Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Calcitonine-EssPharma (synthetisch zalmcalcitonine) Essential Pharma Ltd
- Toedieningsvorm
- Injectie-/infusievloeistof
- Sterkte
- 100 IE/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 1 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Prolia Amgen bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof '60'
- Sterkte
- 60 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 1 ml
Xgeva Amgen bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof '120'
- Sterkte
- 70 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 1,7 ml
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof '120'
- Sterkte
- 120 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- wegwerpspuit 1 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De toepassing van calcitonine is aan gespecialiseerde artsen voorbehouden.
Advies
Kies voor de behandeling van osteoporose in eerste instantie uit de bisfosfonaten alendroninezuur en risedroninezuur in combinatie met colecalciferol (vitamine D3) en, afhankelijk van de dagelijkse inname van de patiënt, calcium. Na een recente heupfractuur heeft een behandeling met zoledroninezuur de voorkeur. Bij het bestaan van een contra-indicatie, intolerantie of een slechte therapietrouw zijn alendroninezuur in drankvorm, zoledroninezuur, of denosumab alternatieven. Overweeg bij postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporose direct te starten met teriparatide of romosozumab.
Er is geen advies vastgesteld voor de behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatie, preventie van botcomplicaties bij gevorderde maligniteiten of de behandeling van reusceltumor van het bot.
Indicaties
- Ziekte van Paget, indien alternatieve behandelingen onvoldoende effectief zijn of niet geschikt zijn (bv. bij ernstige nierinsufficiëntie);
- Hypercalciëmie, ten gevolge van maligniteit;
- Preventie van acuut botverlies als gevolg van plotseling immobiel worden zoals bij een recente osteoporotische fractuur.
Indicaties
Prolia
- Osteoporose bij postmenopauzale vrouwen en bij mannen met meer kans op fracturen.
- Behandeling van botverlies gerelateerd aan hormoonablatie bij mannen met prostaatkanker die meer kans op osteoporotische botbreuken hebben.
- Behandeling van botverlies gerelateerd aan langdurige systemische glucocorticoïdtherapie bij volwassenen met meer kans op fracturen.
Xgeva
- Preventie van botcomplicaties (pathologische fractuur, bestraling van bot, ruggenmergcompressie of operatieve behandeling van het bot) bij volwassenen met gevorderde maligniteiten waarbij bot is betrokken.
- Behandeling van volwassenen en adolescenten met een volgroeid skelet met reusceltumor van het bot (‘giant cell tumour of bone’) die niet-reseceerbaar is of waarbij operatieve resectie waarschijnlijk leidt tot ernstige morbiditeit.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De behandelduur zo kort mogelijk houden en met de laagst mogelijke werkzame dosis, vanwege de samenhang tussen de toegenomen kans van maligniteiten en langdurig calcitoninegebruik.
Ziekte van Paget
Volwassenen
s.c. of i.m 100 IE/dag, individueel aanpassen aan de behoefte van de patiënt. Echter, met een minimum doseringsschema van 50 IE 3×/w. is eveneens klinische en biochemische verbetering bereikt. De behandeling staken zodra de patiënt reageert en de klachten verdwenen zijn. Behandelduur max. 3 maanden, in uitzonderlijke omstandigheden (bv. bij een dreigende pathologische fractuur) eventueel max. 6 maanden. Periodieke herhaling van de behandeling kan worden overwogen. Het effect controleren via de markers van de botombouw: serum alkalinefosfatase, urinair hydroxyproline, deoxypyridinoline.
Hypercalciëmie
Volwassenen
s.c. of i.m. 100 IE elke 6–8 uur, evt. via i.v.-injectie na voorafgaande rehydratie. Indien de reactie na 1–2 dagen onvoldoende is de dosering verhogen tot maximaal 400 IE elke 6–8 uur.
In ernstige gevallen of noodsituaties: 10 IE/kg lichaamsgewicht in 500 ml NaCl-opl. (9 g/l) als i.v.-infusie in ten minste 6 uur.
De dosering individueel aanpassen; vooral tijdens begin van de behandeling de klinische respons en laboratoriumwaarde (incl. serumcalcium) frequent controleren. Calcitonine kan adsorberen aan het plastic van infusiesets, waardoor de toegediende dosis mogelijk wordt verminderd.
Preventie van acuut botverlies
Volwassenen
s.c. of i.m. 100 IE 1×/dag óf 50 IE 2×/dag. Bij aanvang van (her)mobiliseren kan de dosering worden verlaagd tot 50 IE/dag. Aanbevolen behandelduur: 2 weken, max. 4 weken.
Bij misselijkheid of braken zo nodig de dosis verlagen en/of een anti-emeticum geven.
Toediening
- Intraveneus, subcutaan of intramusculair toedienen.
- De injectie kan voor het slapengaan en na het eten worden toegediend, om de kans op misselijkheid en braken te verminderen.
Doseringen
Suppletie van calcium en vitamine D is noodzakelijk, tenzij sprake is van hypercalciëmie.
Osteoporose, botverlies gerelateerd aan hormoonablatie of langdurige glucocorticoïdtherapie
Volwassenen (incl. ouderen)
Prolia: s.c. 60 mg éénmaal per zes maanden.
Bij de behandeling van osteoporose na 3 jaar het fractuurrisico herevalueren, en de behandeling zo nodig verlengen. Bij staken of onderbreken van de behandeling: start 6 maanden na de laatste dosis denosumab een behandeling met botafbraakremmende medicatie (bij voorkeur een bisfosfonaat), om een rebound in botturnover met snelle daling van de botdichtheid te voorkomen. Zie voor meer informatie de NIV-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (onderdeel Strategieën tijdens behandeling en op lange termijn).
Preventie botcomplicaties bij gevorderde maligniteiten waarbij bot is betrokken
Volwassenen (incl. ouderen)
Xgeva: s.c. 120 mg éénmaal per vier weken.
Reusceltumor van het bot
Volwassenen (incl. ouderen) en adolescenten met een volgroeid skelet
Xgeva: s.c. 120 mg éénmaal per vier weken, met extra doses van 120 mg op dag 8 en 15 van de behandeling in de eerste maand van de therapie.
Verminderde nierfunctie: dosisaanpassing is niet nodig.
Toediening: subcutane injectie in dijbeen, buik of bovenarm.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): misselijkheid en braken (vooral in het begin van de behandeling), blozen in het gezicht en bovenlichaam 10–20 min na toediening; deze effecten zijn dosisafhankelijk en komen vaker voor na i.v.-toediening.
Vaak (1-10%): maligniteit bij langdurige behandeling. Duizeligheid, hoofdpijn, smaakverandering. Diarree, buikpijn. Spierpijn, gewrichtspijn. Vermoeidheid.
Soms (0,1-1%): verminderde visus. Polyurie. Gegeneraliseerde huiduitslag, jeuk. Hypertensie. Griepachtige symptomen, oedeem (gezichts-, perifeer en gegeneraliseerd), reactie op de injectieplaats. Overgevoeligheid.
Zelden (0,01-0,1%): ontwikkeling van neutraliserende antilichamen, bij een klein percentage leidend tot een verminderde respons. Hypocalciëmie (m.n. bij hoge bot-remodellering, meestal asymptomatisch, optredend tussen 4 en 6 uur na toediening).
Zeer zelden (< 0,01%): ernstige allergie-achtige reacties zoals bronchospasmen, zwelling van tong en keel, anafylactische reactie.
Verder zijn gemeld: tremor, urticaria.
Bijwerkingen
Bij osteoporose en botverlies, gerelateerd aan hormoonablatie
Zeer vaak (> 10%): spier- en skeletpijn, pijn in de extremiteiten.
Vaak (1-10%): buikklachten, obstipatie. Ischias, pijn in de extremiteiten. Infectie van de urinewegen en van de bovenste luchtwegen. Huiduitslag, eczeem, alopecia.
Soms (0,1-1%): oorinfectie, huidinfecties (m.n. cellulitis) leidend tot ziekenhuisopname, diverticulitis. Medicijn-geïnduceerde lichenoïde reacties.
Zelden (0,01-0,1%): osteonecrose van de kaak, atypische femurfracturen. Hypocalciëmie. Overgevoeligheid, zoals urticaria, zwelling van het gezicht, erytheem en anafylactische reacties.
Zeer zelden (< 0,01%): overgevoeligheidsvasculitis.
Verder zijn gemeld: griepachtige symptomen, ernstige symptomatische hypocalciëmie (resulterend in ziekenhuisopname, levensbedreigende en fatale voorvallen), osteonecrose van de uitwendige gehoorgang.
Bij gevorderde maligniteiten waarbij bot is betrokken en bij reusceltumor van het bot
Zeer vaak (> 10%): hypocalciëmie (vooral in de eerste twee weken). Dyspneu. Diarree. Spier- en skeletpijn.
Vaak (1-10%): nieuwe primaire maligniteit (bij patiënten met gevorderde maligniteiten). Osteonecrose van de kaak. Hyperhidrose. Hypofosfatemie.
Soms (0,1-1%): medicijn-geïnduceerde lichenoïde reacties. Atypische femurfracturen (tijdens en tot 9 maanden na de behandeling).
Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, incl. anafylactische reacties.
Verder zijn gemeld: ernstige symptomatische hypocalciëmie (incl. gevallen met fatale afloop), osteonecrose van de uitwendige gehoorgang.
Weken of maanden na staken van de behandeling bij patiënten met reusceltumor van het bot is hypercalciëmie opgetreden (frequentie 0,1-1%); er waren gevallen waarvoor ziekenhuisopname was vereist en waarbij acuut nierletsel optrad.
Interacties
Het effect van digoxine of calciumantagonisten kan worden beïnvloed (dosisaanpassing kan noodzakelijk zijn) omdat calcitonine de serumcalciumconcentratie tijdelijk kan verlagen.
Combinatie met bisfosfonaten kan resulteren in additionele calciumverlagende effecten.
Gelijktijdig gebruik van lithium kan leiden tot een daling van de lithiumspiegels.
Interacties
Niet combineren met bisfosfonaten.
Combinatie met chemotherapie, angiogeneseremmers en corticosteroïden, evenals eerder gebruik van bisfosfonaten vermeerderen de kans op osteonecrose van de kaak.
Gelijktijdige behandeling met glucocorticoïden vermeerdert de kans op hypocalciëmie.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Zwangerschap
Denosumab passeert de placenta, waarbij de hoeveelheid toeneemt met het vorderen van de zwangerschap.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren zijn bij hoge dosering aanwijzingen voor schadelijkheid (postnatale afwijkingen in gebitsvorming en botgroei, verstoorde vorming lymfeklieren).
Advies: Gebruik ontraden.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 5 maanden na de behandeling.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Ja, bij dieren, waarbij het de lactatie remt.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Denosumab belemmert mogelijk tijdens de zwangerschap de melkklierrijping bij de moeder, wat post partum leidt tot een verstoorde lactatie.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- Hypocalciëmie.
Contra-indicaties
- hypocalciëmie;
- Xgeva: niet-genezen laesies als gevolg van kaak- of mondchirurgie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bij vermoede overgevoeligheid voorafgaande aan de behandeling een huidtest uitvoeren.
Na langdurige behandeling kan down-regulering van de calcitoninereceptor zelden leiden tot een verminderde respons.
Uit gerandomiseerde, gecontroleerde studies is bij langdurig gebruik van calcitonine (oraal of intranasaal) een toename van kanker variërend van 0,7–2,4% naar voren gekomen, alsmede een toegenomen sterfte daaraan. Met deze kanstoename ook rekening houden bij, met name langdurige, parenterale toediening van calcitonine, aangezien systemische blootstelling hierbij naar verwachting hoger is.
