Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cisatracurium (als besilaat) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 2,5 ml, 5 ml, 10 ml
Nimbex (als besilaat) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml, 5 ml, 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Atracurium (besilaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml, 5 ml
Tracrium (besilaat) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 10 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml, 5 ml, flacon 25 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing, bij volwassenen en kinderen vanaf 1 maand;
- Onderhouden van verslapping van skeletspieren gedurende een operatieve of andere medische ingreep, na intubatie;
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing op de intensive care, bij volwassenen.
Indicaties
- Als onderdeel van de algehele anesthesie bij operatieve ingrepen:
- om endotracheale intubatie en kunstmatige beademing makkelijker te maken;
- ter verkrijging van verslapping van skeletspieren.
- Om kunstmatige beademing bij intensivecare-patiënten makkelijker te maken.
- Onderhouden van spierrelaxatie bij sectio caesarea.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de vervolgdosering in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden. Na inductie van de anesthesie met propofol geeft deze dosis 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Hogere doses verkorten de tijd tot het neuromusculaire blok optreedt. Zie voor de gemiddelde farmacodynamische parameters na doses van 0,1–0,4 mg/kg lichaamsgewicht bij anesthesie met opiaten of propofol de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 1) via 'Zie ook'. Anesthesie met isofluraan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 15% verlengen.
Kinderen 1 maand–11 jaar
i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden geeft 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) bij anesthesie met opiaten bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 2 en 3) via 'Zie ook'. Anesthesie met halothaan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 20% verlengen. Er zijn geen gegevens bij gebruik i.c.m. andere gehalogeneerde inhalatie-anesthetica, maar de verwachting is dat een verlenging van het effect optreedt.
Er zijn geen onderzoeksgegevens voor een dosisaanbeveling voor intubatie bij kinderen in ASA (American Society of Anesthesiologists)-klasse III of IV.
Toepassing anders dan intubatie: i.v. als injectie: Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) voor doses van 0,08 en 0,1 mg/kg lichaamsgewicht bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 4) via 'Zie ook'.
Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van operatieve ingrepen, na intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
i.v. als injectie: 0,03 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opiaten of propofol met ca. 20 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.
Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg/uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.
Kinderen 2–11 jaar
i.v. als injectie: 0,02 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met halothaan met ca. 9 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.
Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg /uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.
Kinderen < 2 jaar
i.v. als injectie: relatief weinig gegevens suggereren dat een onderhoudsdosis van 0,03 mg/kg lichaamsgewicht de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opioïden tot 25 minuten kan verlengen. Er zijn relatief weinig gegevens over toepassing van cisatracurium bij verlengde of grote ingrepen bij deze populatie.
Gebruik op de intensive care
Volwassenen
i.v. als continu infuus: initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min), vervolgens op geleide van effect veelal 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min). Er bestaat echter een grote variatie in doseringsvereisten; infuussnelheden van 0,03–0,6 mg/kg/uur (= 0,5–10,2 microgram/kg/min) zijn bij sommige IC-patiënten noodzakelijk. De doseringsvereisten kunnen bovendien in de tijd veranderen. Spontaan herstel bij IC-patiënten is onafhankelijk van de duur van de infusie. De mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie (tot max. 6 dagen) is ca. 50 minuten.
Bij myasthenia gravis/andere neuromusculaire aandoeningen: aanvangsdosis max. 0,02 mg/kg lichaamsgewicht; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Ouderen: geen dosisaanpassing nodig. De werkingsinzet kan mogelijk iets vertraagd zijn.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets langzamer intreden.
Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets sneller intreden.
Toediening
- Na injectie via een kleine ader de infuuslijn doorspoelen met fysiologische zoutoplossing.
- De injectievloeistof is hypotoon; niet toedienen via een infuuslijn voor bloedtransfusie.
- Bereidingsinformatie infuus: cisatracurium kan zowel onverdund of als infusievloeistof worden toegediend, verdunning in de volgende oplossingen is hiervoor geschikt: NaCl 0,9%, glucose 5% of mengsels hiervan. Niet verdunnen in (mengsels van) Ringerlactaatoplossing vanwege snellere degradatie van cisatracurium hierin.
- Overige onverenigbaarheden: niet mengen met propofol injecteerbare emulsie of met alkalische oplossingen (bv. thiopental) in dezelfde injectiespuit of hiermee gelijktijdig door dezelfde naald toedienen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule, na ieder middel de canule met behulp van voldoende fysiologische zoutoplossing doorspoelen.
- Voor informatie over welke oplossingen wél verenigbaar zijn met cisatracurium raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.6) via 'Zie ook'.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de (vervolg)dosering individueel in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
i.v. als injectie: 0,5–0,6 mg/kg lichaamsgewicht; dit geeft binnen 90 seconden goede condities voor endotracheale intubatie.
Verslapping van skeletspieren
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
Startdosering : i.v. als injectie: 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig geeft een adequate relaxatie van de skeletspieren gedurende 15–35 minuten.
Onderhoudsdosering : na de initiële bolusinjectie kan relaxatie worden voortgezet met: i.v. als injectie: aanvullende doseringen van 0,1–0,2 mg/kg lichaamsgewicht. Opvolgende, aanvullende doses leiden niet tot cumulatie van het neuromusculair blokkerende effect. Alternatief bij langdurige operatieve ingreep: (zoals bij cardiopulmonale bypass-operatie) i.v. als continu infuus: 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 5–10 microg/kg per min). De initiële infusiesnelheid aanpassen aan de respons bv. op geleide van de tetanierespons of TOF.
Bij verlaging lichaamstemperatuur tot 25–26 °C: infusiesnelheid met de helft verlagen aangezien verlaging van de lichaamstemperatuur tot vertraging van de inactivatie van atracurium leidt.
Om kunstmatige beademing bij intensivecare-patiënten makkelijker te maken
Volwassenen en kinderen ≥ 1 maand
Startdosering : i.v. als injectie: 0,3–0,6 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig geeft een adequate relaxatie van de skeletspieren gedurende 15–35 minuten.
Onderhoudsdosering : na de initiële bolusinjectie kan relaxatie worden voortgezet met: i.v. als continu infuus: 0,66–0,78 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 11–13 microg/kg per min). Er bestaat echter een grote variatie in doseringsvereisten; infuussnelheden van 0,27–1,77 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 4,5–29,5 microgram/kg/min) zijn bij sommige patiënten noodzakelijk. De doseringsvereisten kunnen bovendien in de tijd veranderen.
Ouderen: kies de initiële dosering aan de lage kant van het doseringsbereik en dien deze geleidelijk toe.
Verminderde nier- en/of leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.
Brandwonden: afhankelijk van de uitgebreidheid (> 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak) en de tijd die is verstreken sinds het ontstaan van de brandwonden, kunnen hogere doseringen nodig zijn; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- De initiële dosis toedienen over een periode van 60 seconden bij:
- klinisch significante cardiovasculaire aandoeningen;
- verhoogde gevoeligheid voor de vrijgifte van histamine in de voorgeschiedenis (bv. astma);
- verhoogde gevoeligheid voor arteriële bloeddrukdaling, bv. bij hypovolemie.
- Na injectie via een kleine ader de infuuslijn doorspoelen met fysiologische zoutoplossing.
- De injectievloeistof is hypotoon; niet toedienen aan een infuuslijn voor bloedtransfusie.
- Bereidingsinformatie infuus: atracurium kan zowel onverdund of als infusievloeistof worden toegediend, verdunning in de volgende oplossingen is hiervoor geschikt: Ringerlactaat, natriumchloride 0,9% of glucose 5%.
- Onverenigbaarheid: atracuriuminjectievloeistof niet met thiopental of alkalische stoffen in dezelfde injectiespuit gebruiken omdat de hoge pH atracurium inactiveert. Niet mengen met andere geneesmiddelen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule na ieder middel de canule met behulp van een voldoende hoeveelheid fysiologisch- zoutoplossing doorspoelen. Voor informatie over welke oplossingen wél verenigbaar zijn met atracurium raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.2).
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): bradycardie, hypotensie.
Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Overmatig blozen. Huiduitslag.
Zeer zelden (< 0,01%): (ernstige) anafylactische reactie (incl. anafylactische shock). Spierzwakte, myopathie (bij intensivecare-patiënten); zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): door histaminevrijgifte: hypotensie (mild, voorbijgaand), overmatig blozen.
Zelden (0,01-0,1%): bronchospasmen (door histaminevrijgifte). Urticaria.
Zeer zelden (< 0,01%): ernstige anafylactische of anafylactoïde reactie, waaronder anafylactische shock. Circulatoir falen, hartstilstand.
Verder zijn gemeld: spierzwakte, myopathie, convulsie (bij intensivecare-patiënten); zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- (inhalatie-)anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en esketamine;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, clindamycine, en polymyxine B;
- anti-aritmica, waaronder propranolol, calciumantagonisten, lidocaïne, procaïnamide en kinidine;
- diuretica, zoals furosemide, en mogelijk mannitol, thiazide-diuretica, acetazolamide;
- magnesium– en lithiumzouten;
- andere niet-depolariserende spierverslappers, waarbij het synergetisch effect groter kan zijn dan verwacht.
Middelen die in zeldzame gevallen myasthenia gravis kunnen verergeren of uitlokken en zo de gevoeligheid voor cisatracurium kunnen verhogen zoals o.a. sommige antibiotica (bv. vancomycine, aminoglycosiden, clindamycine, piperacilline, polymyxinen), chloroquine, β-blokkers (propranolol), anti-aritmica (procaïnamide, kinidine), chloorpromazine, corticosteroïden, fenytoïne en lithium.
Suxamethonium niet toepassen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende middelen (zoals cisatracurium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden. Voorafgaande toediening van suxamethonium heeft géén effect op de werkingsduur na een bolusinjectie van cisatracurium of op de vereiste infusiesnelheid van cisatracurium.
Bij voorafgaand langdurig gebruik van fenytoïne of carbamazepine treedt een verminderd effect op van cisatracurium.
Behandeling met cholinesteraseremmers zoals donepezil kan de duur en sterkte van de neuromusculaire blokkade door cisatracurium verminderen.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en halothaan;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, clindamycine, colistine en polymyxine B;
- anti-aritmica, waaronder propranolol, calciumantagonisten, lidocaïne, procaïnamide en kinidine;
- diuretica, zoals furosemide, en mogelijk mannitol, thiazide-diuretica, acetazolamide;
- esketamine;
- magnesium– en lithiumzouten;
- andere niet-depolariserende spierverslappers, waarbij het synergetisch effect groter kan zijn dan verwacht.
Middelen die in zeldzame gevallen myasthenia gravis kunnen verergeren of uitlokken en zo de gevoeligheid voor atracurium kunnen verhogen zoals o.a. sommige antibiotica (bv. vancomycine, aminoglycosiden, clindamycine, piperacilline, polymyxinen), chloroquine, β-blokkers (propranolol), anti-aritmica (procaïnamide, kinidine), chloorpromazine, corticosteroïden, fenytoïne en lithium.
Suxamethonium niet toepassen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende middelen te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden.
Bij gebruik van fenytoïne of carbamazepine treedt de neuromusculaire blokkade door atracurium later in en is deze van kortere duur.
Behandeling met cholinesteraseremmers zoals donepezil kan de duur en sterkte van de neuromusculaire blokkade door atracurium verminderen.
Zwangerschap
Cisatracurium passeert de placenta in geringe mate.
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Advies: De fabrikant raadt het gebruik af, vanwege onvoldoende gegevens. Volgens Lareb kunnen perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de zwangerschap op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, worden gebruikt. Volgens Lareb is bij gebruik van perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de bevalling, het risico op effecten bij de neonaat klein.
Zwangerschap
Atracurium passeert de placenta in geringe mate, voor metabolieten onbekend.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Advies: Tijdens de zwangerschap alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken. Atracurium kan worden toegepast om de relaxatie bij sectio caesarea te onderhouden, wanneer hier noodzaak toe bestaat.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (ook voor de metabolieten), maar waarschijnlijk nauwelijks.
Farmacologisch effect: Cisatracurium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt niet of nauwelijks opgenomen vanuit het maag–darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening van cisatracurium aan de moeder.
Advies: Volgens de fabrikant kan er borstvoeding worden gegeven 3 uur na toediening van de laatste dosis of het einde van de infusie van cisatracurium (uit voorzorg). Ook Lareb geeft aan dat het geven van borstvoeding waarschijnlijk veilig is na toepassing van een spierrelaxans bij de lacterende moeder.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend.
Farmacologisch effect: Atracurium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag–darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening van atracurium aan de moeder.
Advies: Er kan borstvoeding worden gegeven na de toediening van atracurium.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor (cis)atracurium;
- overgevoeligheid voor benzeensulfonzuur.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor cisatracurium.
Er zijn van dit middel geen andere contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers (NMBA's), aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekende overgevoeligheid voor atracurium, zie de rubriek Contra-indicaties.
Patiënten met neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis vertonen een sterk toegenomen gevoeligheid voor niet-depolariserende NMBA's, waardoor een verlaagde aanvangsdosis van toepassing is; zie de rubriek Dosering.
Toediening als een snelle bolusinjectie (in 5–10 s) aan volwassen met een ernstige cardiovasculaire aandoening (NYHA-klasse I-III) die een coronaire bypassoperatie ondergaan, laat geen significante cardiovasculaire effecten zien bij doseringen t/m 0,4 mg/kg. De gegevens betreffende doseringen hoger dan 0,3 mg/kg zijn echter beperkt. Cisatracurium is niet onderzocht bij kinderen die hartoperaties ondergaan.
Wees voorzichtig bij ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht en/of de elektrolytenbalans omdat deze de gevoeligheid voor NMBA's zowel kunnen vergroten als verkleinen.
Convulsies en spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld bij IC-patiënten die atracurium ontvingen, echter er is geen relatie gevonden met atracurium of de metaboliet laudanosine (ook een metaboliet van cisatracurium). Deze patiënten hadden gewoonlijk één of meer predisponerende factoren voor convulsies (zoals schedeltrauma, cerebraal oedeem, virale encefalitis, hypoxische encefalopathie, uremie). Spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld na langdurige toediening van spierverslappers aan ernstig zieke IC-patiënten waarbij het merendeel gelijktijdig corticosteroïden kreeg. Ook de onderliggende ziekte of andere geneesmiddelen kunnen echter een rol spelen in het optreden van spierzwakte.
Een verminderde nier- of leverfunctie beïnvloedt de werkingsduur waarschijnlijk niet; de duur van de neuromusculair blokkerende werking is niet afhankelijk van hepatisch of renaal metabolisme en uitscheiding door lever of nier. Zie ook de rubriek Kinetische gegevens.
Er zijn geen onderzoeksgegevens bij:
- toepassing bij bekende gevoeligheid voor maligne hyperthermie. Cisatracurium veroorzaakt geen maligne hyperthermie bij daarvoor gevoelige dieren.
- operatieve ingrepen onder hypothermische condities (25–28° C). Houd er rekening mee dat de infusiesnelheid die vereist is om voldoende spierrelaxatie te handhaven onder deze omstandigheden significant lager zal zijn.
- patiënten met brandwonden (bij > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak). Houd er rekening mee dat er zich bij dergelijke patiënten resistentie voor niet-depolariserende NMBA's kan ontwikkelen; hogere doses kunnen nodig zijn en de werkingsduur kan korter zijn.
- kinderen,
- voor intubatie in ASA-klasse III of IV;
- die hartoperaties ondergaan;
- waarbij cisatracurium is toegepast ná toediening van suxamethonium;
- die pasgeboren zijn (-28 dagen); bij hen cisatracurium niet gebruiken vanwege ontbrekende gegevens uit studies over toepassing bij deze populatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij een bekende overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende neuromusculaire blokkers is gemeld. Bij bekende overgevoeligheid voor cisatracurium, zie de rubriek Contra-indicaties.
Wees voorzichtig bij (vermoeden van) een verhoogde gevoeligheid voor de vrijgifte van histamine op basis van de voorgeschiedenis, bv. bij een bekende allergie of astma.
Wees verder voorzichtig bij een patiënt met:
- myasthenia gravis en andere neuromusculaire aandoeningen;
- cachexie;
- ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht of de elektrolytenbalans.
Atracurium kan gebruikt worden bij ingrepen aan het oog omdat het de intraoculaire druk niet verhoogt.
Bij noodzaak tot langdurige kunstmatige beademing een afweging maken van de voor- en nadelen van neuromusculaire blokkade.
Convulsies en spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld bij intensivecare-patiënten die atracurium ontvingen, echter er is geen relatie met atracurium of de metaboliet laudanosine gevonden. Deze patiënten hadden gewoonlijk één of meer predisponerende factoren voor convulsies (zoals schedeltrauma, cerebraal oedeem, virale encefalitis, hypoxische encefalopathie, uremie). Spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld na langdurig gebruik van spierverslappers door ernstig zieke intensivecare-patiënten waarbij het merendeel gelijktijdig corticosteroïden kreeg. Ook de onderliggende ziekte of andere geneesmiddelen kunnen echter een rol spelen in het optreden van spierzwakte.
Atracurium induceert geen maligne hyperthermie bij patiënten met een bekende gevoeligheid daarvoor.
De duur van de neuromusculair blokkerende werking is niet afhankelijk van hepatisch of renaal metabolisme en uitscheiding door lever of nier; de werkingsduur zal daarom waarschijnlijk niet worden beïnvloed door een gestoorde nier- of leverfunctie of gestoorde circulatie.
Bij patiënten met brandwonden (bij > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak) kan zich resistentie voor niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen ontwikkelen, waardoor hogere doses nodig kunnen zijn, afhankelijk van de uitgebreidheid en de tijd die is verstreken sinds het ontstaan van de brandwonden.
Niet gebruiken bij neonaten vanwege ontbrekende gegevens.
Overdosering
Symptomen
Langdurige paralyse van de spieren (incl. ademhalingsspieren) en de daarmee samenhangende consequenties (afwezigheid van spontane ademhaling).
Therapie
(Handhaving van) intubatie en kunstmatige beademing totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Volledige sedatie is noodzakelijk, aangezien het bewustzijn door toediening van cisatracurium alléén niet daalt. Als tekenen van spontaan herstel aanwezig zijn, kan de toediening van cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) het herstel verder versnellen.
Neem voor meer informatie over een overdosering van cisatracurium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Bloeddrukdaling. Langdurige paralyse van de spieren (incl. ademhalingsspieren) en de daarmee samenhangende consequenties (afwezigheid van spontane ademhaling).
Therapie
Intubatie en kunstmatige beademing totdat de spontane ademhaling terugkeert. Volledige sedatie kan nodig zijn, aangezien het bewustzijn door toediening van atracurium alléén niet daalt. Bij tekenen van spontaan herstel, kan de toediening van cholinesteraseremmers (zoals neostigmine), samen met toediening van atropine of glycopyrronium, het herstel versnellen. Ondersteun de circulatie door de patiënt in de juiste houding te plaatsen en dien zo nodig vloeistoffen en/of vasopressoren toe.
Neem voor meer informatie over een overdosering van atracurium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Cisatracurium is een niet-depolariserende spierverslapper met een middellange werkingsduur. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in een blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. Bij kinderen van 1 maand tot < 12 jaar heeft het een sneller intredende werking, een kortere klinisch effectieve werkingsduur en een sneller optredend spontaan herstel dan bij volwassenen.
Hersteltijd van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de dosis en infusieduur (ook bij patiënten op intensive care (IC)).
- Bij volwassenen is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en van 5 tot 95% herstel van de spierrespons ca. 13 resp. 30 min. tijdens anesthesie met opiaten of propofol; bij kinderen (1 maand-12 jaar) is dit 11 min, resp. 28 min tijdens anesthesie met opiaten;
- Bij IC-patiënten is de mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie – tot max. 6 dagen – ca. 50 min.
Opheffen van de neuromusculaire blokkade: De neuromusculaire blokkade is antagoneerbaar met cholinesteraseremmers zoals neostigmine. Na toediening van een cholinesteraseremmer is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en tot volledig klinisch herstel van de spierrespons (T4:T1 ratio ≥ 0,7) ca. 4 resp. 9 minuten (bij kinderen < 12 jaar ca. 2 resp. 5 min), bij een gemiddeld herstel van T1 van 10% (bij kinderen < 12 jaar 13%).
Cisatracurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus- of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effect op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren. Cisatracurium is niet geassocieerd met dosisafhankelijke histamine-afgifte, zelfs niet bij een dosering tot en met 8× ED95.
Kinetische gegevens
| V d | 0,12–0,16 l/kg. |
| Metabolisering | via een non-enzymatisch afbraakproces (de zgn. Hofmann-eliminatie), en is afhankelijk van plasma-pH en lichaamstemperatuur. De metabolieten, waaronder laudanosine, dragen niet bij aan het neuromusculair blok. |
| Eliminatie | onafhankelijk van lever- en nierfunctie (cisatracurium), metabolieten via urine en gal; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Bij IC-patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie zijn de concentraties van de (niet werkzame) metabolieten hoger. |
| T 1/2el | 22–29 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Atracurium is een selectieve, niet-depolariserende spierverslapper. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. Goede intubatiecondities zijn bij de meeste patiënten binnen 1,5–2 minuten aanwezig. De neuromusculaire blokkade is maximaal binnen 3–5 minuten en houdt bij de aanbevolen dosering (0,3–0,6 mg/kg) 15–35 minuten aan. Relatief weinig gegevens laten een variabiliteit zien in de snelheid en duur van werking bij neonaten vergeleken met kinderen.
Hersteltijd en het eventueel opheffen van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de infusieduur (ook bij intensivecare-patiënten). Spontaan herstel van een volledige blokkade duurt ca. 35 minuten, gemeten naar het herstel van de tetanierespons tot 95% van de normale neuromusculaire functie. Spontaan herstel tot een TOF ('train of four') verhouding > 0,75 kan binnen 60 minuten worden verwacht, met een spreiding van ca. 32–108 minuten. De neuromusculaire blokkade is snel en permanent te antagoneren met cholinesteraseremmers zoals neostigmine, voorafgegaan door of met gelijktijdige toediening van atropine.
Atracurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus-of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effect op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren. Atracurium heeft geen effect op de intra-oculaire druk.
Kinetische gegevens
| V d | 0,16 l/kg. |
| Metabolisering | m.n. via een niet-enzymatisch afbraakproces (Hofmann-eliminatie) afhankelijk van plasma-pH en lichaamstemperatuur; fysiologische variaties hiervan hebben echter geen significante invloed op de werkingsduur. Mogelijk vindt ook enige afbraak via niet-specifieke plasma-esterasen plaats. Pseudocholinesterasedeficiëntie heeft geen effect op de afbraak van atracurium. De metabolieten dragen niet bij aan de neuromuculaire blokkade. |
| Eliminatie | onafhankelijk van lever- en nierfunctie. Hemofiltratie en hemodiafiltratie hebben een minimaal effect op de plasmaspiegels van atracurium en de metabolieten (incl. laudanosine). De invloed van hemodialyse en hemoperfusie op de spiegels van atracurium en de metabolieten zijn niet bekend. |
| T 1/2el | ca. 20 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
cisatracurium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.
Groepsinformatie
atracurium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.