Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Atracurium (besilaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml, 5 ml
Tracrium (besilaat) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml, 5 ml, flacon 25 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Suxamethonium (chloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Als onderdeel van de algehele anesthesie bij operatieve ingrepen:
- om endotracheale intubatie en kunstmatige beademing makkelijker te maken;
- ter verkrijging van verslapping van skeletspieren.
- Om kunstmatige beademing bij intensivecare-patiënten makkelijker te maken.
- Onderhouden van spierrelaxatie bij sectio caesarea.
Indicaties
Als adjuvans tijdens algehele anesthesie:
- om endotracheale intubatie te vergemakkelijken;
- ter verkrijging van skeletspierverslapping tijdens operatieve ingrepen, bij reponeren van luxaties en fracturen, bij elektro-shock therapie en bij laryngeale spasmen en tetanus.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de (vervolg)dosering individueel in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
i.v. als injectie: 0,5–0,6 mg/kg lichaamsgewicht; dit geeft binnen 90 seconden goede condities voor endotracheale intubatie.
Verslapping van skeletspieren
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
Startdosering : i.v. als injectie: 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig geeft een adequate relaxatie van de skeletspieren gedurende 15–35 minuten.
Onderhoudsdosering : na de initiële bolusinjectie kan relaxatie worden voortgezet met: i.v. als injectie: aanvullende doseringen van 0,1–0,2 mg/kg lichaamsgewicht. Opvolgende, aanvullende doses leiden niet tot cumulatie van het neuromusculair blokkerende effect. Alternatief bij langdurige operatieve ingreep: (zoals bij cardiopulmonale bypass-operatie) i.v. als continu infuus: 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 5–10 microg/kg per min). De initiële infusiesnelheid aanpassen aan de respons bv. op geleide van de tetanierespons of TOF.
Bij verlaging lichaamstemperatuur tot 25–26 °C: infusiesnelheid met de helft verlagen aangezien verlaging van de lichaamstemperatuur tot vertraging van de inactivatie van atracurium leidt.
Om kunstmatige beademing bij intensivecare-patiënten makkelijker te maken
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
Startdosering : i.v. als injectie: 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig geeft een adequate relaxatie van de skeletspieren gedurende 15–35 minuten.
Onderhoudsdosering : na de initiële bolusinjectie kan relaxatie worden voortgezet met: i.v. als continu infuus: 0,66–0,78 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 11–13 microg/kg per min). Er bestaat echter een grote variatie in doseringsvereisten; infuussnelheden van 0,27–1,77 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 4,5–29,5 microgram/kg/min) zijn bij sommige patiënten noodzakelijk. De doseringsvereisten kunnen bovendien in de tijd veranderen.
Ouderen: kies de initiële dosering aan de lage kant van het doseringsbereik en dien deze geleidelijk toe.
Verminderde nier- en/of leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.
Brandwonden: afhankelijk van de uitgebreidheid (> 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak) en de tijd die is verstreken sinds het ontstaan van de brandwonden, kunnen hogere doseringen nodig zijn; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- De initiële dosis toedienen over een periode van 60 seconden bij:
- klinisch significante cardiovasculaire aandoeningen;
- verhoogde gevoeligheid voor de vrijgifte van histamine in de voorgeschiedenis (bv. astma);
- verhoogde gevoeligheid voor arteriële bloeddrukdaling, bv. bij hypovolemie.
- Na injectie via een kleine ader de infuuslijn doorspoelen met fysiologische zoutoplossing.
- De injectievloeistof is hypotoon; niet toedienen aan een infuuslijn voor bloedtransfusie.
- Bereidingsinformatie infuus: atracurium kan zowel onverdund of als infusievloeistof worden toegediend, verdunning in de volgende oplossingen is hiervoor geschikt: Ringerlactaat, natriumchloride 0,9% of glucose 5%.
- Onverenigbaarheid: atracuriuminjectievloeistof niet met thiopental of alkalische stoffen in dezelfde injectiespuit gebruiken omdat de hoge pH atracurium inactiveert. Niet mengen met andere geneesmiddelen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule na ieder middel de canule met behulp van een voldoende hoeveelheid fysiologisch- zoutoplossing doorspoelen. Voor informatie over welke oplossingen wél verenigbaar zijn met atracurium raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.2).
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de dosering individueel in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
i.v. als injectie: 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht, doorgaans 1 mg/kg. Veelal leidt een dosis van 1 mg/kg binnen ca. 30 tot 60 seconden tot spierrelaxatie; binnen 1-2 min treedt volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op. De spierrelaxatie houdt ca. 2 tot 6 minuten aan. Hogere doses leiden tot langere spierrelaxatie, hoewel een verdubbeling van de dosis niet tot een verdubbeling van de duur van spierrelaxatie hoeft te leiden.
Kinderen tot 1 jaar (geen prematuren)
i.v. als injectie: 2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Kinderen 1 –12 jaar
i.v. als injectie: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van (operatieve) ingrepen, na intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Korte procedures: i.v. als injectie: afhankelijk van de respons na intubatie kunnen aanvullende doses van 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht (50–100% van de aanvankelijke intubatiedosis) langzaam worden toegediend met een tussenpoos van 5–10 minuten. Maximaal 500 mg/uur.
Langdurige procedures: i.v. als infuus: bereid een oplossing van 1–2 mg/ml en dien toe op geleide van de mate van spierrelaxatie; meestal is een infusiesnelheid van 2–3 mg/min benodigd (range 0,5–10 mg/min). De mate van spierverslapping kan steeds in ca. 30 seconden worden gewijzigd door de infusiesnelheid te veranderen. Maximaal 500 mg/uur.
Ouderen: geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: een enkelvoudige dosis kan worden toegediend mits er geen sprake is van hyperkaliëmie. Geef géén meervoudige of hoge doses aangezien dit een klinisch significante toename van het serumkalium kan veroorzaken.
Verminderde leverfunctie: wees voorzichtig bij een (ernstige) leverfunctiestoornis; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Verminderde leverfunctie.
Verminderde plasmacholinesterase activiteit: dosisverlaging wordt aanbevolen; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Suxamethonium kan zowel onverdund of als een infusievloeistof (verdund in natriumchloride 0,9%- of glucose 5%-oplossing) toegediend worden;
- Suxamethonium niet mengen met andere geneesmiddelen, vooral niet met thiopental.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): door histaminevrijgifte: hypotensie (mild, voorbijgaand), overmatig blozen.
Zelden (0,01-0,1%): bronchospasmen (door histaminevrijgifte). Urticaria.
Zeer zelden (< 0,01%): ernstige anafylactische of anafylactoïde reactie, waaronder anafylactische shock. Circulatoir falen, hartstilstand.
Verder zijn gemeld: spierzwakte, myopathie, convulsie (bij intensivecare-patiënten); zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): spierfasciculaties. Verhoogde druk in de maag.
Vaak (1-10%): voorbijgaande verhoging van bloedkalium. Bradycardie, (gevolgd door) tachycardie. Myoglobinemie, myoglobinurie. Voorbijgaande lichte stijging van de intraoculaire druk vlak na toediening. Rode huid, huiduitslag.
Zelden (0,01-0,1%): hartritmestoornissen (waaronder ventriculaire aritmieën), hartstilstand. Bronchospasmen. Langdurige ademhalingsdepressie, (verlengde) apneu. Trismus.
Zeer zelden (< 0,01%): maligne hyperthermie. Overgevoeligheidsreacties (incl. anafylactische reacties).
Verder zijn gemeld: hypertensie, hypotensie. Spierzwakte, -stijfheid of –pijn, tot enige dagen na de operatieve ingreep (meestal bij ambulante patiënten die een korte operatieve ingreep hebben ondergaan); waarschijnlijk veroorzaakt door de initiële ongecoördineerde spiervezelcontracties kort na de injectie. Rabdomyolyse. Excessieve speekselvloed. Gebrek aan effect door genetische variaties waarbij plasma cholinesterase varianten een veranderde affiniteit hebben voor suxamethonium waardoor het sneller wordt gedeactiveerd.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en halothaan;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, clindamycine, colistine en polymyxine B;
- anti-aritmica, waaronder propranolol, calciumantagonisten, lidocaïne, procaïnamide en kinidine;
- diuretica, zoals furosemide, en mogelijk mannitol, thiazide-diuretica, acetazolamide;
- esketamine;
- magnesium– en lithiumzouten;
- andere niet-depolariserende spierverslappers, waarbij het synergetisch effect groter kan zijn dan verwacht.
Middelen die in zeldzame gevallen myasthenia gravis kunnen verergeren of uitlokken en zo de gevoeligheid voor atracurium kunnen verhogen zoals o.a. sommige antibiotica (bv. vancomycine, aminoglycosiden, clindamycine, piperacilline, polymyxinen), chloroquine, β-blokkers (propranolol), anti-aritmica (procaïnamide, kinidine), chloorpromazine, corticosteroïden, fenytoïne en lithium.
Suxamethonium niet toepassen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende middelen te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden.
Bij gebruik van fenytoïne of carbamazepine treedt de neuromusculaire blokkade door atracurium later in en is deze van kortere duur.
Behandeling met cholinesteraseremmers zoals donepezil kan de duur en sterkte van de neuromusculaire blokkade door atracurium verminderen.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals isofluraan, desfluraan en halothaan;
- combinatie fentanyl/droperidol;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, vancomycine, clindamycine, piperacilline, colistine, polymyxine B;
- diverse anti-aritmica, waaronder lidocaïne, procaïnamide, kinidine en verapamil;
- cocaïne;
- magnesiumsulfaat (parenteraal);
- esmolol;
- azathioprine;
- diazepam, midazolam;
Middelen die de plasma(pseudo)cholinesterase activiteit kunnen verlagen en zo de werkingsduur kunnen verlengen:
- cholinesteraseremmers; donepezil, galantamine, rivastigmine, distigmine, neostigmine, pyridostigmine, irinotecan;
- alkylerende middelen; chloormethine, cyclofosfamide, thiotepa en mogelijk ook ifosfamide;
- fenothiazinederivaten zoals promethazine;
- metoclopramide;
- malariamiddelen: kinine, chloroquine;
- organische fosfaten (o.a. diazinon);
- fenelzine;
- SSRI’s.
Suxamethonium niet toedienen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende spierrelaxantia ((cis)atracurium, mivacurium, rocuronium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden .
Het effect van spierrelaxantia wordt geantagoneerd door carbamazepine en fenytoïne; het herstel van de neuromusculaire blokkade wordt versneld.
In combinatie met propofol kan ernstige bradycardie en hartstilstand optreden.
Combinatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verhogen, zoals ACE-remmers, kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. heparine, ciclosporine en tacrolimus) kan hyperkaliëmie veroorzaken.
Suxamethonium kan het effect van digoxine versterken en leiden tot aritmieën.
Het effect van botulinetoxine A kan theoretisch worden gepotentieerd door middelen die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals suxamethonium.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor het effect van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Zwangerschap
Atracurium passeert de placenta in geringe mate, voor metabolieten onbekend.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Advies: Tijdens de zwangerschap alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken. Atracurium kan worden toegepast om de relaxatie bij sectio caesarea te onderhouden, wanneer hier noodzaak toe bestaat.
Zwangerschap
Suxamethonium passeert de placenta in geringe mate, waardoor het bij normale doses geen invloed zal hebben op de ademhaling van de foetus.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft geen directe werking op de uterus of andere structuren van gladde spieren.
Advies: Alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken.
Overig: Door een verlaagde plasmacholinesterasespiegel tijdens de zwangerschap en tijdens de eerste 6 weken na de partus (70–80% resp. 60–70% van de normale waarde) kan de werking enigszins langer aanhouden. De hulpstof benzylalcohol passeert de placenta en kan bij prematuren door ophoping leiden tot toxiciteit bij toediening vlak voor of tijdens de bevalling (o.a. metabole acidose, ademhalingsdepressie).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Atracurium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag–darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening van atracurium aan de moeder.
Advies: Er kan borstvoeding worden gegeven na de toediening van atracurium.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk niet.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft een zeer korte halfwaardetijd, wordt snel door plasmacholinesterase gehydrolyseerd tot een nauwelijks actieve metaboliet, gaat waarschijnlijk niet of nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening bij de moeder.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor cisatracurium.
Er zijn van dit middel geen andere contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
- (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- hyperkaliëmie;
- spierdystrofie en andere myopathieën, bijvoorbeeld spierdystrofie van Duchenne;
- (familiaire) voorgeschiedenis van aangeboren myotone aandoeningen, zoals myotonia congenita en myotone dystrofie;
- prematuren en pasgeborenen < 4 w. (vanwege de hulpstof benzylalcohol); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij een bekende overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende neuromusculaire blokkers is gemeld. Bij bekende overgevoeligheid voor cisatracurium, zie de rubriek Contra-indicaties.
Wees voorzichtig bij (vermoeden van) een verhoogde gevoeligheid voor de vrijgifte van histamine op basis van de voorgeschiedenis, bv. bij een bekende allergie of astma.
Wees verder voorzichtig bij een patiënt met:
- myasthenia gravis en andere neuromusculaire aandoeningen;
- cachexie;
- ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht of de elektrolytenbalans.
Atracurium kan gebruikt worden bij ingrepen aan het oog omdat het de intraoculaire druk niet verhoogt.
Bij noodzaak tot langdurige kunstmatige beademing een afweging maken van de voor- en nadelen van neuromusculaire blokkade.
Convulsies en spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld bij intensivecare-patiënten die atracurium ontvingen, echter er is geen relatie met atracurium of de metaboliet laudanosine gevonden. Deze patiënten hadden gewoonlijk één of meer predisponerende factoren voor convulsies (zoals schedeltrauma, cerebraal oedeem, virale encefalitis, hypoxische encefalopathie, uremie). Spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld na langdurig gebruik van spierverslappers door ernstig zieke intensivecare-patiënten waarbij het merendeel gelijktijdig corticosteroïden kreeg. Ook de onderliggende ziekte of andere geneesmiddelen kunnen echter een rol spelen in het optreden van spierzwakte.
Atracurium induceert geen maligne hyperthermie bij patiënten met een bekende gevoeligheid daarvoor.
De duur van de neuromusculair blokkerende werking is niet afhankelijk van hepatisch of renaal metabolisme en uitscheiding door lever of nier; de werkingsduur zal daarom waarschijnlijk niet worden beïnvloed door een gestoorde nier- of leverfunctie of gestoorde circulatie.
Bij patiënten met brandwonden (bij > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak) kan zich resistentie voor niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen ontwikkelen, waardoor hogere doses nodig kunnen zijn, afhankelijk van de uitgebreidheid en de tijd die is verstreken sinds het ontstaan van de brandwonden.
Niet gebruiken bij neonaten vanwege ontbrekende gegevens.
Waarschuwingen en voorzorgen
Strikte voorzorgsmaatregelen vóór en tijdens toediening: Suxamethonium alleen toedienen na anesthesie en uitsluitend door of onder toezicht van een anesthesist ervaren met de toediening van suxamethonium, en met adequate beademingsapparatuur. Suxamethonium verlamt de ademhalingsspieren en andere skeletspieren, maar heeft geen effect op het bewustzijn. Suxamethonium kan bradycardie en/of hartstilstand veroorzaken door hyperkaliëmie (zie verderop in deze rubriek). Tevens bestaat het risico van langdurige apneu. Bij te snelle intraveneuze toediening kunnen (pijnlijke) ongecoördineerde spiercontracties ontstaan. Monitor tijdens langdurige toediening met een perifere zenuwstimulator om overdosering te voorkomen.
Hyperkaliëmie: een acute tijdelijke stijging van het serumkalium (van ca. 0,5 mmol/liter) treedt vaak op na de toediening. In bepaalde pathologische situaties of bij bepaalde aandoeningen kan dit een te hoge stijging van het serumkalium geven, en zo ernstige hartritmestoornissen en hartstilstand veroorzaken, zoals bij:
- herstel van een ernstig trauma; de periode met het grootste risico van hyperkaliëmie is ca. 5 tot 70 dagen na het letsel en kan nog langer zijn indien de genezing langzamer verloopt als gevolg van een aanhoudende infectie;
- neurologische afwijkingen waarbij letsel van het ruggenmerg en/of een perifere zenuw of acute spieratrofie (laesies van de bovenste en/of onderste motorische neuronen) een rol spelen; de kans op het vrijkomen van kalium doet zich voor in de eerste 6 maanden nadat de acute neurologische afwijking zich heeft voorgedaan en houdt verband met de mate en omvang van de spierverlamming; zie de rubriek Bijwerkingen. Bij langdurige immobiliteit kan sprake zijn van een vergelijkbaar risico;
- vooraf bestaande hyperkaliëmie; zie ook de rubrieken Contra-indicaties en Dosering bij Verminderde nierfunctie.
- ernstige sepsis; de kans op hyperkaliëmie lijkt verband te houden met de ernst en duur van de infectie.
Maligne hyperthermie: Suxamethonium is gecontra-indiceerd bij een (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie. Als maligne hyperthermie onverwacht optreedt suxamethonium en alle anesthetica waarvan bekend is dat ze verband houden met de ontwikkeling ervan, onmiddellijk staken. Geef i.v. dantroleen en ondersteunende behandeling.
Kruisovergevoeligheid: sluit vóór toediening van suxamethonium, indien mogelijk, overgevoeligheid voor andere neuromusculair blokkerende middelen (NMBA's) uit, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekend overgevoelige patiënten uitsluitend gebruiken wanneer dit absoluut noodzakelijk is. Wanneer een overgevoeligheidsreactie optreedt, daarna testen op overgevoeligheid voor andere NMBA's.
Bradycardie wordt vaker waargenomen bij kinderen en bij herhaalde toediening van suxamethonium (zowel bij kinderen als volwassenen). Voorafgaande behandeling met intraveneus atropine of glycopyrronium verlaagt de incidentie en ernst van bradycardie aanzienlijk. Intramusculair atropine is niet effectief. Niet-behandelbare gevallen van hartstilstand zijn beschreven bij kinderen bij wie een neuromusculaire aandoening niet eerder was gediagnosticeerd. Wees zeer voorzichtig en monitor extra bij zuigelingen en kinderen die suxamethonium krijgen, vanwege toegenomen risico van toepassing bij niet eerder gediagnosticeerde spieraandoeningen of neiging tot maligne hyperthermie waarvan men tot dan toe niet op de hoogte was.
Gevallen van hartstilstand als gevolg van hyperkaliëmie na toediening van suxamethonium bij patiënten met gesloten hoofdletsel, congenitale cerebrale parese, tetanus, en de spierdystrofie van Duchenne zijn gemeld. In zeldzame gevallen zijn dergelijke voorvallen ook gemeld bij kinderen bij wie tot dan geen spieraandoening was gediagnosticeerd.
Verlengde apneu kan voorkomen, vooral bij een lage plasmacholinesterasespiegel of bij erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase.
Fase II-blok: herhaalde of langdurige toediening kan een verandering in de respons van de motorische eindplaat teweegbrengen, waarbij een depolariserend blok (fase I-blok) kan overgaan in een blok met niet-depolariserende kenmerken (fase II-blok). Hoewel de kenmerken van een zich ontwikkelend fase II-blok lijken op die van een daadwerkelijk niet-depolariserend blok, kan een fase II-blok niet altijd volledig en definitief omgekeerd worden door anticholinesterasemiddelen. Wanneer een fase II-blok volledig heeft plaatsgevonden, zijn de effecten ervan doorgaans volledig reversibel met standaarddoses neostigmine in combinatie met een anticholinergicum. Bij neonaten en patiënten met myasthenia gravis treedt direct een fase-II-blok op.
Myasthene aandoeningen: Suxamethonium niet toedienen bij gevorderde myasthenia gravis. Hoewel deze patiënten resistent zijn tegen suxamethonium, ontwikkelen zij een toestand van fase II-blok, die kan leiden tot een langzamer herstel. Patiënten met myasthenisch Eaton-Lambertsyndroom daarentegen zijn gevoeliger dan normaal voor suxamethonium, waardoor bij hen een dosisverlaging noodzakelijk is.
Verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade kan voorkomen als gevolg van lagere activiteit van plasmacholinesterase bij patiënten met:
- fysiologische veranderingen, zoals tijdens de zwangerschap en de kraamperiode, zie ook de rubriek Zwangerschap;
- ernstige gegeneraliseerde tetanus, tuberculose of andere ernstige of chronische infecties;
- ernstige brandwonden (> 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak);
- chronische invaliderende aandoening, maligniteit, chronische anemie en ondervoeding;
- eindstadium leverfalen;
- acuut, chronisch of eindstadium nierfalen;
- myxoedeem en collageenziekten;
- een genetisch bepaalde afwijking in plasmacholinesterase; zie verderop in deze rubriek;
- als gevolg van medisch ingrijpen zoals door plasma-uitwisseling, plasmaferese, cardiopulmonaire bypass;
- gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen; zie de rubriek Interacties.
Atypische/abnormale activiteit van plasma(pseudo)cholinesterase: Wees bedacht op verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade of gebrek aan effect door erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase (bij ca. 0,05% van de populatie) en abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase. Aanzienlijk verlengde apneu en ademhalingsmoeilijkheden kunnen optreden, dan wel gebrek aan effect bij normale dosering waardoor intubatie bemoeilijkt wordt. Het verdient aanbeveling de genetische variant te bepalen bij verdenking van mutaties van esterase enzymen.
Wees voorzichtig bij ademhalingsstoornissen en verstoringen van de elektrolytenbalans.
Hypothermie: Ingrepen onder hypothermische condities kunnen het effect van suxamethonium versterken.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan een verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor de werking van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Open oogletsel/glaucoom: Suxamethonium veroorzaakt een lichte, voorbijgaande stijging van de intraoculaire druk. Niet gebruiken bij open oogletsel of wanneer een stijging van de intraoculaire druk niet wenselijk is, tenzij het mogelijke voordeel opweegt tegen het mogelijke risico voor het oog.
Verminderde leverfunctie: Bij eindstadium leverfalen kan verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade voorkomen als gevolg van een lagere activiteit van plasmacholinesterase. Het gebruik van de hulpstof benzylalcohol (aanwezig in injectievloeistof) kan bij een leverfunctiestoornis door accumulatie leiden tot metabole acidose.
Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor aritmieën, met name indien ze ook hartglycosiden gebruiken (bv. digoxine).
Kinderen: Bij kinderen wordt bradycardie vaker gemeld, en zijn ook gevallen van hartstilstand gemeld bij kinderen met tot dan toe geen gediagnosticeerde spierziekte, voor meer informatie zie bovenin deze rubriek achter Bradycardie en gevallen van hartstilstand. Bij neonaten treedt direct een fase-II blok op, zie voor meer informatie achter 'Fase II-blok' in deze rubriek.
Hulpstoffen: sommige injectievloeistoffen bevatten benzylalcohol, dit kan toxische reacties en anafylactoïde reacties veroorzaken bij zuigelingen en kinderen < 3 jaar; niet gebruiken bij prematuren en pasgeborenen < 4 weken vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én maximaal één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 jaar), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
Overdosering
Symptomen
Bloeddrukdaling. Langdurige paralyse van de spieren (incl. ademhalingsspieren) en de daarmee samenhangende consequenties (afwezigheid van spontane ademhaling).
Therapie
Intubatie en kunstmatige beademing totdat de spontane ademhaling terugkeert. Volledige sedatie kan nodig zijn, aangezien het bewustzijn door toediening van atracurium alléén niet daalt. Bij tekenen van spontaan herstel, kan de toediening van cholinesteraseremmers (zoals neostigmine), samen met toediening van atropine of glycopyrronium, het herstel versnellen. Ondersteun de circulatie door de patiënt in de juiste houding te plaatsen en dien zo nodig vloeistoffen en/of vasopressoren toe.
Neem voor meer informatie over een overdosering van atracurium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Diepe, langdurige spierparalyse met onderdrukte ademhaling.
Therapie
Zorg dat de patiënt beademd en gesedeerd blijft en bewaak de vitale functies. Geen cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) toedienen, aangezien deze middelen het depolariserend effect van suxamethonium juist verlengen. Transfusie van vers bloed of plasma (bevat plasmacholinesterase) kan leiden tot versnelde afbraak van suxamethonium.
Voor meer informatie over een overdosering van suxamethonium neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Atracurium is een selectieve, niet-depolariserende spierverslapper. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. Goede intubatiecondities zijn bij de meeste patiënten binnen 1,5–2 minuten aanwezig. De neuromusculaire blokkade is maximaal binnen 3–5 minuten en houdt bij de aanbevolen dosering (0,3–0,6 mg/kg) 15–35 minuten aan. Relatief weinig gegevens laten een variabiliteit zien in de snelheid en duur van werking bij neonaten vergeleken met kinderen.
Hersteltijd en het eventueel opheffen van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de infusieduur (ook bij intensivecare-patiënten). Spontaan herstel van een volledige blokkade duurt ca. 35 minuten, gemeten naar het herstel van de tetanierespons tot 95% van de normale neuromusculaire functie. Spontaan herstel tot een TOF ('train of four') verhouding > 0,75 kan binnen 60 minuten worden verwacht, met een spreiding van ca. 32–108 minuten. De neuromusculaire blokkade is snel en permanent te antagoneren met cholinesteraseremmers zoals neostigmine, voorafgegaan door of met gelijktijdige toediening van atropine.
Atracurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus-of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effect op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren. Atracurium heeft geen effect op de intra-oculaire druk.
Kinetische gegevens
| V d | 0,16 l/kg. |
| Metabolisering | m.n. via een niet-enzymatisch afbraakproces (Hofmann-eliminatie) afhankelijk van plasma-pH en lichaamstemperatuur; fysiologische variaties hiervan hebben echter geen significante invloed op de werkingsduur. Mogelijk vindt ook enige afbraak via niet-specifieke plasma-esterasen plaats. Pseudocholinesterasedeficiëntie heeft geen effect op de afbraak van atracurium. De metabolieten dragen niet bij aan de neuromuculaire blokkade. |
| Eliminatie | onafhankelijk van lever- en nierfunctie. Hemofiltratie en hemodiafiltratie hebben een minimaal effect op de plasmaspiegels van atracurium en de metabolieten (incl. laudanosine). De invloed van hemodialyse en hemoperfusie op de spiegels van atracurium en de metabolieten zijn niet bekend. |
| T 1/2el | ca. 20 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Suxamethonium (succinylcholine) is een zeer snel en kortwerkende depolariserende spierverslapper. Het bindt als niet-competitieve agonist aan de acetylcholine (nicotine)-receptoren op de motorische eindplaat van de skeletspier en activeert deze, waardoor depolarisatie en (voorbijgaande) ongecoördineerde contracties van spiervezels optreden. Doordat suxamethonium minder snel dan acetylcholine wordt afgebroken, blijft het relatief lang aan de receptoren gebonden waardoor geen repolarisatie kan optreden. Het gevolg is blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht en daarmee de gewenste spierparalyse. Na toediening van 1 mg/kg lichaamsgewicht treedt binnen 1–2 min volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op, welke gedurende 5–8 min aanhoudt. Hierna herstelt de neuromusculaire prikkeloverdracht zich volledig in 3–5 min. In vergelijking met volwassenen zijn zuigelingen en jonge kinderen resistenter tegen suxamethonium.
Het depolariserend blok (fase I-blok) kan na herhaalde of langdurige toediening overgaan in een blok dat kenmerken vertoont van een niet-depolariserend blok (fase II-blok); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Na herhaalde toediening kan tachyfylaxie optreden.
Cardiovasculaire effecten kunnen optreden door stimulatie van muscarinereceptoren in het hart (bradycardie) of van de sympatische ganglia (hypertensie, tachycardie). De histaminevrijgifte is gering.
Kinetische gegevens
| Overig | er is snelle distributie naar de extracellulaire vloeistoffen door het gehele lichaam. |
| Metabolisering | snelle hydrolyse door cholinesterase in plasma en lichaamsweefsels tot choline en succinylmonocholine (een 20-80× minder actief niet-depolariserend spierrelaxans). Vervolgens vindt langzame hydrolyse van succinylmonocholine tot barnsteenzuur en choline plaats. |
| Eliminatie | < 10% onveranderd via urine. |
| T 1/2el | ca. 3 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
atracurium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.
Groepsinformatie
suxamethonium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.