Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
A–CQ 100 chloroquine (als fosfaat) ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 100 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Atovaquon/Proguanil Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
Bevat per tablet: atovaquon 250 mg, proguanil(hydrochloride) 100 mg.
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
Bevat per tablet: atovaquon 62,5 mg, proguanil(hydrochloride) 25 mg.
Malarone GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
Bevat per tablet: atovaquon 250 mg, proguanil(hydrochloride) 100 mg.
Malarone Junior XGVS GlaxoSmithKline bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
Bevat per tablet: atovaquon 62,5 mg, proguanil(hydrochloride) 25 mg.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Chloroquine is een eerstekeus alternatief bij volwassenen voor de behandeling van malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana) en eerste keus bij kinderen. Bij malaria door P. vivax/ovale (malaria tertiana) is het bij volwassenen tweede keus, en bij kinderen eerste keus. Wel komt er in ZO-Azië resistentie van P. vivax voor chloroquine voor, daarom wordt bij mensen die daar gereisd hebben, voor een ander middel gekozen (artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil).
Bij amoebiasis is chloroquine geen middel van eerste keus (bij een amoebenabces of -enteritis is dat metronidazol oraal of i.v.).
Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd. Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.
Chloroquine heeft bij RA een positief effect op de ziekteactiviteit, maar geen aangetoonde effectiviteit op radiologische progressie. Het kan bij RA een plaats hebben in combinatie met een csDMARD. Houd hierbij rekening met de zeldzame bijwerking retinopathie, zie ook het NVR-standpunt (hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.
Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.
Advies
Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.
Atovaquon/proguanil is het middel van tweede keus in de behandeling van niet-ernstige malaria tropica en malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax/ovale (malaria tertiana) en bij kinderen ook initieel als de verwekker nog onbekend is. Bij kinderen is het de eerste keus bij malaria tertiana indien deze is opgelopen in ZO-Azië. Daar bestaat veel resistentie van P. vivax voor chloroquine, dat het eerstekeusmiddel is bij malaria tertiana bij kinderen indien dit elders is opgelopen.
Indicaties
- Behandeling en profylaxe van alle vormen van malaria;
- Leveramoebiasis in combinatie met een contactamoebicide middel, als een algemeen amoebicide middel (bv. metronidazol) onvoldoende resultaat heeft gegeven óf is gecontra-indiceerd;
- Reumatoïde artritis (en juveniele reumatoïde artritis) die niet op een 6 maanden durende behandeling met een NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer) heeft gereageerd;
- Lupus erythematodes.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Profylaxe van Plasmodium falciparum malaria;
- Behandeling van acute ongecompliceerde Plasmodium falciparum malaria.
Gerelateerde informatie
Doseringen
De tabletten hebben één breukgleuf, zodat een dosis van 50 mg mogelijk is.
Acute malaria-aanval
Volwassenen
Begindosis 600 mg, na 6 uur 300 mg en daarna gedurende 2 dagen 300 mg per dag; zo nodig nog 2 dagen 300 mg per dag, eventueel gevolgd door profylactische dosering.
Kinderen (lichaamsgewicht > 10 kg)
Begindosis 10 mg/kg lichaamsgewicht, na 6 uur 5 mg/kg; daarna gedurende 2 dagen 5 mg/kg per dag, eventueel gevolgd door profylactische dosering.
Als malariaprofylaxe
Volwassenen en kinderen ≥ 13 jaar
300 mg op de eerste en op de tweede dag, daarna 300 mg 1×/week. Volgens de fabrikant bij voorkeur beginnen 1–2 weken voor aankomst, in ieder geval uiterlijk op de 1 e en 2 e dag vóór vertrek en voortzetten tot 4–8 weken na vertrek uit het malariagebied. Volgens het LCR beginnen op de dag van aankomst in het malariagebied en voortzetten tot ten minste 4 weken na vertrek uit malariagebied (dit is een offlabel advies).
