Advies
Let op: de meest recente richtlijnen zijn nog niet verwerkt in deze tekst; zie hiervoor de NHG-Standaard Acuut Hoesten (2024) of de SWAB-richtlijn CAP (2024) .
Bij een bacteriële pneumonie is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van de pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de initiële keuze van het antibioticum:
- Bij behandeling van een milde pneumonie heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur;
- Bij een matig-ernstige pneumonie is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen;
- Bij een ernstige pneumonie die op een normale afdeling wordt behandeld, is monotherapie met een i.v.-toegediend cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen;
- Bij een ernstige pneumonie die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld, is monotherapie met i.v.-toegediend moxifloxacine dan wel een i.v.-combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim).
Behandelplan
De vier stappenplannen behandelen de medicamenteuze behandeling indien de verwekker van de pneumonie (nog) niet bekend is, de zogenaamde empirische therapie.
De antibiotische behandeling van een acute gecompliceerde bronchitis komt overeen met de behandeling van een pneumonie.
Een tabel met voorkeursmiddelen indien de verwekker van de CAP bekend is (bv. door kweek) is te vinden onderaan in de rubriek Achtergrond. Daarna komen er ook criteria aan bod die kunnen helpen bij het overschakelen van de intraveneuze naar de orale toedieningsweg.
Milde pneumonie (C(U)RB-65-score: 0–1, PSI-klasse I–II) of bij een 'acute gecompliceerde bronchitis'
Is er vanuit de anamnese een vermoeden van een meldingsplichtige ziekte (bv. infectie met Legionella pneumophila, Coxiella burneti of Mycobacterium tuberculosis), voer dan diagnostiek naar deze specifieke verwekkers uit en schrijf intussen een passend antibioticum voor.
-
Start een oraal antibioticum
-
Bij een onbekende verwekker
Eerste keus
- amoxicilline 5–7 dagen.
Bij kinderen kan eventueel met 3 dagen worden volstaan, zie Toelichting.
Tweede keus
Geef een alternatief bij contra-indicatie of intolerantie voor amoxicilline:
Volwassenen, kinderen > 10 jaar
- doxycycline 7 dagen.
Zwangeren of vrouwen in de lactatieperiode
- azitromycine 3 dagen óf
- claritromycine 7 dagen.
Kinderen < 10 jaar
- azitromycine 3 dagen óf
- claritromycine 7 dagen.
Ga naar stap 2 als er geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg).
Bij het uitblijven van verbetering met amoxicilline kan eerst nog overgeschakeld worden naar doxycycline of een macrolide 1.
Toelichting
Het klinisch beeld van een patiënt met CAP geeft meestal geen uitsluitsel over de verwekker. Daarom wordt als initiële therapie een antibioticum met een breed werkingsspectrum voorgeschreven, werkzaam tegen de meest voorkomende verwekkers zoals Streptococcus pneumoniae (pneumokok). Hierbij heeft een β-lactamantibioticum met orale toediening (eerstekeus amoxicilline) de voorkeur vanwege een toegenomen resistentie van de pneumokok tegen doxycycline (7–11,5%) en de macroliden (ca. 10–14%) 1 2 3.
Bij milde tot matig-ernstige CAP bij volwassenen is behandeling met β-lactamantibiotica gedurende 5–7 dagen voldoende. De lengte van de behandeling met amoxicilline kan beperkt blijven tot 5 dagen bij patiënten die na 3 dagen aanzienlijk zijn verbeterd. Bij behandeling van milde tot matig-ernstige CAP met doxycycline luidt het advies om bij patiënten die na 3 dagen aanzienlijk zijn verbeterd in totaal 7 dagen te behandelen, omdat er geen onderzoek gedaan is naar een behandelduur met doxycycline korter dan 7 dagen 2.
Bij kinderen kan behandeling van een milde tot matig-ernstige pneumonie met amoxicilline gedurende 3 dagen voldoende zijn indien er sprake is van een snelle vermindering van de ziekteverschijnselen (koortsvrij binnen 24 uur).
Binnen de groep macroliden is er een (lichte) voorkeur voor claritromycine en azitromycine vanwege hun gebruiksgemak 2, minder gastro-intestinale bijwerkingen (in vergelijking met erytromycine) en de voldoende ruime ervaring, óók bij zwangeren, gedurende de lactatieperiode én ook bij kinderen.
Als de therapie is gestart met doxycycline en er geen verbetering optreedt binnen 48 uur, is de overstap naar een macrolide niet rationeel. In dat geval is opname in een ziekenhuis of verwijzing naar de tweedelijnszorg voor nadere diagnostiek aan de orde 1.
De SWAB-richtlijn CAP beveelt aan om een pneumonie veroorzaakt door S. aureus gedurende ten minste 14 dagen te behandelen. Ook pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae of Chlamydophila spp. wordt geadviseerd gedurende 14 dagen te behandelen, al moet benadrukt worden dat het bewijs dat leidt tot dit advies van beperkte omvang is 1.
-
Bij een aspiratiepneumonie
Ga naar stap 2 als er geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg).
Toelichting
In dit geval moet rekening gehouden worden met anaeroben of Enterobacteriaceae en wordt het spectrum verbreed door amoxicilline/clavulaanzuur te geven 1.
-
Bij vermoeden van pneumonie door Coxiella burneti (acute Q-koorts)
Volwassenen
- doxycycline 14 dagen (immuungecompromitteerden 21 dagen) 2 4.
Kinderen en zwangeren
Ga naar stap 2 als er geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg).
Toelichting
Bij risicofactoren voor besmetting met Coxiella burneti (Q-koorts) de therapie hierop aanpassen naar de hierboven genoemde middelen.
Overleg bij vermoeden van Q-koorts bij de volgende risicogroepen met een deskundige, vanwege een toegenomen kans op chronische Q-koorts en endocarditis 1 4:
- zwangeren;
- patiënten met ernstige hartafwijkingen (o.a. hartklepafwijkingen, kunstklep);
- patiënten bekend met een aneurysma of endovasculair prothesemateriaal in situ;
- immunosuppressie, dit geldt bv. voor patiënten met reumatoïde artritis, al dan niet behandeld met TNF-blokkers 4.
-
Bij vermoeden van pneumonie door Legionella pneumophila
Geef bij volwassenen één van de volgende middelen gedurende 7–10 dagen:
Oraal
- eerste keus: een fluorchinolon;
- levofloxacine (voorkeur, zie Toelichting);
- moxifloxacine.
- tweede keus: azitromycine óf claritromycine;
- derde keus: doxycycline.
Ga naar stap 2 als er geen verbetering optreedt binnen 48 uur (tweedelijnszorg).
Intraveneus (tweedelijnszorg)
- eerste keus: levofloxacine.
- tweede keus: moxifloxacine.
Toelichting
Pas de orale therapie aan bij risicofactoren voor besmetting met Legionella pneumophila, zoals na bezoek aan het buitenland en/of verblijf in epidemische omgeving voor Legionella besmetting (bv. hotel/sauna-bezoek). Hierbij is keuze mogelijk uit: levofloxacine (een fluorchinolon), azitromycine of claritromycine (macroliden) en doxycycline. De aanbevolen behandelduur bij een pneumonie door Legionella pneumophila is 7–10 dagen bij een goede respons. Bij ernstig immuungecompromitteerden wordt 21 dagen aangeraden. Zowel de SWAB-richtlijn CAP als de LCI-richtlijn geven voor zowel orale als intraveneuze therapie de voorkeur aan fluorchinolonen, SWAB in de eerste plaats aan levofloxacine vanwege de ruime ervaring ermee bij Legionella 1 5.
- eerste keus: een fluorchinolon;
-
Overweeg een alternatief (tweedelijnszorg)
- β-lactamantibioticum intraveneus (zie Toelichting).
Toelichting
Vanwege mogelijk suboptimale gastro-intestinale absorptie heeft parenterale toediening van β-lactamantibiotica de voorkeur. Bij een onbekende verwekker of bij COPD-patiënten is amoxicilline de eerste keus. Indien de verwekker bekend is – en hiervoor gevoelig – heeft in het algemeen behandeling met een smal-spectrum antibioticum de voorkeur (benzylpenicilline). Zie voorts de tabel pathogeengerichte therapie in de Achtergrond onder Uitgangspunten voor de voorkeursmiddelen bij diverse verwekkers 1.
Matig-ernstige pneumonie (CURB-65-score: 2, PSI-klasse: III–IV) of bij een 'acute gecompliceerde bronchitis'
Bij een matig-ernstige pneumonie is opname en behandeling in een ziekenhuis vaak aangewezen.
-
Geef een parenteraal antibioticum
-
Eerstekeus
Kies één van de volgende middelen:
- amoxicilline i.v. gedurende 5–7 dagen, bij kinderen mogelijk 3 dagen (zie Toelichting);
- benzylpenicilline i.v. gedurende 5–7 dagen.
Toelichting
Opname en behandeling in een ziekenhuis zijn afhankelijk van een aantal factoren zoals comorbiditeit en overige patiëntkenmerken, sociale omstandigheden, de wens van de patiënt en mogelijkheden om thuis behandeld te worden.
Indien de verwekker (nog) onbekend is, heeft bij matig-ernstige pneumonie monotherapie met een β-lactamantibioticum in parenterale toediening de voorkeur, in het bijzonder benzylpenicilline of amoxicilline i.v. 1. Bij uitzondering is het mogelijk amoxicilline of benzylpenicilline via de intramusculaire toedieningsweg toe te dienen. Bij volwassenen is met β-lactamantibiotica in het algemeen een behandelduur van 5–7 dagen voldoende. De lengte van de behandeling kan beperkt blijven tot 5 dagen bij patiënten die na 3 dagen aanzienlijk zijn verbeterd. Sommige verwekkers (indien gekweekt) dienen echter langer behandeld te worden 1 2.
Bij kinderen kan behandeling van een milde tot matig-ernstige pneumonie met amoxicilline gedurende 3 dagen voldoende zijn indien er sprake is van een snelle vermindering van de ziekteverschijnselen (koortsvrij binnen 24 uur).
Vanwege relatief hoge mate van resistentie van Streptococcus pneumoniae tegen doxycycline (7–11,5%) en de toegenomen resistentie tegen macroliden (10–14% voor erytromycine) worden deze afgeraden 1 2 3. Gebruik van breed-spectrum antibiotica als amoxicilline/clavulaanzuur, cefuroxim, ceftriaxon of cefotaxim als eerste keus is niet rationeel op basis van de verwachte pathogenen 1.
Indien bij een patiënt sprake is van risicofactoren voor besmetting met Legionella pneumophila (bezoek buitenland en/of verblijf in epidemische omgeving voor Legionella-besmetting, of bij uitblijven van verbetering na > 48 uur behandeling met een β-lactamantibioticum in de juiste dosering zonder aanwijzingen voor abnormale absorptie of non-compliance) dient men binnen 24 uur onderzoek naar deze verwekker te doen en de therapie hierop aan te passen 1. De behandeling dient dan plaats te vinden zoals bij een ernstige pneumonie; zie aldaar, of zie de toelichting in het stappenplan milde pneumonie (stap 1d).
De SWAB-richtlijn beveelt aan om een pneumonie veroorzaakt door S. aureus gedurende ten minste 14 dagen te behandelen. Ook een pneumonie veroorzaakt door Mycoplasma pneumoniae of Chlamydophila spp. wordt geadviseerd gedurende 14 dagen te behandelen, al moet benadrukt worden dat het bewijs dat leidt tot dit advies van beperkte omvang is 1.
-
Bij overgevoeligheid voor penicilline
Kies één van de volgende middelen:
- tweede- of derdegeneratie cefalosporine:
- cefotaxim i.v.
- ceftriaxon i.v.
- cefuroxim i.v.
- moxifloxacine i.v.
- levofloxacine i.v.
Toelichting
In een empirische setting heeft moxifloxacine als fluorchinolon de voorkeur boven levofloxacine in verband met betere effectiviteit tegen pneumokokken, gunstige farmacodynamische eigenschappen en goede weefselpenetratie. Ciprofloxacine is niet goed werkzaam tegen pneumokokken. Om deze reden worden ook doxycycline en de macroliden in deze setting niet aangeraden, vanwege de relatief hoge resistentie tegen doxycycline (7–11,5%) en toegenomen resistentie van de pneumokok tegen macroliden (10–14% voor erytromycine) 1 2 3.
Indien bekend is dat Legionella pneumophila de verwekker is, heeft het fluorchinolon levofloxacine de voorkeur 1. Zie in dit geval de toelichting in het stappenplan milde pneumonie (stap 1d).
- tweede- of derdegeneratie cefalosporine:
Ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V), opname op niet-IC-afdeling
Bij een ernstige pneumonie is ziekenhuisopname en intraveneuze behandeling aangewezen, eventueel op een intensivecare-afdeling. Het volgende geldt indien besloten wordt op een niet-intensivecare-afdeling te behandelen.
