel gebruik van NSAID’s toegestaan. Chronisch gebruik wordt afgeraden. In de tweede helft van de zwangerschap zijn volgens het Lareb NSAID’s gecontra-indiceerd 4. In de literatuur wordt daarnaast regelmatig vermeld dat NSAID’s in de eerste twee trimesters van de zwangerschap kunnen worden gebruikt. In geval van reumatoïde artritis speelt de te verwachten ziekteactiviteit een rol 5. Tijdens de borstvoeding kunnen ibuprofen en diclofenac worden gebruikt.

Toelichting

NSAID’s zijn effectief in het verminderen van pijn en ontsteking bij RA, door inhibitie van de prostaglandinesynthese. Het doel van de behandeling met NSAID’s is op de korte termijn een symptomatische verbetering van inflammatoire pijnklachten en stijfheid.

NSAID’s hebben met name een plaats in de beginfase van de behandeling, wanneer de patiënt nog niet is ingesteld op een DMARD en er een snelle symptomatische behandeling is gewenst. Langdurig continu gebruik van een NSAID dient echter zo veel mogelijk te worden vermeden 1.

Er zijn geen belangrijke verschillen in werkzaamheid tussen de verschillende klassieke NSAID’s en COX-2-selectieve NSAID’s bij reumatoïde artritis. De COX-2-selectieve NSAID’s veroorzaken op korte termijn minder gastro-intestinale complicaties dan de klassieke NSAID’s, maar de kans op aspecifieke maagklachten is bij beide soorten ongeveer gelijk. Het NHG raadt het gebruik van COX-2-selectieve NSAID’s niet aan vanwege een groter risico op cardiovasculaire complicaties zonder aangetoonde voordelen ten opzichte van de klassieke NSAID’s gecombineerd met een protonpompremmer. De keuze voor een NSAID wordt verder in sterke mate bepaald door de comorbiditeit van de patiënt 1.

Behandeling tweedelijnszorg

In de tweedelijnszorg heeft behandeling volgens de ‘treat-to-target’-strategie de voorkeur; pas medicatie aan op basis van systematische monitoring van de ziekteactiviteit. Streef in overleg met de patiënt naar een gezamenlijk doel, namelijk stabiele remissie of langdurig lage ziekteactiviteit.

Start conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drug (csDMARD) + glucocorticoïd

Start met methotrexaat (zie stap1a), tenzij er een contra-indicatie of intolerantie voor dit middel is (zie dan stap 1b).
Eerste keus
- methotrexaat oraal of s.c.
Overweeg bij een orale dosis > 15 mg per week MTX s.c. voor te schrijven.

Combineer (zo mogelijk kortdurend) met een glucocorticoïd (GC):
- prednisolon oraal of
- prednison oraal of
- methylprednisolon i.m.
Overweeg onderhoudstherapie met een GC in een zo laag mogelijke dosis met inachtneming van patiëntkenmerken, risico’s en alternatieven.

Evalueer frequent en pas zo nodig de medicatie aan.

Overweeg dosisreductie MTX bij behalen behandeldoel (stabiele remissie/lage ziekteactiviteit) binnen 3–6 maanden.

Ga naar de volgende stap als het behandeldoel met een optimale dosering binnen deze termijn niet wordt bereikt.

Let op

Combineer methotrexaat bij voorkeur altijd met minimaal 5 mg/week foliumzuursuppletie, inname ten minste 24 uur na inname van methotrexaat. Dit verlaagt sterk het risico op methotrexaat-geassocieerde bijwerkingen, zoals het optreden van leverenzymstoornissen.

Overweeg osteoporoseprofylaxe bij langdurig gebruik (> 3 maanden) van hogere doses GC's (> 7,5 mg) evenals bij hoogrisico-patiënten, zoals ouderen, vroege menopauze, ondergewicht, om de nadelige gevolgen op de langere termijn te verminderen 1.

Toelichting

Voor een zo lang mogelijke ziektesuppressie is het van belang direct te starten met de medicamenteuze behandeling, zelfs al wanneer er enkel sprake is van klinische aanwijzingen van RA (‘likely RA’). Deze kansrijke periode wordt ook wel de ‘window of opportunity’ genoemd. Vroege start met DMARD’s kan de prognose aanzienlijk verbeteren.

