cisatracurium

spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus M03AC11

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Cisatracurium (als besilaat) XGVS Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
2 mg/ml
Verpakkingsvorm
flacon 2,5 ml, 5 ml, 10 ml

Nimbex (als besilaat) Aspen Netherlands bv

Toedieningsvorm
Injectievloeistof
Sterkte
2 mg/ml
Verpakkingsvorm
ampul 2,5 ml, 5 ml, 10 ml

Uitleg symbolen

XGVS Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2 Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

cisatracurium vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.

Indicaties

  • Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing, bij volwassenen en kinderen vanaf 1 maand;
  • Onderhouden van verslapping van skeletspieren gedurende een operatieve of andere medische ingreep, na intubatie;
  • Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing op de intensive care, bij volwassenen.

Doseringen

Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de vervolgdosering in te stellen en overdosering te voorkomen.

Klap alles open Klap alles dicht

Endotracheale intubatie

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden. Na inductie van de anesthesie met propofol geeft deze dosis 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Hogere doses verkorten de tijd tot het neuromusculaire blok optreedt. Zie voor de gemiddelde farmacodynamische parameters na doses van 0,1–0,4 mg/kg lichaamsgewicht bij anesthesie met opiaten of propofol de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 1) via 'Zie ook'. Anesthesie met isofluraan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 15% verlengen.

Kinderen 1 maand–11 jaar

i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden geeft 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) bij anesthesie met opiaten bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 2 en 3) via 'Zie ook'. Anesthesie met halothaan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 20% verlengen. Er zijn geen gegevens bij gebruik i.c.m. andere gehalogeneerde inhalatie-anesthetica, maar de verwachting is dat een verlenging van het effect optreedt.

Er zijn geen onderzoeksgegevens voor een dosisaanbeveling voor intubatie bij kinderen in ASA (American Society of Anesthesiologists)-klasse III of IV.

Toepassing anders dan intubatie: i.v. als injectie: Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) voor doses van 0,08 en 0,1 mg/kg lichaamsgewicht bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 4) via 'Zie ook'.

Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van operatieve ingrepen, na intubatie

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar

i.v. als injectie: 0,03 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opiaten of propofol met ca. 20 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.

Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg/uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.

Kinderen 2–11 jaar

i.v. als injectie: 0,02 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met halothaan met ca. 9 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.

Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg /uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.

Kinderen < 2 jaar

i.v. als injectie: relatief weinig gegevens suggereren dat een onderhoudsdosis van 0,03 mg/kg lichaamsgewicht de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opioïden tot 25 minuten kan verlengen. Er zijn relatief weinig gegevens over toepassing van cisatracurium bij verlengde of grote ingrepen bij deze populatie.

Gebruik op de intensive care

Volwassenen

i.v. als continu infuus: initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min), vervolgens op geleide van effect veelal 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min). Er bestaat echter een grote variatie in doseringsvereisten; infuussnelheden van 0,03–0,6 mg/kg/uur (= 0,5–10,2 microgram/kg/min) zijn bij sommige IC-patiënten noodzakelijk. De doseringsvereisten kunnen bovendien in de tijd veranderen. Spontaan herstel bij IC-patiënten is onafhankelijk van de duur van de infusie. De mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie (tot max. 6 dagen) is ca. 50 minuten.

Bij myasthenia gravis/andere neuromusculaire aandoeningen: aanvangsdosis max. 0,02 mg/kg lichaamsgewicht; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Ouderen: geen dosisaanpassing nodig. De werkingsinzet kan mogelijk iets vertraagd zijn.

Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets langzamer intreden.

Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets sneller intreden.

Toediening

  • Na injectie via een kleine ader de infuuslijn doorspoelen met fysiologische zoutoplossing.
  • De injectievloeistof is hypotoon; niet toedienen via een infuuslijn voor bloedtransfusie.
  • Bereidingsinformatie infuus: cisatracurium kan zowel onverdund of als infusievloeistof worden toegediend, verdunning in de volgende oplossingen is hiervoor geschikt: NaCl 0,9%, glucose 5% of mengsels hiervan. Niet verdunnen in (mengsels van) Ringerlactaatoplossing vanwege snellere degradatie van cisatracurium hierin.
  • Overige onverenigbaarheden: niet mengen met propofol injecteerbare emulsie of met alkalische oplossingen (bv. thiopental) in dezelfde injectiespuit of hiermee gelijktijdig door dezelfde naald toedienen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule, na ieder middel de canule met behulp van voldoende fysiologische zoutoplossing doorspoelen.
  • Voor informatie over welke oplossingen wél verenigbaar zijn met cisatracurium raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.6) via 'Zie ook'.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): bradycardie, hypotensie.

Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Overmatig blozen. Huiduitslag.

Zeer zelden (< 0,01%): (ernstige) anafylactische reactie (incl. anafylactische shock). Spierzwakte, myopathie (bij intensivecare-patiënten); zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Interacties

Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:

  • (inhalatie-)anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en esketamine;
  • antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, clindamycine, en polymyxine B;
  • anti-aritmica, waaronder propranolol, calciumantagonisten, lidocaïne, procaïnamide en kinidine;
  • diuretica, zoals furosemide, en mogelijk mannitol, thiazide-diuretica, acetazolamide;
  • magnesium– en lithiumzouten;
  • andere niet-depolariserende spierverslappers, waarbij het synergetisch effect groter kan zijn dan verwacht.

Middelen die in zeldzame gevallen myasthenia gravis kunnen verergeren of uitlokken en zo de gevoeligheid voor cisatracurium kunnen verhogen zoals o.a. sommige antibiotica (bv. vancomycine, aminoglycosiden, clindamycine, piperacilline, polymyxinen), chloroquine, β-blokkers (propranolol), anti-aritmica (procaïnamide, kinidine), chloorpromazine, corticosteroïden, fenytoïne en lithium.

Suxamethonium niet toepassen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende middelen (zoals cisatracurium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden. Voorafgaande toediening van suxamethonium heeft géén effect op de werkingsduur na een bolusinjectie van cisatracurium of op de vereiste infusiesnelheid van cisatracurium.

Bij voorafgaand langdurig gebruik van fenytoïne of carbamazepine treedt een verminderd effect op van cisatracurium.

Behandeling met cholinesteraseremmers zoals donepezil kan de duur en sterkte van de neuromusculaire blokkade door cisatracurium verminderen.

Zwangerschap

Cisatracurium passeert de placenta in geringe mate.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.

Advies: De fabrikant raadt het gebruik af, vanwege onvoldoende gegevens. Volgens Lareb kunnen perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de zwangerschap op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, worden gebruikt. Volgens Lareb is bij gebruik van perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de bevalling, het risico op effecten bij de neonaat klein.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend (ook voor de metabolieten), maar waarschijnlijk nauwelijks.

Farmacologisch effect: Cisatracurium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt niet of nauwelijks opgenomen vanuit het maag–darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening van cisatracurium aan de moeder.

Advies: Volgens de fabrikant kan er borstvoeding worden gegeven 3 uur na toediening van de laatste dosis of het einde van de infusie van cisatracurium (uit voorzorg). Ook Lareb geeft aan dat het geven van borstvoeding waarschijnlijk veilig is na toepassing van een spierrelaxans bij de lacterende moeder.

Contra-indicaties

  • overgevoeligheid voor (cis)atracurium;
  • overgevoeligheid voor benzeensulfonzuur.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers (NMBA's), aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekende overgevoeligheid voor atracurium, zie de rubriek Contra-indicaties.

Patiënten met neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis vertonen een sterk toegenomen gevoeligheid voor niet-depolariserende NMBA's, waardoor een verlaagde aanvangsdosis van toepassing is; zie de rubriek Dosering.

Toediening als een snelle bolusinjectie (in 5–10 s) aan volwassen met een ernstige cardiovasculaire aandoening (NYHA-klasse I-III) die een coronaire bypassoperatie ondergaan, laat geen significante cardiovasculaire effecten zien bij doseringen t/m 0,4 mg/kg. De gegevens betreffende doseringen hoger dan 0,3 mg/kg zijn echter beperkt. Cisatracurium is niet onderzocht bij kinderen die hartoperaties ondergaan.

Wees voorzichtig bij ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht en/of de elektrolytenbalans omdat deze de gevoeligheid voor NMBA's zowel kunnen vergroten als verkleinen.

Convulsies en spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld bij IC-patiënten die atracurium ontvingen, echter er is geen relatie gevonden met atracurium of de metaboliet laudanosine (ook een metaboliet van cisatracurium). Deze patiënten hadden gewoonlijk één of meer predisponerende factoren voor convulsies (zoals schedeltrauma, cerebraal oedeem, virale encefalitis, hypoxische encefalopathie, uremie). Spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld na langdurige toediening van spierverslappers aan ernstig zieke IC-patiënten waarbij het merendeel gelijktijdig corticosteroïden kreeg. Ook de onderliggende ziekte of andere geneesmiddelen kunnen echter een rol spelen in het optreden van spierzwakte.

Een verminderde nier- of leverfunctie beïnvloedt de werkingsduur waarschijnlijk niet; de duur van de neuromusculair blokkerende werking is niet afhankelijk van hepatisch of renaal metabolisme en uitscheiding door lever of nier. Zie ook de rubriek Kinetische gegevens.

Er zijn geen onderzoeksgegevens bij:

  • toepassing bij bekende gevoeligheid voor maligne hyperthermie. Cisatracurium veroorzaakt geen maligne hyperthermie bij daarvoor gevoelige dieren.
  • operatieve ingrepen onder hypothermische condities (25–28° C). Houd er rekening mee dat de infusiesnelheid die vereist is om voldoende spierrelaxatie te handhaven onder deze omstandigheden significant lager zal zijn.
  • patiënten met brandwonden (bij > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak). Houd er rekening mee dat er zich bij dergelijke patiënten resistentie voor niet-depolariserende NMBA's kan ontwikkelen; hogere doses kunnen nodig zijn en de werkingsduur kan korter zijn.
  • kinderen,
    • voor intubatie in ASA-klasse III of IV;
    • die hartoperaties ondergaan;
    • waarbij cisatracurium is toegepast ná toediening van suxamethonium;
    • die pasgeboren zijn (-28 dagen); bij hen cisatracurium niet gebruiken vanwege ontbrekende gegevens uit studies over toepassing bij deze populatie.

Overdosering

Symptomen

Langdurige paralyse van de spieren (incl. ademhalingsspieren) en de daarmee samenhangende consequenties (afwezigheid van spontane ademhaling).

Therapie

(Handhaving van) intubatie en kunstmatige beademing totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Volledige sedatie is noodzakelijk, aangezien het bewustzijn door toediening van cisatracurium alléén niet daalt. Als tekenen van spontaan herstel aanwezig zijn, kan de toediening van cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) het herstel verder versnellen.

Neem voor meer informatie over een overdosering van cisatracurium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Cisatracurium is een niet-depolariserende spierverslapper met een middellange werkingsduur. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in een blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. Bij kinderen van 1 maand tot < 12 jaar heeft het een sneller intredende werking, een kortere klinisch effectieve werkingsduur en een sneller optredend spontaan herstel dan bij volwassenen.

Hersteltijd van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de dosis en infusieduur (ook bij patiënten op intensive care (IC)).

  • Bij volwassenen is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en van 5 tot 95% herstel van de spierrespons ca. 13 resp. 30 min. tijdens anesthesie met opiaten of propofol; bij kinderen (1 maand-12 jaar) is dit 11 min, resp. 28 min tijdens anesthesie met opiaten;
  • Bij IC-patiënten is de mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie – tot max. 6 dagen – ca. 50 min.

Opheffen van de neuromusculaire blokkade: De neuromusculaire blokkade is antagoneerbaar met cholinesteraseremmers zoals neostigmine. Na toediening van een cholinesteraseremmer is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en tot volledig klinisch herstel van de spierrespons (T4:T1 ratio ≥ 0,7) ca. 4 resp. 9 minuten (bij kinderen < 12 jaar ca. 2 resp. 5 min), bij een gemiddeld herstel van T1 van 10% (bij kinderen < 12 jaar 13%).

Cisatracurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus- of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effect op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren. Cisatracurium is niet geassocieerd met dosisafhankelijke histamine-afgifte, zelfs niet bij een dosering tot en met 8× ED95.

Kinetische gegevens

V d 0,12–0,16 l/kg.
Metabolisering via een non-enzymatisch afbraakproces (de zgn. Hofmann-eliminatie), en is afhankelijk van plasma-pH en lichaamstemperatuur. De metabolieten, waaronder laudanosine, dragen niet bij aan het neuromusculair blok.
Eliminatie onafhankelijk van lever- en nierfunctie (cisatracurium), metabolieten via urine en gal; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Bij IC-patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie zijn de concentraties van de (niet werkzame) metabolieten hoger.
T 1/2el 22–29 min.

Uitleg afkortingen

F biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T max tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V d verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T 1/2 plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T 1/2el plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Groepsinformatie

cisatracurium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.

Kosten

Kosten laden…

Zie ook

Geneesmiddelgroep

Externe links