-
Geef een intraveneus antibioticum
Monotherapie
Kies één van de volgende cefalosporinen:
- cefotaxim i.v.
- ceftriaxon i.v.
- cefuroxim i.v.
Toelichting
De behandeling moet gestart worden met een tweede- of derdegeneratie cefalosporine vanwege de hogere incidentie van Gram-negatieve bacteriën, en in mindere mate S. aureus, in deze patiëntengroep. Bij alle patiënten moet een Legionella en pneumokokken-urineantigeentest worden uitgevoerd binnen 12–24 uur na opname 1:
- Indien de Legionella-sneltest positief is, wordt monotherapie gericht tegen Legionella aangeraden (levofloxacine (eerstekeus) of moxifloxacine)).
- Als de pneumokokken-urineantigeentest positief is, kan versmald worden naar amoxicilline of benzylpenicilline.
- Indien beide testen negatief zijn, de therapie continueren met het gestarte cefalosporine.
Ernstige pneumonie (CURB-65-score:> 2, PSI-klasse: V), opname op IC-afdeling
Bij een ernstige pneumonie is opname en intraveneuze behandeling aangewezen, het volgende geldt bij opname op de intensivecare-afdeling.
-
Geef een intraveneus antibioticum
Monotherapie
- moxifloxacine i.v. (zie Toelichting).
Combinatietherapie
- ciprofloxacine i.v. mét
- een tweede- of derdegeneratie cefalosporine:
- cefotaxim i.v. óf;
- ceftriaxon i.v. óf;
- cefuroxim i.v.
Let op
Verlenging van het QT-interval kan optreden bij gebruik van moxifloxacine en in minder frequente mate ook bij ciprofloxacine.
Toelichting
Vanuit oogpunt van de uitstekende antimicrobiële effectiviteit tegen alle mogelijke te verwachten verwekkers is er geen voorkeur uit te spreken voor één van de behandelopties. De keuze is afhankelijk van het risico van resistentieontwikkeling op populatieniveau, maar ook van de kosten, het toedieningsgemak en bijwerkingenprofiel 1.
Overwegingen van SWAB hierbij zijn 1:
- een ernstige pneumonie dient altijd behandeld te worden met antibiotica die ook werkzaam zijn tegen de pneumokok (S. pneumoniae) en Legionella pneumophila;
- bij een ernstige pneumonie wordt het aanbevolen middels het empirische antibioticaregime ook dekking te bieden tegen S. aureus, vooral in het influenza-seizoen.
- als fluorchinolon heeft moxifloxacine de voorkeur boven levofloxacine in verband met betere effectiviteit bij pneumokokken, gunstige farmacodynamische eigenschappen en goede weefselpenetratie;
- indien bekend is (of vermoed wordt) dat Legionella pneumophila de verwekker is, heeft het fluorchinolon levofloxacine juist de voorkeur. Zie evt. de toelichting in het stappenplan milde pneumonie (stap 1d).
Bij de keuze tussen combinatietherapie en monotherapie met moxifloxacine kan het risico van resistentie-ontwikkeling (bij de pneumokok) bij monotherapie met een fluorchinolon worden meegewogen. Vanwege de kans op bijwerkingen zoals QT-verlenging, een mogelijke toename van de mortaliteit en ongunstige farmacodynamische eigenschappen van intraveneus erytromycine wordt het middel in de SWAB-richtlijn CAP van 2016 niet meer aanbevolen; in de plaats hiervan is ciprofloxacine nu onderdeel van de combinatietherapie 1.
Bij alle patiënten moet een Legionella- en pneumokokken-urineantigeentest worden uitgevoerd binnen 12–24 uur na opname 1:
Indien de Legionella-sneltest positief is, wordt monotherapie gericht tegen Legionella aangeraden (levofloxacine (eerstekeus) of moxifloxacine). Bij een negatieve test verder behandelen met de initiële therapie (dekt zowel S. pneumoniae als Legionella spp.) aangezien de sensitiviteit van de urineantigeentest niet 100% is.
Aangezien de specificiteit van de pneumokokken-antigeentest niet 100% is, kan pas versmald worden naar amoxicilline of benzylpenicilline bij een positief testresultaat als er géén andere verwekkers gedetecteerd zijn én zodra de patiënt verbeterd is (meestal binnen 48 uur), óf wanneer er pneumokokken worden aangetroffen in het afgenomen kweekmateriaal.
- Indien beide testen negatief zijn de initiële therapie continueren. Overweeg tevens verdere diagnostiek (kweken, PCR).
Achtergrond
Definitie
Een pneumonie is een ondersteluchtweginfectie, waarbij sprake is van een ontsteking van de longblaasjes (alveoli) en het omringend longweefsel met een gecompliceerd beloop. In deze context wordt alleen de thuis opgelopen pneumonie bij patiënten met normale afweerfunctie besproken, ofwel de ‘community-acquired pneumonia’ (CAP). Een nosocomiale pneumonie (NP) is een pneumonie ontstaan na een verblijf van 72 uur of meer in het ziekenhuis; ook een pneumonie bij een persoon die al lang in een verpleeghuis verblijft, valt hieronder.
De verwekkers van pneumonie zijn bacteriën, virussen of (zelden) schimmels. De verwekkers die bij NP een rol spelen, zijn meestal van andere aard dan bij CAP. Bij circa 37% van de CAP-patiënten wordt uitsluitend een virale infectie of gemengde virale-bacteriële infectie gediagnosticeerd 1.
De antibiotische behandeling van acute gecompliceerde bronchitis komt overeen met de behandeling van een pneumonie.
Symptomen
De waarde van afzonderlijke klachten en symptomen is beperkt bij het aannemelijk maken of uitsluiten van een CAP. De best voorspellende bevindingen voor een pneumonie zijn:
- acuut hoesten;
- koorts;
- afwezigheid van bovensteluchtwegklachten;
- dyspneu/tachypneu;
- tachycardie;
- hypotensie;
- verwardheid of sufheid;
- afwijkingen bij longauscultatie.
Deze bevindingen kunnen met name voorkomen bij een pneumokokkenpneumonie. Bij matig zieke volwassen patiënten (niet bij kinderen) kan een CRP (C-reactieve proteïne)-bepaling bijdragen aan het uitsluiten van de diagnose pneumonie. Zie de kop Aanvullend onderzoek in Richtlijnen diagnostiek binnen de NHG-Standaard Acuut hoesten, of detail 15 (in de pdf versie) 2).
Behandeldoel
Doel van de behandeling is het voorkómen van complicaties die ontstaan wanneer de lokale infectie, longweefsel onherstelbaar beschadigt en zich vanuit het longweefsel gaat verspreiden naar de pleuraholte of de bloedbaan.
Uitgangspunten
Het onderscheid tussen een pneumonie en een (milde) ondersteluchtweginfectie is relevant omdat bij pneumonie behandeling met een antibioticum noodzakelijk is. De aard en ernst van de symptomen geven aanwijzingen voor het onderscheid tussen pneumonie en een (milde) ondersteluchtweginfectie, maar uitsluitsel is eigenlijk alleen mogelijk door middel van een thorax-foto.
De ernst van de pneumonie geldt als leidraad voor de initiële medicamenteuze behandeling zolang de verwekker (nog) niet bekend is. Er zijn verschillende score-instrumenten beschikbaar om de ernst van de pneumonie te waarderen (op basis van voorspelling van de 30-dagen mortaliteit) en de noodzaak tot opname in een ziekenhuis vast te stellen. Beschikbaar zijn de CRB-65, de CURB-65 (in Nederland ook wel AMBU-65) en de PSI (pneumonia severity index op internisten.nl), waarbij de CRB-65 score (CURB-65 zonder ureumbepaling) voor de huisarts het meest praktisch is (zie de SWAB-richtlijn CAP (2016). Deze scoresystemen gebruiken de ademfrequentie, mentale toestand, bloeddruk, ureumwaarde en leeftijd van de patiënt om de ernst van de pneumonie in te schatten.
Bij een milde pneumonie is behandeling in de thuissituatie mogelijk. Indien de initiële therapie onvoldoende werkzaam is of als het ziektebeeld ernstig wordt, vindt verdere behandeling plaats op geleide van de (eigenschappen van de) verwekker, inclusief eventuele resistentie. Voor deze behandeling is meestal opname in een ziekenhuis nodig. De verwekkers van een pneumonie zijn gerelateerd aan de leeftijd en eventueel onderliggend lijden van de patiënt en aan de plaats waar de infectie is opgelopen. De keuze voor een specifiek antibioticum wordt bij een nosocomiale pneumonie vooral bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora; daarom wordt hier in deze tekst verder niet op in gegaan. Nadere aanwijzingen over de verwekker van de pneumonie zijn dan belangrijk voor de medicamenteuze therapie 1.
In het Zinnige Zorg Verbetersignalement 'Ondersteluchtweginfecties' is geconstateerd dat artsen in het ziekenhuis aanbevelingen over het gebruik van antibiotica bij een community-acquired pneumonie (CAP) niet altijd volgen. Schrijf alleen een breedspectrum-antibioticum voor als een smalspectrum niet voldoet; schrijf een antibioticum bij CAP niet langer voor dan staat beschreven in de richtlijn en stap indien mogelijk over van een intraveneus naar een oraal antibioticum. Onjuist gebruik van antibiotica geeft onnodige bijwerkingen en werkt antibioticaresistentie in de hand. Zie voor meer informatie het Zinnige Zorg Verbetersignalement Ondersteluchtweginfecties 6.
Antivirale behandeling met oseltamivir wordt aanbevolen bij patiënten met bevestigde of vermoede influenza mét aangetoonde complicaties óf zeer veel kans daar op, zie voor meer informatie influenza. De behandeling van een pneumonie veroorzaakt door schimmels of virussen met antifungale of antivirale middelen wordt in deze tekst niet besproken; de stappenplannen gaan in op de behandeling van een bacteriële pneumonie in verschillende gradaties van ernst.
Leeftijd |
Bacterieel |
Bacterieel (atypisch) |
Viraal |
|---|---|---|---|
Neonaat |
|
|
|
1–3 mnd. |
|
|
|
4 mnd. |
|
|
|
< 5 jaar |
|
|
|
5–18 jaar |
|
|
|
18–45 jaar |
|
|
|
> 45 jaar |
|
|
|
* S. aureus als verwekker van een pneumonie komt bij volwassenen zelden voor. Mogelijk wel in (post)influenza situaties en bij mensen met een verstoorde afweer (COPD-patiënten, alcoholisten, drugsgebruikers).
Andere epidemiologische factoren die het vóórkomen bepalen
- Seizoen, winter (post-influenza pneumonie):
- influenzavirus;
- gevolgd door infectie met
- Staphylococcus aureus (de absolute incidentie bij een niet-ernstige pneumonie is echter erg laag);
- óf met de schimmel Aspergillus.
- Roken en/of pre-existent longlijden (COPD):
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae*;
- Moraxella catarrhalis*;
- influenzavirus;
- Respiratoir synoviaal virus (RSV).
- Ander ernstig structureel longlijden (cystische fibrose, bronchiëctasieën):
- Pseudomonas aeruginosa.
- Gestoorde afweer (als gevolg van leefstijl, geneesmiddelgebruik (immunosuppressiva, oncolytica)), immuunstoornis (bv. HIV):
- cytomegalovirus (CMV);
- M. tuberculosis (TBC);
- Pneumocystis jiroveci (voorheen Pneumocystis carinii genaamd);
- Candida spp.;
- Aspergillus spp.;
- Nocardia spp.
- Aspiratie (tandheelkundige ingrepen, bedrust, alcoholisme, drugsgebruik, sedatie):
- Enterobacteriaceae (waaronder o.a. E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Proteus en Serratia spp.);
- anaerobe bacteriën;
- streptokokken.
- Bij veelvuldig contact met dieren:
- Brucella;
- Leptospira;
- Chlamidophila psittaci (psittacose);
- Coxiella burneti (Q-koorts; piekincidentie in april en september);
- het hantavirus.
- Hobbyvogels:
- Chlamidophila psittaci (psittacose).
- Omgeving (denk aan o.a. asielzoekerscentra, buitenland/ontwikkelingslanden):
- M. tuberculosis (TBC);
- Histoplasma capsulatum/Coccidioides immitis (VS);
- resistente S. pneumoniae.
- Hotels, cruises, whirlpool:
- Legionella pneumophila.
* Het vaker voorkomen van Haemophilus influenzae en M. catarrhalis bij COPD-patiënten staat echter wel ter discussie.
Pathogeengerichte therapie bij CAP
Geef gericht een antibioticum, oraal of intraveneus
De volgende tabel biedt een overzicht van de voorkeursmiddelen uitgesplitst op de orale en intraveneuze toedieningsweg bij een aantal veelvoorkomende bacteriële verwekkers van CAP.
De voorkeursmiddelen zijn per verwekker gesorteerd op volgorde van voorkeur van boven (eerstekeus) naar beneden (tweede, derde etc.). Tip: vergroot de tabel door onder de tabel op 'Vergroot tabel' te drukken (de nummering in de kolommen gaat daarbij verloren).
Pathogeen |
Oraal |
Intraveneus |
||
|---|---|---|---|---|
S. pneumoniae |
penicilline gevoelig |
|
||
penicilline-resistent (MIC > 2 mg/l zie ²): op basis van de gevoeligheid (het antibiogram) kan gekozen worden uit o.a.: cefotaxim, ceftriaxon, een fluorchinolon, vancomycine (i.v.), linezolid, of hooggedoseerd amoxicilline. |
||||
H. influenzae |
β-lactamase negatief |
|
|
|
β-lactamase producerend |
|
|||
Legionella spp. |
|
|||
|
|
|
||
C. burneti |
||||
S. aureus |
meticilline gevoelig (MSSA) |
|
|
|
meticilline resistent (MRSA) |
||||
P. aeruginosa |
||||
K. pneumoniae |
|
|
||
Anaerobe bacteriën ³ |
||||
Legenda tabel
- ¹ in geval van penicilline allergie
- ² EUCAST criteria
- ³ meestal polymicrobieel van aard
Deze aanbevelingen zijn gebaseerd op tabel 8 'Pathogen directed therapy in CAP' uit de SWAB-richtlijn CAP (2016) 1, en daarmee gebaseerd op NethMap2016, IDSA en BTS-richtlijnen, welke hier zijn aangepast aan de Nederlandse situatie. Op sommige plekken in de tabel waar een generatie van cefalosporinen of chinolonen is genoemd, zijn de voor die toedieningsweg in Nederland beschikbare cefalosporinen/(fluor)chinolonen van de betreffende generatie (tussen haakjes) vermeld.
Het wisselen van de intraveneuze naar de orale toedieningsweg
Een vroege wisseling van de intraveneuze naar de orale toedieningsweg bij de behandeling van CAP zodra klinische verbetering is opgetreden, is kosteneffectief en veilig. Dit geldt óók voor een ernstige pneumonie. Klinische verbetering houdt in dit geval in: koortsdaling, daling van de ademhalingsfrequentie, hemodynamische stabiliteit, afname van het leukocytenaantal en adequate orale intake én gastro-intestinale absorptie. Wanneer de verbetering dusdanig is dat de wisseling naar orale toediening gemaakt kan worden, is klinische observatie doorgaans niet langer noodzakelijk. Zie voor meer informatie over het switchen van een intraveneus naar een oraal antibioticum het Zinnige Zorg Verbetersignalement Ondersteluchtweginfecties 6.
De keuze uit de beschikbare orale middelen als vervolg op intraveneuze therapie is gebaseerd op antimicrobieel spectrum, effectiviteit, veiligheid en kostenoverwegingen. Gebruik in het algemeen hetzelfde geneesmiddel óf een middel uit dezelfde farmacologische groep. Zoals bij de behandeling van een ernstige pneumonie op een intensivecare-afdeling (het vierde stappenplan) is beschreven kan bij een positieve urineantigeentest (vaak een enzyme immuno assay) voor S. pneumoniae de behandeling worden versmald naar benzylpenicilline of amoxicilline wanneer de patiënt klinisch gestabiliseerd is (vaak binnen 48 uur) 1.
Bruikbare criteria voor klinische stabiliteit zijn:
- lichaamstemperatuur < 37,8°C;
- hartslag < 100/minuut;
- ademhalingsfrequentie < 24/minuut;
- systolische bloeddruk > 90 mmHg;
- arteriële zuurstofsaturatie > 90% of pO2 > 60 mmHg op 21% zuurstof;
- de mogelijkheid tot orale inname;
- een normale mentale status.
Geneesmiddelen
aminoglycosiden
antibacteriële middelen, overige
- clindamycine (systemisch)
- colistine (parenteraal)
- fosfomycine (intraveneus)
- metronidazol (intraveneus)
antiprotozoïca, overige
carbapenems
cefalosporinen
- cefaclor
- cefalexine
- cefazoline (off-label)
- cefotaxim
- ceftarolinefosamil
- ceftazidim
- ceftriaxon
- cefuroxim (systemisch)
fluorochinolonen
glycopeptiden
macroliden
oxazolidinonen
penicillinen
- amoxicilline
- amoxicilline/clavulaanzuur
- benzylpenicilline
- feneticilline
- flucloxacilline
- piperacilline/tazobactam