De effectiviteit van MTX op ziekteactiviteit, fysiek functioneren, kwaliteit van leven en radiologische progressie is duidelijk aangetoond. Doorgaans treedt het klinisch effect van MTX binnen 2 maanden op. Initiële monotherapie MTX is even effectief gebleken en gaat gepaard met minder bijwerkingen in vergelijking met MTX gecombineerd met andere csDMARD’s, met name indien MTX in eerste instantie wordt gecombineerd met een overbruggingstherapie met glucocorticoïden (GC’s).

MTX kan zowel oraal als subcutaan worden toegediend; beide toedieningsvormen zijn even effectief. Wel is de effectiviteit van de subcutane toediening bij hogere doseringen groter en gaat deze gepaard met minder (gastro-intestinale) bijwerkingen. Bij een dosis hoger dan 15 mg per week kan het volgens de NVR-richtlijn daarom raadzaam zijn MTX s.c. voor te schrijven. Maak de keuze voor een orale of subcutane toediening altijd in overleg met de patiënt.

Additionele behandeling met GC’s als overbruggingstherapie tijdens de eerste periode van behandeling met MTX kan meerwaarde hebben ten aanzien van o.a. onderdrukking van de ziekteactiviteit in de vroege fase en radiologische progressie op lange termijn, en wordt daarom aanbevolen bij start of verandering van csDMARD’s. Overbrugging kan bestaan uit een periode predniso(lo)n in lage tot intermediaire dosis, een hogere dosis predniso(lo)n als ‘step-down’-strategie of een intramusculaire steroïdinjectie. Stem het beleid in overleg met de patiënt af op basis van de ernst van RA, comorbiditeit, risicofactoren voor complicaties, alternatieven en voorkeur van de patiënt.

GC’s kunnen ook worden ingezet als onderhoudstherapie in combinatie met csDMARD’s voor een langere periode na start van de behandeling bij bepaalde patiëntengroepen, zoals ouderen of bij contra-indicatie voor een biological DMARD (bDMARD). Een langdurige GC-therapie van ≤ 5 mg prednison per dag is waarschijnlijk veilig ten aanzien van de belangrijkste complicaties van GC-therapie, zoals osteoporose, hart- en vaatziekten, infecties en diabetes mellitus. Volgens de NVR is echter meer onderzoek naar een veilige onderhoudsdosering nodig.

Overweeg indien het behandeldoel wordt bereikt de dosering MTX af te bouwen tot een lage dosis waarbij de remissie dan wel lage ziekteactiviteit behouden blijft. Start hier bij voorkeur mee nadat eventuele GC’s, bDMARD’s of tsDMARD’s volledig zijn afgebouwd. Het wetenschappelijk bewijs voor afbouwen van csDMARD’s is beperkt en het is niet bekend welke afbouwstrategie het effectiefst is, maar afbouwen kan wel grote voordelen bieden voor de patiënt. Het definitief staken van MTX bij monotherapie geeft een grote kans op exacerbaties en wordt daarom ontraden.
Tweede keus
- leflunomide of
- sulfasalazine
Bij zwangerschap(swens):
- sulfasalazine (voorkeur) of
- hydroxychloroquine
Combineer (zo mogelijk kortdurend) met een glucorticoïd (GC):
- prednisolon oraal of
- prednison oraal of
- methylprednisolon i.m.
Overweeg onderhoudstherapie met een GC in een zo laag mogelijke dosis met inachtneming van patiëntkenmerken, risico’s en alternatieven.

Evalueer frequent en pas zo nodig de medicatie aan.

Overweeg dosisreductie csDMARD bij behalen behandeldoel (stabiele remissie/lage ziekteactiviteit) binnen 3–6 maanden.

Ga naar de volgende stap als het behandeldoel met een optimale dosering binnen deze termijn niet wordt bereikt.

Let op

Overweeg osteoporoseprofylaxe bij langdurig gebruik (> 3 maanden) van hogere doses GC’s (> 7,5 mg) evenals bij hoogrisicopatiënten, zoals ouderen, vroege menopauze, ondergewicht, om de nadelige gevolgen op de langere termijn te verminderen.

Toelichting

In geval van een CI of intolerantie voor MTX kan worden gekozen voor sulfasalazine of leflunomide. Beide zijn in wetenschappelijk onderzoek effectief bevonden bij RA en hebben mogelijk een vergelijkbare effectiviteit als MTX. Echter lag de gebruikte dosis MTX in deze studies veel lager dan tegenwoordig wordt aanbevolen.
Wijzig beleid
Wijzig de csDMARD of voeg een andere csDMARD toe
- hydroxychloroquine of
- leflunomide of
- sulfasalazine
Of bij zwangerschap(swens):
- sulfasalazine (voorkeur) of
- hydroxychloroquine
Combineer (zo mogelijk kortdurend) met een glucorticoïd (GC):
- prednisolon oraal of
- prednison oraal of
- methylprednisolon i.m.
Overweeg onderhoudstherapie met een GC in een zo laag mogelijke dosis met inachtneming van patiëntkenmerken, risico’s en alternatieven.

Evalueer frequent en pas zo nodig de medicatie aan.

Overweeg dosisreductie MTX bij behalen behandeldoel (stabiele remissie/lage ziekteactiviteit) binnen 3–6 maanden.

Ga naar stap 2b als het behandeldoel met een optimale dosering binnen deze termijn niet wordt bereikt.

Let op

Voer regelmatig een leverfunctietest (ALAT, ASAT) uit als methotrexaat met leflunomide wordt gecombineerd, vanwege het verhoogde risico op leverfunctiestoornis bij deze combinatie.

Overweeg osteoporoseprofylaxe bij langdurig gebruik (> 3 maanden) van hogere doses GC’s (> 7,5 mg) evenals bij hoogrisicopatiënten, zoals ouderen, om de nadelige gevolgen op de langere termijn te verminderen.

Toelichting

Bij onvoldoende verbetering na 3 maanden of indien het behandeldoel na maximaal 6 maanden niet is bereikt, kan de initiële behandelstrategie aangepast worden door te switchen naar sulfasalazine, leflunomide of hydroxychloroquine, óf door MTX te combineren met een van deze middelen.
Voeg biological DMARD (bDMARD) of targeted synthetic DMARD (tsDMARD) toe

bDMARD

Kies uit één van de volgende TNF-α-blokkers (voorkeur):
Of een B- en T-celremmer:
- abatacept of
- rituximab
Of een interleukine (IL)6–remmer:
- sarilumab of
- tocilizumab
Of een IL1–remmer:
- anakinra
tsDMARD

Kies één van de volgende JAK-remmers:
Maak de keuze voor een middel op basis van patiëntkarakteristieken, ervaring en kosten.

Overweeg een overbruggingsschema met een glucocorticoïd (GC):
- prednisolon oraal of
- prednison oraal of
- methylprednisolon i.m.
Evalueer frequent en pas zo nodig de medicatie aan.

Overweeg dosisreductie bDMARD of tDMARD bij behalen behandeldoel (stabiele remissie/lage ziekteactiviteit) binnen 3–6 maanden.

Ga naar de volgende stap als het behandeldoel met een optimale dosering binnen deze termijn niet wordt bereikt.

Let op

TNF-α-blokkers kunnen door hun immunosuppressieve werking reactivering van latente of inactieve tuberculose veroorzaken. Screen patiënten daarom vóór start van de behandeling op aanwezigheid van latente tuberculose 6.

TNF-α-blokkers en tocilizumab kunnen de symptomen van infecties maskeren. Het gelijktijdig gebruik van methotrexaat en glucocorticoïden vergroot bovendien het risico op infecties. Wees daarom voorzichtig bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of bij onderliggende aandoeningen die een predispositie voor infecties kunnen vormen (o.a. een verminderde longfunctie). Wees alert op mogelijke tekenen van infecties en behandel infecties laagdrempelig met antibiotica 2.