Er is onvoldoende bewijs om het gebruik bij pediatrische osteoporose te ondersteunen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Corrigeer een eventueel aanwezige hypocalciëmie voorafgaand aan de behandeling met calcium en vitamine D. Tijdens het gebruik kan op elk moment hypocalciëmie optreden; ernstige gevallen deden zich meestal voor tijdens de eerste weken van de behandeling. Controleer bij gebruik van Prolia de calciumspiegel vóór elke toediening en bij predispositie voor hypocalciëmie binnen 2 weken na de eerste toediening; daarnaast bij mogelijke symptomen van hypocalciëmie. Bij gebruik van Xgeva de calciumspiegel controleren voorafgaand aan de eerste toediening, binnen 2 weken daarna en bij mogelijke symptomen van hypocalciëmie. Symptomen van hypocalciëmie zijn onder meer paresthesieën, spierstijfheid, spiertrekkingen, spierkrampen en in ernstige gevallen verlenging van het QT-interval, tetanie, epileptische aanvallen en veranderde mentale toestand. Patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) of dialysepatiënten hebben meer kans op het ontwikkelen van (ernstige) hypocalciëmie; controleer bij hen de calciumspiegel regelmatig.
Bij langdurig gebruik van botafbraakremmers zoals denosumab is er meer kans op bijwerkingen zoals osteonecrose van de kaak en atypische femurfracturen, door een significante remodellering van het bot.
Osteonecrose van het kaakbeen (ONJ) treedt vaak op bij behandeling met Xgeva en zelden bij gebruik van Prolia. Overweeg de volgende risicofactoren ter beoordeling van de kans op ONJ bij een patiënt:
- potentie van het middel, toedieningsweg (meer kans bij parenterale toediening), cumulatieve dosis van botafbraak-remmende medicatie;
- kanker, comorbiditeiten (bv. anemie, stollingsstoornis, infectie), roken;
- gelijktijdige behandelingen: corticosteroïden, chemotherapie, angiogeneseremmers, radiotherapie van hoofd en hals;
- slechte mondhygiëne, parodontitis, slecht passend kunstgebit, bestaande tandziekte, invasieve tandheelkundige ingrepen (bv. tandextractie).
Overweeg vóór behandeling met Xgeva een tandheelkundig onderzoek met passende preventieve tandheelkundige behandeling. Bij Prolia wordt dit alleen aanbevolen bij risicofactoren voor ONJ. Stel behandeling uit bij niet-genezen open beschadigingen van zachte weefsels in de mond. Tijdens behandeling zijn optimale mondhygiëne en regelmatige tandartscontrole aangewezen. Invasieve tandheelkundige procedures alleen na zorgvuldige overweging uitvoeren en niet kort voor of na het toedienen van denosumab. Laat de patiënt direct contact opnemen indien problemen met mond of gebit optreden, zoals loszittende tanden, pijn of zwelling, niet-genezende zweren of pusafscheiding. Bij optreden van ONJ met deskundigen een behandelplan opstellen; een tijdelijke onderbreking van denosumab kan nodig zijn.
Osteonecrose van de uitwendige gehoorgang is gemeld. Mogelijke risicofactoren zijn o.a. gebruik van corticosteroïden, chemotherapie en/of lokale infectie of trauma. Overweeg de mogelijkheid van osteonecrose van de uitwendige gehoorgang bij oorklachten zoals chronische oorinfecties.
Atypische femurfracturen zijn gemeld; de kans hierop neemt toe bij langer gebruik. Bij optreden van pijn in de dij, lies of heup de patiënt onderzoeken op een onvolledige femurfractuur. Het kan soms weken tot maanden duren vóór zich een volledige femorale fractuur ontwikkelt. Bij optreden van een proximale femurfractuur ook de contralaterale femur onderzoeken, omdat de fracturen in veel gevallen bilateraal optreden. Slechte genezing van dergelijke fracturen is gemeld.
Weken of maanden na staken van de behandeling bij reusceltumor van het bot is (ernstige) hypercalciëmie gemeld. Controleer de patiënt na staken op tekenen van hypercalciëmie, overweeg periodieke controle van de serumcalciumspiegel en beoordeel opnieuw de suppletiebehoefte van calcium en vitamine D.
De optimale duur van de behandeling van osteoporose is volgens de fabrikant niet vastgesteld; met name na 5 jaar gebruik of langer de behandeling heroverwegen. In het eerste jaar na staken van de behandeling met denosumab neemt de botmineraaldichtheid snel af, tot een waarde van vóór de behandeling ('rebound effect'). Na staken van de behandeling zijn multipele wervelfracturen gemeld. Daarom na gebruik van denosumab een adequate nabehandeling geven. Zie voor meer informatie de NIV-richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie (onderdeel Strategieën tijdens behandeling en op lange termijn).
Niet onderzocht zijn de veiligheid en werkzaamheid bij verminderde leverfunctie. Er zijn geen gegevens over patiënten met langdurige systemische glucocorticoïdtherapie én een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min).
Denosumab niet gebruiken bij kinderen (< 18 jaar) wegens risico op ernstige hypercalciëmie en mogelijke remming van de botgroei en de tanddoorbraak. Ook acuut nierfalen is gemeld. Xgeva kan wel worden toegepast bij adolescenten met een volgroeid skelet (leeftijd 12–17 jaar) met reusceltumor van het bot (zie ook Indicaties).
Hulpstoffen: fenylalanine, in de injectievloeistof 120 mg/ml, kan schadelijk zijn voor mensen met fenylketonurie (PKU).
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met calcitonine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Synthetisch polypeptide hormoon, dat gelijk is aan calcitonine afkomstig van de zalm (zalmcalcitonine). Het remt de botafbraak door een direct effect op de osteoclasten. Vermindering van de botafbraak is aangetoond, op basis van vermindering van urinair hydroxyproline en deoxypyridinoline. Het calciumverlagend effect wordt veroorzaakt door een verminderde efflux van calcium uit het bot naar de extracellulaire vloeistof en door remming van de tubulaire terugresorptie van calcium. Bij de ziekte van Paget en bij acuut botverlies door plotseling optredend immobiel worden kan het de botombouw verminderen. 1 IE zalmcalcitonine = 0,167 microg zalmcalcitonine.
Kinetische gegevens
| F | ca. 66% (i.m.), 71% (s.c.). |
| T max | binnen 1 uur (i.m.), ca. 23 min (s.c.). |
| Metabolisering | hoofdzakelijk en bijna volledig in de nieren tot inactieve metabolieten. De metabole klaring is veel lager bij terminaal nierfalen. |
| Eliminatie | met de urine als inactieve metabolieten, slechts 0,1% in onveranderde vorm. |
| T 1/2el | ca. 1 uur (i.m.), 1–1½ uur (s.c.). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Humaan IgG2 monoklonaal antilichaam. Bindt specifiek en met hoge affiniteit aan de receptoractivator van het nucleaire factor κ-B-ligand (RANK-ligand of RANKL), een cytokine dat essentieel is voor de vorming en activering van osteoclasten. Het wegvangen van RANKL in de circulatie voorkomt de binding van RANKL aan RANK op het celmembraan van osteoclasten en hun voorlopercellen waardoor de vorming, activiteit en overleving van deze cellen wordt beperkt. Dit leidt tot minder botafbraak in corticaal en trabeculair botweefsel en minder door kanker geïnduceerde vernietiging van botweefsel. Bij reusceltumor van het bot wordt een afname van het aantal osteoclast-achtige reuscellen waargenomen.
Kinetische gegevens
| F | 78% (Prolia), 62% (Xgeva). |
| T max | Prolia: ca. 10 dagen (2–28 dagen). |
| Metabolisering | door peptidasen tot kleine peptiden en aminozuren. |
| T 1/2el | Prolia: ca. 26 dagen (6–52 dagen). Xgeva: gem. 28 dagen (14–55 dagen). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
calcitonine hoort bij de groep calciumregulerende middelen, overige.
Groepsinformatie
denosumab hoort bij de groep calciumregulerende middelen, overige.