Advies
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal drie maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief en het bloedingsrisico.
De medicamenteuze behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is vooral gericht op pijnstilling. Overweeg behandeling met fondaparinux (voorkeur) of rivaroxaban (offlabel) bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding. Overweeg in de tweedelijnszorg behandeling met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) (offlabel) als alternatief.
Behandelplan
Behandeling veneuze trombose
Dit is het stappenplan voor de behandeling van een DVT van de onderste extremiteiten en longembolie bij volwassenen. Omdat DVT en longembolie dezelfde pathofysiologie hebben en vaak samen voorkomen, worden ze in deze tekst gezamenlijk behandeld. De behandeling van longembolie vindt plaats in de tweedelijnszorg. Indicatiestelling voor en behandeling met trombolyse valt buiten het bestek van deze tekst. Voor de behandeling van oppervlakkige tromboflebitis, zie het stappenplan hieronder.
-
Bespreek niet-medicamenteus beleid
- Zwachtelen en steunkousen helpen mogelijk tegen zwelling van het been bij een DVT, met name in de acute fase. Het is niet bewezen dat het langdurige klachten (posttrombotisch syndroom, PTS) of recidieven voorkomt;
- Bespreek met vruchtbare vrouwen het gebruik van anticonceptie tijdens en na de antistollingsbehandeling. Ontraad bij vrouwen in principe het gebruik van oestrogenen; staak de anticonceptie echter niet direct maar wel bij het stoppen van de antistollingsbehandeling;
- Bespreek stoppen met roken en bespreek afvallen bij overgewicht;
- De patiënt mag juist mobiliseren; bedrust bij DVT is niet nodig.
Verwijs naar de informatie Trombosebeen of Longembolie op Thuisarts.nl.
Combineer niet-medicamenteus beleid met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).
Toelichting
Zwachtelen en elastische kousen: Compressief zwachtelen en steunkousen bij een DVT kunnen helpen bij zwelling, maar worden door het NHG niet langer standaard aanbevolen ter preventie van PTS omdat het niet of nauwelijks effect heeft op het ontstaan van PTS. Het is ook niet effectief ter preventie van recidief-DVT. Het effect van direct compressief zwachtelen in de acute fase op recidief-DVT is niet onderzocht. Een DVT gaat meestal gepaard met oedeem in het aangedane been. Ter symptoomverlichting kan compressief gezwachteld worden, of een klasse 3 steunkous (of klasse 2 als klasse 3 niet verdragen wordt) worden gedragen. Voor een maximaal effect op de zwelling moet compressie bij voorkeur binnen 24 uur worden begonnen. In het begin moet meestal tweemaal per week gezwachteld worden om voldoende druk te geven. Als het oedeem voldoende is afgenomen kan worden volstaan met éénmaal per week. Het aanmeten van een steunkous kan gebeuren zodra er geen zwelling (meer) is 1. De NIV-richtlijn Antitrombotisch Beleid adviseert nog de patiënt te motiveren om de kous minimaal 6 maanden te dragen. Verdere behandeling kan geïndividualiseerd worden aan de hand van de Villalta-score, die weergeeft welke patiënten een hoog risico hebben op PTS met een vragenlijst. Het is een overweging om bij geselecteerde patiënten met opeenvolgende lage Villalta-scores (< 5, op 3 en 6 maanden) het dragen van de kous te staken. Bij patiënten met Villalta-score > 4 is het mogelijk beter om de kous te blijven dragen 2.
Anticonceptie en hormoontherapie: De sub-50 combinatiepil (met 20 of 30 microgram ethinylestradiol i.c.m. levonorgestrel) geeft het minst verhoogde risico op VTE (3 à 7:10.000 gebruiksters per jaar, niet-gebruiksters 2:10.000 per jaar). De overige combinatiepillen veroorzaken een grotere risicotoename (ca. 10:10.000 vrouwen per jaar). Voortzetten van reeds ingestelde hormonale anticonceptie is volgens het NHG gewenst gedurende de antistollingsbehandeling vanwege het risico op hypermenorroe bij het optreden van een onttrekkingsbloeding. Het wordt aanbevolen om de antistolling na het staken van de anticonceptie nog 2 weken te continueren 1. Volgens de meeste fabrikanten echter is het gebruik van anticonceptie gecontra-indiceerd bij actieve VTE en moet de reeds ingestelde anticonceptie gestaakt worden bij het optreden van een VTE. Bij vrouwen die een VTE hebben gehad is volgens het NHG gebruik van anticonceptie met systemische oestrogenen pas gecontra-indiceerd na staken van de antistollingsbehandeling. Het gebruik van methoden met alleen progestageen is niet gecontra-indiceerd. Een uitzondering hierop is de prikpil, deze is relatief gecontra-indiceerd na het optreden van een VTE, omdat er aanwijzingen zijn dat de prikpil het risico op VTE verhoogt. Indien een vrouw met geïndiceerde langdurige antistolling een zwangerschapswens heeft, moet een internist geconsulteerd worden. Bij het optreden van VTE is hormoontherapie voor overgangsklachten gecontra-indiceerd. Bespreek met de patiënt dat het onbekend is of vaginale oestrogenen meer kans geven op VTE 1.
Additionele risicofactoren: Roken en overgewicht zijn zwakke risicofactoren voor het ontwikkelen van een DVT of longembolie en dienen besproken te worden. In twee meta-analyses werd aangetoond dat vroege mobilisatie bij een DVT, geen verhoogd risico geeft op het ontstaan van longembolie of progressie van de DVT. De patiënt mag juist mobiliseren om de veneuze doorstroom en de vorming van collateralen te bevorderen en bedrust is dus niet nodig 1.
-
Start therapeutische antistolling
Geef bij voorkeur een DOAC, maar de keuze is afhankelijk van patiëntkenmerken (zie ook de Toelichting bij DOAC).
Bespreek bij gebruik van een trombocytenaggregatieremmer met de voorschrijver of deze (tijdelijk) gestaakt kan worden. Dit kan bijvoorbeeld niet binnen 12 maanden na een myocardinfarct of stentplaatsing.
Beoordeel of er een indicatie is voor maagbescherming, zie Maagbescherming.
Er zijn aparte behandelopties opgenomen voor: VTE secundair aan een maligniteit (2b), bij het antifosfolipidensyndroom (2c) en tijdens zwangerschap (2d).
-
Bij VTE niet secundair aan maligniteit, zonder APS of niet voorafgaand aan/tijdens zwangerschap
Eerste keus: DOAC
Kies één van de volgende middelen:
- apixaban (voorkeur bij ouderen 3)
- dabigatran
- edoxaban
- rivaroxaban
Geef een VKA (zie Tweede keus) bij een contra-indicatie voor een DOAC.
Geef voorafgaand aan de behandeling met dabigatran of edoxaban 5 dagen een LMWH. Kies één van de volgende middelen:
Zie de Toelichting voor het bepalen van de behandelduur.
Tweede keus: LMWH + VKA
Kies één van de volgende LMWH's:
En start gelijktijdig één van de volgende VKA's:
De keuze voor de soort VKA is mede afhankelijk van afspraken met de plaatselijke trombosedienst. Acenocoumarol is kortwerkend en fenprocoumon langwerkend.
Geef het LMWH gedurende minimaal 5 dagen. Staak het LMWH wanneer op minstens 2 achtereenvolgende dagen een INR > 2,0 is bereikt.
Zie de Toelichting voor het bepalen van de behandelduur.
Let op
DOAC's
Vermijd combinatie met CYP3A4-/Pgp-inductoren (anti-epileptica). Vermijd ook combinatie met CYP3A4-/Pgp-remmers (o.a. systemische ciclosporine, claritromycine, erytromycine, systemisch ketoconazol, itraconazol, verapamil, diltiazem). Voor een aantal DOAC’s geldt een advies voor dosisaanpassing bij combinatie met specifieke Pgp-remmers.
Volgens de KNMP Kennisbank is t/m een gewicht van circa 175 kg gebruik van apixaban en rivaroxaban mogelijk. Bij zwaardere patiënten is onvoldoende bekend over de effectiviteit, kies dan voor een VKA. Dabigatran en edoxaban zijn onvoldoende onderzocht bij morbide obesitas (BMI ≥ 40); een alternatief wordt aanbevolen 4.
Volgens de KNMP Kennisbank kan na bariatrische chirurgie apixaban worden toegepast vanaf 1 maand na de ingreep, indien behandeling met een VKA of een LMWH niet mogelijk is. Bariatrische chirurgie, voornamelijk een 'gastric bypass', kan de absorptie van DOAC’s verminderen. Aanvullende monitoring op de apixabanconcentratie of anti-factor-Xa-activiteit is noodzakelijk. Voor de overige DOAC’s is toepassing na bariatrische chirurgie gecontra-indiceerd 4.
Toelichting
DOAC's
DOAC’s en VKA’s zijn gelijkwaardig wat betreft effectiviteit, maar er is een voorkeur voor een DOAC vanwege het gebruiksgemak en een lager risico op bloedingen. Houd bij de afweging tussen DOAC’s en VKA’s rekening met de nierfunctie, contra-indicaties en interacties. Er is geen voorkeur voor een bepaalde DOAC. Er zijn antidota beschikbaar voor alle DOAC’s, alleen voor edoxaban offlabel. Indien een bloeding optreedt onder een DOAC kan de bloedingsneiging worden tegengegaan met protrombinecomplex. De kortere gemiddelde halfwaardetijd van DOAC’s vergeleken met VKA’s maakt dat deze sneller zijn uitgewerkt, wat voordelig kan zijn rondom geplande hoogrisico-ingrepen 1.
Regelmatige INR-controle is bij DOAC’s, in tegenstelling tot VKA’s, niet nodig voor het aanpassen van de dosering. Een mogelijk nadeel van het wegvallen van INR-controle is dat de monitoring op over- en onderbehandeling ook wegvalt 1 2. Benadruk het belang van therapietrouw.
Volgens Ephor heeft apixaban bij ouderen bij de behandeling van veneuze trombose en preventie van herhaalde trombo-embolische aandoeningen de voorkeur boven de VKA's en ook ten opzichte van de andere DOAC's. Apixaban heeft een gunstiger veiligheidsprofiel dan de VKA's en andere DOAC's. Verder heeft apixaban een gunstiger interactieprofiel dan de VKA's en is het gebruiksgemak groter omdat er geen controle noodzakelijk is door de trombosedienst 3.
De richtlijn Antitrombotisch beleid geeft bij de initiële behandeling van een DVT van een been of arm of een longembolie ook de voorkeur aan een DOAC 2.
Maak in overleg met de patiënt een keuze voor een van de DOAC’s op grond van de comedicatie en comorbiditeit, nierfunctie, lichaamsgewicht, de noodzaak te starten met LMWH-injecties vóór het starten met de DOAC (dabigatran en edoxaban), de noodzaak de dosering aan te passen na 7 of 21 dagen (apixaban respectievelijk rivaroxaban), de toedieningsfrequentie (1 of 2×/dag, edoxaban en rivaroxaban resp. apixaban en dabigatran) en de kosten 1.
Geef vóór het starten met dabigatran of edoxaban eerst 5 dagen een LMWH. Anders dan bij behandeling met VKA’s/LMWH is er dus géén initiële gelijktijdige behandeling 1. LMWH’s kunnen 1–2×/dag worden toegediend. De voorkeur gaat uit naar een éénmaaldaagse dosering (patiëntvriendelijker). Er zijn verschillende LMWH’s geregistreerd voor de behandeling van een VTE. Er is geen duidelijke voorkeur uit te spreken voor een specifieke LMWH op basis van effectiviteit en bijwerkingen. De keuze van het toe te passen LMWH verschilt per ziekenhuis. Binnen de groep van de LMWH’s bestaan prijsverschillen en de mogelijkheid dat de patiënt moet bijbetalen.
LMWH+VKA
LMWH’s hebben een farmacokinetiek die beter te voorspellen is dan van ongefractioneerde heparine. Hierdoor kan de behandeling met een LMWH worden toegepast in de thuissituatie, met minimale laboratoriumcontroles. Ongefractioneerde heparine wordt in specifieke situaties intramuraal gebruikt en vereist vele labcontroles.
LMWH’s worden gedurende minimaal 5 dagen subcutaan toegediend om uitbreiding van de trombus te voorkomen. LMWH’s kunnen 1–2×/dag worden toegediend. De voorkeur gaat uit naar een éénmaaldaagse dosering (patiëntvriendelijker).
Er zijn verschillende LMWH’s geregistreerd voor de behandeling van een VTE. Er is geen duidelijke voorkeur uit te spreken voor een specifieke LMWH op basis van effectiviteit en bijwerkingen. De keuze van het toe te passen LMWH verschilt per ziekenhuis. Binnen de groep van de LMWH’s bestaan prijsverschillen en de mogelijkheid dat de patiënt moet bijbetalen.
Door het gebruik van een VKA neemt de kans op een tweede VTE sterk af. VKA’s werken niet direct. Een INR > 2,0 wordt meestal bereikt na ongeveer 5 dagen. Start een VKA daarom altijd gelijktijdig met een LMWH, en instrueer dit samen te gebruiken totdat op twee achtereenvolgende dagen een INR > 2,0 is bereikt. De INR-streefwaarde is 2,5 (therapeutische breedte 2,0–3,0) 1.
De verschillende VKA’s zijn therapeutisch even werkzaam. Het voordeel van fenprocoumon is dat daarmee een stabielere instelling kan worden bereikt; het nadeel is dat het beredeneren van de dosering wat lastiger kan zijn. De keuze voor de soort VKA is mede afhankelijk van afspraken met de plaatselijke trombosedienst en de halfwaardetijd.
De belangrijkste bijwerking van VKA’s is het optreden van een bloeding. De kans op een ernstige bloeding bij het gebruik van VKA’s ligt tussen de 1 en 3% per jaar.
Behandelduur
Maak voor het bepalen van de behandelduur onderscheid tussen idiopathische en uitgelokte VTE omdat het risico op een recidief verschilt. Bij een idiopathische VTE is dit risico hoger, daarom kan volgens het NHG bij een eerste idiopathische DVT na 3 maanden behandeling overwogen worden om voor onbepaalde duur door te gaan met een preventieve dosering antistolling 1, volgens de fabrikanten van apixaban en rivaroxaban en de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid is dat na minstens 6 maanden (dit geldt voor DVT én longembolie) 2. Bij een DVT kan hiervoor verwijzing plaatsvinden naar de internist of, wanneer de huisarts zich hiervoor voldoende bekwaam acht, kan deze overweging in de eerstelijnszorg met de patiënt worden gemaakt.
Een uitgelokte VTE is een VTE die optreedt tijdens of na een recente operatie, trauma van het been, immobilisatie > 3 dagen, oestrogeengebruik of zwangerschap of kraamperiode (< 3 maanden post partum). Behandel bij een eerste uitgelokte VTE gedurende 3 maanden met antistolling. Consulteer bij een VTE in het kader van een actieve maligniteit altijd de behandelend arts of verwijs naar de tweedelijnszorg.
Bij een recidief-DVT kan de behandeling begonnen worden door de huisarts en moet vervolgens verwijzing plaatsvinden naar de internist voor vaststelling van de behandelduur en de noodzaak om onderliggende risicofactoren te onderzoeken 1.
De NIV adviseert in de tweedelijnszorg een behandelduur van 3 maanden voor patiënten met een eerste episode VTE na een tijdelijke risicofactor óf bij patiënten met een idiopathische VTE en een hoog bloedingsrisico. Gebruik voor de inschatting van het bloedingsrisico tabel 1 uit de module Continueren antistolling na acute VTE van de NIV-richtlijn Antitrombotisch beleid. Behandel levenslang bij patiënten met een eerste episode idiopathische VTE zonder hoog bloedingsrisico óf bij een recidief-VTE (zowel idiopathisch als secundair) zonder hoog bloedingsrisico. Als de behandeling wordt voortgezet, moet ieder jaar een heroverweging gemaakt worden. Behandel minimaal 3 maanden bij patiënten met een recidief-VTE en een hoog bloedingsrisico. 2
-
Bij VTE secundair aan maligniteit:
Geef een DOAC of een LMWH:
DOAC (bij edoxaban voorafgegaan door ten minste 5 dagen een LMWH):
- edoxaban (voorkeur)
- rivaroxaban
LMWH: voorkeur bij maligniteit van de tractus digestivus (inclusief lever- en pancreastumoren), tractus urogenitalis of hoog geschat bloedingsrisico op basis van andere factoren:
Geef gedurende ten minste 6 maanden 2; bij een groot bloedingsrisico gedurende ten minste 3 maanden. Zolang er sprake is van een actieve maligniteit of chemotherapie of adjuvante behandeling, de antistollingsbehandeling continueren. Overweeg bij een LMWH na 6 maanden een overstap naar een VKA.
Bij voortgezette behandeling is het aan te bevelen regelmatig, en in ieder geval jaarlijks, een afweging te maken tussen het verlagen van het recidief-tromboserisico en het bloedingsrisico.
Toelichting
Kanker verhoogt het risico op het krijgen van een VTE. Verondersteld wordt dat dit een gevolg is van zowel de maligniteit zelf als van de behandeling (chemotherapie, centraal veneuze lijnen, chirurgie). Ook is het risico op het krijgen van een VTE bij kankerpatiënten die geopereerd worden, groter dan bij patiënten zonder maligniteit die geopereerd worden.
Behandel patiënten met VTE en een maligniteit met een DOAC óf met een LMWH. De effectiviteit in het voorkomen van een recidief-VTE is met een DOAC groter dan met een LMWH, maar er is wel meer kans op ernstige bloedingen, in het bijzonder bij patiënten met een tumor in het maag-darmstelstel, in de maag, lever, pancreas of het urogenitale gebied, of met een hoog geschat bloedingsrisico op basis van andere factoren. Vandaar dat bij deze patiënten de voorkeur uitgaat naar een LMWH. De effectiviteit van edoxaban, voorafgegaan door ten minste 5 dagen een LMWH, en in mindere mate die van rivaroxaban voor deze patiëntengroep is vastgesteld in onderzoek. Dat geldt niet voor de andere DOAC’s 2.
Er is geen overtuigend bewijs dat een LMWH tijdens verlengde behandeling effectiever is dan orale antistolling. Overweeg daarom, na een initiële behandeling met LMWH, na 6 maanden over te stappen op een VKA. Maak bij de voorgezette behandeling regelmatig, en in ieder geval jaarlijks voor elke patiënt een afweging tussen het verlagen van het recidief-tromboserisico en het bloedingsrisico tijdens behandeling met antistolling 2.
-
Bij VTE bij het antifosfolipidensyndroom ('antiphospholipid syndrome' (APS))
Bij een dubbel of drievoudig positief APS
Geef een VKA:
Streef naar een INR 2,0–3,0.
Bij een enkelvoudig positief APS
Vanwege een gebrek aan onderzoek kan er geen voorkeur voor een VKA of DOAC worden uitgesproken.
Toelichting
Bespreek bij patiënten met een veneuze trombo-embolie bij wie APS wordt vastgesteld de optie van overzetten van een DOAC naar een VKA 2.
APS-patiënten met een trombose en indicatie voor antistolling hebben een lager risico op (recidief) trombotische complicaties bij behandeling met VKA ten opzichte van behandeling met een DOAC. De meest overtuigende studie is gedaan bij patiënten die drievoudig positief waren. Maar de grootte van het effect is ook aanwezig bij andere patiënten die volgens de internationale criteria APS hebben. Ten aanzien van bloedingen is er geen groot verschil tussen VKA en DOAC en als er al een verschil is, is dit ten gunste van de behandeling met VKA 2.
-
Bij een indicatie voor therapeutische antistolling voorafgaand aan en tijdens de zwangerschap
Staak orale antistolling die al vóór de zwangerschap werd gebruikt en stap zodra de patiënt zwanger is over op LMWH:
Geef vrouwen zodra ze zwanger zijn bij staken van de acenocoumarol gedurende drie dagen vitamine K, of gedurende vijf dagen bij staken van fenprocoumon; zie De kunst van het doseren van de FNT.
Toelichting
Het advies is om vrouwen die buiten de zwangerschapsperiode behandeld worden met anticoagulantia, tijdens de zwangerschap te behandelen met een therapeutische dosis LMWH. Direct bij vaststelling van zwangerschap dient de vitamine K-deficiëntie te worden opgeheven door het staken van de VKA en toediening van vitamine K oraal. Start op dezelfde dag met een therapeutische dosis LMWH. Er zijn geen onderzoeken die een verbetering van klinische uitkomsten (recidief-VTE of bloedingen) van dosisaanpassing van therapeutische LMWH op basis van anti-Xa metingen hebben aangetoond of verworpen; de richtlijn Antitrombotisch beleid doet hier daarom geen uitspraak over 2. Gebruik van VKA’s tijdens de eerste zes weken van de zwangerschap leidt waarschijnlijk niet tot teratogeniteit. De richtlijn Antitrombotisch beleid adviseert daarom niet al vóór de zwangerschap over te stappen op een LMWH 2. Bovendien geeft subcutane toediening met LMWH een grotere belasting. Lareb adviseert indien mogelijk wél al voorafgaand aan de zwangerschap, bij een kinderwens, over te stappen van een VKA naar een LMWH 5. Indien de VKA niet vervangen kan worden, overweeg fenprocoumon te vervangen door acenocoumarol 2. Gebruik van DOAC’s tijdens conceptiepogingen wordt door de richtlijn Antitrombotisch beleid sterk ontraden; vrouwen die zwanger willen worden kunnen overgezet worden op acenocoumarol. Lareb geeft aan dat er weinig tot geen gegevens zijn over het gebruik van DOAC's tijdens de zwangerschap. Een risico-inschatting van de veiligheid tijdens de zwangerschap is daardoor niet goed mogelijk 6. Het advies is om frequent zwangerschapstesten te doen zodra de menstruatie uitblijft.
Behandeling eerste episode van oppervlakkige tromboflebitis
-
Start symptomatisch beleid
- Geef orale pijnstilling, zie Pijn;
- Overweeg diclofenac (cutaan) indien orale toediening niet mogelijk of wenselijk is.
Verwijs laagdrempelig voor een echografie om een DVT uit te sluiten, met name bij een verhoogd risico op een gelijktijdige DVT bij een oppervlakkige tromboflebitis (hogere leeftijd, man, actieve kanker, afwezigheid van recent trauma, afwezigheid van zwangerschap, afwezigheid van varices). Ga naar de volgende stap om antistolling te overwegen bij risicofactoren voor uitbreiding (zie de Toelichting).
Verwijs naar de informatie Aderontsteking met een bloedprop op Thuisarts.nl.
Controleer ongeacht behandeling na 1 week. Verwijs naar een internist bij recidiverende oppervlakkige tromboflebitis.
Toelichting
De behandeling van tromboflebitis is, anders dan bij VTE, veel meer gericht op het verminderen van de pijn en het voorkomen van uitbreiding of recidief van de tromboflebitis. De kans op een longembolie is laag bij een tromboflebitis. Geef bij veel pijn pijnstilling. Overweeg bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding (hogere leeftijd, man, actieve kanker, afwezigheid van recent trauma, afwezigheid van zwangerschap, afwezigheid van varices) te starten met antistolling. Onderzoek in de eerstelijnszorg is zeer beperkt, maar oppervlakkige tromboflebitis geeft waarschijnlijk een risico van enkele procenten op uitbreiding naar DVT. Het NHG adviseert dan ook terughoudend te zijn met antistollingsbehandeling bij een oppervlakkige tromboflebitis, mede vanwege het risico op bloedingen.
Het NHG concludeert dat uit de huidige literatuur niet eenduidig naar voren komt dat een bepaalde lokalisatie of grootte van de oppervlakkige tromboflebitis een risicofactor zou zijn voor uitbreiding naar een DVT. Het NHG heeft daarom besloten deze kenmerken niet mee te nemen in de lijst met mogelijke redenen om te behandelen met antistolling 1. Volgens de NIV-richtlijn echter moet bij andere criteria behandeld worden met anticoagulantia; bij oppervlakkige tromboflebitis (echografisch ≥ 5 cm, lokalisatie boven de knie, dicht bij de saphena-femorale inmonding (≤ 3 cm), ernstige symptomen, betrokkenheid van de vena saphena magna of parva, eerder doorgemaakte VTE of oppervlakkige tromboflebitis, actieve maligniteit en recente operatie) van het been 2. Bij herhaald optredende oppervlakkige tromboflebitis (arbitrair < 6 maanden), verwijs naar een internist om onderliggend lijden zoals een maligniteit uit te sluiten 1.
-
Start antistollingstherapie of verwijs hiervoor naar tweedelijnszorg
Bij risicofactoren voor uitbreiding.
Kies één van de volgende middelen:
Geef gedurende 45 dagen 1.
Of volgens de NIV in tweedelijnszorg 2
Geef gedurende 6 weken 2.
Toelichting
Fondaparinux is het enige middel dat is geregistreerd voor de behandeling van tromboflebitis. Het leidt tot de grootste risicoreductie van VTE en uitbreiding of recidief van tromboflebitis. Het nadeel is dat de toediening met subcutane injecties plaatsvindt en dat er soms leveringsproblemen zijn. Het NHG adviseert rivaroxaban als alternatief. Rivaroxaban is niet geregistreerd voor de behandeling van tromboflebitis. Er bestaat onzekerheid over het verschil in effect tussen fondaparinux en rivaroxaban op cruciale eindpunten, vanwege een gering aantal events en tekortkomingen in de studieopzet 1. Het lijkt in ieder geval niet inferieur te zijn aan fondaparinux 2.
Geen van de LMWH’s is geregistreerd voor de behandeling van tromboflebitis. Er is geen duidelijke voorkeur voor een specifieke LMWH uit te spreken op basis van effectiviteit en bijwerkingen. De keuze van het toe te passen LMWH verschilt per ziekenhuis. Binnen de groep van de LMWH’s bestaan prijsverschillen.
Heparinoïdencrème is geregistreerd als hulpmiddel bij de behandeling van tromboflebitis. Van heparinoïdencrème is echter geen klinisch effect aangetoond en het heeft geen plaats in de richtlijnen; het gebruik wordt ontraden.
Achtergrond
Definitie
Veneuze trombo-embolie (VTE) is een overkoepelend begrip dat zowel diepveneuze trombose (DVT) als longembolie omvat. Bij een DVT is sprake van een trombus in het diepveneuze systeem, in deze achtergrondinformatie een trombose in het proximale diepveneuze systeem van de onderste extremiteiten waarvoor antistolling nodig is. Proximaal houdt in vanaf de trifurcatie van de vena poplitea (knieholte) tot de vena femoralis communis (lies). Een longembolie is vaak het gevolg van het losschieten van een embolus uit het been, die vastloopt in de longslagader, waardoor een deel van de long onvoldoende van bloed wordt voorzien.
