Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Clomipramine (hydrochloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
- Toedieningsvorm
- Deelbare tablet met gereguleerde afgifte 'Retard'
- Sterkte
- 75 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.
Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.
Bij de TCA’s gaat de voorkeur uit naar een middel waarmee veel ervaring is opgedaan: amitriptyline, nortriptyline, imipramine en (bij een comorbide angststoornis) clomipramine.
Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.
De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.
Indicaties
- Depressie, vooral die met vitale kenmerken bij volwassenen.
- Obsessieve-compulsieve stoornis bij volwassenen en kinderen > 5 jaar.
- Paniekstoornis, al dan niet met agorafobie bij volwassenen.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op Tricyclische antidepressiva van tdm-monografie.org.
De dosering dient individueel te worden ingesteld. Het verdient aanbeveling te beginnen met een zo laag mogelijke dosering teneinde de ernst van de bijwerkingen te minimaliseren. Iedere 2–3 dagen kan de dosering geleidelijk worden verhoogd. De behandeling in verband met de kans op onthoudingsverschijnselen niet plotseling staken; de dosering geleidelijk verminderen.
Vóór aanvang van de behandeling hypokaliëmie uitsluiten.
Depressie
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Obsessieve-compulsieve stoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg 2 à 3×/dag of 1 tablet mga van 75 mg, bij voorkeur voor het slapen gaan; in de loop van de eerste behandelingsweek trapsgewijs verhogen tot 100–150 mg/dag in 2–3 doses. In ernstige gevallen verhogen tot max. 250 mg/dag in 2–3 doses. De werking zal bij een adequate dosis in de loop van 2–4 weken inzetten. Bij voldoende reactie en het goed kunnen verdragen dezelfde dosering ten minste 4 weken handhaven, waarna op geleide van de symptomen de dosering geleidelijk kan worden verminderd. De behandeling voortzetten totdat de patiënt 4–6 maanden volledig symptoomvrij is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Kinderen > 5 jaar
Begindosering 10 mg 1×/dag, in de loop van 10 dagen verhogen tot 10 mg 2×/dag bij 5–7 jarigen; tot 10–25 mg 2×/dag bij 8–14 jarigen of 25 mg 2×/dag of meer bij 14 jaar en ouder.
Paniekstoornis
Volwassenen
Begindosering 25 mg/dag, geleidelijk in 1–2 weken verhogen tot 75–100 mg/dag. Bij verergering van de klachten in deze fase de dosering eventueel verlagen tot 10 mg/dag; daarna weer geleidelijk verhogen. Onderhoudsdosering 25–200 mg/dag gedurende ten minste 6 maanden.
Indien in het begin de behandeling gecombineerd wordt met een benzodiazepine, deze geleidelijk afbouwen en staken, terwijl de dosis clomipramine wordt verhoogd tot het gewenste effect bereikt is.
Ouderen
Begindosering: 10 mg 1×/dag; deze geleidelijk in circa 10 dagen titreren tot optimale dosis van 30–50 mg/dag; dit betekent 10 mg 3×/dag tot 25 mg 2×/dag.
Bij een CYP2C19- of CYP2D6-polymorfisme: pas zo nodig de dosering of het middel aan in overleg met de apotheker.
Zie voor informatie over overschakelen van en naar andere antidepressiva de switchtabel van psychiatrienet.nl.
Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen het multidisciplinaire document, via Afbouwen overige antidepressiva (2023). De Praktische toelichting ‘Afbouwen overige antidepressiva’ geeft een handig overzicht van de afbouwstappen.
Toediening: De omhulde tablet en de retardtablet in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De retardtablet kan op de breukstreep worden gehalveerd; de helft in zijn geheel (zonder kauwen) innemen met wat vloeistof. De omhulde tabletten kunnen met of zonder voedsel worden ingenomen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): Anticholinerge effecten zoals droge mond, obstipatie, mydriase, accommodatiestoornissen, wazig zien, mictiestoornissen. Hyperhidrose. Slaperigheid, vermoeidheid, onrust, grotere eetlust, gewichtstoename, duizeligheid, tremor, hoofdpijn, myoklonie, misselijkheid, libido- en potentiestoornissen.
Vaak (1-10%): anorexie, verwardheid, met desoriëntatie en hallucinaties (m.n. bij ouderen en de ziekte van Parkinson), angststoornissen, agitatie, slaapstoornissen, (hypo)manie, geheugenstoornissen, gapen, nachtmerries, versterkte depressie, delirium, spraakstoornissen, paresthesie, hypertonie, spierzwakte, smaakstoornissen, tinnitus, maag-darmklachten zoals braken en diarree, allergische huidreacties, pruritus, tachycardie; orthostatische hypotensie, galactorroe, verhoogde transaminasenwaarden.
Soms (0,1-1%): psychotische symptomen, convulsies, ataxie, aritmieën; hypertensie.
Zeer zelden (< 0,01%): anafylactische en anafylactoïde reacties incl. hypotensie, trombocytopenie, agranulocytose, leukopenie, eosinofilie, neuroleptisch maligne syndroom, purpura, haaruitval, allergische alveolitis (pneumonitis) met of zonder eosinofilie, urineretentie, glaucoom, cholestatische icterus, hyperpyrexie, verergering van hartfalen, prikkelgeleidingsstoornissen (zoals verlengd QT-interval en 'torsade de pointes'), hepatitis, oedemen, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), EEG-veranderingen.
Verder is tijdens de behandeling en vlak na stoppen gemeld: suïcide gedachten en suïcidaal gedrag. Verder: serotoninesyndroom, extrapiramidale symptomen (o.a. acathisie, tardieve dyskinesie), rabdomyolyse, vertraagde ejaculatie, verhoogde prolactinespiegel. Bij gebruik van SSRI's en TCA's neemt, vooral bij een leeftijd > 50 jaar, de kans op botfracturen toe.
Interacties
Gelijktijdig gebruik met een irreversibele MAO-remmer en een reversibele MAO-A-remmer (moclobemide) is gecontra-indiceerd, vanwege een potentieel fataal serotoninesyndroom. Deze reactie kan tot 14 dagen na de laatste gift van een irreversibele MAO-remmer optreden. Clomipramine daarom niet gebruiken in een periode van 14 dagen vóór of ná gebruik van een irreversibele MAO-remmer. Gebruik van de reversibele MAO-A-remmer moet worden vermeden in de periode van 14 dagen na staken van clomipramine. Er zijn aanwijzingen dat clomipramine al 24 uur na staken van de MAO-A-remmer kan worden gegeven.
De werking van alcohol en andere centraal dempende stoffen kan worden versterkt evenals die van kinidine en andere membraanstabiliserende anti-aritmica, parasympathicolytica en sympathicomimetica zoals adrenaline en noradrenaline (epinefrine en norepinefrine).
Het bloeddrukverlagend effect van centraal werkende antihypertensiva zoals clonidine kan afnemen.
Geleidingsstoornissen kunnen optreden in combinatie met β-blokkers of calciumantagonisten (verapamil).
CYP3A– en CYP2C–inductoren als rifampicine, barbituraten, fenytoïne en carbamazepine en CYP1A2-inductoren (nicotine) kunnen de plasmaspiegels van clomipramine verlagen.
De plasmaspiegels van fenytoïne en carbamazepine kunnen worden verhoogd.
Cimetidine, antipsychotica, fluvoxamine en fluoxetine kunnen de plasmaconcentratie van tricyclische antidepressiva doen stijgen.
Gelijktijdig gebruik met terbinafine, een sterke CYP2D6-remmer met een lange halfwaardetijd, verhoogt de blootstelling aan clomipramine en esmethylclomipramine; dosisverlaging van clomipramine op geleide van de plasmaspiegel is aangewezen.
Gelijktijdig gebruik met valproïnezuur kan via remming van CYP2C en/of UGT-iso-enzymen de spiegel van clomipramine verhogen.
Grapefruitsap verhoogt de spiegel van clomipramine en sint-janskruid verlaagt deze.
Bij gelijktijdig gebruik met andere serotonerge stoffen (als SSRI's, SNRI's, TCA's, buprenorfine, lithium) dient men bedacht te zijn op het serotoninesyndroom. Voor fluoxetine is een 'wash out'-periode aanbevolen van 2-3 weken vóór en ná behandeling met fluoxetine.
Schildklierhormonen versterken de werking.
Bij gebruik van middelen die de bloedstolling verminderen, dient men rekening te houden met een mogelijk verlengde bloedingstijd door serotonerge antidepressiva.
Zwangerschap
Teratogenese: Ruime ervaring met clomipramine tijdens de zwangerschap wijst niet op een toegenomen kans op aangeboren afwijkingen.
Farmacologisch effect: Bij langdurig gebruik tot aan de partus kunnen, meestal in de loop van de eerste dagen, neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen). Soms vertoond de neonaat anticholinerge verschijnselen (urineretentie, obstipatie). Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een TCA tijdens de zwangerschap.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt in het 1e en 2e trimester, er is een mogelijk risico bij gebruik in het 3e trimester. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2e en met name het 3e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Wees alert op toxische of onthoudingsverschijnselen bij de pasgeborene.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, slecht drinken en slecht groeien.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor verwante antidepressiva;
- recent myocardinfarct;
- congenitaal lange QT-syndroom.
Waarschuwingen en voorzorgen
Controles: Controleer vóór start van de behandeling de bloeddruk, omdat bij bestaande hypotensie of labiele circulatie een bloeddrukdaling op kan treden bij gebruik van dit middel. Het verdient aanbeveling gedurende de behandeling tevens het bloedbeeld te controleren, vooral bij optreden van keelpijn en koorts.
Neurologische effecten: Tricyclische antidepressiva verlagen de convulsiedrempel, wees daarom voorzichtig bij epilepsie en andere predisponerende factoren, zoals hersenbeschadiging, gebruik van antipsychotica, onttrekking van alcohol en anticonvulsieve geneesmiddelen (zoals benzodiazepinen). Staak de behandeling bij ernstige neurologische effecten.
Psychiatrische effecten: Bij behandeling van paniekaanvallen kunnen de klachten tijdens de eerste twee weken verergeren; dan de dosering tijdelijk verlagen (zie de rubriek Doseringen). De kans op acathisie of psychomotorische rusteloosheid is het grootst de eerste twee weken van de behandeling. Dosisverhoging bij patiënten met deze symptomen kan schadelijk zijn. Een eventueel onderliggende psychose of manie kan manifest worden. Staak de behandeling bij ernstige psychiatrische effecten.
Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel. De patiënt dient daarnaast niet over grote hoeveelheden antidepressiva te kunnen beschikken. Bij verergering van de aandoening, bij suïcidale neigingen of andere psychiatrische symptomen overwegen om de therapie te wijzigen. Patiënten (en zorgverleners) moeten op de hoogte worden gebracht om onmiddellijk medisch advies in te winnen als dergelijke symptomen zich voordoen. TCA's niet gebruiken voor depressie bij personen < 18 jaar; studies hebben geen gunstig effect van TCA's laten zien in deze leeftijdsgroep, en suïcidaliteit en vijandig gedrag kwamen vaker voor.
Tandheelkundige effecten: Vanwege meer kans op cariës is gebitscontrole aangewezen.
Gastro-enterale effecten: Wees voorzichtig bij chronische obstipatie, tricyclische antidepressiva kunnen paralytische ileus veroorzaken, vooral bij ouderen en bedlegerige patiënten.
Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij mictiestoornis (zoals prostaathypertrofie), hyperthyroïdie (vanwege verergering van cardiale bijwerkingen), acuut nauwe-kamerhoekglaucoom, verhoogde intra-oculaire druk en contactlenzen (vanwege mogelijke corneabeschadiging door verminderde traanproductie en accumulatie van slijmsecretie).
QT-verlenging: eventuele hypokaliëmie behandelen vóór gebruik. Bij ouderen, bij hartaandoeningen (hartfalen, AV-blok, aritmie, angina pectoris) en bij kans op QT-verlenging of 'torsade de pointes' (zoals aangeboren QT-syndroom, klinisch significante bradycardie, elektrolytstoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, bepaalde medicatie en overdosering) is controle van hartfunctie en ECG aangewezen.
Ouderen: Wees voorzichtig bij ouderen vanwege verhoogde gevoeligheid voor antidepressiva, met name komen orthostatische hypotensie en anticholinerge bijwerkingen voor; vooral 's nachts kunnen tricyclische antidepressiva delirante psychosen veroorzaken.
Hypertensieve crisis: Bij bijniermergtumoren (zoals feochromocytoom, neuroblastoom) kan gebruik leiden tot hypertensieve crises.
Elektroconvulsietherapie kan in uitzonderlijke gevallen gelijktijdig plaatsvinden onder zorgvuldige bewaking van de patiënt.
Afbouwen: Een behandeling mag niet plotseling worden gestaakt; de dosering geleidelijk verminderen.
Speciale populaties: voor de indicaties depressie en paniekstoornis niet gebruiken bij kinderen < 18 jaar en voor de indicatie obsessieve-compulsieve stoornis niet gebruiken bij kinderen < 5 jaar, vanwege het ontbreken van langetermijn-veiligheidsgegevens over groei, cognitieve- en gedragsontwikkeling. Wees voorzichtig bij een nier- of leverfunctiestoornis; bij een leveraandoening de leverfunctie periodiek controleren.
Hulpstoffen: Gehydrogeneerde ricinusolie, in sommige tabletten, kan maagklachten en diarree geven.
Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.
Overdosering
Symptomen
Convulsies, serotoninesyndroom, ademhalingsdepressie, ernstige aritmieën, cardiale shock en coma. Er zijn zeldzame meldingen gemaakt van een farmacobezoar als gevolg van overdosering met clomipramine met verlengde afgifte.
Therapie
Zie voor de behandeling de monografie op vergiftigingen.info.
Eigenschappen
Tricyclisch antidepressivum (TCA). Clomipramine remt de heropname van noradrenaline en vooral van serotonine. Clomipramine heeft tevens α1-adrenolytische, anticholinerge en antihistaminerge eigenschappen. Bij opvallend weinig werkzaamheid kan sprake zijn van een CYP2D6-polymorfisme. Werking: meestal binnen 1 week merkbaar.
Kinetische gegevens
| F | 50% door first-pass-effect. |
| T max | 5 uur (omhulde tablet); 9 uur (Retard). |
| V d | 12–17 l/kg. |
| Overig | Therapeutische plasmaspiegel (clomipramine+desmethylclomipramine): 0,15–0,3 mg/l. |
| Eiwitbinding | 98%. |
| Metabolisering | in de lever, via CYP3A4, CYP2C19 en CYP1A2 tot actief desmethylclomipramine en hydroxylering via CYP2D6 van clomipramine en desmethylclomipramine. |
| Eliminatie | met de urine 66% als oplosbare conjugaten, de rest met de feces. |
| T 1/2el | gem. 21 uur, gem. 36 uur (desmethylclomipramine). |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
clomipramine hoort bij de groep tricyclische antidepressiva.