Omdat tocilizumab het C-reactief proteïne (CRP) onderdrukt, kan deze bepaling niet meer zinvol gebruikt worden bij diagnostiek naar bacteriële infecties.

Mogelijk bestaat er met de tsDMARD’s een verhoogde kans op veneuze trombo-embolie (VTE). Wees voorzichtig bij patiënten met risicofactoren voor VTE, zoals een hogere leeftijd, obesitas, een voorgeschiedenis van VTE of bij patiënten die chirurgie ondergaan en worden geïmmobiliseerd.

Overweeg osteoporoseprofylaxe bij langdurig gebruik (> 3 maanden) van hogere doses GC’s (> 7,5 mg) evenals bij hoogrisicopatiënten, zoals ouderen, om de nadelige gevolgen op de langere termijn te verminderen.

Toelichting

Voor alle bDMARD’s is aangetoond dat combinatie met MTX (of soms met een andere csDMARD) effectiever is dan monotherapie met een bDMARD wat betreft verlaging van de ziekteactiviteit en minder radiologische progressie, zonder toename van veiligheidsrisico’s. Combineer een bDMARD daarom waar mogelijk met MTX (of een andere csDMARD).

Volgens de NVR-richtlijn lijken nieuwe bDMARD’s, zoals sarilumab, een belangrijke plaats te kunnen hebben in de behandeling van RA. Ondanks de aangetoonde effectiviteit in registratiestudies is een advies over de plaatsbepaling van de nieuwe bDMARD's nog niet mogelijk. Ze zijn duurder en er is tot nu toe geen betere effectiviteit aangetoond.

De tsDMARD’s baricitinib en tofacitinib hebben een bewezen effect op de ziekteactiviteit en patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROM’s). Langetermijnstudies laten een blijvend effect zien. TsDMARD’s kunnen worden ingezet na falen van een tweede csDMARD of na een bDMARD. Vanwege de uitgebreide ervaring met TNF-α-remmers worden deze in het algemeen eerst ingezet na falen van een csDMARD, daarna een andere bDMARD of een tsDMARD. Specifieke overwegingen kunnen echter een rol spelen voor de keuze voor een tsDMARD, zoals het voordeel van orale toediening. Upadacitinib en filgotinib zijn later op de markt verschenen en zijn nog niet opgenomen in de NVR-richtlijn.

Overweeg bij het bereiken van het behandeldoel een dosisreductie van de bDMARD of tsDMARD, in het kader van een verhoogd infectierisico bij bDMARD’s en de hoge kosten. Afbouwen blijkt bij een deel van de patiënten mogelijk te zijn zonder optreden van een exacerbatie van de ziekte, progressie radiologische schade of impact op de kwaliteit van leven; vroegtijdige herkenning van een exacerbatie en nauwlettende monitoring van de ziekteactiviteit zijn hierbij van belang.
Stap over op een ander bDMARD of een tsDMARD

Zie stap 3b.

Let op

TNF-α-blokkers kunnen door hun immunosuppressieve werking reactivering van latente of inactieve tuberculose veroorzaken. Screen patiënten daarom vóór start van de behandeling op aanwezigheid van latente tuberculose.

TNF-α-blokkers en tocilizumab kunnen de symptomen van infecties maskeren. Het gelijktijdig gebruik van methotrexaat en glucocorticoïden vergroot bovendien het risico op infecties. Wees daarom voorzichtig bij patiënten met een voorgeschiedenis van recidiverende infecties of bij onderliggende aandoeningen die een predispositie voor infecties kunnen vormen (o.a. een verminderde longfunctie). Wees alert op mogelijke tekenen van infecties en behandel infecties laagdrempelig met antibiotica.

Omdat tocilizumab en sarilumab het C-reactief proteïne (CRP) onderdrukken, kan deze bepaling niet meer zinvol gebruikt worden bij diagnostiek naar bacteriële infecties.

Mogelijk bestaat er met de tsDMARD’s een verhoogde kans op veneuze trombo-embolie (VTE). Wees voorzichtig bij patiënten met risicofactoren voor VTE, zoals een hogere leeftijd, obesitas, een voorgeschiedenis van VTE of bij patiënten die chirurgie ondergaan en worden geïmmobiliseerd.

