Advies
Influenza is bij gezonde personen over het algemeen een onschuldige aandoening, waarbij geen of symptomatische behandeling meestal voldoende is. Vooral bij patiënten die behoren tot een risicogroep kunnen ten gevolge van influenza ernstige complicaties optreden. Vaccinatie is bij deze patiënten aangewezen. Verder zijn er voor de profylaxe en behandeling van influenza antivirale middelen beschikbaar, zoals oseltamivir. De toepassing van antivirale middelen is echter beperkt tot zeer specifieke situaties vanwege beperkte evidence.
Behandelplan
Preventie van influenza
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
Algemene hygiënische maatregelen zijn van belang:
- handen wassen;
- mond en neus bedekken bij niezen en hoesten;
- hygiënisch bereiden van voedsel en dranken.
-
Vaccineer risicogroepen
Dien het vaccin bij voorkeur intramusculair toe. Bij gebruik van een VKA of DOAC zie Let op.
Alleen in een klein aantal zeer specifieke gevallen bij patiënten met een zeer hoog risico op een ernstig beloop is pre-expositieprofylaxe als aanvulling op vaccinatie geïndiceerd, ga naar stap 3.
Let op
Bij patiënten die een bloedverdunner gebruiken (vitamine K-antagonist (VKA), of directwerkend oraal anticoagulans (DOAC)) kunnen vaccins, mits volume ≤ 1 ml, gewoon intramusculair worden toegediend. Intramusculaire toediening van het influenzavaccin heeft de voorkeur, omdat er, naast minder lokale reacties 1 3, aanwijzingen zijn dat de immuunrespons van diverse vaccins beter is, ten opzichte van subcutane toediening, met name bij een leeftijd > 60 jaar 3. Voorwaarde is dat de vaccinatieplaats gedurende ten minste 2 minuten zonder te wrijven stevig afgedrukt wordt en dat bij het gebruik van VKA's de INR stabiel is en < 3,5. Dien het influenzavaccin wel subcutaan, in plaats van intramusculair, toe bij een INR ≥ 3,5 of als er geen recente waarde bekend is, dit om een spierbloeding te voorkomen. In de praktijk kan bij VKA's (en DOAC's) om pragmatische redenen gekozen worden voor subcutane injectie van het influenzavaccin 1.
Griepvaccins kunnen na zuivering sporen van kippenei-eiwit bevatten. Allergie is zeldzaam. Patiënten die voedingsmiddelen kunnen eten waar ei in zit (onder andere beschuit, cake, pannenkoek) kunnen veilig gevaccineerd worden. Patiënten die deze voedingsmiddelen vanwege een heftige allergie strikt vermijden, kunnen ook gevaccineerd worden. Weeg het risico samen af en verwijs eventueel naar een allergoloog. Observeer zo'n patiënt 15 minuten na vaccinatie en zorg voor directe behandelmogelijkheden, mocht een reactie optreden 1.
Toelichting
Vaccinatie verlaagt zowel de transmissie als het ziekte- (morbiditeit) en sterftecijfer (mortaliteit) door influenza 1. De afname van het ziektecijfer door vaccinatie wordt geschat op 30–70%. Complicaties, zoals een longontsteking, worden met 20–50% verminderd 3. Als de patiënt na vaccinatie toch griep krijgt, verloopt deze meestal minder ernstig 1.
Antistoffen zijn detecteerbaar na ongeveer een week, en maximaal na 2-4 weken. Bij gezonde ouderen blijven de antistoffen ongeveer 24 weken op peil. De virulentie van het virus kan van jaar tot jaar verschillen en is moeilijk voorspelbaar. De effecten van vaccineren zijn het grootst tijdens circulatie van influenzavirussen en bij een goede ‘match’ tussen de circulerende en de voor het vaccin gebruikte stammen 2. Op het moment van het jaarlijks vaccineren van risicogroepen is dit niet altijd volledig bekend. De 'match' verschilt van jaar tot jaar en wordt achteraf bepaald. Ook de leeftijd van de ontvanger en zijn/haar immuunrespons spelen een rol.
De samenstelling van het vaccin wordt jaarlijks vastgesteld door de WHO op grond van de circulerende influenzastammen en bestaat uit vier geïnactiveerde influenzavirusstammen 1.
-
Overweeg pre-expositieprofylaxe
Overweeg op strikte indicatie, aanvullend op vaccinatie:
Toelichting
Pre-expositieprofylaxe met neuraminidaseremmers kan bij uitzondering worden overwogen, in aanvulling op vaccinatie, bijvoorbeeld 2:
- in zeer uitzonderlijke gevallen voor seizoensprofylaxe tijdens een algemene verspreiding van het virus in de bevolking, bv. in geval van een pandemie;
- tijdens een epidemie bij een onvoldoende werkzaam vaccin, bv. bij een groot antigeenverschil tussen het vaccinvirus en de epidemische stam;
- bij een dreigende of bestaande epidemie in een verpleeg- of verzorgingshuis;
- tijdens een epidemie bij het overbruggen van de periode van 14 dagen na de vaccinatie, waarin het vaccin zijn beschermende effect moet opbouwen.
Postexpositieprofylaxe van contacten
-
Geef postexpositieprofylaxe
Geef op strikte indicatie, bij patiënten met een zeer groot risico op complicaties na contact met een klinisch vastgesteld geval van influenza, ongeacht de vaccinatiestatus:
Start uiterlijk binnen 48 uur na contact of binnen 48 uur nadat de symptomen zijn begonnen.
Toelichting
Alleen bij een kleine groep patiënten met een zeer groot risico op een ernstig beloop kan oseltamivir overwogen worden. Het gaat hier o.a. om patiënten met ernstig lever- of nierfalen of ernstige cardiale of pulmonale aandoeningen, die ondanks medicatie een grote kans hebben op decompensatie, of immuungecompromitteerde patiënten. De inschatting is dat dit bij deze groep patiënten mogelijk wel effect zou kunnen hebben, omdat het risico op complicaties bij deze groep groter is. Hier is echter geen bewijs voor; het betreft een consensus aanbeveling) 4.
Binnen een zorginstelling is de effectiviteit van post-expositieprofylaxe voor medebewoners niet aangetoond. Terughoudendheid in voorschrijven wordt daarom geadviseerd. Overweeg op individuele basis of post-expositieprofylaxe nodig is. Zie voor het beleid tijdens een griepepidemie in verpleeg- of verzorgingshuizen de NVVA-Richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen (2004) 5 en/of in aanvulling hierop de Leidraad preventie en aanpak van Influenza A (H1N1) in de ouderengeneeskunde (2009) en/of het Addendum richtlijn Influenza preventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen (2022), alle op verenso.nl.
Tijdens een epidemie heeft postexpositieprofylaxe als voornaamste doel de verspreiding van het influenzavirus tegen te gaan, door het reduceren van de virale replicatie en transmissie. Hiermee worden nieuwe gevallen voorkómen. Daarnaast vermindert het de ziektelast van de blootgestelde personen 2 5.
Behandeling van influenza
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- hygiënische maatregelen om de kans op besmetting van anderen te verminderen;
- extra drinken;
- zo nodig rusten: bedrust is niet noodzakelijk, maar vermijd sporten/zware lichamelijke activiteit zolang er koorts is;
- bij bedlegerigheid regelmatig even bewegen.
Verwijs de patiënt voor meer informatie naar Thuisarts.nl.
Toelichting
Eén van de complicaties van influenza is myocarditis. Het is daarom raadzaam om zware fysieke inspanning tijdens de griep te vermijden.
-
Behandel symptomen
- koorts en pijnklachten: paracetamol
- congestie neusslijmvlies: zie acute rinosinusitis
- hoest: zie Acuut hoesten
- vermoeden van een secundaire bacteriële luchtweginfectie: zie Community-acquired pneumonie.
Ga alleen naar de volgende stap bij een patiënt met een zeer groot risico op complicaties.
-
Overweeg bij uitzondering neuraminidaseremmer (NAI)
Overweeg bij patiënten met een zeer groot risico op complicaties:
- oseltamivir oraal
Start uiterlijk binnen 48 uur na contact of binnen 48 uur nadat de symptomen zijn begonnen; bij specifieke groepen eventueel na 48 uur nog starten.
Overweeg bij een opgenomen (IC-)patiënt in een ziekenhuis, als orale toediening niet mogelijk is en/of als er resistentie tegen oseltamivir is aangetoond:
- zanamivir i.v.
Toelichting
Het therapeutisch gebruik van oseltamivir wordt gereserveerd voor patiënten met een zeer groot risico op complicaties, ongeacht vaccinatiestatus. Het gaat hier o.a. om patiënten met ernstig lever- of nierfalen of ernstige cardiale of pulmonale aandoeningen die ondanks medicatie een grote kans hebben op decompensatie, of immuungecompromitteerde patiënten 4.
