Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Eliquis Bristol-Myers Squibb
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Lixiana (als tosilaat) Daiichi Sankyo Nederland bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 15 mg, 30 mg, 60 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De keuze voor tromboseprofylaxe ter preventie van veneuze trombo-embolie (VTE) wordt bepaald door de soort ingreep, het bloedingsrisico en individuele risicofactoren. Bij grote orthopedische ingrepen is tromboseprofylaxe in alle gevallen geïndiceerd. Bij een preoperatief niet-ontstolde patiënt is een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) eerste keus. Tweede keus bij een electieve totale heup- of knievervangende operatie is een DOAC (dabigatran, apixaban of rivaroxaban) of fondaparinux. Bij heupfractuurchirurgie is fondaparinux tweede keus. Bij artroscopie van de knie is profylaxe doorgaans niet nodig. Overweeg een LMWH bij een risicopatiënt of bij een patiënt die een complexe ingreep ondergaat. Bij rugchirurgie is tromboseprofylaxe geïndiceerd bij een patiënt met één of meer additionele risicofactoren voor VTE. Kies voor een LMWH of mechanische profylaxe. Bij een patiënt zonder additionele risicofactoren voor VTE kan tromboseproflaxe worden overwogen. DOAC’s kunnen veilig worden toegepast bij ouderen (> 75 jaar). Zie voor meer informatie Antistolling VKA's en DOAC's (preventie en behandeling trombo-embolie) op ephorapp.nl.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Advies
Geef bij atriumfibrilleren een anticoagulans bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 3, bij mannen met een CHA2DS2-VASc-score ≥ 2, vanwege een verhoogd risico op trombo-embolische complicaties. Bij vrouwen met een CHA2DS2-VASc-score 2 en bij mannen met een score 1 is het onduidelijk of het voordeel van orale anticoagulantia opweegt tegen het risico op bijwerkingen, zoals bloedingen. Overweeg verwijzing naar de tweedelijnszorg. Eerste keus bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren is een directwerkend oraal anticoagulans (DOAC). Tweede keus is een vitamine K-antagonist (VKA). Zowel het NHG als de NVVC spreken geen voorkeur uit voor een van de DOAC’s. Er lijkt geen verschil in effectiviteit. Kies op basis van patiëntkenmerken en voorkeur.
Behandel een veneuze trombo-embolie (diepveneuze trombo-embolie of longembolie) initieel met een direct-werkend oraal anticoagulans (DOAC) (voorkeur) of met de combinatie van een laagmoleculairgewicht heparine (LMWH) en een vitamine K-antagonist (VKA), gevolgd door een onderhoudsbehandeling met een DOAC resp. een VKA. De behandelduur is minimaal 3 maanden, en hangt o.a. af van of er sprake is van een uitlokkende factor of een recidief, en het bloedingsrisico. Wees terughoudend met DOAC’s bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), VKA’s zijn effectiever in het voorkomen van een recidief van trombose bij APS.
Na een TIA of herseninfarct bestaat de secundaire preventie uit antitrombotische behandeling met clopidogrel monotherapie, acetylsalicylzuur (ASA) in combinatie met dipyridamol, of, bij intolerantie of een contra-indicatie, monotherapie met acetylsalicylzuur. Geef dit voor onbepaalde duur. Geef, bij een TIA of herseninfarct als gevolg van atriumfibrilleren of een andere cardiale emboliebron, na ASA een DOAC of een vitamine K-antagonist. Bij een hoogrisico TIA of ‘minor stroke’ is een behandeling gedurende ≤ 21 dagen met clopidogrel en acetylsalicylzuur een optie, mits gestart binnen 24 uur na ontstaan van de uitvalsverschijnselen. Deze duale behandeling wordt gevolgd door clopidogrel monotherapie of door dipyridamol in combinatie met acetylsalicylzuur. Na een intracerebrale bloeding bestaat secundaire preventie enkel uit bloeddrukverlagende therapie.
Indicaties
- Preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen bij volwassenen na een electieve heup- of knievervangende operatie.
- Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en een systemische embolie bij volwassenen met non-valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met minimaal één risicofactor zoals symptomatisch hartfalen ≥ NYHA-klasse II, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
- Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non–valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met minimaal één risicofactor zoals congestief hartfalen, hypertensie, leeftijd ≥ 75 jaar, diabetes mellitus, een eerder CVA of eerdere TIA.
- Behandeling van diep–veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE) en preventie van recidief DVT en PE bij volwassen patiënten.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Preventie van veneuze trombo-embolische aandoeningen (VTE) na een electieve heup- of knievervangende operatie
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg tweemaal per dag; de initiële dosis 12–24 uur na de operatie innemen. Voor patiënten die een heupvervangende operatie hebben ondergaan, wordt een behandelduur van 32–38 dagen aanbevolen, voor patiënten die een knievervangende operatie hebben ondergaan 10–14 dagen.
Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) apixaban met voorzichtigheid gebruiken. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Preventie van CVA en systemische embolie bij non-valvulair atriumfibrilleren
Volwassenen (incl. ouderen, zie ook 'Andere criteria voor dosisverlaging')
5 mg tweemaal per dag.
Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierinsufficiëntie zonder bijkomende risicofactoren (zie hieronder) is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min): 2,5 mg tweemaal per dag. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Andere criteria voor dosisverlaging: Bij minstens twee van de volgende eigenschappen: een leeftijd ≥ 80 jaar, een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of een serumcreatinine ≥ 133 micromol/l: 2,5 mg tweemaal per dag.
Bij cardioversie bij patiënten die niet eerder een antistollingsbehandeling hebben gehad, voorafgaand aan de cardioversie een trombus in het linkeratrium uitsluiten middels geschikte beeldvormende techniek (bv. TEE, CT). Na uitsluiting van eerdergenoemde minimaal 2,5 dag (= 5 doses) apixaban geven volgens bovenstaande dosering vóór de cardioversie om te zorgen voor een adequate antistolling. Als de cardioversie eerder nodig is dan na toediening van 5 doses, dan een oplaaddosis van 10 mg geven (5 mg indien de patiënt voldoet aan de criteria voor dosisverlaging naar 2,5 mg tweemaal per dag), gevolgd door tweemaal per dag de dosering zoals hierboven bij Preventie van CVA. De oplaaddosis met apixaban minimaal 2 uur voor de cardioversie geven, om adequate antistolling te garanderen.
Behandeling van VTE (DVT en PE)
Volwassenen (incl. ouderen)
10 mg tweemaal per dag gedurende de eerste 7 dagen, vervolgens 5 mg tweemaal per dag gedurende minimaal 3 maanden (bij voorbijgaande risicofactoren) of langer (bij permanente risicofactoren).
Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) apixaban met voorzichtigheid gebruiken. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Preventie van recidiverende VTE (DVT en PE)
Volwassenen (incl. ouderen)
2,5 mg tweemaal per dag; starten na afronden van 6 maanden behandeling met apixaban 5 mg tweemaal per dag of een ander anticoagulans.
Verminderde nierfunctie: Bij lichte tot matige nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk. Bij ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) apixaban met voorzichtigheid gebruiken. Gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min of dialyse, vanwege onvoldoende gegevens.
Overstappen van en naar apixaban
Overstappen van parenterale anticoagulantia naar apixaban of vice versa: overstappen bij de eerstvolgende geplande dosis; middelen niet tegelijkertijd gebruiken.
Overstappen van een vitamine K-antagonist naar apixaban: de vitamine K-antagonist stoppen en apixaban starten bij een INR < 2,0.
Overstappen van apixaban naar een vitamine K-antagonist: start behandeling met de vitamine K-antagonist naast apixaban gedurende minstens 2 dagen en bepaal de INR (juist vóór een geplande dosis apixaban); gebruik beide middelen naast elkaar totdat de INR ≥ 2.0 is.
Verminderde leverfunctie
Bij milde of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9) is geen dosisaanpassing nodig, toepassing bij een ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Toepassing is gecontra-indiceerd bij een leverziekte die gepaard gaat mét coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Voor meer informatie zie de rubrieken Waarschuwingen en voorzorgen en Contra-indicaties.
Gemiste dosis
Een gemiste dosis onmiddellijk inhalen en doorgaan met de resterende dagelijkse doses op het gebruikelijke tijdstip.