Overweeg osteoporoseprofylaxe bij langdurig gebruik (> 3 maanden) van hogere doses GC’s (> 7,5 mg) en bij hoogrisicopatiënten, zoals ouderen, om de nadelige gevolgen op de langere termijn te verminderen.

Toelichting

Switch bij onvoldoende respons van een eerste TNF-α-blokker naar een andere bDMARD of naar een tsDMARD. Er kan zowel worden gekozen voor een tweede TNF-α-blokker als voor een geneesmiddel met een ander werkingsmechanisme; er bestaat geen voorkeur voor één van beide strategieën. Maak de keuze op basis van patiëntkarakteristieken, ervaring en kosten.

Achtergrond

Definitie

Reumatoïde artritis (RA) is een chronische systemische ontstekingsziekte (auto-immuunziekte) die zich kenmerkt door een chronische steriele ontsteking van het synovium in de gewrichten. Hierbij zijn doorgaans de kleine gewrichten en extremiteiten aangedaan. De oorzaak van het ontstaan van RA is tot op heden niet bekend. Erfelijke factoren lijken een rol te spelen 2.

Het beloop van RA varieert per patiënt. Een deel van de patiënten ervaart een mild beloop. Bij anderen verloopt de ziekte chronisch progressief, waarbij vaak sprake is van een grillig verloop; perioden van actieve ziekte wisselen zich af met perioden van (gedeeltelijke) remissie. Exacerbaties kunnen op termijn leiden tot misvormingen of standsafwijkingen van de aangedane gewrichten en ernstige lichamelijke beperkingen 2.

Bij kinderen tot 16 jaar wordt ook wel gesproken van juveniele idiopathische artritis (JiA). JiA is relatief zeldzaam. Zie voor het beleid bij JiA de Richtlijn Juveniele idiopathische artritis van de Nederlandse Vereniging voor Kinderreumatologie (NVKR) 7.

Symptomen

De gewrichtsontsteking bij RA veroorzaakt pijn, zwelling en vaak ook roodheid. Chronische gewrichtsontsteking leidt tot een verdikking van de synoviale membraan en kan schade veroorzaken aan het kraakbeen en het onderliggende bot, waardoor erosies ontstaan. Structuren rond de gewrichten kunnen aangedaan zijn, zoals peesscheden, peesaanhechtingen en slijmbeurzen.

Omdat RA een ernstige systeemziekte is kunnen er diverse organen betrokken zijn, zoals de huid, hart, longen en de ogen. Tevens komen symptomen voor als algemene malaise, koorts, anemie en gewichtsverlies.

Behandeldoel

Doel van de medicamenteuze behandeling van RA is in principe remissie, maar kan ook lage ziekteactiviteit zijn indien remissie niet mogelijk is of indien andere factoren een rol spelen.

Uitgangspunten

Bij de behandeling van RA moet belang worden gehecht aan vroege behandeling enerzijds en combinatietherapie (met name bij ernstige gevallen) anderzijds. Bij RA kan (vaak irreversibele) schade aan de gewrichten zich al manifesteren binnen het eerste jaar van de ziekte. Het optreden van gewrichtsschade is sterk gerelateerd aan de ziekteactiviteit. Het is daarom van belang dat de ontstekingsactiviteit in de vroege fase (‘window of opportunity’) snel wordt onderdrukt en irreversibele gewrichtsschade zo snel mogelijk wordt geremd; start vroeg, al bij klinische verdenking op reumatoïde artritis (‘likely RA’), met tweedelijns anti-reumatica. Vroege behandeling kan de prognose aanzienlijk verbeteren. Een tijdige herkenning van symptomen en snelle verwijzing zijn dus essentieel 2 6.