De huidige standaard voor de behandeling van influenza is een NAI oraal of intraveneus. Oseltamivir is het meest gebruikte middel. Bij patiënten is met oseltamivir een zeer gering effect aangetoond op de ziekteduur, ernst van symptomen en het antibioticagebruik, waarbij het ook nog onzeker is of oseltamivir dit effect veroorzaakt 2 5. Bij bevestigde gevallen van influenza is een effect aangetoond op het aantal ziekenhuisopnamen. Als influenza niet bevestigd is, zijn de effecten nog minder gunstig. De duur van de ziekte is van belang, ook vanwege het besmettingsgevaar. Oseltamivir kan in vergelijking met geen medicatie weliswaar de ziekteduur enigszins verkorten, maar het verschil is slechts 1-2 dagen. Ook is er onvoldoende bewijs dat neuraminidaseremmers complicaties, zoals pneumonie, voorkomen of dat ze leiden tot minder ziekenhuisopnamen. Bovendien worden bijwerkingen wel beschreven (vnl. misselijkheid en braken) 2 5. De klinische relevantie van deze middelen bij de behandeling van influenza is daarmee beperkt.
Intraveneus zanamivir is in een RCT bij bewezen influenza bij opgenomen patiënten vergeleken met oraal oseltamivir. Er is geen verschil in effectiviteit gevonden. Zanamivir was niet-inferieur aan oseltamivir. Er zijn geen studies voorhanden waarbij oseltamivir of zanamivir is vergeleken met geen behandeling of placebo 6.
Het meeste onderzoek naar de effectiviteit van antivirale medicatie is gedaan bij patiënten die starten met medicatie ≤ 48 uur na aanvang symptomen. Er zijn aanwijzingen dat oseltamivir mogelijk ook effectief is op de klachtenduur bij start medicatie ≤ 72 uur na het beginnen van de symptomen. Antivirale middelen dienen zo snel mogelijk na het begin van de klachten gestart te worden en het liefst alleen bij patiënten met een influenza-achtig ziektebeeld (IAZ) bij wie het influenzavirus is aangetoond, om overbehandeling te voorkomen. De verwachting is dat dit niet vaak voorkomt omdat de patiënten regelmatig pas in een later stadium contact opnemen 4.
Bij immuungecompromitteerden, een interstitiële pneumonie of secundaire bacteriële pneumonie is starten ook na 48 uur nog zinvol 7.
Bij een vermoeden van griep in een verzorgingshuis moet dit direct virologisch worden bevestigd. Als inderdaad blijkt dat het om influenza gaat, overweeg dan op individuele basis of behandeling met oseltamivir nodig is. Zie voor het beleid tijdens een griepepidemie in verpleeg- of verzorgingshuizen de NVVA-Richtlijn Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen (2004) 5 en/of in aanvulling hierop de Leidraad preventie en aanpak van Influenza A (H1N1) in de ouderengeneeskunde (2009) en/of het Addendum richtlijn Influenza preventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen (2022), alle op verenso.nl.
In overige situaties heeft oseltamivir geen duidelijke meerwaarde boven een symptomatische behandeling en wordt daarom niet aanbevolen.
Amantadine heeft geen plaats in de behandeling omdat veel influenzavirussen er resistent tegen zijn, het niet werkzaam is tegen influenza B en veel bijwerkingen veroorzaakt.
Achtergrond
Definitie
Influenza (griep) is een acute aandoening van de luchtwegen, veroorzaakt door het influenzavirus type A, B of C. De typen A en B veroorzaken influenza-epidemieën, terwijl besmetting met type C meestal tot een onschuldige bovenste-luchtweginfectie leidt.
Influenza komt vooral voor in de koude jaargetijden. Het verspreidt zich via virushoudende druppeltjes (aerosolen) die door bv. hoesten, niezen of fysiek contact met de zieke, worden verspreid. De incubatietijd bedraagt 1–5 dagen (meestal 3–4 dagen). De besmettelijke periode komt overeen met de duur van de virusreplicatie. Het influenzavirus wordt uitgescheiden vanaf de dag voordat symptomen optreden tot meestal 5 tot 7 dagen na het begin van de symptomen. Bij kinderen en immuungecompromitteerden kan dit (veel) langer duren 2.
Influenzavirussen type A worden verder onderverdeeld op basis van verschillen in twee oppervlakte-eiwitten: hemagglutinine (H) en neuraminidase (N) 1 2. Een virusstam brengt telkens één hemagglutinine- en één neuraminidase-subtype tot expressie. Dat leidt tot subtype A-virussen met verschillende antigenen, die omschreven worden als H1N1, H2N3, et cetera.
