tobramycine (inhalatie)

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Bramitob Chiesi Pharmaceuticals bv

Toedieningsvorm: Verneveloplossing
Sterkte: 75 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 4 ml

Tobi Mylan bv

Toedieningsvorm: Inhalatiepoeder in patroon 'Podhaler'
Sterkte: 28 mg
Verpakkingsvorm: Multiverpakking: capsules met voor iedere week een inhalator (podhaler)

Toedieningsvorm: Verneveloplossing
Sterkte: 60 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 5 ml

Tobramycine Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Verneveloplossing
Sterkte: 60 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 5 ml

Vantobra Cresco Pharma bv

Toedieningsvorm: Verneveloplossing
Sterkte: 100 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 1,7 ml

Wordt geleverd met Tolero-vernevelaar.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

tobramycine (inhalatie) vergelijken met een ander geneesmiddel.

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Indicaties

Onderhoudsbehandeling van chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij cystische fibrose patiënten van 6 jaar en ouder.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tobramycine van tdm-monografie.org.

Klap alles open Klap alles dicht

Chronische longinfectie met Pseudomonas aeruginosa bij cystische fibrose

Volwassenen en kinderen ≥ 6 jaar

Inhalatie: 1 ampul verneveloplossing (= 300 mg, óf 170 mg bij Vantobra) of 4 capsules inhalatiepoeder (= 112 mg) 2×/dag gedurende 28 dagen. De tijd tussen de doses dient ca. 12 uur te zijn en moet > 6 uur bedragen. Als een dosis is gemist, kan deze tot (minimaal) 6 uur vóór de volgende geplande dosis alsnog worden geïnhaleerd. Cycli van afwisselend 28 dagen actieve therapie gevolgd door 28 dagen zonder deze therapie aanhouden. Een aanvullende behandeling tegen P. aeruginosa kan nodig zijn. Behandelduur Zo lang er klinisch voordeel van de intermitterende therapie is. Van Vantobra zijn geen veiligheidsgegevens op de lange termijn (behandeling > 1 jaar) beschikbaar.

Verminderde nierfunctie: Er zijn volgens de fabrikanten geen gegevens die een eventuele dosisaanpassing onderbouwen.

Kinderen < 6 jaar

Inhalatie: Volgens het Kinderformularium van het NKFK (tobramycine): kan de verneveloplossing offlabel in dezelfde dosering (als hierboven) worden gebruikt vanaf de leeftijd van 6 maanden. Aanvullende gegevens: na de eerste cyclus sputumkweek ter controle of de eradicatie succesvol is geweest. Zo niet, herhaal dan de cyclus.

Verminderde nierfunctie: Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Zie ook rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

Inhaleren in zittende of staande positie, terwijl normaal wordt geademd via het mondstuk van de vernevelaar of de Podhaler.
Bij gebruik van de vernevelvloeistof inademen gedurende ca. 15 minuten via de PARI LC PLUS vernevelaar bij Tobi, Bramitop en de generieke verneveloplossing en ca. 4 minuten via de Tolero-vernevelaar bij gebruik van Vantobra.
Bij gebruik van het inhalatiepoeder de inhoud van iedere capsule inhaleren met 2 inhalaties. Gooi na elke week de gebruikte Podhaler met bewaarkoker weg en neem een nieuwe in gebruik.

Bij meerdere respiratoire behandelingen deze in de volgende volgorde uitvoeren:

bronchodilatator;
mucolyticum;
thoraxfysiotherapie;
andere inhalatiegeneesmiddelen;
als laatste tobramycine verneveloplossing of inhalatiepoeder.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): (productieve) hoest, haemoptysis, dyspneu, dysfonie, orofaryngeale pijn. Koorts.

Vaak (1-10%): tinnitus. Bloedneus, neusverstopping, rhonchi, piepen, bronchospasmen, afonie, keelirritatie, smaakstoornis. Beklemmend gevoel of skeletspierpijn op de borst. Misselijkheid, braken, diarree. (Huid)uitslag.

Soms (0,1-1%): schimmelinfecties, waaronder orale candidiasis. Hoofdpijn. Draaiduizeligheid, hypoacusie, neurosensorische doofheid. Daling van FEV₁. Speekselvloed, glossitis, droge slijmvliezen, faryngitis. Pijn in de (boven)buik. Asthenie. Klachten op de borst. Verhoogde transaminasewaarden.

Zelden (0,01-0,1%): rinitis, laryngitis, astma. Duizeligheid. Gehoorverlies. Mondulcera. Anorexie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheid, urticaria. Hypoxie, hyperventilatie, sinusitis. Lymfadenopathie. Somnolentie. Oorpijn. Malaise. Rugpijn.

Verder zijn gemeld: spierpijn. Luchtweginfectie, neuspoliepen en otitis media. Sputumverkleuring.

Interacties

Nefro- en/of ototoxiciteit

Bij een eerdere langdurige systemische behandeling met aminoglycosiden controle van de nierfunctie en het gehoor overwegen, vóórdat de behandeling wordt ingesteld.
Vermijd combinatie met parenterale aminoglycosiden of diuretische stoffen (o.a. furosemide, ureum of intraveneus en oraal mannitol), vanwege het risico op nefro- en/of ototoxiciteit. Als dit niet mogelijk is de patiënt nauwgezet controleren en houd bij parenterale toediening van aminoglycosiden rekening met cumulatieve toxiciteit; controleer in dit geval de tobramycine serumconcentratie.
Wees voorzichtig bij de combinatie met andere geneesmiddelen met een nefro- en/of ototoxisch effect zoals amfotericine B, polymyxinen (bv. colistine), sommige cefalosporinen, ciclosporine, tacrolimus en platinaverbindingen (bv. cisplatine).

Bij combinatie met botulinetoxine of cholinesteraseremmers is verlenging van de neuromusculaire blokkade mogelijk.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor teratogene effecten.

Farmacologisch effect: Hoge systemische serumconcentraties van aminoglycosiden kunnen leiden tot oto- en/of nefrotoxiciteit bij de foetus.

Advies: De systemische blootstelling na inhalatie is zeer laag, echter uit voorzorg alleen op strikte indicatie gebruiken.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, na systemische toediening in kleine hoeveelheden. De hoeveelheid tobramycine uitgescheiden in de moedermelk na inhalatie is onbekend maar wordt zeer laag geschat, gezien de geringe biologische beschikbaarheid. De orale absorptie van aminoglycosiden is mogelijk groter bij prematuren en jonge zuigelingen, door een minder goed ontwikkelde darmwand. Daarnaast wordt het antibioticum door hen langzamer uit het lichaam verwijderd.

Farmacologisch effect: In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling wordt beïnvloed. Dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Het gebruik óf het geven van borstvoeding ontraden bij prematuren en jonge zuigelingen, vanwege mogelijke oto- of nefrotoxiciteit bij het kind. Kan waarschijnlijk veilig gebruikt worden tijdens de borstvoeding aan de wat oudere zuigeling (≥ ~2 maanden).

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor aminoglycosiden.

Waarschuwingen en voorzorgen

Ototoxiciteit (=auditieve én vestibulaire toxiciteit) en nefrotoxiciteit zijn gemeld bij parenterale toediening van aminoglycosiden; wees voorzichtig bij bestaande nier-, gehoor-, of evenwichtsstoornissen.

Overweeg bij auditieve disfunctie of bij meer kans hierop (bv. eerdere parenterale toediening van aminoglycosiden), een audiologische beoordeling vóór aanvang van de behandeling. Bij optreden of verergering van klachten als oorsuizen of gehoorverlies eveneens auditief onderzoek laten verrichten.
Bepaal de ureum- en creatinineconcentraties vóór de start van de therapie en na iedere 6 volledige cycli van tobramycine-inhalatietherapie. Regelmatige controle van de nierfunctie is vooral van belang bij ouderen.
Bij bekende of vermoede gehoor- of nierdisfunctie, de tobramycinespiegel controleren via venapunctie (géén vingerprik vanwege mogelijke besmetting van het monster) na 2 of 3 toedieningen en ook om de 3–4 dagen tijdens de verdere behandeling.
Bij een veranderende nierfunctie de serumconcentratie van tobramycine vaker controleren en reduceer zo nodig de dosering of pas het toedieningsinterval aan. Indien nodig de behandeling tijdelijk staken tot de serumconcentratie is gedaald < 2 microg/ml. Patiënten met een ernstig verminderde nierfunctie (serumcreatinine ≥ 177 micromol/l en ureum ≥ 14,3 mmol/l) waren niet geïncludeerd in het klinisch onderzoek.
Patiënten met mitochondriale DNA-mutaties, in het bijzonder de nucleotide 1555 A>G substitutie in het 12S rRNA-gen, lopen mogelijk een groter risico op ototoxiciteit, zelfs als de serumspiegels binnen het aanbevolen bereik vallen. In geval van een familiaire voorgeschiedenis aan moeders kant van aminoglycoside-geïnduceerde doofheid of bekende mitochondriale DNA-mutaties in het 12S rRNA-gen een andere behandeling als alternatief voor aminoglycosiden overwegen.

De eerste dosis onder toezicht toedienen, na het gebruik van een bronchodilatator als dat onderdeel is van het huidige behandelschema van de patiënt, in verband met het risico op bronchospasmen. Meet de FEV₁ vóór en na inhalatie; bij klinische achteruitgang van de longfunctie additionele of een andere anti-pseudomonas behandeling overwegen. Maak een baten/risico-analyse bij bronchospasmen die door deze behandeling zijn geïnduceerd; bij een gebleken allergische reactie de behandeling staken. Het inhalatiepoeder geeft vaker aanleiding tot hoesten dan de vernevelvloeistof, vooral bij kinderen < 13 jaar; overweeg in geval van hoesten het gebruik van de vernevelvloeistof. Bij patiënten met ernstige actieve haemoptysis de voordelen van (het continueren van) de behandeling afwegen tegen risico's van het opwekken van verdere hemorragie.

Bij neuromusculaire stoornissen (zoals Parkinsonisme, myasthenia gravis) voorzichtig zijn vanwege de kans op verergering van spierzwakte als gevolg van een mogelijk curare-achtige werking op de neuromusculaire functie.

De ontwikkeling van antibiotica-resistente Pseudomonas aeruginosa en superinfecties met andere pathogenen zijn een potentieel risico. In klinische studies werden toenamen gezien in de aminoglycoside minimale inhibitoire concentraties (MIC) voor de onderzochte P. aeruginosa-isolaten. Deze MIC-toenamen waren grotendeels reversibel ten tijde van perioden zonder behandeling.

De veiligheid en effectiviteit zijn vastgesteld voor de langetermijnbehandeling van chronische pulmonale infectie door Pseudomonas aeruginosa tot een duur van 96 weken (12 cycli). Er zijn echter geen gegevens over de effectiviteit en veiligheid bij:

kinderen jonger dan 6 jaar;
een FEV₁ < 25% of > 75% van de voorspelde waarde (> 80% volgens de fabrikant van Tobi);
kolonisatie met Burkholderia cepacia;
status na orgaantransplantatie.

Overdosering

Symptomen

Bij toediening via aerosol ernstige heesheid. Bij accidenteel inslikken is toxiciteit onwaarschijnlijk (geringe absorptie in geval van een intact maag-darmstelsel). Bij abusievelijke intraveneuze toediening zijn oto- en nefrotoxiciteit en neuromusculaire blokkade waargenomen.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging na de inhalatie van tobramycine contact om met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Semisynthetisch aminoglycoside. Tobramycine verstoort de eiwitsynthese in de bacterie (door binding aan de 30S-subunit van het ribosoom) wat leidt tot een veranderde cel-permeabiliteit, progressieve disruptie van het celmembraan en uiteindelijk tot celdood. Het heeft een sterk bactericide werking.

Doorgaans gevoelig zijn: Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae en Staphylococcus aureus.

Gedurende chronische therapie kan de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa afnemen via verschillende resistentiemechanismen. Kruisresistentie voor andere aminoglycosiden kan voorkomen.

Ongevoelig zijn: Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas maltophilia en Alcaligenes xylosoxidans.

Kinetische gegevens

Resorptie	eventueel ingeslikt tobramycine wordt nauwelijks geabsorbeerd. Tobramycine is een kationisch polair molecuul dat niet gemakkelijk de epitheelmembranen passeert.
F	tracheaal 6–10%.
T _max	ca. 1 uur (podhaler en vernevelvloeistof).
Overig	Na toediening per inhalatie blijft tobramycine voornamelijk geconcentreerd in de luchtwegen. De sputum C_max blijkt sterk uiteen te lopen, maar is veel hoger dan in het serum. Tobramycine hoopt zich niet op in het sputum. Twee uur na inhalatie zijn de sputumconcentraties gedaald tot ca. 14% van het niveau 10 minuten na toediening. Ook na 20 weken behandeling is de sputumconcentratie niet significant anders dan na de eerste dosis.
Metabolisering	niet.
Eliminatie	systemisch geabsorbeerd tobramycine wordt onveranderd uitgescheiden, met de urine door glomerulaire filtratie. Niet-geabsorbeerd tobramycine waarschijnlijk via opgehoest sputum.
T _1/2el	ca. 2–3 uur (systemisch tobramycine).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd