Advies
Voor het couperen van een aanval van angina pectoris kunnen isosorbidedinitraat of nitroglycerine oromucosaal worden toegediend. Geef daarnaast leefstijladviezen ter secundaire preventie van hart- en vaatziekten (HVZ).
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Bespreek cardiovasculair risicomanagement t.b.v. secundaire preventie.
Leefstijladviezen:
- niet roken en vermijd meeroken, zie indicatietekst Stoppen met roken;
- voldoende bewegen (volgens Beweegrichtlijnen 2017 van de Gezondheidsraad 1);
- een gezond voedingspatroon (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad 2);
- alcoholgebruik beperken (drink niet of in ieder geval niet meer dan 1 glas per dag 2);
- optimaliseren gewicht;
- bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning;
- verwijs naar Ik heb angina pectorisop Thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling, zie stap 2.
Toelichting
Voor het ontstaan van atherosclerose zijn de belangrijkste beïnvloedbare risicofactoren: (mee)roken, hypertensie, een verhoogde cholesterolwaarde, diabetes mellitus, lichamelijke inactiviteit, stress, voeding, alcoholgebruik en obesitas. Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Zie voor meer informatie o.a. de NHG-Standaard CVRM 3, NHG-praktijkhandleiding Leefstijl 4 en de indicatietekst Stoppen met roken.
-
Geef acetylsalicylzuur of clopidogrel
Start of optimaliseer secundaire preventie. Geef bij stabiele AP altijd:
- acetylsalicylzuur of
- clopidogrel (bij overgevoeligheid voor salicylaten)
Ga bij gebruik van acetylsalicylzuur na of er een indicatie is voor een protonpompremmer, zie de indicatietekst Maagbescherming.
Behandel daarnaast indien aanwezig een hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden of diabetes mellitus II, zie indicatieteksten essentiële of primaire hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2.
Start gelijktijdig een aanvalsbehandeling voor AP, zie de volgende stap.
Toelichting
Ter preventie van coronaire trombose is remming van de bloedplaatjesaggregatie met acetylsalicylzuur bij iedere patiënt met stabiele AP geïndiceerd. Overweeg clopidogrel voor te schrijven bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur.
-
Geef eenmalig kortwerkend nitraat
Geef eenmalig kortwerkend nitraat als de klachten niet snel verdwijnen (indien ontstaan na inspanning; na staken hiervan).
Kies één van de volgende middelen (gelijkwaardige keuze):
- isosorbidedinitraat tablet oromucosaal (mogelijk middel bij ouderen 5) of
- nitroglycerine spray oromucosaal
Geef bij aanhoudende klachten een tweede, eventueel derde dosis na resp. 5 en 10 min.
Geef bij bekende uitlokkende factoren preventief een isosorbidedinitraattablet, enkele minuten vóór het verwachte aanvalsmoment.
Adviseer de eerste dosis in te nemen in zittende houding.
Ga bij > 2 aanvallen per week naar stap 3 van Behandelplan Onderhoudsbehandeling AP.
Let op
Fosfodi-esterase-5-(PDE-5-)remmers mogen niet gelijktijdig met een nitraat worden gebruikt, vanwege de kans op een collaps. Het interval waarbinnen gelijktijdig gebruik van een PDE-5-remmer en een nitraat wordt ontraden is afhankelijk van welke PDE-5-remmer wordt gebruikt, zie hiervoor de NHG-Standaard Stabiele angina pectoris 6.
Toelichting
Nitraten verminderen de veneuze ‘preload’. Dit leidt tot een kleinere zuurstofbehoefte van het myocard en coronaire arteriële - en veneuze vasodilatatie. Nitraten geven hiermee verlichting van de pijnklachten. Een snelle werking kan worden bereikt via oromucosale toediening. De werking van isosorbidedinitraat en nitroglycerine zijn vergelijkbaar. Nitroglycerinespray is in principe eerste keus, omdat de werking hiervan iets sneller intreedt. Echter, als de patiënt weinig aanvallen heeft, bestaat er een lichte voorkeur voor de isosorbidedinitraattablet, vanwege de langere houdbaarheid. Andere voordelen van de tabletten zijn dat ze eenvoudig kunnen worden toegediend en makkelijk kunnen worden meegenomen. De werking van nitroglycerine houdt 60 minuten aan, die van isosorbidedinitraat 2 uur.
Bij gebruik van nitraten om AP-aanvallen te couperen speelt nitraattolerantie géén rol 6 .
Volgens Ephor is bij ouderen met een aanval van angina pectoris isosorbidedinitraat een mogelijk middel, op basis van ruime praktijkervaring met het middel, klein interactiepotentieel en goed gebruiksgemak. Bewijs voor effectiviteit bij ouderen ontbreekt. Ephor heeft de effectiviteit en veiligheid van nitroglycerine bij ouderen niet onderzocht, en de vergelijking met isosorbidedinitraat bij angina pectoris bij ouderen kan daarom niet worden gemaakt 5.
Achtergrond
Symptomen
Typische angina pectoris wordt gekenmerkt door:
- pijn of drukkend gevoel op de borst, retrosternaal al dan niet met uitstraling naar de kaak, schouders of arm(en);
- provocatie van de klachten door inspanning, emoties, warmte, overgang naar kou of zware maaltijden;
- klachten die verdwijnen binnen 15 minuten in rust en/of na gebruik van sublinguaal toegediende nitraten en die een patroon vormen dat voorspelbaar is bij dezelfde provocaties.
Er wordt van een ‘atypische AP’ gesproken indien 2 van de 3 symptomen aanwezig zijn. Alléén pijn op de borst wordt ‘aspecifieke thoracale pijn’ genoemd. AP kan ook samengaan met symptomen zoals hyperventilatie en dyspneu. Ouderen zijn soms minder in staat om dyspneu en AP van elkaar te onderscheiden. Mensen met diabetes kunnen, mogelijk ten gevolge van neuropathie, minder klachten hebben van AP 6.
AP wordt ingedeeld naar het niveau van inspanning dat de klachten provoceert. De New York Heart Association (NYHA) classificatie luidt:
- Klasse 1: geen klachten, of slechts bij excessief zware inspanning klachten;
- Klasse 2: geen klachten in het dagelijks leven maar wel bij flinke inspanning;
- Klasse 3: klachten bij activiteiten in het dagelijks leven;
- Klasse 4: klachten bij geringe inspanning en in rust.
Behandeldoel
Vermindering van de klachten van stabiele angina pectoris.
Uitgangspunten
Behandeling van een acute aanval van AP bestaat uit het toedienen van kortwerkende nitraten. Bij bekende uitlokkende factoren kan een kortwerkend nitraat preventief gebruikt worden. Daarnaast is vermindering van de risicofactoren voor coronaire atherosclerose belangrijk, met behulp van niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. Zie hiervoor Onderhoudsbehandeling van stabiele AP en de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement 3.