Al deze subtypen komen voor onder trek- en watervogels (aviaire influenza), maar ook onder zoogdieren zoals varkens, vleermuizen en zeehonden, vaak zonder ziekteverschijnselen te veroorzaken. Efficiënte overdracht van mens op mens is alleen voor virusstammen met de hemagglutinine-subtypen H1, H2 en H3 en de neuraminidase-subtypen N1 en N2 aangetoond. Influenza B komt hoofdzakelijk bij mensen voor en wordt niet geclassificeerd naar subtypen, maar wordt wel onderverdeeld in lijnen (de Victoria-lijn en de Yamagata-lijn) 2.
Tijdens een infectie ontstaan virusdeeltjes met kleine variaties in de hemagglutinine- en neuraminidase-eiwitten, die verschillen van de oorspronkelijke virusstam. Via dit mechanisme, antigene drift genoemd, ontstaan virusstammen waartegen eerder opgebouwde weerstand niet meer volstaat. De varianten waartegen de minste antistoffen circuleren in de bevolking, hebben de meeste kans op verdere verspreiding en kunnen ook mensen die al eerder griep hebben gehad her-infecteren. Deze kleine veranderingen zorgen ieder jaar voor nieuwe virusstammen, waarvoor een uitgebreid internationaal signaleringssysteem is opgezet. Zie voor meer informatie de LCI-richtlijn Influenza 2.
Naast deze kleine variaties, zijn ook ingrijpende veranderingen mogelijk. Zo kan een compleet antigeenoppervlak worden vervangen door een ander, bv. H3N2 wordt H4N2. Door een dergelijke antigene shift ontstaat een volledig nieuw virus, waartegen vrijwel geen weerstand bestaat. Wanneer dit virus ook nog gemakkelijk van mens op mens overdraagbaar is, is wereldwijde verspreiding mogelijk, met een pandemie als mogelijk gevolg 2.
Van een griepepidemie is sprake, als zich 2 weken achter elkaar meer dan 58 op de 100.000 mensen melden bij de huisarts met griepachtige klachten. Daarnaast moet bij ten minste 10% van hen het griepvirus worden aangetoond met keel-neusuitstrijken 1.
Symptomen
De infectie verloopt in een derde van de gevallen subklinisch. Wordt de ziekte symptomatisch, dan ontwikkelt zich meestal een ziektebeeld, gekenmerkt door een acuut optreden van 2:
- algemene symptomen zoals (hoge) koorts, malaise, hoofdpijn, heftige spier- en/of gewrichtspijn;
- respiratoire symptomen zoals hoesten, keelpijn, neusverkoudheid, niezen, pijn achter het borstbeen, kortademigheid.
Afhankelijk van het subtype virus kunnen de ziekteverschijnselen verschillen. Zo zijn er bij infectie met het A(H5N1)-virus minder bovensteluchtweg-symptomen en vaker gastro-intestinale symptomen dan bij de seizoensinfluenzavirussen 2.
De koorts duurt bij een ongecompliceerde influenza meestal 2 tot 5 dagen. Als de koorts verdwenen is, voelt de patiënt zich vaak nog een paar dagen en soms tot enkele weken niet fit.
Gezonde personen doorstaan een infectie doorgaans goed, maar voor mensen uit vooral de risicogroepen kan deze leiden tot ernstige ziekte en zelfs sterfte, bijvoorbeeld door secundaire longontsteking (vooral door Staphylococcus aureus), ontregeling van diabetes of verergering van long- en hartaandoeningen. De belangrijkste en meest voorkomende complicaties zijn secundaire bacteriële infecties, vooral otitis media en pneumonie, acute bronchitis, myocarditis en primair virale pneumonie. De secundaire bacteriële infecties zijn een belangrijke oorzaak van mortaliteit na een influenza-infectie 2.
Omdat het virus steeds verandert, bouwen mensen geen weerstand op die hen een leven lang beschermt, zoals dat met andere infectieziekten vaak wel gebeurt.
Behandeldoel
Het doel is het voorkómen van complicaties als gevolg van influenza bij risicopatiënten en vermindering van de verspreiding van het virus.
Uitgangspunten
Influenza is bij gezonde personen over het algemeen een onschuldige aandoening die vanzelf geneest en geen behandeling behoeft. Infectie is bij risicopatiënten te vermijden, door vaccinatie enerzijds en profylaxe of behandeling anderzijds.
Vaccinatie
Bij risicopatiënten is het belangrijk om een infectie met het influenzavirus te voorkomen, vaccinatie is hiervoor de belangrijkste mogelijkheid. Omdat het virus echter steeds verandert, bouwt men door vaccinatie geen weerstand op die levenslang beschermt. Daarom moet jaarlijks opnieuw worden gevaccineerd tegen de op dat moment circulerende virusstammen. Zolang de infecterende stam in samenstelling niet te veel afwijkt van de stammen die voor het vaccin zijn gebruikt, zal vaccinatie doorgaans zorgen voor een goede bescherming tegen griep.
Het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG) stelt via de huisarts griepvaccinatie ter beschikking aan mensen met een vergroot risico op complicaties en sterfte door de griep. Het NPG is gebaseerd op de adviezen van de Gezondsheidsraad (GR). De GR heeft in september 2021 opnieuw advies 8 uitgebracht over aanpassing van de doelgroepen. Op basis van dit advies zijn in 2022 door de minister de indicaties voor griepvaccinatie vastgesteld 3.
De volgende risicogroepen komen voor vaccinatie in aanmerking:
- mensen die vóór 1 mei van het volgend jaar 60 jaar of ouder worden
- bewoners van verpleeghuizen
- patiënten met een chronische stoornis van de hartfunctie
- patiënten met afwijkingen en functiestoornissen van de luchtwegen en longen
- patiënten met een chronische nierinsufficiëntie
- patiënten met bepaalde neurologische en neuromusculaire aandoeningen (NNMD)
- patiënten met diabetes mellitus
- patiënten met dementie
- patiënten met morbide obesitas (BMI ≥ 40)
- patiënten met een cochleair implantaat
- patiënten met een verminderde weerstand tegen infecties (door een onderliggende aandoening en/of medicatiegebruik)
- patiënten geïnfecteerd met hiv
- patiënten die recent een beenmergtransplantatie hebben ondergaan
- kinderen en adolescenten van 6 maanden tot 18 jaar die langdurig salicylaten gebruiken
- mensen met een verstandelijke beperking
- zwangeren (zonder medische indicatie) vanaf 22 weken zwangerschap gedurende het griepseizoen
Zie de NHG-Praktijkhandleiding Griepvaccinatie voor een toelichting op de afzonderlijke risicogroepen 1.
De huisarts kan overwegen gezinsleden/huisgenoten te vaccineren van patiënten met een zeer hoog risico op een ernstige ziekte en sterfte door griep. Daarnaast is vaccinatie aan te bevelen voor personen die veel in aanraking komen met bovengenoemde groepen, zoals artsen en verplegend personeel. Reden hiervoor is niet zozeer om henzelf te beschermen, maar om te vermijden dat zij als drager het virus doorgeven. Deze vaccinatie valt echter niet onder het NPG 1 3.
De griepvaccinatie kan veilig gegeven worden aan zwangere of lacterende vrouwen. De Gezondheidsraad adviseert om zwangere vrouwen te vaccineren vanaf 22 weken zwangerschap. Pasgeborenen zijn door de griepprik van de moeder tijdens de zwangerschap beschermd tegen ernstige complicaties bij griep (zoals ziekenhuisopname). Dit komt doordat de antistoffen die de moeder aanmaakt via de placenta worden overgedragen. Daarnaast verkleint de griepprik het risico voor de zwangere zelf om ernstig ziek te worden door griep of daardoor te worden opgenomen in het ziekenhuis 8.
Er is geen reden om een operatie uit te stellen na een griepvaccinatie. Over de termijn die aangehouden moet worden tussen vaccinatie en een geplande operatie is weinig bekend. Om het lichaam en het immuunsysteem niet teveel te belasten wordt bij een planbare operatie een termijn van 48 uur aangehouden. De mogelijke bijwerkingen van vaccinatie zijn dan verdwenen, waardoor geen verwarring met eventuele postoperatieve complicaties kan optreden. Een individuele risicoschatting blijft van belang.
Het influenzavaccin is een dood (geïnactiveerd) vaccin. Het mag samen met andere dode of levende vaccins. Er hoeft geen interval te worden aangehouden tussen het toedienen van deze vaccins.
Kinderen tussen de 6 maanden en 9 jaar oud die nog niet eerder volledig zijn gevaccineerd met het griepvaccin, krijgen voor voldoende antistofvorming na 4 weken een tweede griepvaccinatie 2.
Na een okselklierverwijdering hoeft de behandelde arm niet strikt vermeden te worden, zie ook 1.
Vaccineer tijdens een epidemie alsnog de patiënten uit de risicogroepen die niet op tijd gevaccineerd zijn, als zij dat seizoen nog geen griep gehad hebben.
Personen zonder indicatie voor griepvaccinatie kunnen indien gewenst op eigen kosten een vaccinatie krijgen.
Antivirale middelen
Voor de profylaxe en behandeling van influenza zijn antivirale middelen beschikbaar, met als belangrijkste de neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir. De toepassing van antivirale middelen is echter beperkt tot zeer specifieke situaties en vanwege beperkte evidence.