Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Erbitux XGVS Merck bv

Toedieningsvorm: Infusievloeistof
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: 20 ml, 100 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Opdivo XGVS Bristol-Myers Squibb

Toedieningsvorm: Concentraat voor infusievloeistof
Sterkte: 10 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 4 ml, 10 ml, 12 ml, 24 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

Voor de behandeling van colorectaalcarcinoom staat op richtlijnendatabase.nl de geldende behandelrichtlijn.

Voor de behandeling van hoofd-halstumoren staat op richtlijnendatabase.nl.nl de geldende behandelrichtlijn.

Advies

Zie voor de adviezen van de commissie BOM oncologische middelen op nvmo.org, onder nivolumab.

Indicaties

Gemetastaseerd colorectaal carcinoom met EGFR-expressie en het wild-type RAS-gen (exon 2, 3 en 4 van KRAS en NRAS):

in combinatie met chemotherapie op basis van irinotecan;
als eerstelijnsbehandeling in combinatie met FOLFOX (folinezuur (calciumzout, systemisch), 5-fluoro-uracil en oxaliplatine);
als monotherapie na falen van oxaliplatine en irinotecan of bij niet-verdragen van irinotecan.

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied:

in combinatie met bestraling bij lokaal gevorderde ziekte;
in combinatie met platinabevattende chemotherapie bij recidiverende en/of gemetastaseerde ziekte.

Indicaties

Melanoom

Gevorderd (inoperabel of gemetastaseerd) melanoom bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar, als monotherapie óf in combinatie met ipilimumab.
Adjuvante behandeling van stadium IIB of IIC melanoom of melanoom waar de lymfeklieren bij betrokken zijn, of bij gemetastaseerde ziekte na complete resectie, bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar als monotherapie.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Lokaal gevorderd of gemetastaseerd NSCLC bij volwassenen, als monotherapie na eerdere behandeling met chemotherapie.
Gemetastaseerd NSCLC bij volwassenen met tumoren zónder sensibiliserende EGFR-mutatie of ALK-translocatie, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab en chemotherapie die platina bevat.
Neoadjuvante behandeling van volwassenen met reseceerbare NSCLC met PD-L1-expressie ≥ 1% met een groot recidiefrisico, in combinatie met chemotherapie die platinum bevat.

Maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

Inoperabel maligne pleuraal mesothelioom bij volwassenen, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab.

Niercelcarcinoom (RCC)

Gevorderd RCC bij volwassenen na een eerdere behandeling, als monotherapie.
Gevorderd RCC met intermediair/ongunstig risicoprofiel bij volwassenen, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab.
Gevorderd RCC bij volwassenen, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met cabozantinib.

Klassiek Hodgkin-lymfoom (cHL)

Recidiverend of refractair cHL bij volwassenen als monotherapie ná autologe stamceltransplantatie (ASCT) en behandeling met brentuximab vedotine.

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-/halsgebied (SCCHN)

Recidiverend of gemetastaseerd SCCHN bij volwassenen, als monotherapie na vertoonde ziekteprogressie tijdens of na behandeling met chemotherapie die platina bevat.

Urotheelcarcinoom

Eerstelijnsbehandeling van inoperabel of gemetastaseerd urotheelcarcinoom bij volwassenen, in combinatie met cisplatine en gemcitabine.
Lokaal gevorderd inoperabel of gemetastaseerd urotheelcarcinoom bij volwassenen, als monotherapie na falen van chemotherapie die platina bevat.
Adjuvante behandeling van spierinvasief urotheelcarcinoom (MIUC) met een tumorcel-PD-L1-expressie ≥ 1% en veel kans op terugkeer van de ziekte na radicale resectie van MIUC, als monotherapie.

Mismatch-repair-deficiënt (dMMR) of microsatellietinstabiliteit-hoog (MSI-H) colorectaalcarcinoom (CRC)

Gemetastaseerd dMMR of MSI-H CRC bij volwassenen na eerdere behandeling met chemotherapie die een fluoropyrimidine bevat, in combinatie met ipilimumab.

Oesofageaal plaveicelcelcarcinoom (OSCC)

Inoperabel, gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd OSCC met een tumorcel-PD-L1-expressie ≥ 1%, als eerstelijnsbehandeling in combinatie met ipilimumab óf chemotherapie die fluoropyrimidine en platina bevat.
Inoperabel, gevorderd, recidiverend of gemetastaseerd OSCC bij volwassenen, als monotherapie na eerdere behandeling met chemotherapie die fluoropyrimidine en platina bevat.

Carcinoom van de oesofagus of gastro-oesofageale overgang (OC of GEJC)

Adjuvante behandeling van OC of GEJC bij volwassenen, nadat bij eerdere neoadjuvante behandeling met chemoradiotherapie nog pathologische restziekte is aangetoond, als monotherapie.

Adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofagele overgang (GEJC) of oesofagus

Eerstelijnsbehandeling van HER2-negatief gevorderd of gemetastaseerd adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofageale overgang of oesofagus bij volwassenen, bij wie de tumorgen PD-L1-expressie vertonen met een CPS (combined positive score) ≥ 5, in combinatie met fluoropyrimidine- en platinabevattende chemotherapie.

Doseringen

Vóór aanvang van de behandeling van gemetastaseerd colorectaal carcinoom de wild-type RAS-status (exon 2, 3 en 4 van KRAS en NRAS) aantonen op basis van een gevalideerde analysemethode in een ervaren laboratorium.

Geef ten minste 1 uur vóór elke infusie, premedicatie bestaand uit een antihistaminicum en een corticosteroïd; observeer de patiënt tijdens en ten minste gedurende 1–2 uur na de infusie op infusiegerelateerde bijwerkingen (2 uur bij de eerste infusie en 1 uur bij vervolginfusies). Als profylaxe van huidreacties orale tetracyclinen (6-8 weken) en hydrocortisoncrème 1% met vochtinbrenger overwegen. Zie voor beide bijwerkingen ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Klap alles open Klap alles dicht

Gemetastaseerd colorectaal carcinoom, plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied

Volwassenen

I.v.: oplaaddosis 400 mg/m² lichaamsoppervlak, na een week gevolgd door 250 mg/m² 1×/week.

Bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom (monotherapie of combinatietherapie) de behandeling voortzetten totdat ziekteprogressie optreedt. Bij combinatietherapie de andere chemotherapeutische middelen niet eerder dan 1 uur ná het einde van de infusie van cetuximab toedienen.

Bij lokaal gevorderd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied cetuximab toedienen gelijktijdig met bestralingstherapie: de behandeling met cetuximab beginnen 1 week vóór de radiotherapie, de behandeling voortzetten tot het einde van de periode met radiotherapie. Bij recidiverende en/of gemetastaseerd plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied cetuximab in combinatie met op platina gebaseerde chemotherapie toedienen, gevolgd door cetuximab als onderhoudstherapie. Bij combinatietherapie de andere chemotherapeutische middelen niet eerder dan 1 uur ná het einde van de infusie van cetuximab toedienen. De onderhoudstherapie voortzetten totdat ziekteprogressie optreedt.

Ouderen (> 65 j):

Een dosisaanpassing is in principe niet nodig. De ervaring bij ouderen ≥ 75 jaar is echter beperkt. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen/cardiovasculaire bijwerkingen.

Verminderde nierfunctie: er kan geen doseeradvies worden gegeven bij een serumcreatinine ≤ 1,5 × ULN vanwege het ontbreken van gegevens.

Verminderde leverfunctie: er kan geen doseeradvies worden gegeven bij serumtransaminasen ≤ 5 × ULN en bilirubine ≤ 1,5 × ULN vanwege het ontbreken van gegevens.

Ernstige bijwerkingen: zie voor dosisaanpassingen en richtlijnen voor onderbreking of staken van de behandeling bij (ernstige) bijwerkingen (infusiegerelateerde bijwerkingen, huidreacties, oogaandoeningen) de officiële productinformatie van CGB/EMA (rubriek 4.4; link op deze bladzijde).

Toediening: cetuximab i.v. toedienen met een infuuspomp, druppelinfuus of injectiepomp. Vóór toediening met infusiepomp of druppelinfuus kan de cetuximab-oplossing verdund worden met een steriele NaCl-oplossing (0,9%). De initiële dosis langzaam toedienen met een infusiesnelheid van max. 5 mg/min; aanbevolen infusietijd is 120 min. De volgende wekelijkse doses toedienen met een infusiesnelheid van max. 10 mg/min; aanbevolen infusietijd is 60 min.

Doseringen

Test bij de indicatie adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofageale overgang of oesofagus voorafgaand aan de behandeling op de aanwezigheid van PD-L1-tumorexpressie.

Klap alles open Klap alles dicht

Melanoom

Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht ≥ 50 kg

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met voor de adjuvante behandeling een maximale duur van 12 maanden.

In combinatie met ipilimumab: i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken. Combineer de eerste 4 doses met ipilimumab i.v. 3 mg/kg. Hierna als monotherapie vervolgen met nivolumab i.v. 240 mg elke 2 weken of 480 mg elke 4 weken. Start hiermee 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 240 mg elke 2 weken) óf 6 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 480 mg elke 4 weken). De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Kinderen ≥ 12 jaar met lichaamsgewicht < 50 kg

Monotherapie: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 2 weken óf 6 mg/kg elke 4 weken.

In combinatie met ipilimumab: i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken. Combineer de eerste 4 doses met ipilimumab i.v. 3 mg/kg. Hierna als monotherapie vervolgen met nivolumab i.v. 3 mg/kg elke 2 weken óf 6 mg/kg elke 4 weken. Start hiermee 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 3 mg/kg elke 2 weken} óf 6 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie (bij 6 mg/kg elke 4 weken). De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Niet-kleincellig longcarcinoom (NSCLC)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit.

In combinatie met ipilimumab en chemotherapie: i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken en chemotherapie elke 3 weken. Na afronden van 2 cycli chemotherapie de behandeling voortzetten met i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met 1 mg/kg ipilimumab elke 6 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Neoadjuvante behandeling: i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met chemotherapie. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 12 maanden.

Maligne pleuraal mesothelioom (MPM)

Volwassenen

In combinatie met ipilimumab: i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Niercelcarcinoom (RCC)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

In combinatie met ipilimumab: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken, dit voor de eerste 4 doses, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg elke 6 weken. Hierna vervolgen als monotherapie nivolumab: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. Geef de eerste dosis nivolumab 3 weken na de laatste toediening van de combinatietherapie bij gebruik van 240 mg/2 weken óf 6 weken bij gebruik van 480 mg/4 weken. De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

In combinatie met cabozantinib: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg om de 4 weken. De combinatiebehandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of voor nivolumab tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Klassiek Hodgkin-lymfoom (cHL)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-/halsgebied (SCCHN)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Urotheelcelcarcinoom

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Combinatietherapie: i.v. 360 mg elke 3 weken gedurende max. 6 cycli, gevolgd door nivolumab monotherapie i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken, in combinatie met cisplatine en gemcitabine. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 24 maanden.

Spierinvasief urotheelcelcarcinoom (MIUC) (adjuvante behandeling)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 12 maanden.

dMMR of MSI-H colorectaalcarcinoom

Volwassenen

In combinatie met ipilimumab: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 3 weken, dit voor de eerste 4 doses, in combinatie met ipilimumab#doseringen i.v. 1 mg/kg. 3 weken na de combinatietherapie de behandeling vervolgen met nivolumab monotherapie i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling met nivolumab voortzetten zolang er klinische verbetering is, of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Oesofageaal plaveiselcelcarcinoom

Volwassenen

In combinatie met ipilimumab: i.v. 3 mg/kg lichaamsgewicht elke 2 weken óf i.v. 360 mg elke 3 weken, in combinatie met ipilimumab i.v. 1 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

In combinatie met chemotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken óf i.v. 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onaanvaardbare toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt.

Carcinoom van de oesofagus of gastro-oesofageale overgang (OC of GEJC) (adjuvante behandeling)

Volwassenen

Monotherapie: i.v. 240 mg elke 2 weken gedurende 16 weken, gevolgd door 480 mg elke 4 weken óf direct starten met 480 mg elke 4 weken. De behandeling voortzetten zolang er klinische verbetering is of tot onaanvaardbare toxiciteit optreedt, met een maximale duur van 12 maanden,

Adenocarcinoom van de maag, gastro-oesofageale overgang of oesofagus

Volwassenen

In combinatie met chemotherapie: i.v. 360 mg elke 3 weken óf i.v. 240 mg elke 2 weken. De behandeling voortzetten tot ziekteprogressie of onacceptabele toxiciteit optreedt, of tot 24 maanden bij patiënten zonder ziekteprogressie.

Er zijn atypische responsen (bv. initiële transiënte toename in tumorgrootte of kleine, nieuwe laesies in de eerste paar maanden, gevolgd door krimp van de tumor) waargenomen; het wordt aanbevolen bij klinisch stabiele patiënten de behandeling voort te blijven zetten tot progressie van de ziekte daadwerkelijk is bevestigd.

Ouderen: een dosisaanpassing is in het algemeen niet nodig bij ouderen ≥ 65 jaar. Bij de indicaties SCCHN, adjuvant melanoom en eerstelijns-RCC in combinatie met cabozantinib zijn er onvoldoende gegevens over het gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar; bij de indicatie cHL bij ouderen ≥ 65 jaar.

Verminderde nierfunctie: bij lichte of matige nierfunctiestoornis (GFR ≥ 30 ml/min/1,73 m²) is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een ernstige nierfunctiestoornis (GFR < 30 ml/min/1,73 m²).

Verminderde leverfunctie: bij lichte leverfunctiestoornis is geen dosisaanpassing nodig. Er zijn weinig gegevens over het gebruik bij een matige of ernstige leverfunctiestoornis (totaal bilirubine > 1,5 × ULN en verhoging van ASAT); wees zeer voorzichtig.

Overzetten op ander toedieningsschema bij monotherapie: melanoom, niercelcarcinoom, OC, GEJC of MIUC (adjuvante behandeling): bij overzetten van 240 mg om de 2 weken naar 480 mg om de 4 weken, de eerste dosis van 480 mg geven 2 weken na de laatste 240 mg. Bij overzetten van 480 mg om de 4 weken naar 240 mg om de 2 weken, de eerste dosis van 240 mg geven 4 weken na de laatste 480 mg.

Dosisaanpassing of staken/onderbreken: dosisescalatie of - verhoging van nivolumab wordt niet aanbevolen bij mono- of combinatietherapie. Uitstel of staken van de behandeling kan nodig zijn afhankelijk van de individuele veiligheid en verdraaglijkheid. Zie voor gedetailleerde doseerrichtlijnen en aanwijzingen voor tijdelijk onderbreken of definitief staken bij immuungerelateerde bijwerkingen (en in combinatie met cabozantinib bij RCC ook leverenzymstijgingen) de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, o.a. tabel 5 en rubriek 4.4). Staak nivolumab monotherapie of in combinatie met andere middelen definitief in geval van graad 4 of recidiverende graad 3 bijwerkingen, óf graad 2 of 3 bijwerkingen die aanhouden ondanks behandeling. Indien er in combinatie met ipilimumab aanleiding is één van beide middelen te onderbreken of te staken, ook het andere middel onderbreken of staken.

Ernstige bijwerkingen: zie voor gedetailleerde doseerrichtlijnen en aanwijzingen voor tijdelijk onderbreken of definitief staken bij immuungerelateerde bijwerkingen de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, o.a. tabel 5 en rubriek 4.4), zie hiervoor de link onder 'Zie ook'.

Toediening

Dien toe als i.v.-infusie gedurende 30 minuten bij een dosis van 240, 360 mg of 1-3 mg/kg lichaamsgewicht of 480 mg bij adjuvante behandeling van oesofaguscarcinoom of melanoom. Dien toe als i.v.-infusie gedurende 60 minuten bij een dosis van 6 mg/kg lichaamsgewicht of van 480 mg voor de overige indicaties;
Bij het combineren met ipilimumab en/of chemotherapie, nivolumab als eerste toedienen, dan ipilimumab (indien van toepassing) en daarna eventueel chemotherapie op dezelfde dag;
Dien toe via een steriel niet-pyrogeen inline-filter met lage eiwitbinding (poriegrootte 0,2–1,2 microm);
Het totale volume van de infusie bij een lichaamsgewicht ≥ 40 kg is maximaal 160 ml; bij een lichaamsgewicht < 40 kg maximaal 4 ml/kg;
Niet als push- of bolusinjectie toedienen;
Gebruik aparte infuuszakken en filters voor iedere infusie.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): (ernstige) infusiegerelateerde reacties (zoals koorts, rillingen, duizeligheid, dyspneu, bronchospasmen, urticaria, hypo- óf hypertensie, bewustzijnsverlies, shock), in sommige gevallen met dodelijke afloop. Huidreacties (80%, waarvan 15% ernstig; omvat acne-achtige huiduitslag, jeuk, droge huid, schilfering, hyperhidrose, nagelaandoening, huidnecrose); zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Mucositis (kan leiden tot epistaxis). Hypomagnesiëmie, verhoogde ASAT, ALAT, AF.

Vaak (1-10%): hoofdpijn. Conjunctivitis. Diarree, misselijkheid, braken, dehydratie (vooral als gevolg van diarree of mucositis), anorexia (kan leiden tot gewichtsverlies). Vermoeidheid. Hypocalciëmie.

Soms (0,1-1%): blefaritis, keratitis. Diepveneuze trombose. Longembolie, interstitiële longziekte (vooral bij de Japanse bevolkingsgroep).

Zeer zelden (< 0,01%): Stevens-Johnsonsyndroom of toxische epidermale necrolyse.

Verder is gemeld: ernstige cardiovasculaire complicaties. Aseptische meningitis.

In combinatie met radiotherapie kunnen bekende bijwerkingen van bestraling (mucositis, stralingsdermatitis, dysfagie, leukopenie; vooral lymfocytopenie) in een hogere frequentie optreden.

In combinatie met fluoropyrimidinen kunnen vaker cardiale ischemie, myocardinfarct, congestief hartfalen of hand-voetsyndroom optreden.

In combinatie met platinabevattende chemotherapie is er een groter risico van ernstige hypocalciëmie, ernstige leukopenie en/of ernstige neutropenie met meer kans op pneumonie en sepsis.

In combinatie met capecitabine en oxaliplatine (CAPOX) treedt vaker ernstige diarree op.

Bijwerkingen

Een aantal bijwerkingen bij nivolumab monotherapie en/of combinatietherapie met ipilimumab of cabozantinib hebben een immuungerelateerde achtergrond. Zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Monotherapie

Zeer vaak (> 10%): diarree, misselijkheid, verminderde eetlust, obstipatie, buikpijn. Bovensteluchtweginfectie. Dyspneu, hoesten. Jeuk, huiduitslag (bv. erythemateus, maculopapuleus, papulosquameus, vesiculeus, folliculair, pustuleus, gegeneraliseerd, dermatitis (ook acneïform, allergisch, psoriasiform, exfoliatief), geneesmiddeleneruptie, pemfigoïd). Spierpijn, artralgie. Vermoeidheid, hoofdpijn, koorts. Hyperglykemie . Hyper- of hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypo- of hypercalciëmie. Anemie, leukopenie, lymfopenie, trombocytopenie. Stijging van de spiegel van ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): hypertensie. Tachycardie, atriumfibrilleren. (Immuungerelateerde) pneumonitis of interstitiële longziekte (fatale afloop is gemeld), pleurale effusie. Stomatitis, droge mond, braken, colitis. Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Droge ogen, wazig zien. Droge huid, erytheem, vitiligo, alopecia, urticaria. Duizeligheid, perifere neuropathie. Artritis. nierfalen (fatale afloop is gemeld). Pijn op de borst, oedeem. Gewichtsverlies. Hypo- of hyperthyroïdie, thyroïditis. Hypoglykemie. Dehydratie, hypermagnesiëmie, hypernatriëmie, stijging totaal bilirubine.

Soms (0,1-1%): myocarditis, aritmie, pericardiale aandoeningen (pericarditis, pericardiale effusie, cardiale tamponade, Dressler-syndroom). Pneumonie (fatale afloop is gemeld), bronchitis, longinfiltratie. Gastritis. Hepatitis (fatale afloop is gemeld). Pancreatitis. Aseptische meningitis. Tubulo-interstitiële nefritis Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (zoals parese van N. facialis en N. abducens). Uveïtis. Rosacea, psoriasis, erythema multiforme. Polymyalgia rheumatica. Bijnierinsufficiëntie, hypopituïtarisme, hypofysitis, diabetes mellitus. Metabole acidose.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie. Myocarditis. Vasculitis. Duodenumulcus, pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie. Cholestase. Guillain-Barrésyndroom, demyelinisatie, myastheen syndroom, encefalitis (fataal verloop is gemeld). Myopathie, myositis, rabdomyolyse, syndroom van Sjögren. Toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom; fatale afloop is bij beide gemeld. Histiocytaire necrotiserende lymfadenitis (ziekte van Kikuchi). Diabetische ketoacidose, hypoparathyroïdie.

Verder zijn gemeld: tumorlysissyndroom. Myelitis (incl. myelitis transversa). Sarcoïdose, afstoting van transplantaat. Hemofagocytaire lymfohistiocytose. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada (vooral bij patiënten van Aziatische afkomst; met de symptomen acute ernstige uveïtis, visusdaling, depigmentatie in en rondom de ogen en neurologische afwijkingen). Lichen sclerosus en andere lichen huidziekten.

In combinatie met ipilimumab bij melanoom

Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Misselijkheid, braken, colitis, diarree (tot ca. 43%), buikpijn. Jeuk (tot ca. 36%), huiduitslag (tot ca. 52%; bv. erythemateus, maculopapuleus, papulosquameus, vesiculeus, folliculair, pustuleus, gegeneraliseerd, dermatitis (ook acneïform, allergisch, psoriasiform, exfoliatief), geneesmiddeleneruptie, pemfigoïd). Hoofdpijn. Artralgie, spierpijn, botpijn, rugpijn, pijn in extremiteiten, kaak, wervels en borstkas. Vermoeidheid (tot ca. 48%), koorts. Verminderde eetlust. Hypo- of hyperthyroïdie. Hypo- of hyperglykemie. Hyper- of hypokaliëmie, hyponatriëmie, hypomagnesiëmie, hypo- of hypercalciëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, totaal bilirubine, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1–10%): hypertensie. Tachycardie. Bovensteluchtweginfectie, pneumonie (fatale afloop is gemeld), (immuungerelateerde) pneumonitis of interstitiële longziekte (fatale afloop is gemeld), longembolie, pleurale effusie, hoesten. Conjunctivitis. Perifere neuropathie, duizeligheid. Uveïtis, wazig zien. Stomatitis, droge mond, obstipatie. Pancreatitis. Hepatitis (fatale afloop is gemeld). Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Droge huid, erytheem, urticaria, vitiligo, alopecia. Artritis, spierspasmen, spierzwakte. Oedeem (waaronder perifeer oedeem), dehydratie. Nierfalen (fatale afloop is gemeld). Pijn op de borst, koude rillingen. Hypopituïtarisme, hypofysitis, thyroïditis, bijnierinsufficiëntie, ontstaan van of verergering van diabetes mellitus. Eosinofilie. Hypermagnesiëmie, hypernatriëmie. Gewichtsverlies.

