malaria

Sluiten

Advies

Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop. In gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. In een gebied met een middelmatige transmissie is het meegeven van een noodbehandeling tijdens de reis aan een persoon die niet in een risicogroep valt alleen geïndiceerd als de reiziger naar verwachting niet binnen 48 uur adequate medische hulp kan krijgen tijdens of na de reis. Kies dan voor artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van chemoprofylaxe bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, chloroquine, doxycycline en mefloquine. Vraag de meest recente gegevens over resistentie en de mate van transmissie in malariagebieden aan bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis, bij de GGD of een vaccinatiebureau/Travelclinic aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR).

De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Behandelplan

Profylaxe gebied met lage transmissie

Vraag gegevens over de mate van transmissie en resistentie in malariagebieden na bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis, bij de GGD of een vaccinatiebureau/Travelclinic aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (het LCR).

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van een muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van bij voorkeur 30-50%, bij kinderen en zwangeren tot max. 30%, of icaridine 20% bij niet-zwangere volwassenen en kinderen ≥ 3 jaar.

    In gebieden met lage transmissie van malaria volstaat het nemen van anti-muggenmaatregelen.

    Dit geldt niet voor personen zonder milt of met functionele asplenie. Zij lopen een verhoogde kans op een fatale afloop. Bij deze personen is, als zij tegen het advies in toch afreizen naar een gebied met een lage transmissie, chemoprofylaxe geïndiceerd. Zie stap 2.

    Let op

    Bij een geïrriteerde huid, die mogelijk het gevolg is van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken 1. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen.

    Het beste advies voor zwangeren is om malariagebieden te mijden. Kies, als dit niet mogelijk is, bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET 1 3. Aangezien ook wordt geadviseerd spaarzaam te zijn in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester 2 3, is het advies overige niet-medicamenteuze maatregelen ter voorkoming van muggenbeten nog strenger te hanteren.

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een lage transmissie is de kans op infectie zo klein, dat volstaat om uitsluitend maatregelen te nemen om muggenbeten te voorkomen.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer dan producten met 20-50% DEET en worden daarom niet geadviseerd 1.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Gebruik van DEET 20 tot 30% als bescherming tegen malaria is ook veilig bij kinderen jonger dan 2 jaar. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt 1 2.

    Producten die icaridine bevatten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland. Het kan worden toegepast bij volwassenen en kinderen vanaf 3 jaar. Icaridine is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (o.a. bril, camera, telefoon, etc.) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridine ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht 1 3. Lareb raadt het gebruik ervan daarom uit voorzorg af 3. Het Amerikaanse CDC geeft echter aan dat het veilig is tijdens de zwangerschap (en lactatie) 4.

  2. Geef medicamenteuze profylaxe bij risicogroep

    In gebieden met lage transmissie is er één risicogroep, namelijk personen met (functionele) hypo- of asplenie. Adviseer hen medicamenteuze profylaxe als zij tegen het advies in toch op reis gaan. Geef in dat geval altijd de meest effectieve chemoprofylaxe, dus één van de volgende middelen:

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, reisduur, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen, interacties met andere geneesmiddelen of de voorkeur van de reiziger, zie ook de Toelichting.

    Let op

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen 5.

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Adviseer de patiënt bij doxycycline om direct zonlicht of kunstmatige UV-stralen te vermijden in verband met kans op fotosensibilisatie; bij eerste tekenen van erytheem de behandeling staken.

    Toelichting

    Voor personen zonder (functionele) milt of met (functionele) hyposplenie wordt reizen naar een malariagebied ontraden, ongeacht de mate van transmissie. Indien deze personen toch afreizen naar een gebied met lage transmissie van malaria, wordt er een andere risico-evaluatie gemaakt. Adviseer deze personen, naast het nemen van anti-muggenmaatregelen ook chemoprofylaxe in gebieden met een lage transmissie, vanwege meer kans op een ernstig beloop bij oplopen van malaria. Doel van deze chemoprofylaxe van malaria is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum 5.

    Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie dan de bloedstadia, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil en mefloquine zijn echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden 6. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Chloroquine is niet werkzaam tegen P. falciparum en is daardoor slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden.

    Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot 4 weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen 6. Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen 5.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

    De situatie inzake resistentie in malariagebieden kan snel veranderen. Welke middelen geschikt zijn in een bepaald gebied, dus ook of er sprake is van resistentie, kan nagevraagd worden bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis of bij de Gemeentelijke Gezondheidsdienst (GGD) of een vaccinatiebureau/Travelclinic aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (het LCR).

Profylaxe gebied met middelmatige transmissie

Vraag actuele gegevens over de mate van transmissie en resistentie in malariagebieden na bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis, bij de GGD of een vaccinatiebureau/Travelclinic aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (het LCR).

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van een muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van bij voorkeur 30-50%, bij kinderen en zwangeren tot max. 30%, of icaridine 20% bij niet-zwangere volwassenen en kinderen ≥ 3 jaar.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Let op

    Bij een geïrriteerde huid, die mogelijk het gevolg is van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken 1. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen.

    Het beste advies voor zwangeren is om malariagebieden te mijden. Kies, als dit niet mogelijk is, bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET 1 3. Aangezien ook wordt geadviseerd spaarzaam te zijn in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester 2 3, is het advies overige niet-medicamenteuze maatregelen ter voorkoming van muggenbeten nog strenger te hanteren.

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een lage transmissie is de kans op infectie zo klein, dat volstaat om uitsluitend maatregelen te nemen om muggenbeten te voorkomen.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer dan producten met 20-50% DEET en worden daarom niet geadviseerd 1.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Gebruik van DEET 20 tot 30% als bescherming tegen malaria is ook veilig bij kinderen jonger dan 2 jaar. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen zichzelf niet insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt 1 2.

    Producten die icaridine bevatten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland. Het kan worden toegepast bij volwassenen en kinderen vanaf 3 jaar. Icaridine is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof (o.a. bril, camera, telefoon, etc.) aantast. Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridine ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht 1 3. Lareb raadt het gebruik ervan daarom uit voorzorg af 3. Het Amerikaanse CDC geeft echter aan dat het veilig is tijdens de zwangerschap (en lactatie) 4.

  2. Geef noodbehandeling of, aan risicogroepen, chemoprofylaxe

  3. Persoon die niet in een risicogroep valt

    Geef alléén een noodbehandeling mee als de reiziger naar verwachting niet binnen 48 uur adequate medische hulp kan krijgen tijdens of na de reis:

    Innemen indien klachten en koorts die op malaria wijzen, ontstaan minimaal 7 dagen na aankomst, > 24 uur aanhouden of recidiveren. Raadpleeg vervolgens alsnog zo snel mogelijk een arts.

    Let op

    Geef duidelijke instructies over de te nemen maatregelen bij ziekteverschijnselen tijdens de reis. Geef altijd een folder mee over de ziekte en over de meegegeven chemoprofylaxe of noodbehandeling.

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen 5.

    Beide combinatiepreparaten kunnen offlabel gebruikt worden door vrouwen die borstvoeding geven aan kinderen met een lichaamsgewicht ≥ 5 kg. Bij een zuigeling < 5 kg is het advies om geen borstvoeding te geven of af te kolven 5.

    Atovaquon/proguanil als noodbehandeling geeft mogelijk een interactie met vitamine K-antagonisten (VKA). Adviseer personen die een VKA gebruiken, alleen artemether/lumefantrine 5.

    Toelichting

    Het meenemen van een noodbehandeling naar een gebied met middelmatige transmissie wordt, naast goede antimuggenmaatregelen, bij reizigers die niet onder een risicogroep vallen alléén geadviseerd als zij reizen naar een gebied waar naar verwachting niet binnen 48 uur adequate medische hulp beschikbaar is tijdens of na de reis. Het gaat dan om rurale en afgelegen gebieden. Bij twijfel of adequate medische hulp binnen 48 uur bereikt kan worden, kan er voor gekozen worden om een noodbehandeling mee te geven 5.

    Personen die wél onder een risicogroep vallen zijn (zie voor het beleid stap 2b, 2c, 2d en 2e):

    • zwangeren;
    • kinderen < 5 jaar;
    • patiënten met een ernstige verminderde nierfunctie;
    • patiënten zonder milt of met functionele hypo- of asplenie; patiënten met een afweerstoornis.

    Reizigers die een (uit Nederland afkomstige) noodbehandeling bij zich hebben, zijn in principe voorzien van adequate behandeling van malaria. Uit verschillende studies, uitgevoerd in Azië en Afrika, is gebleken dat plaatselijk verkochte malariamiddelen vaak geen of te weinig werkzame stof bevatten.

    Bij ziekteverschijnselen die op malaria wijzen (weinig specifieke klachten; o.a. aanvallen van koude rillingen, (hoge) koorts, misselijkheid, braken, hoofdpijn, spierpijn, diarree) die minimaal 7 dagen na aankomst in het middelmatig malaria transmissiegebied zijn ontstaan, en die langer dan 24 uur aanhouden, moet de noodbehandeling worden gestart. Vervolgens dient medische hulp te worden gezocht 5.

    Diagnostiek blijft van belang omdat ook in malaria-endemische gebieden de meeste gevallen van koorts een andere oorzaak hebben dan malaria, waardoor er kans is dat de een andere (ernstige) ziekte niet tijdig wordt herkend en behandeld. Daarnaast is medisch toezicht van belang omdat malaria vaak gepaard gaat met braken en patiënten de tabletten daardoor niet altijd goed kunnen binnenhouden 5. Overweeg dan eventueel een anti-emeticum.

    De minimale incubatietijd van P. falciparum is 7 dagen. Om deze reden hoeven reizigers die eenmalig korter dan 7 dagen in een gebied met middelmatige transmissie zijn en daarna weer naar Nederland of naar een ander land met goede gezondheidszorg gaan, geen noodbehandeling mee te krijgen. Voor reizigers die frequent korte reizen naar malaria-endemisch gebied maken, overwegen om ook bij een verblijf < 7 dagen een noodbehandeling mee te geven, omdat een tijdens een eerdere reis opgelopen infectie zich tijdens een volgende reis kan manifesteren 5.

  4. Risicogroep; Zwangerschap

    Raad sterk af om te reizen naar gebied met middelmatige transmissie.

    Geef chemoprofylaxe i.p.v. een noodbehandeling, wanneer ondanks het advies toch naar een middelmatig risicogebied wordt afgereisd. Kies op basis van het resistentiepatroon in het risicogebied één van de volgende middelen 5:

    • mefloquine
    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden).

    Let op

    Ook wanneer men is geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, moet malariaprofylaxe worden toegepast 5.

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen 5.

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine. Het advies is om enige tijd voor vertrek met mefloquine te starten (zie de geneesmiddeltekst). Eventuele neuro-psychiatrische bijwerkingen treden dan al vóór vertrek op, in dit geval kan er eventueel voor een ander chemoprofylacticum gekozen worden.

    Toelichting

    Ontraad reizen naar een malariagebied aan zwangeren of vrouwen met een zwangerschapswens; een acute malaria-aanval in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder én kind. Als een zwangere toch naar een malariagebied gaat, is optimale bescherming van groot belang. Geef uitgebreid advies, o.a. ook over het gebruik van insectenwerkende middelen tijdens de zwangerschap 1 2 3 5.

    Adviseer zwangere vrouwen die afreizen naar gebieden met middelmatige transmissie primair om chemoprofylaxe te nemen. Een noodbehandeling wordt niet geadviseerd aan zwangere vrouwen 5.

    Chloroquine en mefloquine kunnen als chemoprofylaxe tijdens de gehele zwangerschap en tijdens de borstvoeding veilig worden gebruikt 5 7 8. Echter, in de meeste gebieden bestaat resistentie van P. falciparum tegen chloroquine, waardoor de zwangere met dit middel niet optimaal beschermd is tegen malaria tropica. Tegen mefloquine komt resistentie minder voor, maar het gebruik wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5.

    Doxycycline is volgens het LCR gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap, vanwege ongunstige effecten op de tand- en botontwikkeling van de foetus/zuigeling en irreversibele verkleuring van de tanden 5. Lareb geeft echter aan dat doxycycline tot week 16 van de zwangerschap waarschijnlijk veilig kan worden gebruikt 7. Zie voor details de geneesmiddeltekst.

  5. Risicogroep; Leeftijd < 5 jaar

    Raad sterk af om te reizen naar gebied met middelmatige transmissie.

    Geef chemoprofylaxe i.p.v. een noodbehandeling, wanneer ondanks het advies toch naar een middelmatig risicogebied wordt afgereisd. Kies op basis van het resistentiepatroon in het risicogebied één van de volgende middelen:

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5.

    Toelichting

    Raad het reizen met kleine kinderen (< 5 jaar) naar een middelmatig-risicogebied sterk af. Malaria tropica kan bij hen in korte tijd fulminant verlopen 5.

    Adviseer voor kinderen < 5 jaar die reizen naar gebieden met middelmatige transmissie (ook bij verblijf < 7 dagen) chemoprofylaxe i.p.v. noodbehandeling; zij zijn vatbaarder voor infectieziekten en kunnen niet altijd aangeven welke klachten ze hebben, zie 'Stappenplan gebieden met hoge transmissie'.

    Voor kinderen geldt een aangepaste dosering chemoprofylaxe, vaak op basis van gewicht. Houd bij kleine kinderen die langer in een malariagebied verblijven en snel toenemen in gewicht rekening met een aanpassing van de dosering.

    Optimale bescherming tegen malaria met chemoprofylaxe is niet mogelijk bij kinderen met een gewicht < 5 kg. Het enige middel dat in aanmerking komt is chloroquine; de andere middelen worden door het LCR ontraden bij kinderen met gewicht < 5 kg. Chloroquine is geregistreerd voor kinderen > 10 kg, maar kan offlabel worden toegepast bij kinderen < 10 kg. Echter, omdat in de meeste gebieden resistentie bestaat van P. falciparum voor chloroquine is er geen sprake van optimale bescherming tegen malaria tropica 5. Raadpleeg de meest recente informatie m.b.t. resistentie in specifieke gebieden en maak, in overleg met ouders/verzorgers, een weloverwogen keuze.

  6. Risicogroep; Ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min)

    Geef bij voorkeur chemoprofylaxe, of een noodbehandeling als alternatief. Kies een van de volgende middelen:

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    Er is geen optimale noodbehandeling voor personen met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). Overweeg daarom bij deze personen het voorschrijven van mefloquine als chemoprofylaxe. Tegen artemether/lumefantrine als noodbehandeling bestaat een relatieve contra-indicatie; schrijf het alleen voor in overleg met de nefroloog bij personen met een ernstige nierfunctiestoornis. Controleer het kalium en ECG. Tegen een noodbehandeling met atovaquon/proguanil bestaat een absolute contra-indicatie bij personen met een ernstige nierfunctiestoornis 5.

  7. Risicogroep; Personen zonder milt of met functionele hypo- of asplenie

    Geef chemoprofylaxe i.p.v. een noodbehandeling, wanneer ondanks het advies toch naar een middelmatig risicogebied wordt afgereisd. Geef in dat geval altijd de meest effectieve chemoprofylaxe, dus één van de volgende middelen:

    Toelichting

    Reizen naar malariagebieden wordt sterk afgeraden aan reizigers zonder milt of met functionele hypo- of asplenie, omdat zij een verhoogde kans hebben op een fatale afloop. Als zij toch willen gaan is het advies om de risico’s te bespreken en een deskundige te raadplegen. Geef bij deze groep altijd de meest effectieve profylaxe. Bij ziekteverschijnselen moet de reiziger zo snel mogelijk medische hulp inwinnen voor diagnostiek naar malaria, omdat de parasitemie bij deze groep patiënten snel kan stijgen tot hoge niveau’s 5.

    Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie dan de bloedstadia, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil en mefloquine zijn echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden 6. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Chloroquine is niet werkzaam tegen P. falciparum en is daardoor slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden.

    Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot 4 weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen 6.

    Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen 5.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

  8. Risicogroep; Patiënten met een afweerstoornis

    Geef chemoprofylaxe of een noodbehandeling (zie Toelichting) met één van de volgende middelen:

    Chemoprofylaxe

    Noodbehandeling

    Toelichting

    Bij HIV: Malaria tropica verloopt mogelijk ernstiger bij personen met HIV, dit geldt zeker voor zwangeren met HIV. Het is bekend dat enkele hiv-middelen een interactie hebben met antimalariamiddelen. Deze interacties zijn bij profylactisch gebruik niet klinisch relevant. Bij het gebruik van antimalariamiddelen in de therapeutische (hogere) doseringen (noodbehandeling) kunnen de interacties mogelijk wel klinisch relevant zijn. Adviseer om die reden aan hiv-geïnfecteerde reizigers ook in middelmatige transmissie gebieden chemoprofylaxe 5.

    Als er met zekerheid geen interacties zijn tussen de hiv-medicatie en de antimalariamiddelen (raadpleeg zo nodig www.hiv-druginteractions.org) kan ook worden overwogen om een noodbehandeling voor te schrijven. Als het CD4-aantal < 200/mm3 is, is het advies om een noodbehandeling mee te geven, óók als de reiziger binnen 48 uur medische zorg kan bereiken; mogelijk is de ernst van het beloop van een P. falciparum-infectie gerelateerd aan het aantal CD4-cellen 5.

    Overige afweerstoornissen: Er is weinig bekend over de risico’s van malaria bij personen met een gestoorde immuniteit anders dan die veroorzaakt door HIV, bv. ten gevolge van het gebruik van immunosuppressiva of een aangeboren immuundeficiëntie. Mogelijk bestaat er een risico op ernstige complicaties bij malaria, benadruk dus de gebruikelijke adviezen ter voorkoming van malaria. Volgens het LCR dienen deze personen als zij langer dan 7 dagen naar een gebied met middelmatige transmissie reizen een noodbehandeling mee te krijgen. Dit geldt ook als de reiziger binnen 48 uur medische zorg kan bereiken. Adviseer de noodbehandeling in te nemen bij klachten en om dan medische hulp te zoeken 5.

    Over de middelen: Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie dan de bloedstadia, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil en mefloquine zijn echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden 6. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Chloroquine is niet werkzaam tegen P. falciparum en is daardoor slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden. Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot 4 weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen 6.

    Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen 5.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

Profylaxe gebieden met hoge transmissie

Vraag actuele gegevens over de mate van transmissie en resistentie in malariagebieden na bij een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis, bij de GGD of een vaccinatiebureau/Travelclinic aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (het LCR).

  1. Bespreek niet-medicamenteus beleid

    Voorkómen van muggenbeet (Anopheles spp.):

    • Draag zo veel mogelijk bedekkende kleding, in ieder geval vanaf de schemering tot zonsopkomst.
    • Slaap onder een klamboe, bij voorkeur geïmpregneerd met permetrine of deltametrine.
    • Smeer onbedekte, intacte huid in met diëthyltoluamide (DEET) met een sterkte van bij voorkeur 30–50%, bij kinderen en zwangeren tot max. 30%, of icaridine 20% bij niet-zwangere volwassenen en kinderen ≥ 3 jaar.

    Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

    Let op

    Bij een geïrriteerde huid mogelijk als gevolg van gebruik van DEET, de behandelde huid afwassen met water en het product niet meer gebruiken 1. Adviseer in dit geval een arts te raadplegen

    Het beste advies voor zwangeren is om malariagebieden te mijden. Kies, als dit niet mogelijk is, bij zwangerschap een product met maximaal 30% DEET 1 3. Aangezien het ook wordt geadviseerd spaarzaam te zijn in het gebruik, vooral tijdens het 1e trimester 2 3, is het advies overige niet-medicamenteuze maatregelen ter voorkoming van muggenbeten nog strenger te hanteren.

    Toelichting

    Goede antimuggenmaatregelen worden geadviseerd in alle gebieden waar malaria voorkomt. In gebieden met een hoge transmissie wordt, naast maatregelen om muggenbeten te voorkomen, het preventief nemen van malariamiddelen geadviseerd.

    Producten met minder dan 20% DEET zijn waarschijnlijk onvoldoende effectief in de tropen. Producten met meer dan 50% DEET beschermen niet beter of langer dan producten met 20-50% DEET en worden daarom niet geadviseerd 1.

    Volgens meerdere onderzoeken kan DEET veilig worden gebruikt bij kinderen. Gebruik van DEET 20 tot 30% als bescherming tegen malaria is ook veilig bij kinderen jonger dan 2 jaar. Goede voorlichting aan ouders over het gebruik van DEET kan klachten helpen voorkomen; laat kinderen niet zichzelf insmeren en breng bij kinderen geen DEET aan op de handen, zodat het niet via de handen in de mond en ogen terechtkomt 1 2.

    Producten die icaridine bevatten zijn relatief nieuwe insectwerende middelen in Nederland. Het kan worden toegepast bij volwassenen en kinderen vanaf 3 jaar. Huidig onderzoek laat positieve resultaten zien; icaridine is ten minste even effectief en veilig als DEET, maar heeft niet het nadeel dat het kunststof aantast (o.a. bril, camera, telefoon, etc.). Het geeft gemiddeld 8 uur bescherming tegen muggen die malaria overbrengen. Of icaridine ook veilig kan worden gebruikt tijdens de zwangerschap, is nog onvoldoende onderzocht 1 3. Lareb raadt het gebruik ervan daarom uit voorzorg af 3. Het Amerikaanse CDC geeft echter aan dat het veilig is tijdens de zwangerschap (en lactatie) 4.

  2. Geef chemoprofylaxe

  3. Geen zwangerschap/borstvoeding, leeftijd > 5 jaar

    Kies één van de volgende middelen:

    Maak de keuze voor een middel o.a. op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, reisduur, mogelijke contra-indicaties, bijwerkingen, interacties met andere geneesmiddelen of de voorkeur van de reiziger 5.

    Let op

    Ook wanneer men is geboren in een gebied waar malaria voorkomt, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, moet malariaprofylaxe toegepast worden 5.

    Bij braken binnen een uur na inname van de tablet(ten), een nieuwe dosis innemen 5.

    Kinderen < 8 jaar mogen geen doxycycline krijgen, vanwege het risico van beschadiging van groeiend bot en tandweefsel en irreversibele verkleuring (geel/grijs/bruin) van de tanden.

    Adviseer de patiënt bij doxycycline om direct zonlicht of kunstmatige UV-stralen te vermijden in verband met kans op fotosensibilisatie. Bij de eerste tekenen van erytheem de behandeling staken.

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    In gebieden met een hoge transmissie van malaria is het advies om naast het nemen van anti-muggenmaatregelen preventief malariamiddelen te slikken. Doel van deze chemoprofylaxe van malaria is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum.

    Atovaquon/proguanil is een ‘causaal profylacticum’ en werkt in op de leverstadia van de parasiet. De leverstadia ontstaan veel vroeger na infectie dan de bloedstadia, waardoor het maar tot 7 dagen na verlaten van het malariagebied moet worden ingenomen. Atovaquon/proguanil is echter niet werkzaam tegen hypnozoïeten; na het staken kan wel een uitgestelde aanval van P. vivax of P. ovale optreden 6. De kosten van atovaquon/proguanil zijn hoger dan van andere chemoprofylactica.

    Chloroquine is niet werkzaam tegen P. falciparum en is daardoor slechts toepasbaar in aantal gebieden. Mefloquine en doxycycline zijn ‘suppressieve chemoprofylactica’ en werken op de bloedstadia van de parasiet. Aangezien het, vanaf het moment van infectie, enkele weken kan duren voordat de bloedstadia uit de lever vrijkomen, moeten deze middelen tot 4 weken na het verlaten van het malariagebied worden ingenomen 6.

    Doxycycline is goedkoop maar heeft in het algemeen meer bijwerkingen dan de overige chemoprofylactica, o.a. fototoxiciteit en bij vrouwen meer kans op een vaginale schimmelinfectie.

    Mefloquine moet wekelijks worden ingenomen en is daardoor meer geschikt voor langere reizen 5.

  4. Zwangerschap of borstvoeding

    Raad zwangeren sterk af om te reizen naar gebied met hoge transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een hoog risicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon in het betreffende gebied, één van de volgende middelen:

    Bij zwangerschap

    • chloroquine (niet werkzaam tegen P. falciparum, slechts toepasbaar in beperkt aantal gebieden) of
    • mefloquine

    Overweeg bij borstvoeding ook

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5. Bij personen met een body mass index (BMI) ≤ 20 kg/m² die mefloquine als profylaxe gebruiken komen vaker stemmingsveranderingen voor, mogelijk toe te schrijven aan de hogere piekconcentraties van mefloquine.

    Toelichting

    Ontraad reizen naar een malariagebied aan zwangeren of vrouwen met een zwangerschapswens; een acute malaria-aanval in de zwangerschap vormt een ernstige bedreiging voor moeder en kind. Als vrouwen toch besluiten te gaan is optimale bescherming van groot belang. Geef uitgebreid advies, o.a. ook over het gebruik van insectenwerende middelen tijdens de zwangerschap 1 2 3 5.

    In de meeste gebieden bestaat resistentie van P. falciparum tegen chloroquine waardoor de bescherming tegen malaria tropica in zo’n gebied met dit middel niet optimaal is. Tegen mefloquine komt resistentie minder voor, maar het gebruik wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5. Chloroquine en mefloquine kunnen als chemoprofylaxe volgens Lareb en het LCR tijdens de gehele zwangerschap veilig worden gebruikt 5 7. Volgens het LCR kunnen chloroquine en mefloquine ook tijdens de borstvoeding veilig worden gebruikt 5. Echter, Lareb geeft aan dat van mefloquine niet bekend is of het tijdens de borstvoeding veilig kan worden gebruikt; het gaat in minimale hoeveelheden over in de moedermelk, maar stapeling is bij langdurig gebruik niet uit te sluiten, door de lange halfwaardetijd van 2-4 weken. Het is volgens Lareb onbekend of dit een risico vormt voor de zuigeling 8.

    Doxycyline is volgens het LCR gecontra-indiceerd tijdens de zwangerschap en lactatie, vanwege ongunstige effecten op de tand- en botontwikkeling van de foetus/zuigeling en irreversibele verkleuring van de tanden 5. Lareb geeft echter aan dat doxycycline tot week 16 van de zwangerschap waarschijnlijk veilig kan worden gebruikt en dat kortdurend gebruik tijdens de borstvoeding veilig is 7 8.

    Atovaquon/proguanil wordt door zowel het LCR als Lareb in principe niet geadviseerd tijdens de zwangerschap 5 7. Het mag alleen worden gebruikt door moeders die borstvoeding geven aan kinderen > 5 kg (offlabel-gebruik) 5 8.

  5. Leeftijd < 5 jaar

    Raad sterk af om te reizen naar gebied met hoge transmissie.

    Overweeg, wanneer ondanks het advies toch naar een hoogrisicogebied wordt afgereisd, op basis van het resistentiepatroon op de plaats van bestemming, chemoprofylaxe met één van de volgende middelen:

    Let op

    Het gebruik van mefloquine wordt beperkt door het risico op neuropsychiatrische bijwerkingen (o.a. slapeloosheid, angst, depressie) 5.

    Toelichting

    Raad het reizen met kleine kinderen (< 5 jaar) naar gebied met hoge transmissie sterk af. Malaria tropica kan bij hen in korte tijd fulminant verlopen 5.

    Adviseer voor kinderen < 5 jaar die toch reizen naar gebieden met hoge transmissie (ook bij verblijf < 7 dagen) altijd chemoprofylaxe en geef hen geen noodbehandeling. Zij zijn vatbaarder voor infectieziekten en kunnen niet altijd aangeven welke klachten ze hebben.

    Voor kinderen geldt een aangepaste dosering chemoprofylaxe, vaak op basis van gewicht. Houd bij kleine kinderen die langer in een malariagebied verblijven en snel toenemen in gewicht rekening met een aanpassing van de dosering 5.

    Optimale bescherming tegen malaria is niet mogelijk bij kinderen met een gewicht < 5 kg. Het enige middel dat in aanmerking komt is chloroquine; de andere middelen worden door het LCR ontraden bij een gewicht < 5 kg. Chloroquine is geregistreerd voor kinderen > 10 kg, maar kan offlabel worden toegepast bij kinderen < 10 kg. Echter, omdat in de meeste gebieden resistentie bestaat van P. falciparum voor chloroquine is er geen sprake van optimale bescherming tegen malaria tropica 5. Raadpleeg de meest recente adviezen m.b.t. resistentie in het betreffende gebied en maak, in overleg met ouders/verzorgers, een weloverwogen keuze.

Behandeling

  1. Kies behandeling

  2. Minder ernstige malaria tropica (door P. falciparum)

    Hiervan is sprake bij parasitemie-index (aantal geïnfecteerde rode bloedcellen) < 2% en geen delingsvormen in het bloed. Daarnaast zijn er geen complicaties (nierinsufficiëntie, shock, neurologische symptomen zoals convulsies of coma) en braakt de patiënt niet. Behandel bij twijfel altijd als ernstige malaria tropica, zie stap 1b.

    Bij volwassenen en kinderen

    Kies één van de volgende middelen:

    Of bij uitzondering:

    Overleg laagdrempelig met een dienstdoend internist van een tropencentrum. Geef de eerste dosis malariamedicatie zo snel mogelijk nadat de diagnose gesteld is, bij voorkeur al op de SEH.

    Toelichting

    Bij zowel volwassenen als kinderen gaat de voorkeur uit naar artemether/lumefantrine, atovaquon/proguanil of mefloquine (mefloquine niet toepassen bij kinderen < 3 mnd of < 5 kg) 9 10 11.

    Een malaria-infectie tijdens de zwangerschap is een groot risico voor moeder en kind. Een juiste behandeling van malaria is daarom van groot belang. De keuze van het geneesmiddel is o.a. afhankelijk de ernst van de infectie en mogelijke resistentie van de parasiet 12. In zowel het SWAB-advies als in de NVP-richtlijn staat het advies om bij zwangeren (met een niet-ernstige malaria tropica) in alle trimesters primair artemether/lumefantrine te geven 9 10.

  3. Ernstige malaria tropica (door P. falciparum)

    Hiervan is sprake bij:

    • asexuele P. falciparum parasietenindex ≥ 5%
    • asexuele P. falciparum parasietenindex < 5% maar met delingsvormen of met één of meer complicaties (overleg met internist van een tropencentrum)
    • brakende patiënt.

    Intraveneuze behandeling van volwassenen en kinderen met:

    • artesunaat (niet geregistreerd in Nederland, wel beschikbaar als een zgn. ‘experimenteel product’)

    Overleg laagdrempelig met een dienstdoend internist van een tropencentrum. Geef de eerste dosis malariamedicatie zo snel mogelijk nadat de diagnose gesteld is, bij voorkeur al op de SEH.

    Toelichting

    Bij ernstige malaria tropica wordt zo snel mogelijk artesunaat intraveneus toegepast. Na enige tijd kan dan worden overgegaan op een orale behandeling met bv. artemether/lumefantrine, zoals wordt gegeven bij ongecompliceerde malaria tropica (altijd ook een volledige orale kuur) 9 10 13. Erytrocytaferese kan overwogen worden. Aan zwangeren wordt, bij een ernstige malaria tropica, eveneens artesunaat gegeven, in alle trimesters 10. Bij borstvoeding kan volgens de WHO-aanbevelingen artesunaat kortdurend worden gebruikt, totdat orale medicatie wordt getolereerd.

  4. Malaria tertiana (door P. vivax/P. ovale)

    Behandeling volwassenen:

    Behandeling kinderen:

    Met ernstige ziekte:

    • i.v. artesunaat (conform de behandeling van ernstige malaria tropica; in (overleg met dienstdoende internist van) een tropencentrum).

    Bij niet ernstige ziekte:

    Nabehandeling volwassenen en kinderen ≥ 1 jaar:

    • primaquine (niet geregistreerd in Nederland)

    Overleg, in ieder geval bij kinderen, altijd met een gespecialiseerd centrum.

    Let op

    Follow-up na de behandeling met artemether/lumefantrine is geïndiceerd op dag 8 en 14 na de start van de behandeling i.v.m. risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en microscopisch onderzoek op dag 28 na de start i.v.m. risico op opflakkering van de infectie 10.

    Wees bij een patiënt die in ZO-Azië is geweest bedacht op chloroquine-resistente P. vivax 6 14 15.

    Bij een G6PD-deficiëntie kan primaquine anemie veroorzaken. Primaquine niet gebruiken bij G6PD-deficiëntie; daarom deze deficiëntie uitsluiten alvorens het te starten 10 13 14.

    Zwangerschap of borstvoeding zijn contra-indicaties voor primaquine 10 14.

    Toelichting

    Primaquine wordt toegepast als nabehandeling bij malaria tertiana (veroorzaakt door Plasmodium vivax of P. ovale) en doodt de malariaparasieten die zich buiten het bloed in de lever bevinden (de hypnozoïeten). Het wordt gegeven ter voorkoming van een recidief uit leverstadia 5. Het middel is niet in Nederland geregistreerd, maar kan via import uit het buitenland worden verkregen.

  5. Malaria quartana (door P. malariae of P. brasilianum)

    Behandeling bij volwassenen met:

    Behandeling bij kinderen met:

    • chloroquine (eerste keus) evt. gevolgd door continueren van de profylaxe
    • hydroxychloroquine (tweede keus) evt. gevolgd door continueren van de profylaxe

    Let op

    Follow-up na de behandeling met artemether/lumefantrine is geïndiceerd op dag 8 en 14 na de start van de behandeling i.v.m. risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en microscopisch onderzoek op dag 28 na de start i.v.m. risico op opflakkering van de infectie 10 16.

    Recidieven bij kinderen kunnen optreden, vooral als de profylaxe niet wordt gecontinueerd. Als chloroquine (of hydroxychloroquine) niet beschikbaar is, kan worden behandeld conform het advies bij Malaria tropica (zie stap 1). De diagnostiek en behandeling dient in overleg met een consulent kinderinfectieziekten/microbioloog/parasitoloog plaats te vinden 17.

  6. Malaria door Plasmodium knowlesi

    Behandel volwassenen met:

    Bij ernstige klinische presentatie: behandel als ernstige malaria tropica (en dus met artesunaat) 18.

    Let op

    Follow-up na de behandeling met artemether/lumefantrine is geïndiceerd op dag 8 en 14 na de start van de behandeling i.v.m. risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en microscopisch onderzoek op dag 28 na de start i.v.m. risico op opflakkering van de infectie 18.

Achtergrond

Definitie

Malaria is een infectieziekte veroorzaakt door de eencellige malariaparasiet Plasmodium, een protozoön. De parasiet vermeerdert zich in twee gastheerlichamen: een mug (Anopheles spp.) en een gewervelde (de mens). Zowel in de mug als in de mens doorloopt de parasiet diverse stadia. Bij een beet van een geïnfecteerde mug worden sporozoïeten naar de mens overgebracht, die via de bloedbaan leverparenchymcellen bereiken. Na de ontwikkeling tot weefselschizont barsten de levercellen open en komen miljoenen merozoïeten vrij in de bloedbaan, die onmiddellijk de erytrocyten binnendringen. Ook in de erytrocyt ontwikkelen zich verschillende stadia, waarbij de erytrocyt kan zwellen en openbarsten.

De infectieziekte malaria komt voornamelijk voor in Zuidoost-Azië, Afrika ten zuiden van de Sahara en in delen van Zuid- en Midden-Amerika (in gebieden beneden de ca. 2200 m hoogte). In Nederland is het een importziekte. Er zijn zes soorten malariaparasieten die de mens kunnen infecteren, met vier verschillende klinische presentaties, zie Symptomen 6.

Symptomen

De symptomen bij malaria worden veroorzaakt door de vernietiging van de erytrocyten, het vrijkomen van stoffen uit erytrocyten en parasieten, de reacties van het lichaam hierop en verstopping van capillairen in diverse organen door opgezwollen erytrocyten. Bij lichamelijk of aanvullend onderzoek kunnen, bij een infectie die al een aantal dagen bestaat, anemie en/of splenomegalie gevonden worden. Overweeg bij iemand met koorts na een reis in de tropen met endemisch voorkomen van malaria, altijd de diagnose malaria. De mate van parasitemie kan beïnvloed worden door voorafgaand profylaxegebruik; hierdoor kunnen ook de symptomen veranderen, bijvoorbeeld subfebriele temperatuur in plaats van koorts.

  • Malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum, ook wel malaria tropica genoemd, verloopt het hevigst en kan levensbedreigend zijn. De ziekte presenteert zich met een grillig griepachtig beeld waarbij ook maag-darmklachten kunnen optreden. Er is meestal sprake van hoge koorts, die zowel aanvalsgewijs als continu kan optreden.
  • Plasmodium vivax en Plasmodium ovale veroorzaken de malariavorm ‘malaria tertiana’ (derdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 48 uur optreden. P. vivax en P. ovale kunnen voor een deel in de lever latent aanwezig blijven als zogenaamde hypnozoïeten. Deze kunnen maanden tot zelfs jaren na de oorspronkelijke besmetting alsnog verder ontwikkelen tot leverschizonten en zo telkens opnieuw symptomen van malaria veroorzaken (‘relapses’).
  • Plasmodium malariae en Plasmodium brasilianum veroorzaken de ‘malaria quartana’ (vierdedaagse koorts), waarbij na enige tijd koortspieken om de 72 uur optreden. In het algemeen zijn deze vormen van malaria niet direct levensbedreigend.
  • Plasmodium knowlesi veroorzaakt malaria knowlesi, die alleen in Zuidoost-Azië voorkomt en net als malaria tropica een ernstig beloop kan hebben 6.

Behandeldoel

Bij de malariabestrijding staat preventie centraal. Dat betekent primair muggenbeten voorkómen en secundair zorgen voor directe eliminatie van de parasiet door preventieve medicatie als men toch besmet raakt.

De behandeling van malaria is gericht op het voorkomen van complicaties, zoals anemie, icterus, nierinsufficiëntie, shock en cerebrale malaria.

Uitgangspunten

Profylaxe

Het is van groot belang dat men zich in alle risicogebieden beschermt tegen muggenbeten. Dit geldt in het bijzonder voor zwangeren en kinderen. Een malaria-infectie vormt tijdens de zwangerschap een groot risico voor moeder en kind; malaria kan namelijk worden overgedragen van moeder op kind. Andere risicogroepen zijn:

  • ouderen;
  • personen zonder (functionele) milt, met (functionele) hyposplenie;
  • personen met een afweerstoornis door HIV en mogelijk ook door andere oorzaken;
  • personen met een homozygote sikkelcelanemie, óf heterozygote dragers van zowel het sikkelcel- als het thalassemie-gen.

In gebieden met lage transmissie van malaria volstaat het nemen van anti-muggenmaatregelen, ook bij ouderen. Voor personen zonder (functionele) milt of met (functionele) hyposplenie die reizen naar een gebied met lage transmissie van malaria, bieden anti-muggenmaatregelen alléén onvoldoende bescherming. Adviseer deze personen ook chemoprofylaxe. Doel van deze chemoprofylaxe is het voorkomen van malaria tropica door P. falciparum.

Een noodbehandeling wordt meegegeven naar gebieden met een middelmatige transmissie van malaria en waarbij naar verwachting niet binnen 48 uur adequate medische hulp te krijgen is, tijdens of na de reis. Het gaat hierbij om reizigers die naar rurale en afgelegen gebieden afreizen. Voor gezonde reizigers geldt dat bij griepachtige klachten en/of koorts die minimaal 7 dagen na aankomst in malaria transmissiegebied ontstaan, er zo snel mogelijk een arts geconsulteerd moet worden. Als klachten die wijzen op malaria langer dan 24 uur aanhouden of recidiverend zijn en geen arts kan worden geraadpleegd, dient de noodbehandeling te worden ingenomen.

In gebieden met een hoge transmissie van malaria moet men, naast het nemen van anti-muggenmaatregelen, chemoprofylaxe nemen. De mate van resistentie voor chemoprofylaxe verschilt per gebied, en is vooral van belang bij P. falciparum. Resistentie van P. falciparum is waargenomen tegen chloroquine en mefloquine. Meervoudige resistentie, tegen meer dan één van deze middelen, komt soms voor. Omdat de resistentiepatronen van malariaparasieten in tijd en specifieke gebieden kunnen veranderen, kunnen reizigers naar de tropen zich aanmelden voor de reizigersspreekuren van de GGD, een gespecialiseerde tropenafdeling van een (academisch) ziekenhuis, of bij gespecialiseerde huisartsen en bureau’s aangesloten bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR). Zie voor een algemeen advies per land lcr.nl/Via-muggen-en-insecten/#Malaria. Zie voor epidemiologische gegevens over de verspreiding in de wereld en het voorkomen in Nederland de LCI-richtlijn Malaria 6.

Ook wanneer iemand is geboren in een endemisch gebied, maar langer dan één jaar buiten dit gebied woont, is chemoprofylaxe aangewezen 5. Deze personen verliezen hun semi-immuniteit, die zij deels als zuigeling en/of door continue herinfectie of langdurige infectie in het endemisch gebied hebben opgebouwd.

Behandeling

Voor de keuze van de behandeling van malaria is de bepaling van de soort malaria, dus de soort Plasmodium, belangrijk en of er sprake is van een ernstige of niet-ernstige infectie, met name bij malaria tropica (wat wordt veroorzaakt door Plasmodium falciparum). Bij ernstige malaria verloopt de behandeling in (overleg met de dienstdoende internist van) een tropencentrum. De behandelrichtlijnen veranderen regelmatig, vooral met betrekking tot malaria tropica, vanwege de ontwikkeling van resistentie. De behandeling van malaria tropica gebeurt doorgaans door artsen met ervaring in de behandeling van malaria tropica, bij voorkeur in een gespecialiseerd centrum.

Geneesmiddelen

antibacteriële middelen, overige

malariamiddelen

tetracyclinen

Zie ook

Geneesmiddelgroep