Kinderen < 13 jaar (lichaamsgewicht > 10 kg)
Volgens de fabrikant: bij voorkeur beginnen 1–2 weken voor aankomst, in ieder geval uiterlijk op de 1 e en 2 e dag vóór vertrek en voortzetten tot 4–8 weken na vertrek uit het malariagebied. Geef 5 mg/kg op de eerste en op de tweede dag, vóór vertrek, daarna 5 mg/kg 1×/week; dit is voor kinderen van 11–12 jaar: 250 mg, 7–10 jaar: 150 mg, 4–6 jaar: 100 mg, jonger dan 3 jaar: 50 mg. Volgens het LCR beginnen op de dag van aankomst in het malariagebied en voortzetten tot ten minste 4 weken na vertrek uit malariagebied (dit is een offlabel advies). Volgens het LCR is chloroquine ook (offlabel) toepasbaar bij kinderen < 10 kg, voor kinderen met een lichaamsgewicht van 5–10 kg geldt een dosering van 50 mg 1×/week (½ tablet à 100 mg/week), voor < 5 kg: 5 mg/kg lichaamsgewicht (¼ tablet à 100 mg/week). Let op dat bij langverblijvers de dosering bij kinderen i.v.m. hun groei aangepast moet worden.
Leveramoebiasis
Volwassenen
Aanvankelijk 300 mg 2×/dag gedurende 2 dagen, gevolgd door 300 mg 1×/dag gedurende 2–3 weken.
Reumatoïde artritis
Volwassenen
Aanvankelijk 150–300 mg/dag gedurende 7–10 dagen; onderhoudsdosis 100–200 mg/dag, max. 4 mg/kg per dag.
Lupus erythematodes
Volwassenen
Aanvankelijk 300–600 mg/dag gedurende 8–15 dagen, gevolgd door 200–300 mg/dag gedurende 2–3 weken; onderhoudsbehandeling 100–200 mg/dag.
Bij gebruik als chemoprofylacticum (of als behandeling van) malaria: bij braken binnen 1 uur na inname, volgens het LCR een nieuwe dosis innemen.
Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen tijdens of na de maaltijd, zonder kauwen met wat water.
Doseringen
Als profylaxe; volgens de fabrikant: start 24–48 uur vóór aankomst in malaria-gebied met atovaquon/proguanil; het advies volgens het LCR is om op de dag van aankomst te starten. Innemen tijdens het verblijf én continueren tot 7 dagen ná vertrek uit malariagebied.
Profylaxe van Plasmodium falciparum-malaria
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen > 40 kg
250/100 mg (= 1 tablet) 1×/dag.
Verminderde nierfunctie: Bij een licht tot matig verminderde nierfunctie is geen dosisaanpassing nodig, gebaseerd op een farmacokinetische studie bij volwassenen. Voor kinderen is zo'n studie niet verricht. Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) is gebruik als profylaxe gecontra-indiceerd bij volwassenen en kinderen, vanwege onvoldoende gegevens over de juiste dosering.
Kinderen 11–20 kg
62,5/25 mg (= 1 Junior tablet) 1×/dag.
Kinderen 21–30 kg
125/50 mg (= 2 Junior tabletten) 1×/dag.
Kinderen 31–40 kg
187,5/75 mg (= 3 Junior tabletten) 1×/dag.
Behandeling van acute malaria-aanval
Volwassenen (incl. ouderen) en kinderen > 40 kg lichaamsgewicht
1000/400 mg (= 4 tabletten) 1×/dag gedurende 3 opeenvolgende dagen.
Verminderde nierfunctie: Bij een licht tot matig verminderde nierfunctie is geen dosisaanpassing nodig, gebaseerd op een farmacokinetische studie bij volwassenen. Voor kinderen is zo'n studie niet verricht. Bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) dient voor de behandeling van P. falciparum malaria, zo mogelijk, een alternatief voor atovaquon/proguanil te worden gekozen. Als dit niet kan dan wordt volgens de fabrikant het aanpassen van de dosering niet aanbevolen.
Kinderen 5–8 kg
125/50 mg (= 2 Junior tabletten ) 1×/dag gedurende 3 opeenvolgende dagen.
Kinderen 9–10 kg
187,5/75 mg (= 3 Junior tabletten) 1×/dag gedurende 3 opeenvolgende dagen.
Kinderen 11–20 kg
250/100 mg (= 1 tablet) 1×/dag gedurende 3 opeenvolgende dagen.
Kinderen 21–30 kg
500/200 mg (= 2 tabletten) 1×/dag gedurende 3 opeenvolgende dagen;
Kinderen 31–40 kg
750/300 mg (= 3 tabletten) 1×/dag gedurende 3 opeenvolgende dagen.
Bij braken binnen één uur na inname, een nieuwe dosering innemen.
Verminderde leverfunctie
- Bij een licht tot matig verminderde leverfunctie is geen dosisaanpassing nodig, gebaseerd op een farmacokinetische studie bij volwassenen. Voor kinderen is zo'n studie niet verricht.
- Bij een ernstig verminderde leverfunctie zijn een dosisaanpassing of speciale voorzorgen naar verwachting niet nodig, hoewel er hiervoor geen studie is verricht.
Verminderde nierfunctie: Zie het voorschrift binnen iedere indicatie, omdat ze verschillen.
Toediening
- Heel innemen, bij voorkeur op hetzelfde tijdstip van de dag, met voedsel of een zuiveldrank om de maximale absorptie te garanderen.
- Bij slikproblemen bij kleine kinderen kunnen de tabletten vlak voor inname worden fijngemaakt en met voedsel of een zuiveldrank worden ingenomen.
- Indien geen voedsel wordt verdragen kunnen de tabletten ook zonder voedsel worden ingenomen; de systemische blootstelling aan atovaquon is dan echter met een factor 2–3 verlaagd.
Bijwerkingen
Chloroquine wordt meestal goed verdragen. Vooral bij hoge doseringen en bij langdurig gebruik bedacht zijn op bijwerkingen, ook bij de behandeling en profylaxe van malaria. Gemeld zijn (frequentie veelal onbekend):
- Cardiaal: tijdens langdurige behandeling met hoge doseringen cardiomyopathie en mogelijk optreden van zeldzame hartritmestoornissen, AV-blok, verlengde QT-tijd, T-top afwijkingen op het ECG.
- Psychische stoornissen zoals:
- zeer vaak: slapeloosheid;
- vaak: depressie:
- zelden: angst, agitatie, verwardheid, hallucinaties, delier;
- frequentie onbekend: suïcidaal gedrag, psychose, agressie, wanen, paranoia, manie, aandachtstekort, andere slaapstoornissen.
- Hoofdpijn. Convulsies, polyneuritis en (neuro)myopathie. Spierzwakte.
- Hypoglykemie. Afwijkingen in het bloedbeeld (leukopenie, agranulocytose, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische anemie).
- Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken en diarree.
- Leverfunctiestoornissen, hepatitis.
- Oogafwijkingen:
- reversibele keratopathie (bij < 50% gepaard gaand met klachten) met als symptomen: schemeren voor de ogen, waarneming van een kleurloze kring rondom lichtbronnen, fotofobie, accommodatiestoornissen.
- irreversibele retinopathie met als mogelijke symptomen: vermindering van het kleuren zien, scotomen, lichtflitsen, moeilijkheden met lezen. Bij optreden van retinopathie de behandeling staken.
- Gehoor: tinnitus, verminderd gehoor, doofheid.
- Allergie/huid: anafylactoïde reacties, inclusief angio-oedeem. Huiduitslag, jeuk, urticaria, haaruitval, lichen planusachtige huidreacties, pigmentveranderingen van de huid en slijmvliezen, verergering van de symptomen van psoriasis. Incidenteel toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme en Stevens-Johnsonsyndroom.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn. Misselijkheid, braken, diarree, buikpijn.
Vaak (1-10%): allergische reacties. Koorts, anorexie. Hoesten. Abnormale dromen, depressie. Slapeloosheid, duizeligheid. Huiduitslag, jeuk. Anemie, neutropenie. Hyponatriëmie, verhoogde leverenzymspiegels.
Soms (0,1-1%): hartkloppingen. Angst. Stomatitis. Haaruitval, urticaria. Verhoogde amylasespiegels.
Zelden (0,01-0,1%): hallucinaties.
Verder zijn gemeld: angio-oedeem, anafylaxie, vasculitis. Tachycardie. Paniekaanval, huilen, nachtmerries, psychotische aandoening. Insult. Maagpijn, ulcera van de mond- en keelholte. Hepatitis, cholestase. Fotosensibilisatie, blaren, huidexfoliatie, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme. Pancytopenie (bij ernstig verminderde nierfunctie).
Interacties
Voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van QT-interval verlengende middelen. Voorbeelden zijn:
- antiaritmica: amiodaron, disopyramide, flecaïnide, ibutilide, kinidine, procaïnamide, sotalol;
- fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine);
- macroliden (bv. azitromycine, claritromycine, erytromycine);
- sommige HIV-middelen (bv. atazanavir, lopinavir/ritonavir);
- imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol, posaconazol, voriconazol);
- pentamidine;
- (es)citalopram, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride);
- droperidol, ondansetron.
Van ciclosporine en digoxine kunnen de plasmaconcentraties toenemen.
Gelijktijdig gebruik van CYP-remmers (zoals cimetidine, claritromycine, erytromycine, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, diltiazem, verapamil, ritonavir) kan de plasmaconcentratie van chloroquine verhogen.
Aanpassing van een antidiabetische therapie kan nodig zijn, omdat chloroquine (ernstige) hypoglykemie kan veroorzaken.
Geactiveerde kool, magnesiumbevattende antacida en kaolien kunnen de absorptie van chloroquine verminderen; aangeraden wordt een interval van 4 uur aan te houden.
Vermijd gelijktijdig gebruik met fenylbutazon in verband met een verhoogd risico op dermatitis.
Met het rabiësvaccin kan de antilichaamsrespons afnemen. Bij gelijktijdig gebruik van chloroquine wordt intracutane toediening van het rabiësvaccin ontraden. De respons na intramusculaire toediening wordt over het algemeen als voldoende beschouwd.
Interacties
Atovaquon is in grote mate aan plasma-eiwitten gebonden; wees voorzichtig bij gelijktijdige toediening van andere geneesmiddelen met een grote plasma-eiwitbinding én een geringe therapeutische breedte.
Gelijktijdige toediening van metoclopramide (50%), tetracycline, rifampicine (50%), rifabutine (34%), efavirenz (75%), nevirapine of gebooste HIV-proteaseremmers (75%) reduceert de plasmaconcentraties (gemiddeld % reductie) van atovaquon; vermijd deze combinaties omdat ze kunnen resulteren in subtherapeutische spiegels van atovaquon. Als bij de behandeling van malaria toch voor dergelijke geneesmiddelcombinaties wordt gekozen, controleer dan op parasitemie en monitor de klinische conditie van de patiënt.
Proguanil kan het effect van vitamine K–antagonisten versterken. Dosisaanpassing van de VKA tijdens, of na het staken van de behandeling, kan nodig zijn, afhankelijk van de INR.
De spiegels van etoposide en zijn metaboliet etoposidecatechol kunnen toenemen (mediane toename 8,6% resp. 28,4%) door atovaquon.
Geneesmiddelen die het CYP2C19 remmen, remmen de omzetting van proguanil naar de werkzame metaboliet; wees alert op een verminderde werking bij matige tot sterke remmers.
De immuunrespons op het orale (buik)tyfusvaccin kan verminderen.
Zwangerschap
Chloroquine passeert de placenta.
Teratogenese: Bij het gebruik als profylaxe en therapie van malaria zijn geen schadelijke effecten gezien. Bij hogere dosering en langdurig gebruik zijn enkele gevallen van cochleovestibulaire en retina–afwijkingen gemeld.
Farmacologisch effect: Bij gebruik tot aan de bevalling kan hyperbilirubinemie optreden bij de neonaat, vooral in geval van G6PD-deficiëntie.
Advies: Kan worden gebruikt voor de profylaxe en therapie van malaria; het dagelijks gebruik als antirheumaticum ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens, uit de beperkte hoeveelheid gegevens (van enkele honderden zwangerschappen) blijkt geen kanstoename op teratogene afwijkingen. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Volgens de fabrikant alleen op strikte indicatie gebruiken. Volgens het LCR kan atovaquon/proguanil geadviseerd worden indien géén andere profylaxe mogelijk is na zorgvuldige afweging of het voordeel voor de moeder groter is dan het risico voor de foetus.
Overig: Bij kinderwens: Volgens het LCR kan, gezien de halfwaardetijd, na inname van de laatste dosis één menstruatie afgewacht worden alvorens zwanger te worden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.
Advies: Kan worden gebruikt.
Overig: De uitgescheiden hoeveelheid in de borstvoeding is onvoldoende om (voor malaria) een profylactisch effect bij het kind te behalen. Effecten op de groei, oren of ogen bij kinderen die alleen via de moedermelk zijn blootgesteld aan chloroquine, zijn (nog) niet beschreven.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Proguanil: ja, in kleine hoeveelheden. Atovaquon: onbekend. Ja, bij dieren.
Farmacologisch effect: Proguanil wordt door zuigelingen goed verdragen.
Advies: De fabrikant adviseert het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding te ontraden. Volgens het LCR kan de combinatie offlabel worden meegegeven als profylaxe/noodbehandeling tegen malaria, indien de zuigeling een lichaamsgewicht heeft van meer dan 5 kg.
Contra-indicaties
- Myasthenia gravis;
- Retinopathie (behalve bij de behandeling van malaria);
- Overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten.
Contra-indicaties
- Als profylacticum: het gebruik bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min).
Waarschuwingen en voorzorgen
Algemeen
Let op! Wees voorzichtig bij:
- aangeboren of gedocumenteerd verworven verlengde QT-tijd en/of bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, gezien kanstoename op ventriculaire ritmestoornissen, soms met fatale afloop, zoals:
- hartaandoeningen, zoals hartfalen of na een myocardinfarct;
- proaritmische aandoeningen, bv. bradycardie < 50 slagen/min;
- een voorgeschiedenis van ventriculaire ritmestoornissen;
- niet-gereguleerde hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie;
- gelijktijdige toediening van QT-tijd verlengende geneesmiddelen, zie ook rubriek Interacties.
- verminderde lever- of nierfunctie;
- ernstige gastro-intestinale -, hematologische - of neurologische aandoeningen (waaronder epilepsie, omdat convulsies zijn gemeld);
- psoriasis, vanwege mogelijke verslechtering van de laesies;
- porfyrie, vanwege mogelijk optreden van een acute episode;
- G6PD-deficiëntie;
- overgevoeligheid voor kinine.
Het QTc-interval kan verlengd worden door een toenemende concentratie van chloroquine. Bij het optreden van tekenen van hartritmestoornissen de behandeling staken en een ECG maken.
Gevallen van cardiomyopathie leidend tot hartfalen zijn gemeld, soms met fatale afloop. Bij het tijdens de behandeling voordoen van tekenen en symptomen van cardiomyopathie de behandeling met chloroquine staken.
Controleer het bloedbeeld bij langdurige behandeling regelmatig. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen de behandeling met chloroquine staken.
Adviseer de patiënt om bij psychiatrische symptomen (zie rubriek Bijwerkingen) onmiddellijk weer contact op te nemen. Ook bij mensen die geen psychiatrische voorgeschiedenis hebben, kan dit gebeuren.
Chloroquine kan ernstige hypoglykemie veroorzaken, zowel bij patiënten met als zonder diabetes mellitus; wees alert op symptomen hiervan en heroverweeg de behandeling bij optreden van hypoglykemie.
Oogheelkundig onderzoek wordt aangeraden vóór en tijdens de behandeling, bv. iedere 3 tot 6 maanden. Voor screening op retinopathie bij de indicatie reumatoïde artritis, zie de link in de rubriek Advies naar het NVR-standpunt. Bij de eerste tekenen van retinopathie de behandeling met chloroquine onmiddellijk staken. Waarschuw de patiënt ook dat kortdurende stoornissen in het gezichtsvermogen kunnen optreden.
Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties met zich meebrengen, zoals fataal verlopende ademhalings- en circulatie-insufficiëntie, zie ook rubriek Overdosering. Chloroquine niet gebruiken bij kinderen met een lichaamsgewicht < 10 kg.
Bij malaria
- Chloroquine voorkomt niet de recidieven van malaria tertiana veroorzaakt door Plasmodium vivax en Plasmodium ovale.
- Kruisresistentie met proguanil en pyrimethamine is opgetreden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Atovaquon/proguanil is effectief tegen stammen van Plasmodium falciparum die gevoelig en ongevoelig zijn voor andere malariamiddelen. Bij een recidiverende infectie met P. falciparum, een ander bloedschizonticide toepassen. Kies bij een ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min) zo mogelijk voor een andere therapie bij een acute infectie met P. falciparum.
Diarree en braken kan gepaard gaan met significant lagere plasmaspiegels van atovaquon; overweeg bij acute malaria met diarree of braken, een andere therapie. Als in deze situatie toch wordt gekozen voor atovaquon/proguanil, volg dan het normale doseerschema, controleer op parasitemie en monitor de klinische conditie van de patiënt.
Beperkingen onderzoeksgegevens: De werkzaamheid en veiligheid van de tablet 250/100 zijn niet onderzocht als profylaxe voor patiënten die < 40 kg wegen of voor de behandeling bij patiënten die < 11 kg wegen. De werkzaamheid en veiligheid van de Junior tablet zijn niet onderzocht voor profylaxe bij kinderen die < 11 kg wegen of voor de behandeling bij kinderen die < 5 kg wegen. De werkzaamheid en veiligheid bij profylaxe zijn vastgesteld in studies van 27 dagen bij niet–immune personen en van 12 weken bij semi–immune inwoners van risicogebieden. Atovaquon/proguanil is niet onderzocht voor de behandeling van cerebrale malaria of andere ernstige manifestaties van gecompliceerde malaria, waaronder hyperparasitemie, pulmonaal oedeem of nierfalen.
Overdosering
Chloroquine wordt snel geabsorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. Doseringen van meer dan 5 g zijn gewoonlijk fataal. Bij kinderen van 1–3 jaar zijn fatale intoxicaties beschreven na inname van 0,45–1,25 g chloroquine (als base). Snelle absorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensivecare-afdeling is geïndiceerd bij een matig-ernstige of ernstige intoxicatie.
Symptomen
Aanvankelijk kunnen maag-darmstoornissen, slaperigheid, visusstoornissen (zelfs plotseling verlies van het gezichtsvermogen) en hoofdpijn optreden. De belangrijkste symptomen zijn echter convulsies, coma, verbreding QRS–interval, verlengde QT-tijd en aritmieën (bradyaritmieën, nodaal ritme en ventriculaire ritmestoornissen zoals 'torsade de pointes' en ventrikelfibrilleren), AV-blok, ventriculaire tachycardie, hypotensie, hartstilstand en respiratoire insufficiëntie met ademstilstand. Ook ernstige hypokaliëmie kan optreden.
Therapie
Snelle absorptieverminderende therapie (maagspoelen, geactiveerde kool, osmotisch laxans). Hypotensie bestrijden met i.v. adrenaline. Bij ernstige intoxicatie, volgens de fabrikant: diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dag gedurende 2–4 dagen. Diazepam kan de cardiotoxiciteit verminderen. De effectiviteit van diazepam bij een intoxicatie met chloroquine staat echter ter discussie.
Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de stofmonografie chloroquine via de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met atovaquon/proguanil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Van oorsprong een malariamiddel, chemisch een derivaat van 4-aminochinoline. Chloroquine heeft bij malaria een bloedschizonticide werking, waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodium worden gedood. Het werkingsmechanisme bij malaria is niet bekend. Mogelijk berust het op de vorming van een eiwitcomplex dat toxisch is voor de celmembranen van de malariaparasiet (via binding aan ferriprotoporfyrine, dat vrijkomt uit hemoglobine van geïnfecteerde erytrocyten). Een andere mogelijkheid is, dat door cumulatie van chloroquine in de vacuolen van de parasieten, de pH lokaal stijgt, waardoor het vermogen van de parasiet om het hemoglobine van erytrocyten af te breken vermindert.
Afhankelijk van de geografische ligging van gebieden waar malaria voorkomt, komt er wel of geen resistentie van Plasmodium voor chloroquine voor;
- Resistentie van Plasmodium falciparum komt beperkt voor in sommige delen van ZO-Azië (Filippijnen en delen van Indonesië), maar is frequent en wijdverbreid in het Amazonegebied in Zuid-Amerika, grote delen van ZO-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara.
- Resistentie van Plasmodium vivax is ook beschreven, dit komt voor in een aantal gebieden in ZO-Azië (o.a. in Indonesië, Myanmar, het Maleisische deel van Borneo) en in Vanuatu en mogelijk ook in Zuid-Amerika.
- Raadpleeg zo nodig relevante richtlijnen op dit gebied, voor de meest actuele gegevens over de prevalentie van chloroquine-resistente Plasmodium spp.
Chloroquine is ook werkzaam tegen de extra-intestinale vorm van Entamoeba histolytica (het betreft een weefselamoebicide werking).
Chloroquine heeft ook anti-inflammatoire eigenschappen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | snel en ca. 80% van de orale dosis wordt geabsorbeerd. |
| T max | 2–6 uur. |
| V d | ca. 200 l/kg, bijna volledige verdeling over het lichaam. De concentraties in organen zijn 300–500× hoger dan in het plasma. |
| Metabolisering | in de lever tot het actieve desethylchloroquine. |
| Eliminatie | 50–60% met de urine, langzaam, waarvan het merendeel onveranderd (ca. 70%) en een deel als metaboliet (ca. 23%). Hemodialyse en hemoperfusie verwijderen chloroquine niet in significante mate. |
| T 1/2el | ca. 2 weken. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Atovaquon/proguanil is een malariamiddel; schizonticide in het bloed en werkzaam tegen leverschizonten van Plasmodium falciparum. Het is niet werkzaam tegen hypnozoïeten (van P. vivax of P. ovale).
Het werkingsmechanisme van atovaquon berust waarschijnlijk op het vermogen selectief het mitochondriale elektronentransport (ter hoogte van het cytochroom bc1-complex) in de protozoën te remmen met als consequentie remming van de 'de novo' synthese van pyrimidinen, resulterend in remming van de synthese van nucleïnezuren en adenosinetrifosfaat (ATP).
Proguanil is werkzaam tegen het exo-erytrocytaire stadium van Plasmodium falciparum-infecties; de actieve metaboliet cycloguanil remt de dihydrofolaatreductase-activiteit van de parasiet. Daarnaast versterkt proguanil zelf de werking van atovaquon.
Kinetische gegevens
| Resorptie | atovaquon snel en hoog bij inname met vetrijk voedsel, proguanil snel en goed, en onafhankelijk van voedselinname. |
| V d | ca. 8,8 l/kg (atovaquon), 20–42 l/kg (proguanil). |
| Eiwitbinding | > 99% (atovaquon). |
| Metabolisering | atovaquon: niet; proguanil gedeeltelijk, voornamelijk via CYP2C19 tot o.a. de actieve metaboliet cycloguanil. |
| Eliminatie | atovaquon > 90% onveranderd met de feces, proguanil deels onveranderd (< 40%) en als metabolieten met de urine. |
| T 1/2el | volwassenen: 2–3 dagen en kinderen: 1–2 dagen (atovaquon), 12–15 uur (proguanil en cycloguanil). De T½el wordt verlengd tot ca. 39 uur bij een ernstig verminderde nierfunctie (proguanil), en tot ca. 37 uur (cycloguanil). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
chloroquine hoort bij de groep malariamiddelen.
Groepsinformatie
atovaquon/proguanil hoort bij de groep malariamiddelen.