Toediening
Bij slikproblemen de tabletten fijn maken en oplossen in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of mengen door appelmoes en direct innemen. Voor toediening via nasogastrische sonde kunnen de tabletten worden fijngemaakt en opgelost in 60 ml water of in 5% glucose-oplossing en direct toegediend worden. Fijngemaakte tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water, 5% glucose-oplossing, appelsap of appelmoes.
Doseringen
Preventie van CVA en systemische embolie bij non–valvulair atriumfibrilleren
Volwassenen (incl. ouderen)
60 mg 1×/dag.
Bij cardioversie minimaal 2 uur vóór cardioversie starten met edoxaban, cardioversie uiterlijk 12 uur na de dosis edoxaban op de dag van de cardioversie uitvoeren.
Bij matig of ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–50 ml/min), laag lichaamsgewicht (≤ 60 kg) of combinatie met systemisch ciclosporine, erytromycine of ketoconazol: 30 mg 1×/dag.
Behandeling van DVT en PE en preventie van recidief DVT en PE
Volwassenen (incl. ouderen)
60 mg 1×/dag, na behandeling met een parenteraal anticoagulans gedurende ten minste 5 dagen. Een korte behandelduur (ten minste 3 mnd.) baseren op risicofactoren van voorbijgaande aard (bv. recente operatieve ingreep, trauma of immobilisatie); een langere behandelduur op permanente risicofactoren of idiopathische DVT of PE.
Bij matig of ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15–50 ml/min), laag lichaamsgewicht (≤ 60 kg) of combinatie met systemisch ciclosporine, erytromycine of ketoconazol: 30 mg 1×/dag.
Vergeten dosis: deze dezelfde dag onmiddellijk alsnog innemen; de vergeten dosis mag niet worden ingehaald door de dosis de volgende dag te verdubbelen.
Overstappen van en naar andere antistollingsmiddelen
- van een vitamine K-antagonist (VKA) naar edoxaban: de VKA staken en edoxaban starten bij een INR ≤ 2,5.
- van dabigatran, rivaroxaban of apixaban op edoxaban: andere orale antistollingsmiddel staken en starten met edoxaban op het tijdstip van de volgende dosis van het andere orale antistollingsmiddel.
- van parenterale antistollingsmiddelen naar edoxaban: het parenterale antistollingsmiddel staken, start met edoxaban op het tijdstip van de normaliter volgende geplande s.c.-toediening van het parenterale middel of bij een continue toediening van niet-gefractioneerde heparine op 4 uur na het tijdstip van staken hiervan.
- van edoxaban naar een vitamine K-antagonist (VKA):
- orale optie: bij een dosis van 60 mg 1×/dag; geef edoxaban 30 mg 1× per dag, samen met de vitamine K-antagonist; edoxaban staken bij een INR ≥ 2,0. Bij patiënten die 30 mg edoxaban 1× per dag kregen; geef edoxaban 15 mg 1× per dag, samen met de vitamine K-antagonist. Gebruik geen oplaaddosis van de VKA om snel een stabiele INR van 2–3 te bereiken. Tijdens de eerste 14 dagen van gelijktijdige therapie de INR minimaal 3 keer bepalen kort vóór inname van de dagelijkse dosis edoxaban; staak de toediening van edoxaban bij een INR ≥ 2,0.
- parenterale optie: edoxaban staken, een parenteraal antistollingsmiddel toedienen en een VKA; het parenteraal antistollingsmiddel staken bij een INR ≥ 2,0.
- van edoxaban naar een oraal antistollingsmiddel anders dan een vitamine K-antagonist: edoxaban staken, starten met het antistollingsmiddel op het tijdstip van de normaliter volgende dosis van edoxaban.
- van edoxaban naar een parenteraal antistollingsmiddel: edoxaban staken, het parenterale antistollingsmiddel toedienen op het tijdstip van de normaliter volgende geplande dosis edoxaban.
Toediening
- Bij slikproblemen de tablet vlak vóór gebruik vermalen en mengen met water of appelmoes en dan direct oraal innemen. De vermalen tablet mag ook via een (neus-)maagsonde worden toegediend, gesuspendeerd in een kleine hoeveelheid water; de (neus-)maagsonde na de toediening met water spoelen. Fijngemalen tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water of appelmoes.
