Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Riamet Novartis Pharma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
Bevat per tablet: artemether 20 mg, lumefantrine 120 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
A–CQ 100 chloroquine (als fosfaat) ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Artemether/lumefantrine is het eerstekeusmiddel in de behandeling van veel verschillende vormen van malaria, zoals: niet-ernstige malaria tropica, en bij volwassenen met malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana), P. vivax/ovale (malaria tertiana), en malaria door P. knowlesi. Bij kinderen is het eerste keus als de verwekker nog niet bekend is. Het is bij kinderen ook eerstekeus bij malaria tertiana indien deze is opgelopen in ZO-Azië. Daar bestaat veel resistentie van P. vivax voor chloroquine, wat het eerstekeusmiddel is bij malaria tertiana bij kinderen indien dit elders is opgelopen.
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Chloroquine is een eerstekeus alternatief bij volwassenen voor de behandeling van malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana) en eerste keus bij kinderen. Bij malaria door P. vivax/ovale (malaria tertiana) is het bij volwassenen tweede keus, en bij kinderen eerste keus. Wel komt er in ZO-Azië resistentie van P. vivax voor chloroquine voor, daarom wordt bij mensen die daar gereisd hebben, voor een ander middel gekozen (artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil).
Bij amoebiasis is chloroquine geen middel van eerste keus (bij een amoebenabces of -enteritis is dat metronidazol oraal of i.v.).
Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd. Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.
Chloroquine heeft bij RA een positief effect op de ziekteactiviteit, maar geen aangetoonde effectiviteit op radiologische progressie. Het kan bij RA een plaats hebben in combinatie met een csDMARD. Houd hierbij rekening met de zeldzame bijwerking retinopathie, zie ook het NVR-standpunt (hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Indicaties
Bij volwassenen en kinderen met een lichaamsgewicht van ≥ 5 kg:
- Behandeling van acute ongecompliceerde malaria veroorzaakt door Plasmodium falciparum.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Behandeling en profylaxe van alle vormen van malaria;
- Leveramoebiasis in combinatie met een contactamoebicide middel, als een algemeen amoebicide middel (bv. metronidazol) onvoldoende resultaat heeft gegeven óf is gecontra-indiceerd;
- Reumatoïde artritis (en juveniele reumatoïde artritis) die niet op een 6 maanden durende behandeling met een NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer) heeft gereageerd;
- Lupus erythematodes.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Behandeling van malaria door Plasmodium falciparum
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar én ≥ 35 kg
Aanvangsdosis van vier tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van vier tabletten 8, 24, 36, 48 en 60 uur daarna.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 5 tot 15 kg
Aanvangsdosis: één tablet, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van één tablet die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 15 tot 25 kg
Aanvangsdosis: twee tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van twee tabletten die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Kinderen met een lichaamsgewicht van 25 tot 35 kg
Aanvangsdosis: drie tabletten, gevolgd door 5 opeenvolgende doses van drie tabletten die gegeven worden na 8, 24, 36, 48 en 60 uur.
Nieuwe infectie: eventueel met een tweede kuur artemether/lumefantrine behandelen; hierover zijn relatief weinig gegevens beschikbaar. Het geven van meer dan 2 kuren wordt niet aanbevolen vanwege gebrek aan carcinogeniteitsonderzoek en klinische ervaring.
Ouderen: er zijn geen aanwijzingen dat er een andere dosis voor ouderen geldt dan voor jongere volwassenen.
Verminderde leverfunctie: bij een mild tot matige leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornissen kan een klinisch relevante verhoging in de blootstelling aan artemether en lumefantrine en/of hun metabolieten niet worden uitgesloten; wees voorzichtig met het doseren bij dergelijke patiënten en controleer het ECG en kaliumgehalte in het bloed.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wees echter voorzichtig bij een ernstige nierfunctiestoornis; aanbevolen wordt het ECG en kaliumgehalte in het bloed te controleren.
Braken: bij braken binnen één uur na inname, een nieuwe dosis geven.
Toediening: om de biologische beschikbaarheid van zowel artemeter als lumefantrine te verhogen, de tabletten innemen met voedsel of een zuiveldrank. Voor toediening bij baby's en kleine kinderen kunnen de tabletten worden verpulverd.
Doseringen
De tabletten hebben één breukgleuf, zodat een dosis van 50 mg mogelijk is.
Acute malaria-aanval
Volwassenen
Begindosis 600 mg, na 6 uur 300 mg en daarna gedurende 2 dagen 300 mg per dag; zo nodig nog 2 dagen 300 mg per dag, eventueel gevolgd door profylactische dosering.
Kinderen (lichaamsgewicht > 10 kg)
Begindosis 10 mg/kg lichaamsgewicht, na 6 uur 5 mg/kg; daarna gedurende 2 dagen 5 mg/kg per dag, eventueel gevolgd door profylactische dosering.
Als malariaprofylaxe
Volwassenen en kinderen ≥ 13 jaar
300 mg op de eerste en op de tweede dag, daarna 300 mg 1×/week. Volgens de fabrikant bij voorkeur beginnen 1–2 weken voor aankomst, in ieder geval uiterlijk op de 1 e en 2 e dag vóór vertrek en voortzetten tot 4–8 weken na vertrek uit het malariagebied. Volgens het LCR beginnen op de dag van aankomst in het malariagebied en voortzetten tot ten minste 4 weken na vertrek uit malariagebied (dit is een offlabel advies).
Kinderen < 13 jaar (lichaamsgewicht > 10 kg)
Volgens de fabrikant: bij voorkeur beginnen 1–2 weken voor aankomst, in ieder geval uiterlijk op de 1 e en 2 e dag vóór vertrek en voortzetten tot 4–8 weken na vertrek uit het malariagebied. Geef 5 mg/kg op de eerste en op de tweede dag, vóór vertrek, daarna 5 mg/kg 1×/week; dit is voor kinderen van 11–12 jaar: 250 mg, 7–10 jaar: 150 mg, 4–6 jaar: 100 mg, jonger dan 3 jaar: 50 mg. Volgens het LCR beginnen op de dag van aankomst in het malariagebied en voortzetten tot ten minste 4 weken na vertrek uit malariagebied (dit is een offlabel advies). Volgens het LCR is chloroquine ook (offlabel) toepasbaar bij kinderen < 10 kg, voor kinderen met een lichaamsgewicht van 5–10 kg geldt een dosering van 50 mg 1×/week (½ tablet à 100 mg/week), voor < 5 kg: 5 mg/kg lichaamsgewicht (¼ tablet à 100 mg/week). Let op dat bij langverblijvers de dosering bij kinderen i.v.m. hun groei aangepast moet worden.
Leveramoebiasis
Volwassenen
Aanvankelijk 300 mg 2×/dag gedurende 2 dagen, gevolgd door 300 mg 1×/dag gedurende 2–3 weken.
Reumatoïde artritis
Volwassenen
Aanvankelijk 150–300 mg/dag gedurende 7–10 dagen; onderhoudsdosis 100–200 mg/dag, max. 4 mg/kg per dag.
Lupus erythematodes
Volwassenen
Aanvankelijk 300–600 mg/dag gedurende 8–15 dagen, gevolgd door 200–300 mg/dag gedurende 2–3 weken; onderhoudsbehandeling 100–200 mg/dag.
Bij gebruik als chemoprofylacticum (of als behandeling van) malaria: bij braken binnen 1 uur na inname, volgens het LCR een nieuwe dosis innemen.
Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen tijdens of na de maaltijd, zonder kauwen met wat water.
Bijwerkingen
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, duizeligheid. Hartkloppingen. Misselijkheid, braken, buikpijn. Vermoeidheid, asthenie, verminderde eetlust. Spierpijn, gewrichtspijn.
Vaak (1-10%): paresthesie, clonus, loopstoornis. Slapeloosheid. Hoesten. Diarree. Huiduitslag, jeuk. Verlengd QT-interval (ECG).
Soms (0,1-1%): hypo-esthesie, ataxie. Slaperigheid. Urticaria. Toename leverfunctiewaarden.
Verder zijn gemeld: overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).
Kinderen van ≤ 12 jaar
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn, verminderde eetlust (beide bij ca. 17%). Hoest (bij ca. 23%). Braken (ca. 20%), buikpijn.
Vaak (1–10%): duizeligheid. Hartkloppingen, verlengd QT-interval (ECG). Misselijkheid, diarree. Slaapstoornissen. Vermoeidheid, asthenie. Spierpijn, gewrichtspijn. Huiduitslag. Toename leverfunctiewaarden.
Soms (0,1–1%): clonus. Jeuk, urticaria.
Zelden (0,01–0,1%): overgevoeligheidsreacties.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Uitgestelde hemolytische anemie (tot enkele weken na staken van de behandeling).
Bijwerkingen
Chloroquine wordt meestal goed verdragen. Vooral bij hoge doseringen en bij langdurig gebruik bedacht zijn op bijwerkingen, ook bij de behandeling en profylaxe van malaria. Gemeld zijn (frequentie veelal onbekend):
- Cardiaal: tijdens langdurige behandeling met hoge doseringen cardiomyopathie en mogelijk optreden van zeldzame hartritmestoornissen, AV-blok, verlengde QT-tijd, T-top afwijkingen op het ECG.
- Psychische stoornissen zoals:
- zeer vaak: slapeloosheid;
- vaak: depressie:
- zelden: angst, agitatie, verwardheid, hallucinaties, delier;
- frequentie onbekend: suïcidaal gedrag, psychose, agressie, wanen, paranoia, manie, aandachtstekort, andere slaapstoornissen.
- Hoofdpijn. Convulsies, polyneuritis en (neuro)myopathie. Spierzwakte.
- Hypoglykemie. Afwijkingen in het bloedbeeld (leukopenie, agranulocytose, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische anemie).
- Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken en diarree.
- Leverfunctiestoornissen, hepatitis.
- Oogafwijkingen:
- reversibele keratopathie (bij < 50% gepaard gaand met klachten) met als symptomen: schemeren voor de ogen, waarneming van een kleurloze kring rondom lichtbronnen, fotofobie, accommodatiestoornissen.
- irreversibele retinopathie met als mogelijke symptomen: vermindering van het kleuren zien, scotomen, lichtflitsen, moeilijkheden met lezen. Bij optreden van retinopathie de behandeling staken.
- Gehoor: tinnitus, verminderd gehoor, doofheid.
- Allergie/huid: anafylactoïde reacties, inclusief angio-oedeem. Huiduitslag, jeuk, urticaria, haaruitval, lichen planusachtige huidreacties, pigmentveranderingen van de huid en slijmvliezen, verergering van de symptomen van psoriasis. Incidenteel toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme en Stevens-Johnsonsyndroom.
Interacties
Gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die het QT-interval kunnen verlengen zoals klasse IA en III anti-aritmica (disopyramide, kinidine, procaïnamide, amiodaron), sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, pipamperon), antidepressiva, en enkele middelen uit de volgende klassen: macroliden, fluorchinolonen, imidazool- en triazoolantimycotica, niet-sederende antihistaminica is gecontra-indiceerd. De plasmaspiegels van geneesmiddelen die gemetaboliseerd worden door CYP2D6 en een smalle therapeutische breedte hebben, zoals flecaïnide, metoprolol, amitriptyline, imipramine, clomipramine, kunnen worden verhoogd; daarom is het gelijktijdig gebruiken van deze geneesmiddelen met artemether/lumefantrine eveneens gecontra-indiceerd. Ook de combinatie met sterke CYP3A4-inductoren zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid is gecontra-indiceerd.
Wees voorzichtig met het gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A4-remmers en van grapefruitsap. Vanwege de variabele remming, inductie of competitie met betrekking tot CYP3A4 door HIV-proteaseremmers (bv. ritonavir) en NNRTI's (o.a. efavirenz, etravirine, nevirapine), is klinisch toezicht en bewaking van de klinische respons/bijwerkingen noodzakelijk wanneer dergelijke middelen, en vooral combinaties ervan, gelijktijdig met artemether/lumefantrine gebruikt worden.
Mogelijk vermindert de werkzaamheid van (systemische) hormonale anticonceptiva; het wordt aanbevolen gedurende circa één maand een aanvullende niet-hormonale methode van anticonceptie te gebruiken.
Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Interacties
Voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van QT-interval verlengende middelen. Voorbeelden zijn:
- antiaritmica: amiodaron, disopyramide, flecaïnide, ibutilide, kinidine, procaïnamide, sotalol;
- fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine);
- macroliden (bv. azitromycine, claritromycine, erytromycine);
- sommige HIV-middelen (bv. atazanavir, lopinavir/ritonavir);
- imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol, posaconazol, voriconazol);
- pentamidine;
- (es)citalopram, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride);
- droperidol, ondansetron.
Van ciclosporine en digoxine kunnen de plasmaconcentraties toenemen.
Gelijktijdig gebruik van CYP-remmers (zoals cimetidine, claritromycine, erytromycine, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, diltiazem, verapamil, ritonavir) kan de plasmaconcentratie van chloroquine verhogen.
Aanpassing van een antidiabetische therapie kan nodig zijn, omdat chloroquine (ernstige) hypoglykemie kan veroorzaken.
Geactiveerde kool, magnesiumbevattende antacida en kaolien kunnen de absorptie van chloroquine verminderen; aangeraden wordt een interval van 4 uur aan te houden.
Vermijd gelijktijdig gebruik met fenylbutazon in verband met een verhoogd risico op dermatitis.
Met het rabiësvaccin kan de antilichaamsrespons afnemen. Bij gelijktijdig gebruik van chloroquine wordt intracutane toediening van het rabiësvaccin ontraden. De respons na intramusculaire toediening wordt over het algemeen als voldoende beschouwd.
Zwangerschap
Teratogenese: Op basis van dieronderzoeken wordt vermoed dat het middel ernstige geboortedefecten veroorzaakt bij toediening tijdens het 1e trimester van de zwangerschap. Gegevens bij de mens (meta-analyse van observationele studies met 500 vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1e trimester) laten geen toename van de kans op een miskraam, doodgeboorte of aangeboren afwijkingen zien. Vanwege de beperkingen van deze onderzoeken kan het risico op nadelige zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen blootgesteld aan artemether/lumefantrine in het 1e trimester, niet (geheel) worden uitgesloten. De beschikbare ervaring (> 1200 zwangerschappen) tijdens het 2e en 3e trimester wijst niet op nadelige zwangerschapsuitkomsten of teratogene effecten.
Advies: Gebruik tijdens het 1e trimester van de zwangerschap ontraden wanneer andere geschikte en effectieve malariamiddelen beschikbaar zijn. Tijdens het 2e en 3e trimester het voordeel van de behandeling van de moeder afwegen tegen het risico voor het kind.
Zwangerschap
Chloroquine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij het gebruik als profylaxe en therapie van malaria zijn geen schadelijke effecten gezien. Bij hogere dosering en langdurig gebruik zijn enkele gevallen van cochleovestibulaire en retina–afwijkingen gemeld.
Farmacologisch effect: Bij gebruik tot aan de bevalling kan hyperbilirubinemie optreden bij de neonaat, vooral in geval van G6PD-deficiëntie.
Advies: Kan worden gebruikt voor de profylaxe en therapie van malaria; het dagelijks gebruik als antirheumaticum ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. De combinatie lijkt bij de mens niet in grote hoeveelheden in de moedermelk terecht te komen en kan ook direct worden toegepast bij kinderen vanaf 5 kg, daarmee lijkt het risico van borstvoeding geven gering (Lareb).
Advies: Het geven van borstvoeding wordt door de fabrikant ontraden. Vanwege de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine (2–6 dagen) de borstvoeding dan niet hervatten tot ten minste een week na de laatste dosis. Volgens het LCR kan de toepassing als acceptabel geacht worden als een noodbehandeling tegen malaria bij vrouwen die borstvoeding geven, mits aan kinderen van ≥ 5 kg lichaamsgewicht. Over de veiligheid voor zuigelingen < 5 kg lichaamsgewicht is geen uitspraak mogelijk.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.
Advies: Kan worden gebruikt.
Overig: De uitgescheiden hoeveelheid in de borstvoeding is onvoldoende om (voor malaria) een profylactisch effect bij het kind te behalen. Effecten op de groei, oren of ogen bij kinderen die alleen via de moedermelk zijn blootgesteld aan chloroquine, zijn (nog) niet beschreven.
Contra-indicaties
- ernstige malaria volgens de WHO-definitie;
- congestief hartfalen met gereduceerde linkerventrikel ejectiefractie (in de voorgeschiedenis);
- symptomatische aritmieën of klinisch relevante bradycardie (in de voorgeschiedenis);
- verstoringen in de elektrolytenbalans (zoals hypokaliëmie of hypomagnesiëmie);
- (aangeboren) verlengd QTc-interval of aandoening die een verlenging van QTc-interval kan veroorzaken;
- familiegeschiedenis van plotselinge dood.
Zie ook de rubriek Interacties.
Contra-indicaties
- Myasthenia gravis;
- Retinopathie (behalve bij de behandeling van malaria);
- Overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij ernstige lever- en nierfunctiestoornissen; het wordt aanbevolen het kaliumgehalte in het bloed en het ECG te controleren.
Bij verslechtering van het ziektebeeld: voer ECG-controle uit en corrigeer zonodig de elektrolytenbalans; start onmiddellijk een alternatieve behandeling tegen malaria.
(Recent/gelijktijdig) gebruik van andere malariamiddelen: Vanwege onvoldoende gegevens wordt combinatie met andere malariamiddelen niet aanbevolen. Houd rekening met de lange eliminatiehalfwaardetijd van lumefantrine wanneer kinine wordt toegediend aan patiënten die eerst behandeld werden met artemether/lumefantrine. Als (i.v.) kinine na artemether/lumefantrine gegeven wordt, het ECG nauwkeurig controleren. Als artemether/lumefantrine na mefloquine of kinine gegeven wordt, de voedselinname nauwkeurig controleren (voor mefloquine) of een ECG uitvoeren (voor kinine). Bij patiënten die eerder met halofantrine behandeld werden, artemether/lumefantrine niet eerder toedienen dan een maand na de laatste dosis halofantrine.
Bij een aanhoudende aversie tegen voedsel gedurende de behandeling, de patiënt nauwkeurig vervolgen vanwege meer kans op een recidief.
Follow-up na behandeling is volgens de SWAB geïndiceerd op dag 8 en 14 na start van de behandeling in verband met risico op post-therapeutische hemolytische anemie, en op dag 28 na start van de behandeling in verband met risico op recrudescentie.
Onderzoeksgegevens en ervaring: Vanwege onvoldoende gegevens wordt artemether/lumefantrine niet aanbevolen bij een lichaamsgewicht < 5 kg; de veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Algemeen
Let op! Wees voorzichtig bij:
- aangeboren of gedocumenteerd verworven verlengde QT-tijd en/of bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, gezien kanstoename op ventriculaire ritmestoornissen, soms met fatale afloop, zoals:
- hartaandoeningen, zoals hartfalen of na een myocardinfarct;
- proaritmische aandoeningen, bv. bradycardie < 50 slagen/min;
- een voorgeschiedenis van ventriculaire ritmestoornissen;
- niet-gereguleerde hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie;
- gelijktijdige toediening van QT-tijd verlengende geneesmiddelen, zie ook rubriek Interacties.
- verminderde lever- of nierfunctie;
- ernstige gastro-intestinale -, hematologische - of neurologische aandoeningen (waaronder epilepsie, omdat convulsies zijn gemeld);
- psoriasis, vanwege mogelijke verslechtering van de laesies;
- porfyrie, vanwege mogelijk optreden van een acute episode;
- G6PD-deficiëntie;
- overgevoeligheid voor kinine.
Het QTc-interval kan verlengd worden door een toenemende concentratie van chloroquine. Bij het optreden van tekenen van hartritmestoornissen de behandeling staken en een ECG maken.
Gevallen van cardiomyopathie leidend tot hartfalen zijn gemeld, soms met fatale afloop. Bij het tijdens de behandeling voordoen van tekenen en symptomen van cardiomyopathie de behandeling met chloroquine staken.
Controleer het bloedbeeld bij langdurige behandeling regelmatig. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen de behandeling met chloroquine staken.
Adviseer de patiënt om bij psychiatrische symptomen (zie rubriek Bijwerkingen) onmiddellijk weer contact op te nemen. Ook bij mensen die geen psychiatrische voorgeschiedenis hebben, kan dit gebeuren.
Chloroquine kan ernstige hypoglykemie veroorzaken, zowel bij patiënten met als zonder diabetes mellitus; wees alert op symptomen hiervan en heroverweeg de behandeling bij optreden van hypoglykemie.
Oogheelkundig onderzoek wordt aangeraden vóór en tijdens de behandeling, bv. iedere 3 tot 6 maanden. Voor screening op retinopathie bij de indicatie reumatoïde artritis, zie de link in de rubriek Advies naar het NVR-standpunt. Bij de eerste tekenen van retinopathie de behandeling met chloroquine onmiddellijk staken. Waarschuw de patiënt ook dat kortdurende stoornissen in het gezichtsvermogen kunnen optreden.
Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties met zich meebrengen, zoals fataal verlopende ademhalings- en circulatie-insufficiëntie, zie ook rubriek Overdosering. Chloroquine niet gebruiken bij kinderen met een lichaamsgewicht < 10 kg.
Bij malaria
- Chloroquine voorkomt niet de recidieven van malaria tertiana veroorzaakt door Plasmodium vivax en Plasmodium ovale.
- Kruisresistentie met proguanil en pyrimethamine is opgetreden.
Overdosering
Neem voor informatie over vergiftiging met artemether/lumefantrine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Chloroquine wordt snel geabsorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. Doseringen van meer dan 5 g zijn gewoonlijk fataal. Bij kinderen van 1–3 jaar zijn fatale intoxicaties beschreven na inname van 0,45–1,25 g chloroquine (als base). Snelle absorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensivecare-afdeling is geïndiceerd bij een matig-ernstige of ernstige intoxicatie.
Symptomen
Aanvankelijk kunnen maag-darmstoornissen, slaperigheid, visusstoornissen (zelfs plotseling verlies van het gezichtsvermogen) en hoofdpijn optreden. De belangrijkste symptomen zijn echter convulsies, coma, verbreding QRS–interval, verlengde QT-tijd en aritmieën (bradyaritmieën, nodaal ritme en ventriculaire ritmestoornissen zoals 'torsade de pointes' en ventrikelfibrilleren), AV-blok, ventriculaire tachycardie, hypotensie, hartstilstand en respiratoire insufficiëntie met ademstilstand. Ook ernstige hypokaliëmie kan optreden.
Therapie
Snelle absorptieverminderende therapie (maagspoelen, geactiveerde kool, osmotisch laxans). Hypotensie bestrijden met i.v. adrenaline. Bij ernstige intoxicatie, volgens de fabrikant: diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dag gedurende 2–4 dagen. Diazepam kan de cardiotoxiciteit verminderen. De effectiviteit van diazepam bij een intoxicatie met chloroquine staat echter ter discussie.
Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de stofmonografie chloroquine via de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Artemether en lumefantrine hebben een bloedschizonticide werking. In de voedingsvacuole van de malariaparasiet interfereren beide stoffen waarschijnlijk met de conversie van het toxische haem tot het niet-toxische hemozoïne (malariapigment). Zowel artemether als lumefantrine remt daarnaast de nucleïnezuur- en eiwitsynthese binnen de malariaparasiet. De combinatie heeft een sterke activiteit in het opruimen van gametocyten.
In Zuidoost-Azië is in 2015 resistentie ontstaan tegen artemisinines. Studies lieten een vertraagde klaring van parasieten zien (getoond als een hoger percentage patiënten met parasitemie op dag 3 na het begin van de behandeling). In Afrika zijn enkel geïsoleerde gevallen van een vertraagde klaring van parasieten beschikbaar, hier is geen duidelijke trend naar ontwikkeling van resistentie waargenomen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | (vetrijk) voedsel verhoogt significant de absorptie van artemether en vooral lumefantrine. |
| T max | ca. 2 uur (artemether, actief dihydroartemisinine), 6–8 uur (lumefantrine). |
| Lipofiliteit | zeer lipofiel (lumefantrine). |
| Eiwitbinding | > 95% (artemether, lumefantrine). |
| Metabolisering | artemether snel en uitgebreid via CYP3A4/5 tot o.a. de actieve metaboliet dihydroartemisinine, lumefantrine voornamelijk door CYP3A4. Dihydroartemisinine (DHA) wordt verder omgezet; de glucuronidering vindt plaats door overwegend UGT1A9 en UGT2B7, en leidt tot vorming van inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | vnl. met de feces, onveranderd (vooral lumefantrine) en als metaboliet. |
| T 1/2el | ca. 2 uur (artemether, dihydroartemisinine), 2–6 dagen (lumefantrine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Van oorsprong een malariamiddel, chemisch een derivaat van 4-aminochinoline. Chloroquine heeft bij malaria een bloedschizonticide werking, waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodium worden gedood. Het werkingsmechanisme bij malaria is niet bekend. Mogelijk berust het op de vorming van een eiwitcomplex dat toxisch is voor de celmembranen van de malariaparasiet (via binding aan ferriprotoporfyrine, dat vrijkomt uit hemoglobine van geïnfecteerde erytrocyten). Een andere mogelijkheid is, dat door cumulatie van chloroquine in de vacuolen van de parasieten, de pH lokaal stijgt, waardoor het vermogen van de parasiet om het hemoglobine van erytrocyten af te breken vermindert.
Afhankelijk van de geografische ligging van gebieden waar malaria voorkomt, komt er wel of geen resistentie van Plasmodium voor chloroquine voor;
- Resistentie van Plasmodium falciparum komt beperkt voor in sommige delen van ZO-Azië (Filippijnen en delen van Indonesië), maar is frequent en wijdverbreid in het Amazonegebied in Zuid-Amerika, grote delen van ZO-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara.
- Resistentie van Plasmodium vivax is ook beschreven, dit komt voor in een aantal gebieden in ZO-Azië (o.a. in Indonesië, Myanmar, het Maleisische deel van Borneo) en in Vanuatu en mogelijk ook in Zuid-Amerika.
- Raadpleeg zo nodig relevante richtlijnen op dit gebied, voor de meest actuele gegevens over de prevalentie van chloroquine-resistente Plasmodium spp.
Chloroquine is ook werkzaam tegen de extra-intestinale vorm van Entamoeba histolytica (het betreft een weefselamoebicide werking).
Chloroquine heeft ook anti-inflammatoire eigenschappen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en ca. 80% van de orale dosis wordt geabsorbeerd. |
| T max | 2–6 uur. |
| V d | ca. 200 l/kg, bijna volledige verdeling over het lichaam. De concentraties in organen zijn 300–500× hoger dan in het plasma. |
| Metabolisering | in de lever tot het actieve desethylchloroquine. |
| Eliminatie | 50–60% met de urine, langzaam, waarvan het merendeel onveranderd (ca. 70%) en een deel als metaboliet (ca. 23%). Hemodialyse en hemoperfusie verwijderen chloroquine niet in significante mate. |
| T 1/2el | ca. 2 weken. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
artemether/lumefantrine hoort bij de groep malariamiddelen.
Groepsinformatie
chloroquine hoort bij de groep malariamiddelen.