citalopram

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Offlabel: Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.

Indicaties

• Depressieve episode;
• Paniekstoornis, met of zonder agorafobie;
• Offlabel: Angststoornis;
• Offlabel: Prikkelbaredarmsyndroom.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Selectieve serotonine heropnameremmers (SSRI) van tdm-monografie.org.

De tabletten van 20, 30 en 40 mg kunnen een deelstreep bevatten en kunnen in gelijke helften worden gedeeld.

Pas bij CYP2C19-polymorfisme zonodig de dosering of het middel aan, in overleg met de apotheker.

Verminderde nierfunctie: Bij lichte of matige nierfunctiestoornis (creatinineklaring ≥ 30 ml/min): een dosisaanpassing is niet nodig. Bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) kan geen dosisaanbeveling worden gedaan vanwege onvoldoende gegevens.

Verminderde leverfunctie: Bij lichte of matige leverfunctiestoornis: begindosering 10 mg (of 4 druppels (= 8 mg)) 1×/dag gedurende de eerste 2 behandelweken, afhankelijk van de respons verhogen tot. max. 20 mg (of 8 druppels (= 16 mg)) per dag. Wees voorzichtig bij verhoging van de dosering bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinair document afbouwen SSRI's en SNRI's van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening: Eenmaal per dag toedienen, mag in de ochtend of de avond, en mag zowel mét als zonder voedsel. De druppelvloeistof niet mengen met melk of thee.

Bijwerkingen

Toelichting

• Abnormale secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH): vooral bij oudere vrouwen.
• Acathisie: vooral in de eerste weken van de behandeling.
• Botbreuk vooral boven een leeftijd van 50 jaar (bij gebruik van een SSRI of TCA).
• Elektrocardiogram QT verlengd, ventriculaire aritmie (incl. 'torsade de pointes'): vooral bij vrouwen, hypokaliëmie en hartziekten.
• Suïcidaal gedrag: tijdens behandeling en vlak na staken.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gecontra-indiceerd is gelijktijdig gebruik met middelen die het QT-interval verlengen, zoals klasse Ia en III-anti-aritmica, antipsychotica (fenothiazinen, pimozide, haloperidol), tricyclische antidepressiva, bepaalde antibiotica (moxifloxacine, erytromycine i.v., pentamidine, behandeling bij malaria) en antihistaminica (hydroxyzine, mizolastine).

Gecontra-indiceerd is gelijktijdig gebruik met MAO-remmers (incl. selegiline in doseringen > 10 mg/dag en linezolid zònder klinische bewaking van de bloeddruk), vanwege de kans op het 'serotoninesyndroom' met ernstige verschijnselen als agitatie, hyperthermie, tremor, convulsies en delirium. Niet binnen zeven dagen na staken van citalopram, starten met een MAO-remmer (incl. selegiline, moclobemide en linezolid). Niet gebruiken binnen 14 dagen na behandeling met een irreversibele MAO-remmer (selegiline); na gebruik van een reversibele MAO-remmer kan men een kortere onttrekkingsperiode aanhouden.

Citalopram is een zwakke remmer van CYP2D6; wees voorzichtig met middelen die door dit enzym worden omgezet en een smalle therapeutische breedte hebben zoals flecaïnide, propafenon, metoprolol, clomipramine, nortriptyline, risperidon en haloperidol. Wees voorzichtig met CYP2C19-remmers als cimetidine en omeprazol; verlaging van de dosering van citalopram kan noodzakelijk zijn.

Gelijktijdig gebruik van serotonerge geneesmiddelen, zoals opioïden (zoals tramadol) en triptanen (zoals sumatriptan) kan de serotonerge werking mogelijk versterken en leiden tot het serotoninesyndroom. Gelijktijdig gebruik van SSRI's met lithium of tryptofaan kan leiden tot een hogere incidentie van bijwerkingen.

Wees voorzichtig met middelen die hypokaliëmie/hypomagnesiëmie induceren en middelen die de convulsiedrempel verlagen (antipsychotica, antidepressiva, mefloquine, bupropion, tramadol).

Wees voorzichtig met gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die het risico op bloedingen verhogen (zoals vitamine K-antagonisten, NSAID's, acetylsalicylzuur, dipyridamol, ticlopidine en atypische antipsychotica).

Gelijktijdig gebruik van preparaten die Hypericum perforatum (sint-janskruid) bevatten vermeerdert de kans op bijwerkingen.