Soms (0,1–1%): atriumfibrilleren, ventriculaire aritmie, myocarditis. Bronchitis. Aseptische meningitis. Duodenitis, gastritis, darmperforatie. Tubulo-interstitiële nefritis. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (bv. parese van N. facialis en N. abducens), peroneusparese, Guillain-Barré-syndroom, neuritis, encefalitis (fataal verloop is gemeld), myastenia gravis. Spondyloartropathie, polymyalgia rheumatica, myopathie, myositis, rabdomyolyse, syndroom van Sjögren. Sarcoïdose. Psoriasis. Diabetische ketoacidose. Metabole acidose.

Zelden (0,01–0,1%): toxische epidermale necrolyse (TEN; fatale afloop is gemeld), Stevens-Johnsonsyndroom. Sereuze retinaloslating.

Verder zijn gemeld: afstoting van een orgaantransplantaat. Tumorlysissyndroom. Syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada (vooral bij een Aziatische afkomst; met de symptomen acute ernstige uveïtis, visusdaling, depigmentatie in en rondom de ogen en neurologische afwijkingen). Pericardiale aandoeningen (pericarditis, pericardiale effusie, harttamponnade, syndroom van Dressler). Hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH) (waarbij het lichaam teveel histiocyten en lymfocyten aanmaakt, mogelijke symptomen zijn: hepatosplenomegalie, huiduitslag, lymfadenopathie, ademhalingsproblemen, gemakkelijk verkrijgen van hematomen, nierafwijkingen, hartproblemen).

In combinatie met ipilimumab bij RCC en dMMR of MSI-H CRC

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Verminderde eetlust. Hoofdpijn, duizeligheid. Hypertensie. Dyspneu, hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, diarree. Huiduitslag, jeuk, droge huid. Spierpijn, artralgie. Vermoeidheid, koorts, (perifeer) oedeem. Hypo- of hyperglykemie, hypo- of hypercalciëmie, hypo- of hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, hyponatriëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging spiegels van ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, totaal bilirubine, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): pneumonie, bronchitis, conjunctivitis. Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, thyroïditis, diabetes mellitus. Dehydratie. Perifere neuropathie. Wazig zien. Tachycardie. Pneumonitis, pleurale effusie, hoesten. Colitis, stomatitis, pancreatitis, droge mond. Hepatitis. Erytheem, alopecia, urticaria. Artritis, spierspasmen, spierzwakte. (Acuut) nierfalen. Pijn, pijn op de borst, koude rillingen. Hypermagnesiëmie, hypernatriëmie, gewichtsverlies.

Soms (0,1-1%): aseptische meningitis. Eosinofilie. Sarcoïdose. Diabetische ketoacidose, hypopituïtarisme. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie (waaronder parese van nervus facialis en nervus abducens), myastenia gravis, encefalitis. Uveïtis. (Ventriculaire) aritmie, myocarditis. Stevens-Johnsonsyndroom, vitiligo, erythema multiforme, psoriasis. Polymyalgia rheumatica, (poly)myositis, rabdomyolyse. tubulo-interstitiële nefritis.

Zelden (0,01-0,1%): sereuze retinaloslating.

Verder is gemeld: hemofagocytaire lymfohistiocytose.

Combinatie met ipilimumab bij OSCC en MPM

Zeer vaak (> 10%): pneumonie. Hypothyroïdie. Braken, obstipatie, diarree. Verminderde eetlust. Huiduitslag, jeuk. Spierpijn. Vermoeidheid, koorts. Anemie, hyperglykemie, lymfopenie, hyponatriëmie, stijging ASAT, stijging ALAT, stijging alkalische fosfatase, hypocalciëmie, hyperkaliëmie, hypomagnesiëmie, stijging creatinine, hypokaliëmie, hypercalciëmie, trombocytopenie, stijging totaal bilirubine, stijging lipase, stijging amylase, hyperglykemie.

Vaak (1-10%): bovensteluchtweginfectie. Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Hyperthyroïdie, bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, hypopituïtarisme. Pneumonitis. Colitis, pancreatitis. Hepatitis. Artritis. (Acuut) nierfalen. Leukopenie, neutropenie, hypernatriëmie, hypermagnesiëmie. .

Soms (0,1-1%): thyroïditis. Encefalitis. Myocarditis. Myositis. Uveïtis. Niet-infectieuze cystitis.

Bij ouderen ≥ 75 jaar met MPM die werden behandeld met ipilimumab en nivolumab, werd in klinisch onderzoek een duidelijk hogere frequentie waargenomen van ernstige bijwerkingen en staken wegens bijwerkingen dan bij jongere patiënten.

In combinatie met chemotherapie

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie, pneumonie. Verminderde eetlust. Perifere neuropathie. Hoest. Misselijkheid, braken, buikpijn, obstipatie, diarree. Huiduitslag, jeuk. Spierpijn. Vermoeidheid, koorts, (perifeer) oedeem. Hyponatriëmie, hyper- en hypokaliëmie, hypocalciëmie, hyper- en hypoglykemie, hypoalbuminemie, hypomagnesiëmie. Anemie, trombocytopenie, leukopenie, lymfopenie, neutropenie. Stijging ALAT, ASAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, totaal bilirubine en creatinine in het bloed.

Vaak (1-10%): pneumonitis, dyspneu. Hoofdpijn, malaise. Tachycardie, atriumfibrilleren. Trombose, hypertensie, vasculitis. Colitis, droge mond. Hyperpigmentatie van de huid, alopecia, droge huid, erytheem, hand-voetsyndroom,. Paresthesie, duizeligheid. Overgevoeligheid, infusiegerelateerde reactie. Droge ogen, wazig zien. Artralgie, spierzwakte. Nierfalen. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Hypercalciëmie, hypermagnesiëmie, hypofosfatemie, hypernatriëmie. Febriele neutropenie.

Soms (0,1-1%): myocarditis. Pancreatitis. Niet-infectieuze cystitis, nefritis. Uveïtis. Hypopituïtarisme, hypofysitis, diabetes mellitus, bijnierinsufficiëntie. Eosinofilie.

Zelden (0,01-0,1%): Guillain-Barré-syndroom.

Verder zijn gemeld: pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie.

In combinatie met ipilimumab en chemotherapie

Zeer vaak (> 10%): Misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag, jeuk. Verminderde eetlust. Vermoeidheid. Hypothyroïdie. Hypokaliëmie, hypomagnesiëmie, hyponatriëmie. Lymfopenie, leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, anemie. Stijging ASAT, ALAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine.

Vaak (1-10%): Conjunctivitis, pneumonie, luchtweginfectie. Nierfalen (waaronder acute nierschade). Infusiegerelateerde reactie, overgevoeligheid. Perifere neuropathie, duizeligheid. Obstipatie, stomatitis, buikpijn, colitis, droge mond, pancreatitis. Koorts, (perifeer) oedeem). Hepatitis. spierpijn, artralgie, artritis. Droge ogen. Dyspneu, hoest. Alopecia, droge huid, erytheem, urticaria. Febriele neutropenie. Hyperthyroïdie, hypoalbuminemie, hypofosfatemie, dehydratie, bijnierinsufficiëntie, hypofysitis, thyroïditis. Stijging totaal bilirubine, TSH.

Soms (0,1-1%): hypertensie. Tachycardie, bradycardie, atriumfibrilleren. Nefritis. Polyneuropathie, auto-immuun neuropathie, encefalitis. Pleurale effusie. Spierzwakte, spierspasmen, polymyalgia rheumatica. Wazig zien, episcleritis. Psoriasis, vitiligo, Stevens-Johnsonsyndroom. Koude rillingen, pijn op de borst. Eosinofilie. Hypopituïtarisme, hypoparathyroïdie. Stijging γ-GT.

Verder zijn gemeld: lichen sclerosus en andere lichen-varianten. Myelitis (incl. myelitis transversa).

In combinatie met cabozantinib

Zeer vaak (> 10%): bovensteluchtweginfectie. Hypertensie. Dysfonie, dyspneu, hoesten. Verminderde eetlust. Misselijkheid, braken, obstipatie, buikpijn, dyspepsie, diarree. Dysgeusie, duizeligheid, hoofdpijn. Hand-voetsyndroom, huiduitslag, jeuk. Spierpijn, artralgie, spierspasmen. Gewichtsverlies. Vermoeidheid, koorts, oedeem. Hypothyroïdie, hyperthyroïdie. Proteïnurie. Trombocytopenie, anemie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie. Hypofosfatemie, hyper- en hypocalciëmie, hyper- en hypomagnesiëmie, hyper- en hyponatriëmie, hyper- en hypoglykemie, hyper- en hypokaliëmie. Stijging ALAT, ASAT, alkalische fosfatase, lipase, amylase, creatinine en totaal bilirubine in het bloed.

Vaak (1-10%): longontsteking. Overgevoeligheid, incl. anafylactische reactie. Trombose. Atriumfibrilleren, tachycardie. Bijnierinsufficiëntie. Uitdroging. Perifere neuropathie. Tinnitus. Droge ogen, wazig zien. Eosinofilie. Pneumonitis, longembolie, bloedneus, pleurale effusie. Colitis, gastritis, orale pijn, droge mond, aambeien. Hepatitis. Alopecia, droge huid, erytheem, haarkleurverandering. Artritis. Nierfalen, acuut nierletsel. Pijn, pijn op de borst. Hypercholesterolemie, hypertriglyceridemie.

Soms (0,1-1%): infusiegerelateerde reactie. hypofysitis, thyroïditis. Auto-immuun encefalitis, syndroom van Guillain-Barré, myasthenisch syndroom. Uveïtis, Myocarditis, Pancreatitis, perforatie van de dunne darm, glossodynie. Psoriasis, urticaria. Myopathie, osteonecrose van de kaak, fistel. Nefritis.

Verder zijn gemeld: Lichen sclerosus en andere lichen-varianten, pancreatische exocriene insufficiëntie, coeliakie.

Interacties

Vóór het starten van nivolumab het gebruik van systemische corticosteroïden en andere immunosuppressiva vermijden, in verband met mogelijke beïnvloeding van de farmacodynamiek. Ná het starten van nivolumab kunnen systemische corticosteroïden en andere immunosuppressiva echter wél gebruikt worden om immuungerelateerde bijwerkingen te bestrijden.

Zwangerschap

Monoklonale antilichamen passeren geleidelijk in toenemende mate tijdens het 2^e en 3^e trimester de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren is geen teratogeniteit, maar afhankelijk van de dosering wel een verhoogde incidentie van abortus waargenomen. EGFR speelt een rol bij de prenatale ontwikkeling en kan essentieel zijn voor normale organogenese, proliferatie en differentiatie in het zich ontwikkelende embryo.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Humaan IgG4 passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doseringen schadelijk gebleken (dosisafhankelijke stijging in foetusverlies en verhoogde neonatale mortaliteit). Bij PD-1 'knock out'-muizen zijn tevens immunologische stoornissen bij de nakomelingen geconstateerd.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 5 maanden na de therapie.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Vanwege de molecuulgrootte wordt geen passieve overgang van cetuximab in de moedermelk verwacht. Het is onbekend of een actieve overgang plaatsvindt. De mogelijkheid van absorptie en schade aan de zuigeling is onbekend. Gezien de aard van deze middelen is terughoudendheid geboden.

Advies: Gedurende én ten minste twee maanden na de therapie geen borstvoeding geven.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend. Humaan IgG wordt echter wel uitgescheiden in de moedermelk. Een nadelig effect op de zuigeling kan daarom niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

Bij gemetastaseerd colorectaal carcinoom en combinatie met chemotherapieregimes die oxaliplatine bevatten:

tumoren met een RAS-mutatie;
een onbekende RAS-status.

Waarschuwingen en voorzorgen

Infusiegerelateerde reacties kunnen ernstig zijn en van anafylactische of anafylactoïde aard óf zich uiten in een cytokineafgiftesyndroom. De symptomen kunnen ondanks premedicatie tijdens de eerste infusie en tot enkele uren daarna optreden of tijdens volgende infusies. Nauwgezette monitoring van de patiënt is vereist, vooral tijdens de eerste toediening. De patiënt waarschuwen voor mogelijke late reacties en laat hen onmiddellijk contact opnemen als symptomen optreden. De kans op anafylactische reacties is sterk vergroot bij een voorgeschiedenis van allergie voor rood vlees of tekenbeten of bij positieve testuitslagen voor IgE-antistoffen tegen cetuximab; in deze gevallen cetuximab alleen na zorgvuldige afweging toedienen. Bij ernstige reacties (CTCAE-graad 3–4) de behandeling definitief staken.

Huidreacties komen zeer vaak voor (vooral in combinatie met chemotherapie) en onderbreken of staken van de behandeling kan vereist zijn. Door de huidlaesies is er meer kans op superinfecties met soms ernstige complicaties (gevallen van 'staphylococcal scalded skin syndrome', necrotiserende fasciitis en sepsis, soms met fatale afloop). Overweeg profylactisch oraal tetracycline (6–8 weken) en cutaan 0,1% HCA-crème met vochtinbrenger. Indien huidreacties optreden kan een behandeling nodig zijn met cutaan matig-sterke tot sterke corticosteroïden en een (orale) kuur van een tetracycline.

De elektrolytenspiegels, waaronder kalium, calcium en magnesium vóór en tijdens de behandeling regelmatig controleren en indien nodig aanvullen. Progressief afnemende magnesiumspiegels treden vaak op en kunnen tot ernstige hypomagnesiëmie leiden (reversibel na stoppen van cetuximab). Hypokaliëmie treedt veelal op als gevolg van diarree. Hypocalciëmie ontstaat vooral bij combinatie met op platina gebaseerde chemotherapie.

Cardiovasculaire bijwerkingen: bij leeftijd > 65 jaar, een verminderde algemene conditie, cardio-pulmonale aandoeningen in de voorgeschiedenis en/of gelijktijdige toediening van cardiotoxische geneesmiddelen (bv. fluoropyrimidines) extra controleren op (ernstige) cardiovasculaire bijwerkingen.

Interstitiële longziekte (ILD): let op verergering van bestaande longklachten of het ontstaan van nieuwe pulmonale symptomen. Bij het optreden van longklachten die wijzen op een interstitiële longziekte (ILD) de behandeling staken en de oorzaak onderzoeken; bij vaststelling van behandelinggerelateerde ILD de behandeling definitief staken. Risicofactoren voor het optreden van ILD zijn o.a. Japanse origine, reeds bestaande pulmonale aandoeningen en gelijktijdige chemotherapie (waarvan bekend is dat deze ILD kunnen doen ontstaan).

Neutropenie: controleer patiënten die ook een platinabevattende therapie ontvangen zorgvuldig op het optreden van ernstige neutropenie en (ernstige) infecties, vooral indien huidlaesies, mucositis en/of diarree is opgetreden.

Oogaandoeningen: wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van (ulceratieve) keratitis of ernstig droge ogen. Bij klachten die wijzen op keratitis (bv. acute of verergerende oogontsteking, tranende ogen, gevoeligheid voor licht, wazig zien, oogpijn, rode ogen), doorverwijzen naar een oogarts; bij een diagnose van keratitis ulcerosa de behandeling onderbreken of staken. Het dragen van contactlenzen is een risicofactor voor het ontstaan hiervan.

Onderzoeksgegevens: De veiligheid en werkzaamheid zijn niet vastgesteld bij bestaande hematologische aandoeningen (Hb < 5,6 mmol/l, leukocyten < 3,0 × 10⁹/l, ANC < 1,5 × 10⁹/l en trombocyten < 100 × 10⁹/l), en bij matige tot ernstige nier- of leverfunctiestoornissen. Bij behandeling van colorectaal carcinoom is de ervaring in combinatie met radiotherapie beperkt. Er is geen relevante toepassing bij kinderen. De ervaring bij een leeftijd > 75 j. is beperkt; een dosisaanpassing is echter in principe niet nodig.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij de combinatie met ipilimumab zijn cardiopulmonale bijwerkingen (o.a. atriumfibrillatie, ventriculaire aritmie, longembolie) gezien. Controleer voortdurend nauwgezet op cardiale en pulmonale bijwerkingen. Controleer vóór aanvang en regelmatig tijdens de behandeling op klinische tekenen, symptomen en laboratoriumafwijkingen die kunnen wijzen op verstoringen van de water- en elektrolytenbalans. Staak de combinatiebehandeling bij levensbedreigende of opnieuw optredende, ernstige cardiale en pulmonale bijwerkingen.

Controleer bij aanvang van en periodiek tijdens de behandeling de schildklierfunctie. Bij symptomatische hypothyroïdie de behandeling onderbreken en hormonale substitutietherapie starten. Bij symptomatische hyperthyroïdie het gebruik van nivolumab achterwege laten en indien nodig antithyroïde medicatie starten. Staak nivolumab of nivolumab plus ipilimumab definitief bij een levensbedreigend karakter van de schildklierstoornis (bv. thyrotoxische storm).

Controleer voortdurend tijdens én tot ten minste 5 maanden na de therapie op het optreden van immuungerelateerde bijwerkingen (met name pneumonitis, gastritis, duodenitis, colitis, hepatitis, nefritis, endocrinopathie (o.a. hypopituïtarisme), spiertoxiciteit (myositis, myocarditis en rabdomyolyse), huiduitslag en verder pancreatitis, uveïtis (incl. syndroom van Vogt-Koyanagi-Harada), demyelinisatie, neuropathie, Guillain-Barré-syndroom, myasthenia gravis, myastheen syndroom, aseptische meningitis, encefalitis, sarcoïdose en hemofagocytaire lymfohistiocytose (HLH)). Deze bijwerkingen komen voor bij zowel nivolumab monotherapie als in combinatie met ipilimumab, bij verschillende doseringen en bij de verschillende tumortypes. In klinisch onderzoek was echter definitief staken van de behandeling vaker nodig bij de combinatie met ipilimumab of cabozantinib dan bij monotherapie. Op basis van de ernst van een immuungerelateerde bijwerking de behandeling staken en corticosteroïden toedienen. Na verbetering de behandeling met corticosteroïden langzaam afbouwen gedurende ten minste een maand. Andere immunosuppressiva kunnen worden toegevoegd indien geen verbetering optreedt. Nivolumab niet hervatten zolang immunosuppressieve doses corticosteroïden of andere immunosuppressiva worden gegeven. De behandeling definitief staken in geval van CTCAE-graad 2 of 3 bijwerkingen die aanhouden ondanks behandeling en in geval van graad 4 of opnieuw optredende graad 3 bijwerkingen. Gebruik bij een eerdere ernstige immuungerelateerde bijwerking van de huid door gebruik van immunostimulerende oncolytica moet worden afgewogen.

Afstoting van transplantaat is gemeld bij PD-1-remmers; weeg bij dergelijke patiënten zorgvuldig het voordeel van de therapie tegen het verwachte voordeel van de therapie.

Bij ernstige infusiereacties de behandeling staken; bij lichte of matige infusiereacties kan de toediening worden voortgezet onder nauwlettende controle.

Bij verschillende indicaties is in klinisch onderzoek een vertraagd effect gezien van nivolumab, vaak bij kenmerken voor een slechtere prognose en/of agressieve ziekte. Houd hier rekening mee. Zie voor details de officiële productinformatie CBG/EMA rubriek 4.4.

Onderzoeksgegevens: wees zeer voorzichtig bij matige tot ernstige leverfunctiestoornis (totaal bilirubine > 1,5 × ULN en een verhoogde ASAT-waarde) vanwege onvoldoende gegevens; er zijn tevens onvoldoende gegevens bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min). De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 18 jaar zijn niet vastgesteld, behalve bij kinderen ≥ 12 jaar met melanoom. Bij de indicaties SCCHN, adjuvant melanoom en adjuvant OC of GEJC zijn er onvoldoende gegevens over het gebruik bij ouderen ≥ 75 jaar, bij de indicatie cHL bij ouderen ≥ 65 jaar. Zie voor informatie over patiënten met specifieke kenmerken die uitgesloten werden van klinisch onderzoek per indicatie de officiële productinformatie CBG/EMA rubriek 4.4.

Overdosering

Neem voor informatie over een vergiftiging met nivolumab contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Chimerisch monoklonaal antilichaam IgG₁, gericht tegen de epidermale groeifactor receptor (EGFR). EGFR-signaaltransductieroutes zijn (via activering RAS) betrokken bij de controle van de overleving en de progressie van de levenscyclus van de cel, angiogenese, migratie en cellulaire invasie/metastasering. Cetuximab bindt zich aan de EGFR met een affiniteit die circa 5–10× hoger is dan die van de endogene liganden en remt de werking van de receptor. Tevens richt het cytotoxische immuun effectorcellen naar de tumorcellen met EGFR-expressie (antilichaamafhankelijke celgemedieerde cytotoxiciteit).

Kinetische gegevens

V _d	1,5–6,2 l/m².
Metabolisering	biodegradatie tot kleine peptiden of aminozuren. Stabiele spiegels worden bij monotherapie na 3 weken bereikt.
T _1/2el	70–100 uur.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Humaan immunoglobuline G4 (IgG4) monoklonaal antilichaam, geproduceerd in ovariumcellen van de Chinese hamster met behulp van recombinant-DNA-techniek. Nivolumab bindt zich aan de geprogrammeerde celdood-1(PD-1)-receptor en voorkómt daardoor de interactie tussen de PD-1-receptor en de liganden PD-L1 en PD-L2, die tot expressie kunnen komen in tumoren of andere cellen in de micro-omgeving van de tumor. Hechting van PD-1 aan deze liganden zorgt voor de remming van T-cel-proliferatie en secretie van cytokinen. Door blokkering hiervan maakt nivolumab T-celrespons mogelijk, waaronder anti-tumorrespons.

Kinetische gegevens

Metabolisering	(waarschijnlijk) op dezelfde wijze als endogeen IgG via katabolische routes tot kleine peptiden en aminozuren.
T _1/2el	ca. 27 dagen.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd