Advies
Bij kinderen zijn voor de aanvalsbehandeling van migraine paracetamol– eventueel met een anti-emeticum –, eerste keus. NSAID's zijn tweede keus. Triptanen zijn derde keus. Binnen de groep triptanen gaat de voorkeur uit naar sumatriptan neusspray op grond van bewezen werkzaamheid.
Behandelplan
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Geef uitleg en adviseer de omgeving het kind met rust te laten.
- Adviseer ouders om op school een aparte kamer te regelen zodat het kind na een korte aanval weer verder kan met de les.
- Geef bij een verstoord slaapritme uitleg over slaaphygiëne. Adviseer een regelmatig slaapritme aan te houden.
Toelichting
Uitleg over slaaphygiëne bij een verstoord slaapritme kan het aantal migraineaanvallen verlagen.
-
Geef paracetamol
Start bij aanvang van de hoofdpijn en als de patiënt de hoofdpijn herkent als migraine met adequate dosering.
Overweeg toevoegen van domperidon bij hevige misselijkheid of braken bij kinderen > 12 jaar:
Behandel zo kort mogelijk in laagst mogelijke effectieve dosering.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op
Ook bij kinderen kan overmatig gebruik van pijnstillers (≥ 15 dagen/maand) leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn. 1
Schrijf geen anti-emetica voor aan kinderen < 12 jaar of < 35 kg vanwege extrapiramidale bijwerkingen met name op jonge leeftijd. Bovendien is een effect van domperidon op misselijkheid bij kinderen < 12 jaar en bij kinderen met een gewicht < 35 kg onvoldoende aangetoond 1.
Toelichting
Paracetamol, ibuprofen en triptanen lijken bij kinderen werkzaam. Kortdurend gebruik van paracetamol en ibuprofen geeft weinig bijwerkingen. Paracetamol is bij acute en chronische pijn voor alle leeftijden het middel van eerste keus 1.
Bij kinderen met migraine is vanwege het risico van neurologische bijwerkingen (extrapiramidale symptomen en tardieve dyskinesie) geen plaats voor metoclopramide als anti-emeticum.
-
Geef ibuprofen
Start bij aanvang van de hoofdpijn én als de patiënt de hoofdpijn herkent als migraine.
Overweeg toevoegen van domperidon bij hevige misselijkheid of braken bij kinderen > 12 jaar:
Behandel zo kort mogelijk in laagst mogelijke effectieve dosering.
Ga naar de volgende stap bij onvoldoende effect.
Let op
Ook bij kinderen kan overmatig gebruik van pijnstillers (≥ 15 dagen/maand) leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn. 1
Schrijf geen acetylsalicylzuur of andere NSAID’s dan ibuprofen voor aan kinderen 1. Combineer paracetamol niet met ibuprofen 1.
Toelichting
Paracetamol, ibuprofen en triptanen lijken bij kinderen werkzaam. Kortdurend gebruik van paracetamol en ibuprofen geeft weinig bijwerkingen. NSAID’s zijn bij acute en chronische pijn voor alle leeftijden middelen van tweede keus. Andere NSAID’s dan ibuprofen zijn niet onderzocht bij kinderen met migraine en worden daarom niet aanbevolen 1.
-
Overweeg triptaan
-
Kinderen ≥ 12 jaar
- sumatriptan neusspray (voorkeur)
- rizatriptan oraal (offlabel)
Start bij aanvang van de hoofdpijn en als de patiënt de hoofdpijn herkent als migraine.
Let op
Ook bij kinderen kan overmatig gebruik van triptanen (≥ 10 dagen/maand) leiden tot medicatieovergebruikshoofdpijn 1.
Toelichting
Paracetamol, ibuprofen en triptanen lijken bij kinderen werkzaam. Triptanen kunnen bijwerkingen geven. De effecten van triptanen op de neurologische ontwikkeling van kinderen op lange termijn zijn niet bekend 1.
Binnen de triptanen lijkt de onderlinge effectiviteit vergelijkbaar. Bij kinderen gaat de voorkeur uit naar sumatriptan neusspray, omdat de spray het meest is onderzocht en als enige is geregistreerd voor migraineaanvallen bij kinderen vanaf 12 jaar. Sumatriptan oraal komt niet in aanmerking, omdat tabletten niet in de juiste sterkte verkrijgbaar zijn 1. Rizatriptan (offlabel) vermindert de misselijkheid, maar niet de pijn 2.
Sumatriptan neusspray kan een bittere smaak geven door inademen. Dit is te voorkomen door bij het sprayen het hoofd licht voorover te houden en na het sprayen de neus niet gelijk omhoog te doen.
-
Kinderen < 12 jaar
- Verwijs naar een (kinder)neuroloog of kinderarts.
Toelichting
Migraine bij kinderen komt weinig voor en huisartsen hebben weinig ervaring met triptanen bij kinderen. Het NHG adviseert daarom kinderen < 12 jaar met onvoldoende effect van paracetamol en ibuprofen te verwijzen naar een op het gebied van kinderhoofdpijn deskundige (kinder)neuroloog of kinderarts.
Achtergrond
Deze achtergrondinformatie geldt voor de aanvalsbehandeling en profylaxe van migraine bij volwassenen en kinderen in het algemeen.
Definitie
Migraine is een vaak familiair voorkomende, neurovasculaire aandoening met heftige aanvalsgewijze, eenzijdige hoofdpijn. De hoofdpijnaanvallen kunnen 4–72 uur aanhouden en de dagelijkse activiteiten belemmeren.
Onderscheid moet worden gemaakt met andere vormen van hoofdpijn, o.a. spanningshoofdpijn, medicatieovergebruikshoofdpijn en clusterhoofdpijn, naast hoofdpijn veroorzaakt door andere aandoeningen.
Verder wordt onderscheid gemaakt tussen episodische migraine en chronische migraine. Bij episodische migraine is er sprake van minder dan 14 dagen hoofdpijn per maand, gemeten over een periode drie maanden. Chronische migraine is gedefinieerd als minimaal 15 dagen per maand hoofdpijn waarvan minstens 8 dagen migraine. Episodische migraine kan overgaan in chronische migraine. De meeste patiënten met chronische migraine gebruiken teveel hoofdpijnmedicatie. Hierdoor gaat chronische migraine meestal samen met medicatieovergebruikshoofdpijn. Ook comorbide depressie komt vaak voor bij chronische migraine. Comorbide depressie en allodynie (een lichte pijnprikkel wordt als een heftige pijn ervaren) tijdens een migraineaanval zijn factoren die het risico op chronische migraine vergroten 2.
Bij > 50% van de vrouwen met migraine is er een relatie tussen migraine en menstruatie. Meestal treden ook aanvallen op tussen de menses en dan is sprake van ‘menstruatie-gerelateerde migraine’ 1 2. Menstruele migraine is migraine waarbij de aanval begint op de eerste dag van de menstruatie, of maximaal twee dagen ervoor of erna, en waarbij er geen aanvallen tussen de menses voorkomen. Dit komt weinig voor (< 10% van de vrouwen met migraine). Tijdens de overgang nemen de aanvallen soms toe en na de overgang verdwijnen de aanvallen vaak 1.
Symptomen
De migrainehoofdpijn bij volwassenen is een eenzijdige hoofdpijn, die 4–72 uur duurt, is vaak pulserend, verergert bij inspanning en verhindert de dagelijkse activiteiten, zoals werk. Het gaat vaak gepaard met misselijkheid en/of licht- of geluidsovergevoeligheid.
Bij een derde van de patiënten wordt de hoofdpijnaanval voorafgegaan door een aura. Dat is een reversibel focaal neurologisch symptoom dat zich kan uiten in één of meer neurologische symptomen zoals visusstoornissen (flikkerende sterretjes die zich over het gezichtsveld uitbreiden, donkere vlekken), eenzijdige tintelingen en/of een doof gevoel in de vingers, hand, gelaat of rond de mond. De hoofdpijn begint binnen een uur na het ontstaan van de aurasymptomen. Bij migraine met aura treedt met name bij vrouwen vaker een ischemisch CVA, hersenbloeding of myocardinfarct op.
Daarnaast treden bij 20% van de patiënten enkele uren tot twee dagen vóór een aanval, zogenaamde prodromale verschijnselen op, zoals vermoeidheid, depressieve gevoelens, hypomane stemming, trek in bepaalde voedingsmiddelen, spierpijn (bv. een stijve nek) of (over)gevoeligheid voor geuren of geluiden.
Na de hoofdpijnaanval kunnen in de postdromale fase vermoeidheid en concentratieproblemen vooral de eerste 2 dagen aanwezig blijven.
Bij kinderen is de hoofdpijn vaker bilateraal (meestal frontotemporaal) gelokaliseerd en kan de aanval 2–72 uur duren 1.
Bij menstruele migraine komt vaak misselijkheid en braken voor, en geen aura.
Bij patiënten met migraine treden hart- en vaatziekten vaker op (herseninfarct, hersenbloeding en myocardinfarct; en mogelijk atriumfibrilleren en veneuze trombo-embolie). Dit verband is het duidelijkst voor migraine met aura en is het sterkst bij vrouwen.
Behandeldoel
Aanvalsbehandeling
Het doel van de aanvalsbehandeling van migraine is de aanvallen hanteerbaar te maken door de ernst van de hoofdpijn te verlichten en de duur ervan te verkorten.
Onderhoudsbehandeling/profylaxe
Het doel van de onderhoudsbehandeling is het verlagen van de aanvalsfrequentie, het aantal hoofdpijndagen, het aantal dagen met migraine, en de ernst van de migraine.
Uitgangspunten
Aanvalsbehandeling
Een aanvalsbehandeling moet men direct bij het begin van de hoofdpijn starten en als de patiënt – op grond van eerdere ervaring – zeker weet dat het om een migraineaanval gaat.
Uitgangspunt is te starten met geneesmiddelen waarvan de effectiviteit is bewezen, die weinig bijwerkingen geven. Bij onvoldoende effect wordt overgegaan op de overige middelen die vaak meer bijwerkingen geven en duurder zijn. Bij misselijkheid of braken neemt men gelijktijdig of bij voorkeur 10–15 minuten vóór de pijnstiller een anti-emeticum: metoclopramide (oraal of rectaal) of domperidon (oraal) 1.
De aanvalsbehandeling van menstruele migraine is dezelfde als bij ‘gewone’ migraine 1.
Onderhoudsbehandeling/profylaxe
Bij meer dan twee migraine-aanvallen per maand is, in overleg met de patiënt, profylaxe of onderhoudsbehandeling van migraine aangewezen. Na minimaal 6 maanden wordt de profylaxe beoordeeld op werkzaamheid. De profylaxe van episodische migraine is verschillend van die van de behandeling van chronische migraine.
Profylaxemedicatie kan tot circa 20–50% reductie van de aanvallen leiden. In onderzoeken wordt een halvering van het aantal aanvallen als succesvol beschouwd. De NHG-Standaard raadt aan om met de patiënt een gewenst doel af te spreken. Op dit doel wordt de dosering getitreerd en kan men het effect na 3 en 6 maanden beoordelen. Om bijwerkingen te voorkomen wordt gestart met een lage dosering en die opgebouwd. Voor de aanvallen die optreden tijdens de profylaxe kan de aanvalsbehandeling worden gebruikt. Bij een goed effect wordt de profylaxe voortgezet gedurende 6 tot 12 maanden. Daarna wordt de medicatie op proef afgebouwd. Indien de klachten weer toenemen kan de behandeling herstart worden 1.
De NVN vindt dat er in de tweedelijnszorg binnen de middelen voor de onderhoudsbehandeling van episodische migraine onvoldoende argumenten zijn voor een voorkeur op grond van de effectiviteit. De middelen voor de onderhoudsbehandeling hebben ten opzichte van placebo in het algemeen maar een beperkt effect: minder dan 1–2 dagen afname in het aantal hoofdpijndagen per maand; wel is er de eerste maanden een aanzienlijke behandelrespons mede vanwege een aanzienlijk placebo-effect 2. Bij de keuze van het middel kan het bijwerkingenprofiel en de comorbiditeit (epilepsie, depressie, hoge bloeddruk) een rol spelen 2.
Bij chronische migraine dient men eerst na te gaan of er sprake is van medicatieovergebruikshoofdpijn (MOH). Bij frequent gebruik van analgetica (zeker bij ≥ 15 dagen/maand) kan er sprake zijn van MOH. Dit is het geval bij overmatig gebruik van paracetamol of NSAID's ≥ 15 dagen/maand of van triptanen, ergotamine, opiaten ≥ 10 dagen/maand gedurende 3 maanden. Bij MOH is de eerste stap om te stoppen met het gebruik van alle hoofdpijnmedicatie gedurende een periode van 2–3 maanden (detoxificatie) 1 2. Vervolgens zal na de detoxificatie in de meeste gevallen de aanvalsfrequentie zijn afgenomen en de chronische migraine zal episodische migraine zijn geworden. Mogelijk is preventieve medicatie daarna niet meer nodig; indien nodig kan men starten met profylaxe bij migraine.
Bij menstruele migraine is de profylaxe anders dan bij gewone migraine (zie stappenplan <profylaxe menstruele migraine>).
Bij een zwangerschapswens de migraineprofylaxe staken of deze niet starten, omdat bij de meeste zwangerschappen de frequentie en de ernst van migraine beduidend afneemt 2.