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) is beschreven bij het gebruik van SSRI’s. Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap. Observationele gegevens laten een verschil zien van post-partumbloedingen, namelijk bijna tweemaal vaker na blootstelling aan een SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte.

Advies: Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen en verschijnselen van PPHN, zoals blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.

Vruchtbaarheid: Er zijn aanwijzingen dat sommige SSRI's bij mannen de kwaliteit van het sperma (reversibel) veranderen. Er is geen effect op de vruchtbaarheid bij de mens waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja; in geringe hoeveelheden. Relatieve kinddosis is ca. 5%.

Farmacologisch effect: Bloedspiegels van citalopram bij de zuigeling waren zeer laag of niet aantoonbaar.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• verlengd QT-interval.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak SSRI-gebruik indien insulten optreden of de frequentie van insulten toeneemt.

Cardiovasculaire effecten: Wees voorzichtig bij meer kans op het ontwikkelen van 'torsade de pointes', zoals bij congestief hartfalen, recent myocardinfarct, bradyaritmieën, of risicofactoren voor hypokaliëmie of hypomagnesiëmie. Voor start van de behandeling een ECG overwegen bij patiënten met een stabiele hartaandoening. Bij tekenen van aritmie, de behandeling staken en een ECG maken.

Bloedingen: Toegenomen bloedingstijd en/of abnormale bloedingen, zoals ecchymose, gynaecologische, gastro-intestinale, cutane en mucosale en post-partumbloeding zijn gemeld bij gebruik van SSRI's. Wees voorzichtig bij een verhoogde bloedingsneiging en bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die de bloedplaatjesfunctie beïnvloeden (zie ook de rubrieken Interacties en Zwangerschap).

Hyponatriëmie: De NHG-Standaard Angst vermeldt: Bepaal bij gelijktijdig gebruik van een diureticum, 5 tot 9 dagen na starten, het natriumgehalte. Herhaal deze controle bij dosisverhoging. Bepaal het natriumgehalte ook zonder gebruik van diuretica, indien zich een intercurrente ziekte (diarree, braken) voordoet waarbij het risico op elektrolytstoornissen vergroot is.

Metabole effecten: Bij diabetes mellitus kan een SSRI de bloedsuikerspiegel doen verhogen.

Psychiatrische effecten: Een onderliggende manie kan manifest worden of verergeren. Bij paniekstoornis kunnen in het begin van de behandeling de angstgevoelens verergeren; bij een lage startdosering vermindert de kans op dit anxiogene effect.

Seksuele disfunctie: SSRI's en SNRI's kunnen symptomen van langdurige seksuele disfunctie geven met symptomen die blijven aanhouden nadat de behandeling is gestaakt.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij een voorgeschiedenis van abnormale bloedingen, bij epilepsie, nauwe-kamerhoekglaucoom of een voorgeschiedenis van glaucoom en gelijktijdige ECT.

Afbouwen: Vanwege onthoudingsverschijnselen een behandeling niet plotseling staken, maar de dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken, zie ook de rubriek Dosering. Bij afbouwen niet om de dag doseren, omdat door de relatief korte halfwaardetijd van dit middel dan onthoudingsverschijnselen kunnen optreden. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis; het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis; eerdere mislukte stoppoging.

Onderzoeksgegevens: Over de behandeling bij ernstig gestoorde nierfunctie (glomerulaire filtratie < 20 ml/min) ontbreekt voldoende informatie. Niet gebruiken bij kinderen en jongeren < 18 jaar vanwege meer kans op suïcidaal gedrag en vijandigheid, terwijl de werkzaamheid niet voldoende is vastgesteld en er onvoldoende gegevens zijn over het effect op groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Coma, stupor, insulten, sinustachycardie, transpireren, braken, cyanose, hyperventilatie, QT-verlenging. Zes fatale gevallen zijn bekend, bij de meeste in combinatie met andere middelen.

Zie voor meer symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Eigenschappen

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt selectief de heropname van serotonine in het neuron. Een relatie tussen de plasmaconcentratie en de werking of bijwerkingen is niet aangetoond. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2C19-polymorfisme.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

citalopram hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, selectief.

• dapoxetine (G04BX14) Vergelijk
• escitalopram (N06AB10) Vergelijk
• fluoxetine (N06AB03) Vergelijk
• fluvoxamine (N06AB08) Vergelijk
• paroxetine (N06AB05) Vergelijk
• sertraline (N06AB06) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen