Samenstelling

Samenstelling

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bv. tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Indicaties

• Behandeling van chronische longinfectie door Pseudomonas aeruginosa bij volwassenen en kinderen met cystische fibrose (CF).

Indicaties

• Suppressieve behandeling van chronische longinfecties veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa bij patiënten van 6 jaar en ouder met cystische fibrose (CF).

Doseringen

In Europa wordt de dosis uitgedrukt in IE, in de Verenigde Staten en andere delen van de wereld gebruikt men 'milligram colistine base activity', verkort geschreven als mg CBA. 30.000 IE is ca. 1 mg CBA. Eén MIE, ook wel 1.000.000 IE colistimethaatnatrium (CMS)= ca. 34 mg CBA = ca. 80 mg CMS.

Verminderde lever- of nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wees echter wel voorzichtig bij een verminderde nierfunctie.

Toediening

• Bij meerdere respiratoire behandelingen is de volgorde van uitvoeren:
  1. bronchodilatator;
  2. thoraxfysiotherapie;
  3. andere inhalatiegeneesmiddelen;
  4. colistine-vernevelvloeistof/inhalatiepoeder.
• Tussen de inhalatie van dornase α en colistine een interval van minimaal 1 uur aanhouden.
• De poeders voor vernevelvloeistof reconstitueren alvorens toe te dienen.
• Laat de patiënt in zittende positie inhaleren terwijl normaal wordt geademd via het mondstuk van een geschikte vernevelaar of van de Turbospin inhalator. Na inhalatie van het poeder, de mond met water spoelen en uitspugen (niet inslikken) om orale superinfectie met schimmels en onaangename smaak te verminderen.
• De inhalatiecapsules mogen niet worden ingeslikt.

Doseringen

Vóór elke dosis aztreonam eerst een bronchodilatator gebruiken (kortwerkende bronchodilatatoren 15 minuten tot 4 uur en langwerkende tussen 30 minuten en 12 uur voorafgaand aan aztreonam). Voor patiënten die meerdere inhalatiebehandelingen ontvangen is de aanbevolen volgorde:

1. bronchodilatator;
2. mucolytica;
3. en ten slotte aztreonam.

Toediening

• Aztreonam alleen gebruiken met de Altera-vernevelaar en de -aerosolproductie–eenheid, aangesloten op een eBase-Controller of een eFlow-rapid-besturingseenheid.
• Aztreonam onmiddellijk na reconstitutie met het meegeleverde oplosmiddel toedienen.

Bijwerkingen

Vernevelvloeistof

Zeer vaak (> 10%): hoest, mucositis, dyspneu, toegenomen sputumproductie, bronchospasmen. Daling FEV₁.

Vaak (1-10%): faryngitis.

Verder zijn gemeld: pijnlijke keel of mond, branderige tong, slechte smaak, orale candidiasis. Misselijkheid. Overgevoeligheidsreacties zoals huiduitslag, jeuk, angio-oedeem.

Inhalatiepoeder

Zeer vaak (> 10%): keelirritatie (bij ca. 44%), hoesten (ca. 59%), dysfonie, dyspneu. Slechte smaak (62%).

Vaak (1-10%): hemoptoë, bronchospasme, astma, ondersteluchtweginfectie. Daling FEV₁. Koorts, asthenie, vermoeidheid. Misselijkheid, braken. Gewrichtspijn. Hoofdpijn, evenwichtsstoornis. Oorsuizen.

Soms (0,1-1%): pijn op de borst, bloedneus. Diarree, hypersalivatie, flatulentie, tandpijn. Verminderde eetlust. Oorcongestie. Slaperigheid, convulsies. Angst. Overgevoeligheid. Proteïnurie, dorst.

Bij ernstig verminderde nierfunctie en hoge doseringen kunnen bijwerkingen ontstaan die bekend zijn bij intraveneuze toediening zoals verminderde nierfunctie, acuut nierfalen (vooral in combinatie met andere nefrotoxische middelen), neurologische verschijnselen (paresthesie, dysartrie, (draai)duizeligheid, visusstoornissen, ontregeling van het autonoom zenuwstelsel), verwardheid en psychische klachten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoesten (bij ca. 58%), piepend ademhalen, dyspneu, faryngolaryngeale pijn, neusverstopping. Koorts (vaker bij kinderen van 6–12 jaar).

Vaak (1-10%): bronchospasme, hemoptoë, verminderde longfunctiewaarden (echter geen aanhoudende daling van FEV₁). Klachten op de borst. Rinorroe. Huiduitslag. Gewrichtspijn.

Soms (0,1-1%): gezwollen gewrichten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De kans op nefrotoxische of neurotoxische verschijnselen neemt toe door gelijktijdig gebruik van andere nefrotoxische of neurotoxische geneesmiddelen. Zo vergroot gelijktijdige toediening van aminoglycosiden, niet-depolariserende spierrelaxantia en geïnhaleerde narcotica (bv. halothaan) de kans op neuromusculaire blokkade. Door effecten van colistine op de afgifte van acetylcholine kan de spierverslappende werking van de genoemde perifeer werkende spierrelaxantia worden versterkt en/of verlengd, met als mogelijke effecten (ademhalings)spierzwakte of ademstilstand. Bij patiënten met myasthenia gravis daarom uiterst voorzichtig zijn met gelijktijdig gebruik van macroliden zoals azitromycine en claritromycine of van fluorchinolonen zoals ciprofloxacine en norfloxacine.

Zwangerschap

Colistine(penta-Na-mesilaat) passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen schadelijke effecten voor de ontwikkeling van het embryo/de foetus of op de vruchtbaarheid.

Farmacologisch effect: Niet waarschijnlijk vanwege de lage biologische beschikbaarheid na vernevelen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. De fabrikant van Colobreathe raadt toepassing af bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. De systemische concentratie van aztreonam na inhalatie is laag.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Ook bij kleine hoeveelheden kan de darmflora van de zuigeling worden verstoord.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate. Na inhalatie bedraagt de systemische concentratie van aztreonam ca. 1% ten opzichte van een injectie. Na toediening van een injectie worden zeer lage concentraties teruggevonden in de moedermelk. De orale absorptie van aztreonam bij de zuigeling is bovendien gering.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor polymyxinen.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij myasthenia gravis, colistine met uiterste voorzichtigheid en alleen wanneer strikt noodzakelijk, gebruiken. Dit omdat van colistine bekend is dat het de hoeveelheid acetylcholine die wordt afgegeven uit de presynaptische neuromusculaire overgang, vermindert.

Wees voorzichtig bij nierfunctiestoornissen, actieve hemoptyse en porfyrie, vanwege de toegenomen kans op een exacerbatie.

Hoewel de absorptie van colistine bij inhalatie gering is, wordt bij een pre-existent verminderde nierfunctie aanbevolen schatting te maken van de serumconcentratie.

De eerste dosis onder toezicht toedienen in verband met mogelijk optreden van bronchospasmen en met het aanleren van de juiste inhalatietechniek. In sommige gevallen is een verstikkingsgevoel gemeld. Voorafgaande toediening van een bronchodilatator wordt aanbevolen, met name als een bronchodilatator al deel uitmaakt van het behandelingsregime van de patiënt. Het optreden van bronchospasmen, ondanks het gebruik van een bronchodilatator, kan wijzen op een allergische reactie. Bij een allergische reactie deze behandeling staken.

Bepaal de longfunctie middels de FEV₁ vóór en na de toediening bij controlebezoeken aan de kliniek.

Tijdens behandeling kunnen ongevoelige pathogenen ontstaan; bepaal de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa opnieuw bij klinische achteruitgang van de patiënt en bij langdurige behandeling met colistine.

Bij acute respiratoire exacerbatie een aanvullende behandeling met intraveneuze of orale antibacteriële middelen overwegen.

Er zijn te weinig gegevens over de effectiviteit en veiligheid van het inhalatiepoeder bij een leeftijd < 6 jaar. Het inhalatiepoeder is in het fase 3 klinisch onderzoek alleen onderzocht bij patiënten met een FEV₁ van 25–75% en met een leeftijd ≥ 6 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Volg patiënten met een voorgeschiedenis van allergie voor β-lactamantibiotica nauwkeurig, ondanks dat aztreonam slechts zwak immunogeen is. Het risico op kruisovergevoeligheid met β-lactamantibiotica is laag, en het grootst met ceftazidim of cefiderocol (identieke R1-zijketen), Het optreden van huiduitslag of bronchospasme kan een aanwijzing zijn voor een allergische reactie.

Bronchospasme is vaak ook een complicatie van een behandeling met geneesmiddelen in aërosolvorm; vóór toediening van aztreonam eerst behandelen met een bronchodilatator.

Hemoptoë kan verergeren door inhalatie van de vernevelvloeistof, door opwekking van de hoestreflex. Bij actieve hemoptoë daarom alleen op strikte indicatie toepassen.

Resistentievorming en superinfectie: tijdens de behandeling met aztreonam kan afname van de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa optreden. Na meerdere kuren kan na verloop van tijd een verhoogde prevalentie van Staphylococcus aureus (zowel MRSA als MSSA), Aspergillus- en Candida-species optreden.

Onderzoeksgegevens: de werkzaamheid en veiligheid is niet vastgesteld bij:

• een voorspelde FEV₁–waarde van > 75%;
• verminderde lever- of nierfunctie;
• een leeftijd van < 6 jaar of ≥ 65 jaar.

Eigenschappen

Colistine is een antimicrobieel middel met een concentratieafhankelijk bactericide effect behorend tot de polymyxinen E groep, het is een polypeptide afkomstig van Bacillus polymyxa var. colistinus. De binding aan en verandering van de permeabiliteit van de bacteriële celwand leidt tot bacteriële celdood. Het werkingsspectrum omvat Gram-negatieve bacteriën met een hydrofobe buitenmembraan. Resistentie tegen colistine ontwikkelt zich als gevolg van modificaties van lipopolysacharide of andere delen in het bacteriële celmembraan. Er is geen kruisresistentie met andere groepen van antibiotica.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Gram-negatief: Acinetobacter spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella spp. en Pseudomonas aeruginosa.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Pseudomonas aeruginosa in ca. 3% van de gevallen, de lokale resistentiecijfers kunnen variëren, waarbij hogere waarden mogelijk zijn. Verder: Achromobacter xylosoxidans en Stenotrophomonas maltophilia.

Inherent resistent zijn Burkholderia cepacia en verwante species, Proteus spp., Providencia spp. en Serratia spp.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

β–lactam antibioticum (een monobactam) met een smal spectrum. Aztreonam heeft een bactericide werking tegen Gram-negatieve aerobe pathogenen, waaronder Pseudomonas aeruginosa. Het heeft weinig tot geen werking tegen Gram-positieve en anaerobe bacteriën. Het bindt zich aan penicilline-bindende eiwitten (PBP's) in de celwand van bacteriën, waardoor de synthese van peptidoglycaan en daarmee van de bacteriële celwand wordt geremd. Dit resulteert in celdood.

Bekende mechanismen van resistentie tegen aztreonam zijn onder andere hyperexpressie van een β-lactamase en up-regulatie van een efflux-pomp. Daarnaast kunnen door acquisitie van genen 'extended-spectrum β-lactamasen' (ESBL's) worden verkregen, deze enzymen kunnen de stikstofbevattende ring van aztreonam hydrolyseren. ESBL's uit de klasse A, B en D β–lactamasen kunnen activiteit hebben tegen aztreonam. Zie voor meer informatie over resistentiemechanismen en de geografische incidentie van resistentie van Pseudomonas aeruginosa de productinformatie van de fabrikant (CBG/EMA), rubriek 5.1, op p 7.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

colistine (inhalatie) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Groepsinformatie

aztreonam hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)