Advies
Let op: deze tekst is in revisie1,8
Bij hypercholesterolemie is een statine de eerste keus ter verlaging van het LDL-cholesterol; atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine heeft de voorkeur. Intensiveer de lipidenverlagende therapie wanneer de streefwaarde niet bereikt wordt door het ophogen van de dosis als de maximumdosering nog niet bereikt is of door te switchen naar een potentere statine. Bij onvoldoende effect van een statine in de maximale (te verdragen) dosering kan bij een patiënt ≤ 70 jaar of bij niet-kwetsbare ouderen met hart- en vaatziekten (HVZ), ezetimib worden toegevoegd.
Behandelplan
Stel voor elke persoon bij wie een vergroot risico op HVZ wordt vermoed, een cardiovasculair risicoprofiel op en schat het tienjaarsrisico op ziekte en sterfte door hart- en vaatziekten (HVZ). Indeling vindt plaats in risicocategorieën: laag tot matig verhoogd risico (< 5%), hoog risico (≥ 5% en < 10%) of zeer hoog risico (≥ 10%) op sterfte binnen 10 jaar. Zie voor (kwalitatieve) schatting van het risico figuur 2 en tabel 1 en 2 van de Praktische handleiding CVRM bij de NHG-Standaard 1. Het besluit om te starten met cholesterolverlagende therapie is afhankelijk van het uitgangsrisico en van een LDL-cholesterolwaarde boven de streefwaarde. Bij ouderen > 70 jaar geldt een restrictiever voorschrijfadvies 1.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Advies bij alle personen met een verhoogd risico op HVZ:
- niet roken en vermijd meeroken;
- voldoende bewegen;
- een gezond voedingspatroon volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van de Gezondheidsraad 5;
- alcoholgebruik beperken (volgens Richtlijnen Goede voeding 2015 van Gezondheidsraad 5);
- optimaliseren gewicht;
- bij psychosociale problemen: psychosociale ondersteuning.
Bij hoog of zeer hoog risico op HVZ, ga naar stap 2.
Toelichting
Niet-medicamenteuze adviezen zijn nuttig bij álle patiënten met meer kans op hart- en vaatziekten (HVZ). Ga met de patiënt na met welke leefstijlfactor(en) de meeste winst te behalen is en/of welke leefstijlfactor(en) de patiënt het meest haalbaar acht om aan te pakken. Langdurige begeleiding van gedragsverandering is effectiever dan kortdurende. Stoppen met roken is veruit de belangrijkste maatregel om de kans op HVZ te verminderen. Zie voor behandelingen Stoppen met roken. Psychosociale ondersteuning wordt aanbevolen bij een hoog of zeer hoog risico op hart- en vaatziekten. Reductie van zowel psychosociale stress, depressie als angststoornissen kan een gedragsverandering op leefstijlfactoren stimuleren. Daarmee kan zowel de kwaliteit van leven als de prognose verbeteren. Bij een laag tot matig verhoogd risico op HVZ op basis van de risicocategorieën of met een berekende SCORE < 5% beperkt de behandeling zich meestal tot niet-medicamenteus.
-
Start statine
Keuze en dosering van de statine is afhankelijk van de streefwaarde, de leeftijd en het risico op HVZ en sterfte, en van de kosten, zie de Toelichting.
Gewenste LDL-daling < 40%
- atorvastatine 10 mg 1×/dag;
- rosuvastatine 5 mg 1×/dag;
- simvastatine 40 mg 1×/dag ’s avonds.
Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.
Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de statine verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).
Staak de statine bij hinderlijke statinegerelateerde spierklachten 4 weken en herstart (evt. in lagere dosering) of switch van statine.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.
Gewenste LDL-daling ≥ 40%
- atorvastatine 20 mg 1×/dag
- rosuvastatine 10 mg 1×/dag
Of overweeg direct te starten met een combinatie van een statine en ezetimib bij personen < 70 jaar of niet-kwetsbare ouderen met HVZ, zie stap 4.
Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.
Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de statine verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol of het non-HDL-cholesterol alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).
Staak de statine bij hinderlijke statinegerelateerde spierklachten 4 weken en herstart (evt. in lagere dosering) of switch van statine.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.
Bij chronisch gebruik van CYP3A4-remmende of –inducerende middelen
- pravastatine 40 mg 1×/dag.
Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.
Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de statine verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol of het non-HDL-cholesterol alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).