Een geïsoleerde kuitvenetrombose is een DVT in het distale diepveneuze systeem van de onderste extremiteiten (vena peroneus, vena tibialis posterior of anterior). Behandeling is niet altijd nodig, zie Uitgangspunten.
Een geïsoleerde (distale) kuitspiervenetrombose is een DVT in de vena gastrocnemius of vena soleus. Distaal wil zeggen onder het niveau van de knie. Het beleid is expectatief.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen uitgelokte en idiopathische VTE. Uitgelokte VTE heeft een aanwijsbare oorzaak zoals een recente operatie, trauma, immobilisatie, oestrogeengebruik, zwangerschap of kraamperiode. Een idiopathische VTE is niet uitgelokt door één van deze risicofactoren 1.
Voor de classificatie criteria van het antifosfolipidensyndroom (APS), zie Antifosfolipiden syndroom op vademecumhematologie.nl. Bij enkelvoudig positief APS is slechts één van de drie laboratorium criteria aanwezig.
APS wordt beschouwd als een primaire auto-immuunziekte, maar kan ook secundair voorkomen bij bijvoorbeeld systemische lupus erythematodes (SLE) (30–40% van de patiënten met SLE heeft APS) of ziekten als reumatoïde artritis, systemische sclerose en dermatomyositis. Bij APS is de kans op recidief-trombose verhoogd, waardoor patiënten vaak langdurig met antistolling worden behandeld.
Oppervlakkige tromboflebitis is een lokale, door een trombus veroorzaakte, niet-infectieuze ontsteking van een oppervlakkige vene.
Het posttrombotisch syndroom (PTS) ontstaat door veneuze insufficiëntie door een doorgemaakte DVT en gaat gepaard met een zwaar gevoel, pijn, zwelling, roodheid en/of hyperpigmentatie. Soms kan een ulcus cruris ontwikkelen.
In deze tekst zijn de behandeling van volwassenen met diepveneuze trombose van de onderste extremiteiten, longembolie, oppervlakkige tromboflebitis van de onderste extremiteiten en de preventie van een recidief beschreven. Voor de behandeling en preventie VTE bij kinderen zie Kindertrombose op kindertrombose.nl.
Symptomen
Pathologisch zijn een longembolie en een DVT verwant, maar de klinische uiting is sterk verschillend.
Diepveneuze trombose
Een DVT geeft vaak klachten maar kan ook asymptomatisch verlopen. Een symptomatische DVT wordt meestal herkend aan de lokale roodheid en zwelling, waardoor een rechts-links-verschil in kuitomvang kan ontstaan. Mobilisatie of palpitatie van de venen kan pijnlijk zijn. Klachten kunnen acuut optreden of langzaam toenemen, zowel bij de idiopathische vorm als bij een DVT die een specifieke oorzaak heeft zoals een trauma.
Longembolie
Hoewel ook een longembolie asymptomatisch kan verlopen, gaat deze vaak gepaard met dyspneu, tachypneu, pleurapijn, tachycardie, hoest, een lage pO2 en hemoptoë. De ernst van de klachten is afhankelijk van de lokalisatie en de grootte van de trombus. Een massale longembolie kan leiden tot een circulatoire collaps. In veel gevallen is naast een longembolie sprake van een DVT.
Oppervlakkige tromboflebitis
Het klinisch beeld van een oppervlakkige tromboflebitis bestaat uit pijn, roodheid en zwelling ter plaatse van een oppervlakkige vene die bij palpatie vast aanvoelt, als een koord of een streng.
Behandeldoel
De behandeling van een VTE is er in eerste instantie op gericht om uitbreiding en complicaties van de VTE te voorkomen. Op de lange termijn richt de behandeling zich op het voorkomen van een recidief.
De behandeling van een tromboflebitis is veel meer gericht op pijnvermindering; behandeling met antistolling kan wenselijk zijn bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding.
Uitgangspunten
De behandeling van een DVT van de onderste extremiteiten kan meestal door de huisarts worden uitgevoerd. Verwijs direct naar de internist of longarts bij vermoeden van een longembolie. Raadpleeg de NHG-Standaard voor een overzicht van wanneer er verwijzing naar of consultatie van een internist moet plaatsvinden 1.
De behandeling van een (aangetoonde) longembolie vindt altijd plaats in de tweedelijnszorg.
Maak voor het bepalen van de behandelduur onderscheid tussen idiopathische en uitgelokte VTE, omdat het risico op een recidief verschilt. Voer bij een geïsoleerde kuitspiervenetrombose een expectatief beleid 2. Bij een geïsoleerde kuitvenetrombose is de behandeling gelijk aan die van een proximale DVT, of kan deze in overleg met de patiënt alleen echografisch vervolgd worden na 1 en na 2 weken (of eerder bij toename van klachten) 1. Voor een geïsoleerde kuitvenetrombose waarbij gekozen is voor medicamenteuze behandeling, is de aanbevolen behandelduur 3 maanden, zowel bij uitgelokte als idiopathische kuitvenetrombose. Verwijs bij een recidief-DVT, na het starten van de medicatie, naar de internist voor het bepalen van de noodzaak van onderzoek naar onderliggende risicofactoren en de behandelduur 1.
In de tweedelijnszorg is de behandelduur van de antistollingstherapie na een eerste episode VTE afhankelijk van verschillende factoren, zoals de wens van de patiënt, of de VTE het gevolg is van een uitlokkende en wegneembare factor, de effectiviteit van de antistolling en de bloedingskans. De behandelduur van een recidief is in principe levenslang. Zie voor meer informatie de richtlijn Antitrombotisch beleid 2.
De wijze van antistolling bij DVT en longembolie is identiek, omdat de twee ziektebeelden manifestaties van hetzelfde ziekteproces zijn. Compressief zwachtelen is effectief ter symptoomverlichting bij zwelling. Compressief zwachtelen en steunkousen bij een DVT worden niet langer standaard aanbevolen door het NHG ter preventie van het PTS. Het wordt ook niet aanbevolen ter preventie van een recidief 1. De NIV-richtlijn Antitrombotisch Beleid adviseert nog wél om de patiënt te motiveren om het dragen van steunkousen/compressief zwachtelen minimaal 6 maanden vol te houden ter preventie van het PTS 2.
Veneuze trombo-embolie wordt bij voorkeur behandeld met een DOAC vanwege het gebruiksgemak en minder kans op bloedingen. Let hierbij wel op contra-indicaties en interacties en patiëntkenmerken zoals de nierfunctie en het lichaamsgewicht.
Bij de behandeling van VTE met een VKA wordt gestart met een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) gedurende minimaal 5 dagen, waarbij gelijktijdig wordt gestart met een VKA ter preventie van een recidief. Als voor een DOAC wordt gekozen, met uitzondering van dabigatran en edoxaban, is een LMWH niet noodzakelijk. Bij behandeling met dabigatran en edoxaban wordt eerst 5 dagen behandeld met een LMWH waarna gestart wordt met de DOAC.
In de Landelijke Transmurale Afspraak (LTA) Antistollingszorg worden aanbevelingen gedaan over controle-afspraken voor patiënten tijdens de behandeling met antistollingsmedicatie, na de diagnose diep-veneuze trombose of longembolie. De momenten en plaats van controle hangen af van het type antistollingsmedicatie en de complexiteit van de behandeling. Uit het Verbetersignalement Diepveneuze trombose en longembolie blijkt dat veel patiënten niet de controleconsulten krijgen zoals deze worden aanbevolen. Controleconsulten zijn om meerdere redenen van belang; tijdens behandeling met een DOAC moet minimaal jaarlijks controle van de nierfunctie plaatsvinden. Daarnaast is het controlemoment er ook voor om samen met de patiënt de behandelduur te evalueren. Dit zou positief kunnen bijdragen aan de therapietrouw en het signaleren van complicaties tijdens de behandeling 7.
Heparine-geïnduceerde-trombocytopenie (HIT), een zeldzame bijwerking door antistofvorming tegen een complex van heparine of LMWH met PF4 (plaatjesfactor 4) die gepaard kan gaan met zowel arteriële als veneuze trombose, kan optreden bij langdurig gebruik van heparinen. Het risico op HIT is hoger bij ongefractioneerde heparine dan bij LMWH.
Ongefractioneerde heparine wordt intramuraal in specifieke situaties toegepast met frequente controle van de aPTT. Zie hiervoor het lokale ziekenhuisprotocol.
De bewijskracht voor de optimale behandeling van een oppervlakkige tromboflebitis is in het algemeen zeer klein. Volgens de richtlijn Antitrombotisch beleid is duidelijk sprake van een kennislacune 2. Het NHG geeft aan dat behandeling wenselijk kan zijn bij veel pijn of bij bepaalde risicofactoren voor uitbreiding 1.
Milieu-impact: Bij rivaroxaban, VKA’s, LMWH’s en fondaparinux zijn er geen aanwijzingen voor risico’s voor het oppervlaktewater. Geen van de anticoagulantia (inclusief de overige DOAC’s) geeft microplastics af na toediening 1.