Bijwerkingen
Preventie van veneuze trombo-embolie bij operatieve knie- of heupvervanging
Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), bloedingen, (waaronder hematoom), kneuzing. Misselijkheid.
Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Hypotensie. Neusbloeding, maag-darmbloeding, hematurie, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, postprocedurele bloeding. Jeuk. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, γ-GT, alkalisch fosfatase en bilirubine.
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, allergisch oedeem, anafylaxie. Oogbloeding, haemoptysis, gingivale bloeding, rectale bloeding, spierbloeding. Alopecia.
Verder zijn gemeld: intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel, mondbloeding, intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, bloeding na trauma. Angio-oedeem. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, cutane vasculitis.
Preventie van CVA en systemische embolie
Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie). Bloedingen waaronder hematoom, oogbloeding, neusbloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, gingivale bloeding, hematurie. Hypotensie. Misselijkheid. Kneuzing. Verhoogde waarde in bloed van γ-GT.
Soms (0,1-1%): trombocytopenie. Overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Intracraniële of intraspinale bloeding, intra-abdominale bloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, mondbloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Huiduitslag, jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ALAT, ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.
Zelden (0,01-0,1%): bloeding in het ademhalingsstelsel, retroperitoneale bloeding, spierbloeding.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem, cutane vasculitis.
Behandeling van DVT en PE, en preventie van recidiverende DVT en PE
Vaak (1-10%): anemie (incl. postoperatieve en hemorragische anemie), trombocytopenie. Bloedingen waaronder hematoom, neusbloeding, mondbloeding, gingivale bloeding, maag-darmbloeding, rectale bloeding, abnormale vaginale bloeding, urogenitale bloeding, hematurie. Misselijkheid. Huiduitslag. Kneuzing. Verhoogde waarden in bloed van γ-GT, ALAT.
Soms (0,1-1%): overgevoeligheidsreactie, allergisch oedeem, anafylaxie. Hypotensie. Oogbloeding, haemoptysis, hemorroïdale bloeding, bloeding op een toedieningsplaats, postprocedurele bloeding, spierbloeding, bloeding na trauma. Positieve test op occult bloed. Jeuk, alopecia. Verhoogde waarden in bloed van ASAT, alkalisch fosfatase en bilirubine.
Zelden (0,01-0,1%): intracraniële of intraspinale bloeding, bloeding in het ademhalingsstelsel.
Verder zijn gemeld: intra-abdominale bloeding, retroperitoneale bloeding. Angio-oedeem. Cutane vasculitis.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): bloedingen (gastro-intestinaal (incl. orofaryngeaal), cutaan, vaginaal (vaker bij vrouwen < 50 jaar dan bij vrouwen > 50 jaar), urogenitaal, op een injectieplaats, bloedneus). Anemie. Hoofdpijn, duizeligheid. Misselijkheid, buikpijn. Huiduitslag, jeuk. Stijging van bilirubine, γ-GT. Abnormale leverfunctietest.
Soms (0,1-1%): intracraniële bloeding, oogbloeding, bloeding op de plaats van een ingreep, haemoptysis, overige bloedingen. Trombocytopenie. Overgevoeligheid. Urticaria. Stijging van alkalische fosfatase, ASAT en ALAT.
Zelden (0,01-0,1%): subdurale of subarachnoïdale bloeding, pericardhemorragie, retroperitoneale hemorragie, intramusculaire/intra-articulaire bloeding of bloedingen tijdens een ingreep. Anafylaxie, allergisch oedeem.
Verder zijn gemeld: bekende complicaties als gevolg van een ernstige bloeding, zoals compartimentsyndroom en nierfalen als gevolg van hypoperfusie, of nefropathie gerelateerd aan antistollingsmiddel.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met andere anticoagulantia (zoals dabigatran, rivaroxaban, heparine(derivaten), vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd, behalve tijdens de overstap van en naar apixaban.
Gelijktijdig gebruik met andere trombocytenaggregatieremmers (zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, dipyridamol) of trombolytische middelen wordt afgeraden. Gelijktijdig gebruik met ongefractioneerd heparine om een arteriële/veneuze katheter open te houden of tijdens katheterablatie voor atriumfibrilleren is wel toegestaan. Omdat er meer kans is op bloedingen, voorzichtig toepassen bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, SNRI's, NSAID's incl. acetylsalicylzuur en/of P2Y12-remmers.
Apixaban is een substraat voor CYP3A4/5 en P-glycoproteïne (Pgp). Gelijktijdige toediening van geneesmiddelen die sterke remmers zijn van CYP3A4 en Pgp (zoals ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, HIV-proteaseremmers zoals ritonavir) wordt niet aanbevolen in verband met een mogelijk klinisch belangrijke stijging van de plasmaconcentratie van apixaban. Gelijktijdig gebruik van apixaban met sterke CYP3A4- én Pgp-inductoren (zoals rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital of sint-janskruid) kan leiden tot lagere plasmaconcentraties van apixaban; combinatie met apixaban niet gebruiken voor de behandeling van DVT en PE, bij de andere indicaties de combinatie alleen voorzichtig toepassen.
Geactiveerde kool kan de blootstelling aan apixaban verminderen.
Interacties
Combinatie met andere antistollingsmiddelen zoals niet-gefractioneerde heparine (UFH), laagmoleculairgewicht heparinen (o.a. enoxaparine, dalteparine), heparinederivaten (o.a. fondaparinux), orale antistollingsmiddelen (o.a. dabigatran, apixaban, rivaroxaban, vitamine K-antagonisten) is gecontra-indiceerd behalve bij wisselen van antistollingsmiddel of bij gebruik van UFH in een dosering om de centrale veneuze of arteriële katheter open te houden.
Vanwege de toegenomen kans op bloedingen voorzichtig zijn bij het gelijktijdig behandelen met NSAID's (incl. acetylsalicylzuur) en trombocytenaggregatieremmers. Chronisch gebruik van NSAID's (excl. acetylsalicylzuur ≤ 100 mg/dag) wordt ontraden. Ook voorzichtig zijn bij combinatie met SSRI's of SNRI's vanwege meer kans op bloedingen.
Edoxaban is een substraat voor P-glycoproteïne (Pgp) en voor CYP3A4/5. Combinatie met Pgp-remmers veroorzaakt verhoogde plasmaconcentraties van edoxaban. In combinatie met de Pgp-remmers ciclosporine, erytromycine of systemisch ketoconazol moet de edoxabandosering aangepast worden (zie rubriek Dosering). Bij combinatie met amiodaron, claritromycine, kinidine of verapamil is aanpassing van de dosering op basis van klinische gegevens niet nodig. Combinatie met andere Pgp-remmers (incl. HIV-proteaseremmers) is niet onderzocht. Combinatie met Pgp-inductoren (rifampicine, fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, sint-janskruid) kan de edoxabanspiegel verlagen. Bij combinatie met digoxine (Pgp-substraat) stijgt de Cmax van digoxine met ca. 28%, andersom verhoogt digoxine de Cmax van edoxaban met ca. 17%; dosisaanpassing is niet nodig.
Edoxaban wordt vnl. geabsorbeerd in het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal; combinatie met middelen die de maaglediging of darmmotiliteit verhogen kan de absorptie van edoxaban verminderen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren, geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Gebruik ontraden.
Zwangerschap
Edoxaban passeert de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in zeer hoge dosering schadelijk gebleken (o.a. post-implantatieverlies, galblaasafwijkingen).
Farmacologisch effect: Bloedingscomplicaties.
Advies: Gebruik is gecontra-indiceerd.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja, bij dieren. Bij dieren werd een hoge ratio melk/moederplasma vastgesteld, mogelijk vanwege actief transport in de melk.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend. Ja (bij dieren).
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Contra-indicaties
- actieve klinisch significante bloeding;
- leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico;
- laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
- (recente) gastro-ulceratie;
- (verdenking op) oesofagusvarices;
- maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
- recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculair aneurysma;
- ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- klinisch significante actieve bloeding;
- leveraandoening gepaard gaande met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico;
- ernstige hypertensie die niet onder controle is;
- laesie of aandoening met significant meer kans op ernstige bloedingen zoals:
- (recente) gastro-ulceratie;
- (verdenking op) oesofagusvarices;
- maligne neoplasmata met meer kans op bloedingen;
- recent letsel/operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen;
- recente intracraniële bloeding;
- arterioveneuze malformaties;
- vasculair aneurysma;
- ernstige bloedvatafwijking in de hersenen of het ruggenmerg.
Mogelijk wordt gebruik ontraden bij morbide obesitas of na bariatrische chirurgie; neem in deze gevallen contact op met de apotheker.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Wees extra voorzichtig bij aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging; ook bij een hogere leeftijd of laag lichaamsgewicht is er meer kans op bloedingen. Staak de behandeling bij optreden van een ernstige bloeding. Onderbreek de behandeling met apixaban vóór een operatie of andere procedure met een bloedingsrisico, bij een matig of groot risico minstens 48 uur van tevoren, bij een klein risico ten minste 24 uur; herstart de behandeling zo snel mogelijk. Bij katheterablatie voor atriumfibrilleren hoeft de behandeling met apixaban niet onderbroken te worden.
Maak bij patiënten met actieve kanker een nauwkeurige afweging tussen de kans op een veneuze trombo–embolie en de toegenomen kans op bloedingen.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van apixaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft apixaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van apixaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15–29 ml/min) kunnen de plasmaconcentraties van apixaban significant zijn verhoogd, wat leidt tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij een creatinineklaring < 15 ml/min en dialyse; voorzichtig toepassen bij een creatinineklaring van 15–29 ml/min vanwege de verhoogde plasmaspiegels van apixaban.
Controleer de leverfunctie voor het begin van de behandeling. Indien niet gecontra-indiceerd kan apixaban met voorzichtigheid worden gebruikt bij lichte of matige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore 5–9); het gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pughscore ≥ 10) wordt ontraden. Er is geen ervaring van het gebruik bij patiënten met ALAT/ASAT > 2× ULN of totaal bilirubine ≥ 1,5× ULN; apixaban alleen gebruiken onder nauwkeurige controle van deze waarden voor en tijdens de behandeling.
Epidurale of intrathecale verblijfskatheters ten minste 5 uur vóór de eerste dosis van apixaban verwijderen. Als dit niet mogelijk of niet wenselijk is, dan tussen de laatste dosis apixaban en het verwijderen van de katheter een tijdsinterval van 20–30 uur aanhouden (tweemaal de halfwaardetijd) en de laatste dosis weglaten. De volgende dosis ten minste 5 uur na het verwijderen van de katheter geven. Patiënten na spinale of epidurale anesthesie of punctie nauwlettend controleren op tekenen van een neurologische functiestoornis.
Apixaban kan de resultaten van stollingstests (PT, aPTT, INR) beïnvloeden, de uitkomsten zijn zeer variabel.
Onderzoeksgegevens: Gebruik wordt niet aangeraden bij hemodynamisch instabiele PE-patiënten of als trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is en bij patiënten met een prothetische hartklep vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid. Er is relatief weinig ervaring bij patiënten met nvAF en acuut coronair syndroom (ACS) en/of percutane coronaire interventie (PCI); in combinatie met een P2Y12-remmer traden meer ernstige of klinisch relevante niet-ernstige bloedingen op, als ook acetylsalicylzuur werd gebruikt. In onderzoek bij hoog-risico patiënten (gekenmerkt door meerdere cardiale en niet-cardiale comorbiditeiten) zonder nvAF, die acetylsalicylzuur of de combinatie acetylsalicylzuur en clopidogrel kregen, werd voor apixaban een significante toename gemeld in het risico op ernstige bloedingen (vergeleken met placebo). De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn onvoldoende vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Schrijf geen DOAC's voor bij patiënten met het antifosfolipidensyndroom (APS), met name bij veel kans op trombo-embolische aandoeningen (dit is: positief getest op alledrie de antifosfolipidetesten). Rivaroxaban is bij deze patiënten in verband gebracht met meer kans op een recidief van trombose in vergelijking met warfarine; dit geldt mogelijk ook voor de andere DOAC's. Beoordeel of de behandeling met een DOAC voortgezet moet worden bij patiënten met APS, met name bij een toegenomen kans op trombo-embolische aandoeningen en overweeg om over te stappen op een vitamine K-antagonist.
Bij meer kans op bloedingen en bij langdurig gebruik is extra controle noodzakelijk op tekenen van complicaties door bloedingen en anemie. Wees uiterst voorzichtig bij ziekten en aandoeningen met een toegenomen bloedingsneiging (bloedingsstoornissen, gastro-intestinale ziekten zonder actieve ulceratie, vasculaire retinopathie, bronchiëctasie of pulmonale bloeding in de voorgeschiedenis). Bij hogere leeftijd is de bloedingskans toegenomen.
Vóór het begin van de behandeling de nier- en leverfunctie controleren en tijdens de behandeling indien klinisch noodzakelijk. Bij patiënten met lichte (creatinineklaring 50–80 ml/min) tot ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min, zonder dialyse) kunnen de plasmaconcentraties van edoxaban significant verhoogd zijn, wat kan leiden tot meer kans op bloedingen. Het gebruik wordt niet aanbevolen bij terminale nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 15 ml/min) of dialyse. Bij gebruik van edoxaban bij nvAF bij patiënten met een verhoogde creatinineklaring uitsluitend toepassen na een zorgvuldige evaluatie van het trombo-embolische en bloedingsrisico vanwege een mogelijk verminderde werkzaamheid.
Edoxaban niet gebruiken bij een ernstig verminderde leverfunctie, edoxaban kan met voorzichtigheid gebruikt worden bij een licht of matig gestoorde leverfunctie of bij gestegen leverenzymwaarden (ALAT/ASAT > 2× ULN of totaal bilirubine ≥ 1,5× ULN).
Edoxaban indien mogelijk minimaal 24 uur vóór een invasieve ingreep stoppen; overweeg tijdens de ingreep een parenteraal antistollingsmiddel en herstart de behandeling zo snel mogelijk.
Volgens de richtlijn Antitrombotica van het Kenniscentrum Mondzorg (KIMO) 2019 is staken van edoxaban niet nodig bij extracties, parodontale behandeling, implantaatplaatsing, biopteren, operatieve verwijdering van gebitselementen, apexresectie, sinusbodemelevatie of peri-implantaire chirurgie. Aanvullende maatregelen (zoals verkleinen van het wondoppervlak, faseren van de behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) kunnen overwogen worden bij meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Eventueel overleggen met de voorschrijver als deze aanvullende maatregelen mogelijk niet voldoende zijn. Bij geleidingsanesthesie hoeft edoxaban niet gestaakt te worden. Voor een abcesincisie bij twijfel overleggen met een MKA-chirurg. Bij een combinatie van edoxaban met een trombocytenaggregatieremmer overleggen met de voorschrijver of het veilig is kortdurend de medicatie aan te passen. Zie voor meer informatie, ook over eventueel te nemen lokale maatregelen, de richtlijn Antitrombotica van het KIMO (2019).
Hoewel geen routinematige controle van de blootstelling aan edoxaban noodzakelijk is, kan het meten van de concentratie met een gekalibreerde kwantitatieve anti-factor Xa-bepaling in uitzonderlijke gevallen (bv. bij overdosering of spoedoperatie) nuttig zijn.
Edoxaban kan de resultaten van stollingstests (PT, aPTT, INR) beïnvloeden; uitkomsten zijn zeer variabel.
De veiligheid en werkzaamheid van edoxaban zijn niet onderzocht bij:
- hemodynamisch instabiele PE-patiënten;
- wanneer trombolyse of pulmonale embolectomie nodig is;
- patiënten met een mechanische hartklep;
- in eerste 3 maanden na implantatie van een bioprothetische hartklep (met of zonder atriumfibrilleren);
- matig-ernstige tot ernstige mitralisklepstenose.
De werkzaamheid en veiligheid bij de behandeling en/of preventie van VTE zijn niet onderzocht bij patiënten met een actieve maligniteit.
Edoxaban wordt niet aanbevolen bij kinderen < 18 jaar met een VTE vanwege een gebrek aan gegevens over de werkzaamheid.
Overdosering
Symptomen
Bloedingen.
Therapie
Als antidotum voor apixaban bij levensbedreigende of ongecontroleerde bloedingen is andexanet alfa beschikbaar.
Zie voor meer informatie over een vergiftiging met apixaban de monografie op toxicologie.org/DOAC's en/of vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
bloedingen.
Neem voor informatie over een vergiftiging met edoxaban contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Reversibele, krachtige, directe en selectieve remmer van stollingsfactor Xa. Hierdoor remt apixaban de vorming van trombine en stolsels.
Kinetische gegevens
| F | ca. 50%. |
| Overig | Bij een lichaamsgewicht > 120 kg is de AUC ca. 30% lager en bij een lichaamsgewicht < 50 kg ca. 30% hoger vergeleken met een lichaamsgewicht van 65-85 kg. Bij een leeftijd > 65 jaar is de AUC ca. 32% hoger dan bij jongere patiënten (zonder verschil in Cmax). Bij een licht (creatinineklaring 50-80 ml/min), matig-ernstig (creatinineklaring 30-50 ml/min) en ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 15-30 ml/min) was, in klinisch onderzoek, de AUC verhoogd met respectievelijk 16%, 29% en 44% vergeleken met een normale nierfunctie (zonder een duidelijk effect op het verband tussen de plasmaconcentratie en de anti-FXa-activiteit). |
| T max | 3–4 uur. |
| V d | ca. 0,3 l/kg. |
| Metabolisering | vnl. via CYP3A4/5 (geringe bijdrage van CYP1A2, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2J2) tot inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | ca. 25% als metaboliet, waarvan een groot gedeelte met de feces en een gedeelte onveranderd met de feces; ca. 27% met de urine. Hemodialyse verwijdert apixaban niet op een efficiënte manier uit de circulatie (gestart twee uur na toediening van 5 mg, vermindert de AUC met ca. 14% bij deze ESRD-patiënten). |
| T 1/2el | ca. 12 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Edoxaban is een zeer selectieve, directe, reversibele factor Xa-remmer. Remming van factor Xa onderbreekt zowel de intrinsieke als de extrinsieke route van de bloedstollingscascade.
Therapeutisch antistollingseffect begint na 1–2 uur.
Kinetische gegevens
| Resorptie | voornamelijk in het bovenste gedeelte van het maag-darmkanaal. |
| F | ca. 62%. |
| Overig | Bij een mediaan laag lichaamsgewicht (55 kg) was de piekconcentratie en AUC verhoogd met respectievelijk 40% en 13% vergeleken met een mediaan hoog gewicht (84 kg). Bij een licht (creatinineklaring 50-80 ml/min), matig-ernstig (creatinineklaring 30-50 ml/min) tot ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min, geen dialyse) was de AUC verhoogd met respectievelijk 32%, 74% en 72% vergeleken met een normale nierfunctie. Bij ESRD met peritoneale dialyse was de AUC 93% verhoogd vergeleken met een normale nierfunctie. |
| T max | 1–2 uur. |
| V d | ca. 1,5 l/kg. |
| Metabolisering | door hydrolyse (gemedieerd door carboxylesterase 1), conjugatie of oxidatie door CYP3A4/5 (< 10%), tot 3 actieve en 4 inactieve metabolieten. De meest gevormde actieve metaboliet M4 bereikt < 10% van de blootstelling van edoxaban; blootstelling aan de andere metabolieten is < 5%. Bij patiënten met een gestoorde nierfunctie wijzigt het metabolietenprofiel en worden meer actieve metabolieten gevormd. |
| Eliminatie | 35% met de urine (onveranderd), metabolisme en gal-/intestinale uitscheiding nemen de resterende klaring voor hun rekening. Hemodialyse draagt niet significant bij aan de klaring van edoxaban. |
| T 1/2el | 10–14 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
apixaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Groepsinformatie
edoxaban hoort bij de groep directwerkende orale anticoagulantia.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Secundaire preventie na een TIA/CVA
- atriumfibrilleren
- preventie van een veneuze trombo-embolie bij orthopedische ingrepen
- trombo-embolie, behandeling