Staak de statine bij hinderlijke statinegerelateerde spierklachten 4 weken en herstart (evt. in lagere dosering) of switch van statine.
Ga naar stap 3 bij onvoldoende effect.
Let op
- Het bepalen van de creatinekinase(CK)concentratie vóór het starten van statine-gebruik is alleen zinvol bij een erfelijke spierafwijking in de (familie)anamnese of als spiertoxiciteit is geconstateerd bij eerder gebruik van een statine of fibraat. Bepaling van de levertransaminasen voorafgaand aan de therapie is zinvol bij alcoholmisbruik of een bekende leverfunctiestoornis.
- De bepaling van het CK- en transaminasengehalte tijdens de behandeling, alleen doen bij verdenking op toxiciteit (bv. door langdurige interacties) of bij leverfalen of bij ernstige spierklachten (m.n. als die gepaard gaan met koorts en malaise). Spierpijn kan ook voorkomen zonder verhoging van de CK-waarden; anamnese is belangrijker dan de bepaling.
- Bij stijging van de levertransaminasewaarden > 3× de ULN (upper limit of normal) de behandeling staken en na normalisatie eventueel hervatten in een lagere dosering of switchen naar een andere statine.
- Bij myopathie (CK > 10× ULN) of verdenking op myotoxiciteit de behandeling staken.
Toelichting
Statinen zijn eerste keus als er een indicatie is voor verlaging van het LDL-cholesterol- en non-HDL-cholesterolgehalte. Voor simvastatine is aangetoond dat het effectief en veilig de morbiditeit en mortaliteit door HVZ vermindert door het LDL-cholesterol- en non-HDL-cholesterolgehalte te verlagen, zowel bij patiënten met HVZ als patiënten die vanwege andere redenen meer kans op HVZ hebben. Dit geldt waarschijnlijk ook voor equipotente doseringen van andere statinen, zoals rosuvastatine of pravastine. Intensieve cholesterolverlaging kan met een hoge dosis van een sterkwerkend statine (atorvastatine of rosuvastatine), al dan niet in combinatie met ezetimib. Met statinen is inmiddels door huisartsen en specialisten ruime ervaring opgedaan.
Gebruik van een statine is meestal geïndiceerd bij:
- Zeer hoog risico op HVZ (zoals bij bestaande HVZ, diabetes mellitus met orgaanschade, ernstige chronische nierschade en extreem verhoogde risicofactoren (TC > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg) op basis van de risicocategorieën of een berekende SCORE ≥ 10%.
- Hoog risico op HVZ op basis van de risicocategorieën of een berekende SCORE van 5–10%; hierbij wordt o.a. het risico op HVZ meegewogen en het verwachte effect van alleen leefstijlveranderingen.
De LDL-streefwaarden hangen o.a. af van de leeftijd, en of de patiënt HVZ heeft. Hoewel strikt wetenschappelijk bewijs ontbreekt voor het verlagen van het risico op hart- en vaatziekten bij het streven naar een bepaald maximaal LDL-cholesterol 1 (2,6 mmol/l of 1,8 mmol/l) is in de NHG-Standaard toch gekozen voor drempel- en streefwaarden van LDL-cholesterol, omdat ze hanteerbaar zijn in de praktijk, een eenduidig doel vormen in de eerste- èn tweedelijnszorg en de therapietrouw kunnen bevorderen. De NHG-Standaard geeft de volgende aanbevelingen, zie tabel 1:
- Streef naar een LDL-cholesterol < 1,8 mmol/l bij patiënten met HVZ < 70 jaar.
- Streef naar een LDL-cholesterol < 2,6 mmol/l bij een van de (of combinatie van de) volgende situaties:
- een 10-jaars hart- en vaatziekte/¬sterfterisico ≥ 5%;
- patiënten met diabetes mellitus;
- patiënten met chronische nierschade;
- ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder totaal-cholesterol > 8 mmol/l of bloeddruk ≥ 180 mmHg.
Gebruik LDL-cholesterol of non-HDL-cholesterol voor het monitoren van het effect van de cholesterolverlagende behandeling, waarbij een LDL-cholesterolgehalte van achtereenvolgens 1,8 en 2,6 mmol/l correspondeert met een non-HDL-cholesterol van 2,6 en 3,4 mmol/l. Afhankelijk van de gewenste procentuele daling van het LDL-cholesterol is intensieve of minder intensieve lipidenverlagende therapie geïndiceerd.
Het gunstige effect van statinen op het verminderen van morbiditeit en mortaliteit is niet aangetoond bij ouderen zonder bekende HVZ; met name bij kwetsbare ouderen is er weinig bewijs. Bij ouderen met HVZ is er wel voldoende bewijs voor effectiviteit van de behandeling; overweeg deze patiënten te behandelen met cholesterolverlagers tenzij ernstige bijwerkingen of kwetsbaarheid dit niet toelaten of bij een geringe levensverwachting. Bij ouderen kan een hogere LDL-cholesterolstreefwaarde worden aangehouden. Bij kwetsbare ouderen zonder HVZ wordt verlaging van het LDL-cholesterol afgeraden en wordt bij patiënten die reeds lipidenverlagende medicatie gebruiken, geadviseerd deze medicatie te stoppen.
Simvastatine en atorvastatine worden omgezet door het enzym CYP3A4 in de darmwand en lever. Comedicatie van deze statinen met remmers van dit enzym kunnen hinderlijke en ernstige bijwerkingen, zoals myopathie en rabdomyolyse, versterken; comedicatie met inductoren kan de effectiviteit verlagen. Pravastatine of rosuvastatine is een alternatief omdat deze niet of nauwelijks door CYP-enzymen worden afgebroken.
Van de statinegebruikers klaagt 5–10% over myalgie. Rabdomyolyse is echter zeer zeldzaam. In de praktijk is het beleid bij myalgie door statinegebruik, zonder sterke CK-stijging, gebaseerd op trial-and-error: verschillende statinen kunnen worden geprobeerd, of een statine wordt in een lagere dosering gedurende meerdere dagen per week gegeven, waarna de dosering weer geleidelijk wordt verhoogd.
-
Intensiveer de lipidenverlagende therapie
- Verhoog dosering atorvastatine in kleine stappen tot max. 80 mg 1×/dag óf
- Verhoog dosering rosuvastatine in kleine stappen tot max. 40 mg 1×/dag óf
- Vervang simvastatine 40 mg door atorvastatine 10-20 mg of rosuvastatine 5-10 mg en verhoog dan zo nodig.
Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.
Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de statine verdraagt. Controleer het LDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).
Staak de statine bij hinderlijke statinegerelateerde spierklachten 4 weken en herstart (evt. in lagere dosering) of switch van statine.
Ga bij onvoldoende effect naar stap 4.
Let op
- Het bepalen van de creatinekinase(CK)concentratie vóór het starten van statine-gebruik is alleen zinvol bij een erfelijke spierafwijking in de (familie)anamnese of als spiertoxiciteit is geconstateerd bij eerder gebruik van een statine of fibraat. Bepaling van de levertransaminasen voorafgaand aan de therapie kan zinvol zijn bij alcoholmisbruik of bekende leverfunctiestoornis.
- De bepaling van het CK- en transaminasengehalte tijdens de behandeling alleen doen bij verdenking op toxiciteit (bv. door langdurige interacties) of bij leverfalen of bij ernstige spierklachten (m.n. als die gepaard gaan met koorts en malaise). Spierpijn kan ook voorkomen zonder verhoging van de CK-waarden; de anamnese is belangrijker dan de bepaling.
- Bij stijging van de levertransaminasen > 3× de ULN (upper limit of normal) de behandeling staken en na normalisatie eventueel hervatten in een lagere dosering of switchen naar een andere statine.
Bij myopathie (CK > 10× ULN) of verdenking op myotoxiciteit de behandeling staken.
-
Voeg ezetimib toe
Overweeg bij niet bereiken LDL-streefwaarde toevoegen van:
Overweeg toevoegen van ezetimib bij een leeftijd ≤ 70 jaar met daarbij eerder vastgestelde HVZ; ook bij een leeftijd ≤ 70 jaar zonder eerder vastgestelde HVZ kan toevoegen van ezetimib overwogen worden als voldoende LDL-reductie met een statine niet haalbaar blijkt. Overweeg ezetimib bij een leeftijd > 70 jaar alleen bij niet kwetsbare ouderen met HVZ.
Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.
Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de statine verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).
Ga bij onvoldoende effect bij patiënten met een zeer hoog risico naar stap 5 (verwijzing naar tweedelijnszorg).
Toelichting
Combinatietherapie van een statine met ezetimib is veilig en effectief (ca. 9–20% LDL-verlaging). Waarschijnlijk is het risico op nieuwe HVZ kleiner in vergelijking met alleen een statine. De kosten van ezetimib zijn laag. Daarbij is combinatiebehandeling van een statine + ezetimib weinig belastend vanwege de beschikbaarheid van combinatietabletten; let op het kostenaspect bij het voorschrijven van een combinatietablet.
Overweeg toevoegen van ezetimib bij niet-kwetsbare ouderen (> 70 jaar) met hart- en vaatziekten. Bij kwetsbare ouderen zonder HVZ wordt verlaging van het LDL-cholesterolgehalte afgeraden; stop bij mensen uit deze groep het gebruik van lipidenverlagende medicatie.
-
Overweeg alternatief tweedelijnszorg
Voeg bij patiënten met een zeer hoog risico, een PCSK9-remmer toe wanneer de LDL-streefwaarde niet bereikt wordt:
Controleer iedere 3 maanden het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte tot het bereiken van de streefwaarde.
Continueer het gebruik bij het bereiken van de streefwaarde en als de patiënt de medicatie verdraagt. Controleer het LDL-cholesterol- of het non-HDL-cholesterolgehalte alleen op indicatie (jaarlijkse controle niet nodig).
Toelichting
Een PCSK9-remmer heeft alleen een plaats in de tweedelijnszorg bij hoog-risicopatiënten als er sprake is van homozygote of heterozygote familiaire hypercholesterolemie, in het kader van secundaire preventie, indien er sprake is van recidiverende ziekte of als er voldoende hoog risico is (hypertensie, diabetes). Voeg het in dat geval toe aan de combinatie van een max. gedoseerd te verdragen statine + ezetimib, indien hiermee onvoldoende effect werd bereikt; dan wel aan ezetimib-monotherapie indien er bewezen (gedocumenteerde klachten op 3 statinen) statine-intolerantie is. PCSK9-remmers kunnen het LDL-cholesterol met ca. 53% verlagen en verlagen het relatief risico op HVZ met 15–20%. Echter, over de veiligheid op de lange termijn is nog weinig bekend, de ervaring met PCSK9-remmers is gering en de kosten voor deze middelen zijn zeer hoog.
Inclisiran verlaagt het (LDL-)cholesterol, een effect op de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit is nog niet vastgesteld. Door de geringe ervaring met inclisiran is het mogelijk dat zeldzame bijwerkingen nog niet aan het licht zijn gekomen 2.
Bempedoïnezuur heeft alleen een plaats in de behandeling bij (zeer) hoog-risicopatiënten als toevoeging aan de combinatie van een maximaal te verdragen dosis statine + ezetimib, indien hiermee onvoldoende effect wordt bereikt en de patiënt niet in aanmerking komt voor een behandeling met een PCSK9-remmer. Bempedoïnezuur verlaagt het LDL-cholesterol. Over de lange-termijnveiligheid van bempedoïnezuur is nog weinig bekend 3.
Omega-3-vetzuren (Vazkepa®) (icosapent–ethyl): de behandeling van patiënten met een hoog cardiovasculair risico en hypertriglyceridemie en een vastgestelde cardiovasculaire aandoening of diabetes mellitus met minstens één andere cardiovasculaire risicofactor, richt zich op het verlagen van het cardiovasculaire risico. De eerste stap is het verlagen van de LDL-cholesterol-spiegel (LDL-C) met statinen (atorvastatine, rosuvastatine of simvastatine) eventueel in combinatie met ezetimib. Als dit leidt tot stabilisatie van de LDL-C spiegel, maar met vooralsnog een verhoogde nuchtere triglyceride-waarde (1,7–5,6 mmol/l), dan kan icosapent-ethyl ingezet worden als aanvulling op de statinebehandeling. Icosapent-ethyl heeft een statistisch significant en een klinisch relevant effect op de samengestelde uitkomstmaat cardiovasculaire sterfte, niet-fataal myocardinfarct, niet-fataal CVA, coronaire revascularisatie en instabiele angina pectoris 4.
Er is geen effect aangetoond van het omega-3-vetzuurpreparaat Omacor® op de kans op hart- en vaatziekten in monotherapie of in aanvulling op een statine. Het gebruik van visoliesupplementen ter verlaging van het LDL-cholesterol wordt afgeraden.
