Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cisatracurium (als besilaat) XGVS Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- flacon 2,5 ml, 5 ml, 10 ml
Nimbex (als besilaat) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2,5 ml, 5 ml, 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Suxamethonium (chloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Indicaties
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing, bij volwassenen en kinderen vanaf 1 maand;
- Onderhouden van verslapping van skeletspieren gedurende een operatieve of andere medische ingreep, na intubatie;
- Als adjuvans bij endotracheale intubatie en kunstmatige beademing op de intensive care, bij volwassenen.
Indicaties
Als adjuvans tijdens algehele anesthesie:
- om endotracheale intubatie te vergemakkelijken;
- ter verkrijging van skeletspierverslapping tijdens operatieve ingrepen, bij reponeren van luxaties en fracturen, bij elektro-shock therapie en bij laryngeale spasmen en tetanus.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de vervolgdosering in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden. Na inductie van de anesthesie met propofol geeft deze dosis 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Hogere doses verkorten de tijd tot het neuromusculaire blok optreedt. Zie voor de gemiddelde farmacodynamische parameters na doses van 0,1–0,4 mg/kg lichaamsgewicht bij anesthesie met opiaten of propofol de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 1) via 'Zie ook'. Anesthesie met isofluraan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 15% verlengen.
Kinderen 1 maand–11 jaar
i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–10 seconden geeft 120 seconden na injectie goede tot uitstekende intubatiecondities. Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) bij anesthesie met opiaten bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 2 en 3) via 'Zie ook'. Anesthesie met halothaan kan de klinisch effectieve duur van de initiële dosis met 20% verlengen. Er zijn geen gegevens bij gebruik i.c.m. andere gehalogeneerde inhalatie-anesthetica, maar de verwachting is dat een verlenging van het effect optreedt.
Er zijn geen onderzoeksgegevens voor een dosisaanbeveling voor intubatie bij kinderen in ASA (American Society of Anesthesiologists)-klasse III of IV.
Toepassing anders dan intubatie: i.v. als injectie: Zie voor de farmacodynamische gegevens (m.b.t. suppressie van de neuromusculaire functie en tijd tot spontaan herstel) voor doses van 0,08 en 0,1 mg/kg lichaamsgewicht bij kinderen van 1 maand–12 jaar de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 4.2, Tabel 4) via 'Zie ook'.
Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van operatieve ingrepen, na intubatie
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar
i.v. als injectie: 0,03 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opiaten of propofol met ca. 20 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.
Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg/uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.
Kinderen 2–11 jaar
i.v. als injectie: 0,02 mg/kg lichaamsgewicht verlengt de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met halothaan met ca. 9 minuten. Toediening van aanvullende onderhoudsdoseringen resulteert niet in progressieve verlenging van het effect.
Als alternatief: i.v. als continu infuus: na de eerste tekenen van herstel starten met een initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg per min) om 89 tot 99% van T1 suppressie te houden. Na een initiële periode van stabilisatie van het neuromusculaire blok is veelal een infusiesnelheid van 0,06–0,12 mg/kg /uur (1–2 microg/kg per min) voldoende om het blok te handhaven. Een constante infusiesnelheid gaat niet gepaard met een progressieve toename of afname van de neuromusculaire blokkade. Gedurende anesthesie met isofluraan kan het nodig zijn de infusiesnelheid te verlagen met maximaal 40%.
Kinderen < 2 jaar
i.v. als injectie: relatief weinig gegevens suggereren dat een onderhoudsdosis van 0,03 mg/kg lichaamsgewicht de klinisch effectieve neuromusculaire blokkade gedurende anesthesie met opioïden tot 25 minuten kan verlengen. Er zijn relatief weinig gegevens over toepassing van cisatracurium bij verlengde of grote ingrepen bij deze populatie.
Gebruik op de intensive care
Volwassenen
i.v. als continu infuus: initiële infusiesnelheid van 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min), vervolgens op geleide van effect veelal 0,18 mg/kg lichaamsgewicht/uur (= 3 microg/kg/min). Er bestaat echter een grote variatie in doseringsvereisten; infuussnelheden van 0,03–0,6 mg/kg/uur (= 0,5–10,2 microgram/kg/min) zijn bij sommige IC-patiënten noodzakelijk. De doseringsvereisten kunnen bovendien in de tijd veranderen. Spontaan herstel bij IC-patiënten is onafhankelijk van de duur van de infusie. De mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie (tot max. 6 dagen) is ca. 50 minuten.
Bij myasthenia gravis/andere neuromusculaire aandoeningen: aanvangsdosis max. 0,02 mg/kg lichaamsgewicht; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Ouderen: geen dosisaanpassing nodig. De werkingsinzet kan mogelijk iets vertraagd zijn.
Verminderde nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets langzamer intreden.
Verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig. Het effect kan iets sneller intreden.
Toediening
- Na injectie via een kleine ader de infuuslijn doorspoelen met fysiologische zoutoplossing.
- De injectievloeistof is hypotoon; niet toedienen via een infuuslijn voor bloedtransfusie.
- Bereidingsinformatie infuus: cisatracurium kan zowel onverdund of als infusievloeistof worden toegediend, verdunning in de volgende oplossingen is hiervoor geschikt: NaCl 0,9%, glucose 5% of mengsels hiervan. Niet verdunnen in (mengsels van) Ringerlactaatoplossing vanwege snellere degradatie van cisatracurium hierin.
- Overige onverenigbaarheden: niet mengen met propofol injecteerbare emulsie of met alkalische oplossingen (bv. thiopental) in dezelfde injectiespuit of hiermee gelijktijdig door dezelfde naald toedienen. Bij toediening van andere middelen via dezelfde verblijfsnaald of -canule, na ieder middel de canule met behulp van voldoende fysiologische zoutoplossing doorspoelen.
- Voor informatie over welke oplossingen wél verenigbaar zijn met cisatracurium raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.6) via 'Zie ook'.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de dosering individueel in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
i.v. als injectie: 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht, doorgaans 1 mg/kg. Veelal leidt een dosis van 1 mg/kg binnen ca. 30 tot 60 seconden tot spierrelaxatie; binnen 1-2 min treedt volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op. De spierrelaxatie houdt ca. 2 tot 6 minuten aan. Hogere doses leiden tot langere spierrelaxatie, hoewel een verdubbeling van de dosis niet tot een verdubbeling van de duur van spierrelaxatie hoeft te leiden.
Kinderen tot 1 jaar (geen prematuren)
i.v. als injectie: 2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Kinderen 1 –12 jaar
i.v. als injectie: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van (operatieve) ingrepen, na intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Korte procedures: i.v. als injectie: afhankelijk van de respons na intubatie kunnen aanvullende doses van 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht (50–100% van de aanvankelijke intubatiedosis) langzaam worden toegediend met een tussenpoos van 5–10 minuten. Maximaal 500 mg/uur.
Langdurige procedures: i.v. als infuus: bereid een oplossing van 1–2 mg/ml en dien toe op geleide van de mate van spierrelaxatie; meestal is een infusiesnelheid van 2–3 mg/min benodigd (range 0,5–10 mg/min). De mate van spierverslapping kan steeds in ca. 30 seconden worden gewijzigd door de infusiesnelheid te veranderen. Maximaal 500 mg/uur.
Ouderen: geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: een enkelvoudige dosis kan worden toegediend mits er geen sprake is van hyperkaliëmie. Geef géén meervoudige of hoge doses aangezien dit een klinisch significante toename van het serumkalium kan veroorzaken.
Verminderde leverfunctie: wees voorzichtig bij een (ernstige) leverfunctiestoornis; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Verminderde leverfunctie.
Verminderde plasmacholinesterase activiteit: dosisverlaging wordt aanbevolen; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Suxamethonium kan zowel onverdund of als een infusievloeistof (verdund in natriumchloride 0,9%- of glucose 5%-oplossing) toegediend worden;
- Suxamethonium niet mengen met andere geneesmiddelen, vooral niet met thiopental.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): bradycardie, hypotensie.
Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Overmatig blozen. Huiduitslag.
Zeer zelden (< 0,01%): (ernstige) anafylactische reactie (incl. anafylactische shock). Spierzwakte, myopathie (bij intensivecare-patiënten); zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): spierfasciculaties. Verhoogde druk in de maag.
Vaak (1-10%): voorbijgaande verhoging van bloedkalium. Bradycardie, (gevolgd door) tachycardie. Myoglobinemie, myoglobinurie. Voorbijgaande lichte stijging van de intraoculaire druk vlak na toediening. Rode huid, huiduitslag.
Zelden (0,01-0,1%): hartritmestoornissen (waaronder ventriculaire aritmieën), hartstilstand. Bronchospasmen. Langdurige ademhalingsdepressie, (verlengde) apneu. Trismus.
Zeer zelden (< 0,01%): maligne hyperthermie. Overgevoeligheidsreacties (incl. anafylactische reacties).
Verder zijn gemeld: hypertensie, hypotensie. Spierzwakte, -stijfheid of –pijn, tot enige dagen na de operatieve ingreep (meestal bij ambulante patiënten die een korte operatieve ingreep hebben ondergaan); waarschijnlijk veroorzaakt door de initiële ongecoördineerde spiervezelcontracties kort na de injectie. Rabdomyolyse. Excessieve speekselvloed. Gebrek aan effect door genetische variaties waarbij plasma cholinesterase varianten een veranderde affiniteit hebben voor suxamethonium waardoor het sneller wordt gedeactiveerd.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- (inhalatie-)anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en esketamine;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, clindamycine, en polymyxine B;
- anti-aritmica, waaronder propranolol, calciumantagonisten, lidocaïne, procaïnamide en kinidine;
- diuretica, zoals furosemide, en mogelijk mannitol, thiazide-diuretica, acetazolamide;
- magnesium– en lithiumzouten;
- andere niet-depolariserende spierverslappers, waarbij het synergetisch effect groter kan zijn dan verwacht.
Middelen die in zeldzame gevallen myasthenia gravis kunnen verergeren of uitlokken en zo de gevoeligheid voor cisatracurium kunnen verhogen zoals o.a. sommige antibiotica (bv. vancomycine, aminoglycosiden, clindamycine, piperacilline, polymyxinen), chloroquine, β-blokkers (propranolol), anti-aritmica (procaïnamide, kinidine), chloorpromazine, corticosteroïden, fenytoïne en lithium.
Suxamethonium niet toepassen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende middelen (zoals cisatracurium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden. Voorafgaande toediening van suxamethonium heeft géén effect op de werkingsduur na een bolusinjectie van cisatracurium of op de vereiste infusiesnelheid van cisatracurium.
Bij voorafgaand langdurig gebruik van fenytoïne of carbamazepine treedt een verminderd effect op van cisatracurium.
Behandeling met cholinesteraseremmers zoals donepezil kan de duur en sterkte van de neuromusculaire blokkade door cisatracurium verminderen.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals isofluraan, desfluraan en halothaan;
- combinatie fentanyl/droperidol;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, vancomycine, clindamycine, piperacilline, colistine, polymyxine B;
- diverse anti-aritmica, waaronder lidocaïne, procaïnamide, kinidine en verapamil;
- cocaïne;
- magnesiumsulfaat (parenteraal);
- esmolol;
- azathioprine;
- diazepam, midazolam;
Middelen die de plasma(pseudo)cholinesterase activiteit kunnen verlagen en zo de werkingsduur kunnen verlengen:
- cholinesteraseremmers; donepezil, galantamine, rivastigmine, distigmine, neostigmine, pyridostigmine, irinotecan;
- alkylerende middelen; chloormethine, cyclofosfamide, thiotepa en mogelijk ook ifosfamide;
- fenothiazinederivaten zoals promethazine;
- metoclopramide;
- malariamiddelen: kinine, chloroquine;
- organische fosfaten (o.a. diazinon);
- fenelzine;
- SSRI’s.
Suxamethonium niet toedienen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende spierrelaxantia ((cis)atracurium, mivacurium, rocuronium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden .
Het effect van spierrelaxantia wordt geantagoneerd door carbamazepine en fenytoïne; het herstel van de neuromusculaire blokkade wordt versneld.
In combinatie met propofol kan ernstige bradycardie en hartstilstand optreden.
Combinatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verhogen, zoals ACE-remmers, kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. heparine, ciclosporine en tacrolimus) kan hyperkaliëmie veroorzaken.
Suxamethonium kan het effect van digoxine versterken en leiden tot aritmieën.
Het effect van botulinetoxine A kan theoretisch worden gepotentieerd door middelen die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals suxamethonium.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor het effect van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Zwangerschap
Cisatracurium passeert de placenta in geringe mate.
Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren, onvoldoende gegevens. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Advies: De fabrikant raadt het gebruik af, vanwege onvoldoende gegevens. Volgens Lareb kunnen perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de zwangerschap op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, worden gebruikt. Volgens Lareb is bij gebruik van perifeer werkende spierrelaxantia tijdens de bevalling, het risico op effecten bij de neonaat klein.
Zwangerschap
Suxamethonium passeert de placenta in geringe mate, waardoor het bij normale doses geen invloed zal hebben op de ademhaling van de foetus.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft geen directe werking op de uterus of andere structuren van gladde spieren.
Advies: Alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken.
Overig: Door een verlaagde plasmacholinesterasespiegel tijdens de zwangerschap en tijdens de eerste 6 weken na de partus (70–80% resp. 60–70% van de normale waarde) kan de werking enigszins langer aanhouden. De hulpstof benzylalcohol passeert de placenta en kan bij prematuren door ophoping leiden tot toxiciteit bij toediening vlak voor of tijdens de bevalling (o.a. metabole acidose, ademhalingsdepressie).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (ook voor de metabolieten), maar waarschijnlijk nauwelijks.
Farmacologisch effect: Cisatracurium heeft een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt niet of nauwelijks opgenomen vanuit het maag–darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening van cisatracurium aan de moeder.
Advies: Volgens de fabrikant kan er borstvoeding worden gegeven 3 uur na toediening van de laatste dosis of het einde van de infusie van cisatracurium (uit voorzorg). Ook Lareb geeft aan dat het geven van borstvoeding waarschijnlijk veilig is na toepassing van een spierrelaxans bij de lacterende moeder.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk niet.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft een zeer korte halfwaardetijd, wordt snel door plasmacholinesterase gehydrolyseerd tot een nauwelijks actieve metaboliet, gaat waarschijnlijk niet of nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening bij de moeder.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor (cis)atracurium;
- overgevoeligheid voor benzeensulfonzuur.
Contra-indicaties
- (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- hyperkaliëmie;
- spierdystrofie en andere myopathieën, bijvoorbeeld spierdystrofie van Duchenne;
- (familiaire) voorgeschiedenis van aangeboren myotone aandoeningen, zoals myotonia congenita en myotone dystrofie;
- prematuren en pasgeborenen < 4 w. (vanwege de hulpstof benzylalcohol); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Wees voorzichtig bij overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers (NMBA's), aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekende overgevoeligheid voor atracurium, zie de rubriek Contra-indicaties.
Patiënten met neuromusculaire aandoeningen zoals myasthenia gravis vertonen een sterk toegenomen gevoeligheid voor niet-depolariserende NMBA's, waardoor een verlaagde aanvangsdosis van toepassing is; zie de rubriek Dosering.
Toediening als een snelle bolusinjectie (in 5–10 s) aan volwassen met een ernstige cardiovasculaire aandoening (NYHA-klasse I-III) die een coronaire bypassoperatie ondergaan, laat geen significante cardiovasculaire effecten zien bij doseringen t/m 0,4 mg/kg. De gegevens betreffende doseringen hoger dan 0,3 mg/kg zijn echter beperkt. Cisatracurium is niet onderzocht bij kinderen die hartoperaties ondergaan.
Wees voorzichtig bij ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht en/of de elektrolytenbalans omdat deze de gevoeligheid voor NMBA's zowel kunnen vergroten als verkleinen.
Convulsies en spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld bij IC-patiënten die atracurium ontvingen, echter er is geen relatie gevonden met atracurium of de metaboliet laudanosine (ook een metaboliet van cisatracurium). Deze patiënten hadden gewoonlijk één of meer predisponerende factoren voor convulsies (zoals schedeltrauma, cerebraal oedeem, virale encefalitis, hypoxische encefalopathie, uremie). Spierzwakte en/of myopathie zijn gemeld na langdurige toediening van spierverslappers aan ernstig zieke IC-patiënten waarbij het merendeel gelijktijdig corticosteroïden kreeg. Ook de onderliggende ziekte of andere geneesmiddelen kunnen echter een rol spelen in het optreden van spierzwakte.
Een verminderde nier- of leverfunctie beïnvloedt de werkingsduur waarschijnlijk niet; de duur van de neuromusculair blokkerende werking is niet afhankelijk van hepatisch of renaal metabolisme en uitscheiding door lever of nier. Zie ook de rubriek Kinetische gegevens.
Er zijn geen onderzoeksgegevens bij:
- toepassing bij bekende gevoeligheid voor maligne hyperthermie. Cisatracurium veroorzaakt geen maligne hyperthermie bij daarvoor gevoelige dieren.
- operatieve ingrepen onder hypothermische condities (25–28° C). Houd er rekening mee dat de infusiesnelheid die vereist is om voldoende spierrelaxatie te handhaven onder deze omstandigheden significant lager zal zijn.
- patiënten met brandwonden (bij > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak). Houd er rekening mee dat er zich bij dergelijke patiënten resistentie voor niet-depolariserende NMBA's kan ontwikkelen; hogere doses kunnen nodig zijn en de werkingsduur kan korter zijn.
- kinderen,
- voor intubatie in ASA-klasse III of IV;
- die hartoperaties ondergaan;
- waarbij cisatracurium is toegepast ná toediening van suxamethonium;
- die pasgeboren zijn (-28 dagen); bij hen cisatracurium niet gebruiken vanwege ontbrekende gegevens uit studies over toepassing bij deze populatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
Strikte voorzorgsmaatregelen vóór en tijdens toediening: Suxamethonium alleen toedienen na anesthesie en uitsluitend door of onder toezicht van een anesthesist ervaren met de toediening van suxamethonium, en met adequate beademingsapparatuur. Suxamethonium verlamt de ademhalingsspieren en andere skeletspieren, maar heeft geen effect op het bewustzijn. Suxamethonium kan bradycardie en/of hartstilstand veroorzaken door hyperkaliëmie (zie verderop in deze rubriek). Tevens bestaat het risico van langdurige apneu. Bij te snelle intraveneuze toediening kunnen (pijnlijke) ongecoördineerde spiercontracties ontstaan. Monitor tijdens langdurige toediening met een perifere zenuwstimulator om overdosering te voorkomen.
Hyperkaliëmie: een acute tijdelijke stijging van het serumkalium (van ca. 0,5 mmol/liter) treedt vaak op na de toediening. In bepaalde pathologische situaties of bij bepaalde aandoeningen kan dit een te hoge stijging van het serumkalium geven, en zo ernstige hartritmestoornissen en hartstilstand veroorzaken, zoals bij:
- herstel van een ernstig trauma; de periode met het grootste risico van hyperkaliëmie is ca. 5 tot 70 dagen na het letsel en kan nog langer zijn indien de genezing langzamer verloopt als gevolg van een aanhoudende infectie;
- neurologische afwijkingen waarbij letsel van het ruggenmerg en/of een perifere zenuw of acute spieratrofie (laesies van de bovenste en/of onderste motorische neuronen) een rol spelen; de kans op het vrijkomen van kalium doet zich voor in de eerste 6 maanden nadat de acute neurologische afwijking zich heeft voorgedaan en houdt verband met de mate en omvang van de spierverlamming; zie de rubriek Bijwerkingen. Bij langdurige immobiliteit kan sprake zijn van een vergelijkbaar risico;
- vooraf bestaande hyperkaliëmie; zie ook de rubrieken Contra-indicaties en Dosering bij Verminderde nierfunctie.
- ernstige sepsis; de kans op hyperkaliëmie lijkt verband te houden met de ernst en duur van de infectie.
Maligne hyperthermie: Suxamethonium is gecontra-indiceerd bij een (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie. Als maligne hyperthermie onverwacht optreedt suxamethonium en alle anesthetica waarvan bekend is dat ze verband houden met de ontwikkeling ervan, onmiddellijk staken. Geef i.v. dantroleen en ondersteunende behandeling.
Kruisovergevoeligheid: sluit vóór toediening van suxamethonium, indien mogelijk, overgevoeligheid voor andere neuromusculair blokkerende middelen (NMBA's) uit, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekend overgevoelige patiënten uitsluitend gebruiken wanneer dit absoluut noodzakelijk is. Wanneer een overgevoeligheidsreactie optreedt, daarna testen op overgevoeligheid voor andere NMBA's.
Bradycardie wordt vaker waargenomen bij kinderen en bij herhaalde toediening van suxamethonium (zowel bij kinderen als volwassenen). Voorafgaande behandeling met intraveneus atropine of glycopyrronium verlaagt de incidentie en ernst van bradycardie aanzienlijk. Intramusculair atropine is niet effectief. Niet-behandelbare gevallen van hartstilstand zijn beschreven bij kinderen bij wie een neuromusculaire aandoening niet eerder was gediagnosticeerd. Wees zeer voorzichtig en monitor extra bij zuigelingen en kinderen die suxamethonium krijgen, vanwege toegenomen risico van toepassing bij niet eerder gediagnosticeerde spieraandoeningen of neiging tot maligne hyperthermie waarvan men tot dan toe niet op de hoogte was.
Gevallen van hartstilstand als gevolg van hyperkaliëmie na toediening van suxamethonium bij patiënten met gesloten hoofdletsel, congenitale cerebrale parese, tetanus, en de spierdystrofie van Duchenne zijn gemeld. In zeldzame gevallen zijn dergelijke voorvallen ook gemeld bij kinderen bij wie tot dan geen spieraandoening was gediagnosticeerd.
Verlengde apneu kan voorkomen, vooral bij een lage plasmacholinesterasespiegel of bij erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase.
Fase II-blok: herhaalde of langdurige toediening kan een verandering in de respons van de motorische eindplaat teweegbrengen, waarbij een depolariserend blok (fase I-blok) kan overgaan in een blok met niet-depolariserende kenmerken (fase II-blok). Hoewel de kenmerken van een zich ontwikkelend fase II-blok lijken op die van een daadwerkelijk niet-depolariserend blok, kan een fase II-blok niet altijd volledig en definitief omgekeerd worden door anticholinesterasemiddelen. Wanneer een fase II-blok volledig heeft plaatsgevonden, zijn de effecten ervan doorgaans volledig reversibel met standaarddoses neostigmine in combinatie met een anticholinergicum. Bij neonaten en patiënten met myasthenia gravis treedt direct een fase-II-blok op.
Myasthene aandoeningen: Suxamethonium niet toedienen bij gevorderde myasthenia gravis. Hoewel deze patiënten resistent zijn tegen suxamethonium, ontwikkelen zij een toestand van fase II-blok, die kan leiden tot een langzamer herstel. Patiënten met myasthenisch Eaton-Lambertsyndroom daarentegen zijn gevoeliger dan normaal voor suxamethonium, waardoor bij hen een dosisverlaging noodzakelijk is.
Verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade kan voorkomen als gevolg van lagere activiteit van plasmacholinesterase bij patiënten met:
- fysiologische veranderingen, zoals tijdens de zwangerschap en de kraamperiode, zie ook de rubriek Zwangerschap;
- ernstige gegeneraliseerde tetanus, tuberculose of andere ernstige of chronische infecties;
- ernstige brandwonden (> 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak);
- chronische invaliderende aandoening, maligniteit, chronische anemie en ondervoeding;
- eindstadium leverfalen;
- acuut, chronisch of eindstadium nierfalen;
- myxoedeem en collageenziekten;
- een genetisch bepaalde afwijking in plasmacholinesterase; zie verderop in deze rubriek;
- als gevolg van medisch ingrijpen zoals door plasma-uitwisseling, plasmaferese, cardiopulmonaire bypass;
- gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen; zie de rubriek Interacties.
Atypische/abnormale activiteit van plasma(pseudo)cholinesterase: Wees bedacht op verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade of gebrek aan effect door erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase (bij ca. 0,05% van de populatie) en abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase. Aanzienlijk verlengde apneu en ademhalingsmoeilijkheden kunnen optreden, dan wel gebrek aan effect bij normale dosering waardoor intubatie bemoeilijkt wordt. Het verdient aanbeveling de genetische variant te bepalen bij verdenking van mutaties van esterase enzymen.
Wees voorzichtig bij ademhalingsstoornissen en verstoringen van de elektrolytenbalans.
Hypothermie: Ingrepen onder hypothermische condities kunnen het effect van suxamethonium versterken.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan een verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor de werking van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Open oogletsel/glaucoom: Suxamethonium veroorzaakt een lichte, voorbijgaande stijging van de intraoculaire druk. Niet gebruiken bij open oogletsel of wanneer een stijging van de intraoculaire druk niet wenselijk is, tenzij het mogelijke voordeel opweegt tegen het mogelijke risico voor het oog.
Verminderde leverfunctie: Bij eindstadium leverfalen kan verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade voorkomen als gevolg van een lagere activiteit van plasmacholinesterase. Het gebruik van de hulpstof benzylalcohol (aanwezig in injectievloeistof) kan bij een leverfunctiestoornis door accumulatie leiden tot metabole acidose.
Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor aritmieën, met name indien ze ook hartglycosiden gebruiken (bv. digoxine).
Kinderen: Bij kinderen wordt bradycardie vaker gemeld, en zijn ook gevallen van hartstilstand gemeld bij kinderen met tot dan toe geen gediagnosticeerde spierziekte, voor meer informatie zie bovenin deze rubriek achter Bradycardie en gevallen van hartstilstand. Bij neonaten treedt direct een fase-II blok op, zie voor meer informatie achter 'Fase II-blok' in deze rubriek.
Hulpstoffen: sommige injectievloeistoffen bevatten benzylalcohol, dit kan toxische reacties en anafylactoïde reacties veroorzaken bij zuigelingen en kinderen < 3 jaar; niet gebruiken bij prematuren en pasgeborenen < 4 weken vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én maximaal één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 jaar), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
Overdosering
Symptomen
Langdurige paralyse van de spieren (incl. ademhalingsspieren) en de daarmee samenhangende consequenties (afwezigheid van spontane ademhaling).
Therapie
(Handhaving van) intubatie en kunstmatige beademing totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Volledige sedatie is noodzakelijk, aangezien het bewustzijn door toediening van cisatracurium alléén niet daalt. Als tekenen van spontaan herstel aanwezig zijn, kan de toediening van cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) het herstel verder versnellen.
Neem voor meer informatie over een overdosering van cisatracurium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Diepe, langdurige spierparalyse met onderdrukte ademhaling.
Therapie
Zorg dat de patiënt beademd en gesedeerd blijft en bewaak de vitale functies. Geen cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) toedienen, aangezien deze middelen het depolariserend effect van suxamethonium juist verlengen. Transfusie van vers bloed of plasma (bevat plasmacholinesterase) kan leiden tot versnelde afbraak van suxamethonium.
Voor meer informatie over een overdosering van suxamethonium neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Cisatracurium is een niet-depolariserende spierverslapper met een middellange werkingsduur. Het bindt competitief aan de cholinerge nicotinereceptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in een blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. Bij kinderen van 1 maand tot < 12 jaar heeft het een sneller intredende werking, een kortere klinisch effectieve werkingsduur en een sneller optredend spontaan herstel dan bij volwassenen.
Hersteltijd van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de dosis en infusieduur (ook bij patiënten op intensive care (IC)).
- Bij volwassenen is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en van 5 tot 95% herstel van de spierrespons ca. 13 resp. 30 min. tijdens anesthesie met opiaten of propofol; bij kinderen (1 maand-12 jaar) is dit 11 min, resp. 28 min tijdens anesthesie met opiaten;
- Bij IC-patiënten is de mediane tijd tot volledig spontaan herstel na langdurige infusie – tot max. 6 dagen – ca. 50 min.
Opheffen van de neuromusculaire blokkade: De neuromusculaire blokkade is antagoneerbaar met cholinesteraseremmers zoals neostigmine. Na toediening van een cholinesteraseremmer is de gemiddelde tijd van 25 tot 75% herstel en tot volledig klinisch herstel van de spierrespons (T4:T1 ratio ≥ 0,7) ca. 4 resp. 9 minuten (bij kinderen < 12 jaar ca. 2 resp. 5 min), bij een gemiddeld herstel van T1 van 10% (bij kinderen < 12 jaar 13%).
Cisatracurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus- of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effect op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren. Cisatracurium is niet geassocieerd met dosisafhankelijke histamine-afgifte, zelfs niet bij een dosering tot en met 8× ED95.
Kinetische gegevens
| V d | 0,12–0,16 l/kg. |
| Metabolisering | via een non-enzymatisch afbraakproces (de zgn. Hofmann-eliminatie), en is afhankelijk van plasma-pH en lichaamstemperatuur. De metabolieten, waaronder laudanosine, dragen niet bij aan het neuromusculair blok. |
| Eliminatie | onafhankelijk van lever- en nierfunctie (cisatracurium), metabolieten via urine en gal; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Bij IC-patiënten met een verminderde lever- of nierfunctie zijn de concentraties van de (niet werkzame) metabolieten hoger. |
| T 1/2el | 22–29 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Suxamethonium (succinylcholine) is een zeer snel en kortwerkende depolariserende spierverslapper. Het bindt als niet-competitieve agonist aan de acetylcholine (nicotine)-receptoren op de motorische eindplaat van de skeletspier en activeert deze, waardoor depolarisatie en (voorbijgaande) ongecoördineerde contracties van spiervezels optreden. Doordat suxamethonium minder snel dan acetylcholine wordt afgebroken, blijft het relatief lang aan de receptoren gebonden waardoor geen repolarisatie kan optreden. Het gevolg is blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht en daarmee de gewenste spierparalyse. Na toediening van 1 mg/kg lichaamsgewicht treedt binnen 1–2 min volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op, welke gedurende 5–8 min aanhoudt. Hierna herstelt de neuromusculaire prikkeloverdracht zich volledig in 3–5 min. In vergelijking met volwassenen zijn zuigelingen en jonge kinderen resistenter tegen suxamethonium.
Het depolariserend blok (fase I-blok) kan na herhaalde of langdurige toediening overgaan in een blok dat kenmerken vertoont van een niet-depolariserend blok (fase II-blok); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Na herhaalde toediening kan tachyfylaxie optreden.
Cardiovasculaire effecten kunnen optreden door stimulatie van muscarinereceptoren in het hart (bradycardie) of van de sympatische ganglia (hypertensie, tachycardie). De histaminevrijgifte is gering.
Kinetische gegevens
| Overig | er is snelle distributie naar de extracellulaire vloeistoffen door het gehele lichaam. |
| Metabolisering | snelle hydrolyse door cholinesterase in plasma en lichaamsweefsels tot choline en succinylmonocholine (een 20-80× minder actief niet-depolariserend spierrelaxans). Vervolgens vindt langzame hydrolyse van succinylmonocholine tot barnsteenzuur en choline plaats. |
| Eliminatie | < 10% onveranderd via urine. |
| T 1/2el | ca. 3 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
cisatracurium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.
Groepsinformatie
suxamethonium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.