imipramine
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Imipramine (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 25 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Bij de TCA’s gaat de voorkeur uit naar een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
Offlabel: Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.
Behandel bedplassen (enuresis nocturna) niet-medicamenteus, met gedragstherapeutische maatregelen. Overweeg, alleen bij het ontbreken van alternatieven, incidenteel een kortdurende medicamenteuze behandeling met oraal desmopressine, zoals bij een logeerpartij of (school)kamp.
Overweeg imipramine voor de behandeling van bedplassen in de tweedelijnszorg bij onvoldoende effect van alle overige behandelopties.
Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.
Indicaties
- Depressie, vooral met vitale kenmerken;
- Enuresis nocturna (vanaf 5 jaar, mits organische oorzaken uitgesloten zijn);
- Offlabel: gegeneraliseerde-angststoornis, paniekstoornis;
- Offlabel: prikkelbaredarmsyndroom.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
Niet alle doseringen zijn bereikbaar met de in de handel zijnde sterkte (25 mg).
Depressie
Volwassenen
Ambulant: Begindosering 25 mg 1-3×/dag, geleidelijk verhogen tot 150-200 mg/dag. Gehospitaliseerde patiënten: Begindosering 25 mg 3×/dag; de dagdosering stapsgewijs met 25 mg verhogen tot 200 mg/dag, in ernstige gevallen tot 300 mg/dag.
Respons zal bij een adequate dosering binnen 2-4 weken optreden. Bij onvoldoende respons kan de dosering voorzichtig worden verhoogd tot de maximale dosis. Als na nog eens 2-4 weken geen respons optreedt, heeft verdere voortzetting geen zin.
Bij voldoende respons dezelfde dosering ten minste 4 weken voortzetten en daarna geleidelijk verlagen tot bijvoorbeeld de helft, tenzij de symptomen terugkeren. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4-6 maanden symptoomvrij is. Daarna geleidelijk afbouwen.
Bij ouderen: begindosering 10 mg/dag, geleidelijk verhogen in ca. 10 dagen tot 20–50 mg/dag.
Enuresis nocturna
Kinderen 5–8 jaar
20–30 mg/dag.
Kinderen 9–12 jaar
25–50 mg/dag.
Kinderen > 12 jaar
25–75 mg/dag.
In het algemeen toedienen in één keer na het avondmaal. Bij kinderen die vroeg in de nacht bedplassen een deel van de dosering om 4 uur 's middags toedienen. Als het verlangde effect is bereikt, de dosis stapsgewijs verlagen tot individuele onderhoudsdosering; hiermee de behandeling 1–3 maanden voortzetten. Max. dosering: 2,5 mg/kg lichaamsgewicht/dag.
Offlabel: Gegeneraliseerde-angststoornis, paniekstoornis
Volwassenen
Volgens de NHG-Standaard Angst (2019): begindosering 25 mg voor de nacht gedurende twee weken, geleidelijk verhogen tot onderhoudsdosering 100 mg/dag in 2 tot 3 giften, max. 300 mg/dag in 2 tot 3 giften. Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen.
Bij ouderen: begindosering 10 mg voor de nacht gedurende twee weken, geleidelijk verhogen tot onderhoudsdosering 30 mg/dag in 2 tot 3 giften, max. 30-50 mg/dag in 2 tot 3 giften. Startdosering halveren bij verwachte bijwerkingen.
Offlabel: Prikkelbaredarmsyndroom
Volwassenen
Volgens de NHG-Standaard Prikkelbaredarmsyndroom (2022): Begindosering: 25 mg 1×/dag 's avonds. Max. 50 mg 1×/dag 's avonds.
Bij CYP2D6- of CYP2C19-polymorfisme: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.
Bijwerkingen
Gemeld zijn: anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, mydriase, accommodatiestoornissen, urineretentie en tachycardie; gewichtsverandering; orthostatische hypotensie; sufheid; slaapstoornissen, stijging van leverenzymwaarden. Tremoren, convulsies; libido- en potentiestoornissen; cardiovasculaire afwijkingen zoals sinustachycardie en andere aritmieën; transpiratie, hoofdpijn, duizeligheid, paresthesie, allergische huidreacties; angst, agitatie, verwarring, delirium; duizeligheid en hypertensie. Trombocytopenie, agranulocytose, eosinofilie, leukopenie, purpura, bronchospasme, anafylactische reacties met en zonder shock, SIADH, tinnitus, spraakstoornissen, extrapiramidale verschijnselen, gynaecomastie, galactorroe, haaruitval, verandering bloedsuikerwaarden. Cholestatische icterus, alveolitis en dysartrie. Suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Stomatitis, tonglaesies, misselijkheid, braken, paralytische ileus. Hyperpigmentatie. Na plotseling staken kan optreden misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, slapeloosheid, hoofdpijn, nervositeit en angst. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.
Interacties
In combinatie met MAO-remmers zijn ernstige intoxicaties (hyperpyretische en hypertensieve crises, ernstige convulsies en sterfgevallen) voorgekomen. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Niet in combinatie met, of binnen 14 dagen vóór of ná behandeling met een MAO-remmer geven, evenmin binnen 24 uur ná of binnen 14 dagen vóór behandeling met een MAO-A-remmer.
De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline en noradrenaline.
Het bloeddrukverlagende effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan afnemen.
Enzyminducerende stoffen als barbituraten en carbamazepine kunnen de plasmaspiegels van tricyclische antidepressiva verlagen. Cimetidine, antipsychotica, fluoxetine en paroxetine kunnen de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen.
De absorptie van verschillende geneesmiddelen wordt verminderd door vertraagde maaglediging en versterkte afbraak. Imipramine kan de plasmaconcentratie van fenytoïne verhogen.
Schildklierhormonen versterken de werking.
Zwangerschap
Teratogenese: Ruime ervaring met imipramine tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1e en 2e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Farmacologisch effect: Er zijn geen nadelige effecten gemeld.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. De voorkeur gaat uit naar monotherapie in zo laag mogelijke dosering. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.
Overige: De periode na de bevalling zijn vrouwen extra gevoelig voor psychische stoornissen; 10-15% van de vrouwen krijgt een post partum-depressie. Het gebruik van antidepressiva hoeft geen reden te zijn om met het geven van borstvoeding te stoppen. Bij gelijktijdig gebruik van psychofarmaca en het geven van borstvoeding, gaat de voorkeur gaat uit naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor tricyclisch antidepressivum met dibenzazepinegroep (zoals clomipramine, desipramine en trimipramine);
- acuut myocardinfarct.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles: Voor het begin en tijdens de behandeling dient de bloeddruk te worden gecontroleerd. Treedt te sterke bloeddrukdaling op, dan dient de dosis te worden verminderd en/of de bloeddruk (bv. met sympathicomimetica) te worden verhoogd. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling tevens het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts. Bij leveraandoeningen periodiek de leverenzymwaarden bepalen.
Staken: Indien allergische huidreacties optreden, de behandeling staken.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten < 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners van patiënten) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Psychiatrische effecten: Een onderliggende psychose of manie kan manifest worden of verergeren.
Oculaire effecten: Dit middel kan door mydriase de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken.
Comorbiditeit: Wees terughoudend bij epilepsie, organische hersenbeschadiging, urineretentie, prostaathypertrofie, pylorusstenose, hart- en vaataandoeningen, hyperthyroïdie, lever- en nierfunctiestoornissen.
Ouderen: Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor de anticholinerge en cardiovasculaire bijwerkingen.
Afbouwen: Een behandeling mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering moet geleidelijk worden verminderd.
Onderzoeksgegevens: Met de behandeling van enuresis nocturna bestaat geen ervaring bij kinderen < 5 jaar.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Plasmaspiegels van imipramine plus desipramine van 400–600 nanog/ml worden als toxisch beschouwd.
Symptomen
opwinding, verwardheid, delier, hallucinaties, anticholinerge verschijnselen, koorts, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. De symptomen zijn in het algemeen maximaal na 24 uur, maar kunnen vooral bij vertraagde absorptie 4–6 dagen aanhouden. Kinderen kunnen veel gevoeliger reageren dan volwassenen; gevallen met fatale afloop zijn gemeld.
Therapie
Zie voor meer informatie over symptomen en behandeling de stofmonografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org/tricyclische antidepressiva.
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA) met matig sedatieve en sterk anticholinerge werking. Imipramine remt de synaptische heropname van noradrenaline en serotonine in ongeveer dezelfde mate. De actieve metaboliet desipramine remt de synaptische heropname van vooral noradrenaline.
Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. |
| T max | 2–3½ uur. |
| V d | 21 l/kg. |
| Overig | therapeutische plasmaspiegel: 150–250 nanog/ml (imipramine plus desipramine). |
| Metabolisering | in de lever tot actief desipramine door o.a. CYP2C19 en tot inactieve metabolieten door CYP2D6. |
| Eliminatie | vnl. met de urine als onwerkzame metabolieten. |
| T 1/2el | gem. 20 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
imipramine hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.