Fibraten worden primair gebruikt voor verlaging van het triglyceriden- en verhoging van het HDL-cholesterolgehalte. Uit klinische trials blijkt dat fibraten het risico op HVZ niet verlagen, maar mogelijk wel een effect hebben bij patiënten met diabetes mellitus en verhoogde triglyceridenwaarden en een laag HDL- cholesterolgehalte. Toevoeging van fibraten wordt geadviseerd om de plasmatriglyceridenconcentratie te verlagen indien deze > 10 mmol/l is, ter preventie van met name pancreatitis. Verwijzing naar een specialistisch centrum is aangewezen in zeldzame gevallen van een ernstige en/of onverklaarde hypertriglyceridemie.
Acipimox heeft op basis van effectiviteit en bijwerkingen geen plaats in de behandeling van hypercholesterolemie.
Fluvastatine wordt vanwege zwakkere lipidenverlagende werking alleen aangeraden als andere statinen niet verdragen worden.
Galzuurbindende harsen verlagen het LDL-cholesterol- en totaal cholesterolgehalte, maar verhogen vaak de plasmatriglyceridenconcentratie en worden meestal slecht verdragen. Om deze redenen worden galzuurbindende harsen afgeraden voor de behandeling van hypercholesterolemie.
Achtergrond
Definitie
Cholesterol is een lichaamseigen stof die van belang is bij de opbouw van het celmembraan, de vorming van geslachts- en bijnierschorshormonen, vitamine D en galzuren. Hypercholesterolemie is een stofwisselingsstoornis waarbij een te hoog gehalte cholesterol in het bloed aanwezig is. De kans op hart- en vaatziekten (HVZ) neemt toe naarmate de totale concentratie cholesterol (TC) en LDL-cholesterol (‘low density cholesterol’) in het serum hoger is. Hoge concentraties HDL-cholesterol (‘high density cholesterol’) worden daarentegen als gunstig beschouwd: hoe hoger de HDL-cholesterolconcentratie, hoe kleiner het risico. Voor de risicoschatting wordt de TC/HDL-ratio gebruikt; voor de monitoring van de behandeling de LDL-cholesterolconcentratie of non-HDL-cholesterolconcentratie (= totaal cholesterol minus HDL-cholesterol). Een LDL-cholesterol van achtereenvolgens 1,8 en 2,6 mmol/l correspondeert met een non-HDL- cholesterol van 2,6 en 3,4 mmol/l.
Symptomen
De meeste van de patiënten hebben geen klachten of symptomen. Indien er wel symptomen zijn, zoals peesxanthomen of arcus lipoides bij een leeftijd jonger dan veertig jaar, kan er sprake zijn van familiaire hypercholesterolemie (FH). Overweeg FH bij sterk verhoogde lipidenwaarden (LDL-C > 5 mmol/l of TC > 8 mmol/l) 6. FH wordt in deze tekst niet besproken, zie hiervoor de richtlijn Erfelijke dyslipidemie in de tweede en derde lijn 6.
Behandeldoel
Het doel van de behandeling is de kans op ziekte of sterfte door hart- en vaatziekte, die wordt veroorzaakt door atherosclerose, op de langere termijn te verminderen. Omdat een verhoogd cholesterolgehalte één van de risicofactoren voor hart- en vaatziekten is, maakt de behandeling altijd onderdeel uit van cardiovasculair risicomanagement.
Uitgangspunten
Risico
Door opportunistische screening (bv. bij personen die de huisarts consulteren) en systematische screening (bv. het oproepen van personen van een bepaalde leeftijd) worden in Nederland personen opgespoord met een vermoedelijk verhoogd risico op HVZ (bv. personen met risicofactoren voor HVZ, belaste familie-anamnese of comorbiditeit). De huisarts stelt voor deze personen een cardiovasculair risicoprofiel op: een overzicht van factoren als leeftijd, geslacht, leefstijl, belaste familie-anamnese, bloeddruk, 'body mass index' (BMI), lipidenspectrum en nierfunctie. Aan de hand hiervan schat de huisarts het 10-jaarssterfterisico door HVZ, waarna voor de patiënt een risicocategorie kan worden aangewezen (laag tot matig verhoogd risico, hoog risico of zeer hoog risico).
Bij veel personen (o.a. personen met bestaande HVZ, met diabetes mellitus met orgaanschade of met sterk verhoogde risicofactoren, bv. roken) kan een risicocategorie worden aangewezen zonder dat hun risico kwantitatief geschat hoeft te worden met een risicoscore (zie figuur 2 en tabel 1 van de Praktische handleiding bij de NHG-Standaard CVRM (2019) 1). Bij overige personen > 40 en ≤ 70 jaar kan een risicoschatting worden uitgevoerd met behulp van de SCORE-risicotabel (zie tabel 2 NHG Praktische handleiding CVRM). Bij patiënten met reumatoïde artritis en bij patiënten met milde chronische nierschade (eGFR ≥ 60 ml/min/1,73m² en ACR 3–30 mg/mmol of eGFR 45–59 ml/min/1,73m² en ACR < 3 mg/mmol) moet de risicoscore met 1,5 worden vermenigvuldigd. In het geval het geschatte risico dichtbij een behandelgrens ligt, kunnen de volgende factoren doorslaggevend zijn om te reclassificeren: een positieve familie-anamnese voor premature HVZ, psychosociale risicofactoren of, indien bekend, de CAC-score.
De risicocategorieën zijn sturend, maar niet bindend voor het verdere beleid, zoals het voorschrijven van medicatie. Zo hebben jonge personen vrijwel altijd een laag absoluut risico op HVZ, maar kan medicatie soms wel aangewezen zijn. Daarentegen hebben ouderen vrijwel altijd een hoog absoluut risico, maar is medicatie bij hen niet altijd geïndiceerd.
Leefstijladviezen
Bij alle patiënten met een met een verhoogd risico op HVZ wordt een verandering in leefstijl aanbevolen. Zie voor meer informatie hierover ook de NHG-Zorgmodules Leefstijl.
Medicamenteuze behandeling
Weeg bij de patiënt de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling nauwkeurig af aan de hand van het LDL- cholesterol en het uitgangsrisico. Het beleid wordt mede bepaald door patiëntfactoren zoals leeftijd, kwetsbaarheid, comorbiditeit, motivatie voor leefstijlaanpassingen of het gebruik van medicatie en mogelijkheden om de leefstijl aan te passen.
Statinen zijn eerste keus als er een indicatie bestaat voor verlaging van LDL-cholesterol en non-HDL-cholesterol. Voor simvastatine is aangetoond dat het effectief en veilig de morbiditeit en mortaliteit door HVZ vermindert door het LDL-cholesterol en non-HDL-cholesterol te verlagen, zowel bij patiënten met HVZ als patiënten die vanwege andere redenen meer kans op HVZ hebben. Dit geldt waarschijnlijk ook voor equipotente doseringen van andere statinen, zoals rosuvastatine of pravastine. De keuze voor en de dosering van een statine zijn afhankelijk van de leeftijd, LDL-streefwaarde, risico op HVZ en sterfte, en de prijs. Pravastatine kan gegeven worden indien gebruik van simvastatine, atorvastatine of rosuvastatine niet in aanmerking komt vanwege bijwerkingen (simvastatine, atorvastatine of rosuvastatine) of interactie met middelen die het CYP3A4-enzym remmen of induceren (simvastatine, atorvastatine). Bij onvoldoende effect van een statine in maximale dosering kan ezetimib toegevoegd worden. Bij onvoldoende effect kan daarna nog een PCSK9-remmer worden toegevoegd.
Het gunstige effect van statinen op het verminderen van morbiditeit en mortaliteit is niet aangetoond bij ouderen zonder bekende HVZ; met name bij kwetsbare ouderen is er weinig bewijs. Bij ouderen met HVZ is er wel voldoende bewijs voor effectiviteit van behandeling. Overweeg deze patiënten te behandelen met cholesterolverlagers tenzij ernstige bijwerkingen of kwetsbaarheid dit niet toelaten. Houd bij polyfarmacie rekening met interacties en neem in overweging of de zogenoemde 'time-to-benefit' binnen de levensverwachting van de patiënt valt. Voor statinen geldt dat gemiddeld na ongeveer 2 jaar een significant cardiovasculair morbiditeits- en mortaliteitsvoordeel wordt gezien. Bij ouderen kan een hogere LDL-streefwaarde worden aangehouden. Bij kwetsbare ouderen zonder HVZ wordt verlaging van het LDL-cholesterol afgeraden en geadviseerd om bij patiënten die reeds lipidenverlagende medicatie gebruiken deze medicatie te staken.