Behandeling volgens de ‘treat-to-target’-strategie heeft de voorkeur. Hierbij wordt in overleg met de patiënt een behandeldoel geformuleerd (remissie of lage ziekteactiviteit) en wordt de medicatie aangepast (toegevoegd of afgebouwd) op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit en patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten. Van belang is dat per patiënt een doel wordt gesteld dat het beste past bij de situatie en de voorkeuren van de patiënt. Streef er naar dat binnen maximaal 3 maanden verbetering optreedt en na maximaal 6 maanden het behandeldoel is bereikt. Combinatietherapie is vaak geïndiceerd; circa 50% van de patiënten met RA blijkt in remissie te komen met methotrexaat (MTX) als monotherapie. In alle overige gevallen is er een indicatie voor vroege combinatietherapie 2.

Er is een ruim aantal tweedelijns anti-reumatica beschikbaar, met wisselende effectiviteit en verschillen in bijwerkingenprofiel, ervaring en in kosten. Ze zijn onder te verdelen in glucocorticoïden (GC), conventionele DMARD’s (csDMARD), biological DMARD’s (bDMARD) en targeted synthetic DMARD’s (tsDMARD), ook wel Januskinase (JAK)-remmers genoemd. Methotrexaat wordt gezien als hoeksteen van de behandeling en is eerste keus. De NVR-richtlijn geeft aan dat er voor de keuze om te starten met MTX meerdere redenen bestaan, en hierbij niet alleen is gekeken naar de effectiviteit. Zo is van bDMARD’s en tsDMARD’s aangetoond dat ze, in combinatie met MTX mogelijk effectiever zijn dan MTX alléén als initiële therapie, maar de NVR-richtlijn licht toe dat wanneer gestart zou worden met een bDMARD of tsDMARD een deel van de patiënten zou worden overbehandeld. Daarnaast kan door het toevoegen van GC’s aan MTX snel goede resultaten worden bereikt, waardoor geen verlies van effectiviteit optreedt ten opzichte van bMDARD’s of tsDMARD’s. Tot slot zijn de kosten van bMARD’s en tsDMARD’s vele malen hoger dan voor MTX. Dit verantwoordt volgens de NVR-richtlijn de keuze voor MTX als initiële therapie 6.

Met de komst van de biosimilars ontstond aanvankelijk discussie over de uitwisselbaarheid van biosimilars met het orginator-product. Volgens de NVR zijn biosimilars en orginator bDMARD’s even effectief en veilig en dus uitwisselbaar. De NVR ontraadt veelvuldig omzetten, omdat niet duidelijk is wat de effecten hiervan zijn op de lange termijn 6. Zie voor meer informatie het NVR-Standpunt Vergelijkbaarheid TNFa-remmers en plaatsbepaling biosimilar TNFa-remmers 8.

Patiënten die door de hoofdbehandelaar worden ingesteld op DMARDs blijven ook in de stabiele fase onder controle en verantwoordelijkheid van de hoofdbehandelaar. Andere zorgverleners kunnen ook te maken krijgen met o.a. bijwerkingen en contra-indicaties van DMARD’s. Voor huisartsen heeft het NHG een aantal aandachtspunten opgesteld bij DMARD’s, zoals aandacht voor bijwerkingen, comedicatie, infecties, zwangerschap en vaccinaties, zie de NHG-Standaard Artritis 2.

Patiënten met RA hebben een verhoogd cardiovasculair risico. Indien er nog geen cardiovasculair risicomanagement plaatsvindt, dient de hoofdbehandelaar de patiënt hiervoor door te verwijzen naar de huisarts.

Reumatoïde artritis

Advies

Behandelplan

Behandeling eerstelijnszorg

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Geef een NSAID

Behandeling tweedelijnszorg

Start conventional synthetic disease modifying anti-rheumatic drug (csDMARD) + glucocorticoïd

Eerste keus

Tweede keus

Wijzig beleid

Wijzig de csDMARD of voeg een andere csDMARD toe

Voeg biological DMARD (bDMARD) of targeted synthetic DMARD (tsDMARD) toe

Stap over op een ander bDMARD of een tsDMARD

Achtergrond

Definitie

Symptomen

Behandeldoel

Uitgangspunten

Geneesmiddelen

Vergelijken

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Bronnen

Service

Over

Web-App