Samenstelling

Samenstelling

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bv. tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Advies

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Indicaties

• Behandeling van chronische longinfectie door Pseudomonas aeruginosa bij volwassenen en kinderen met cystische fibrose (CF).

Indicaties

• Acute ongecompliceerde cystitis bij vrouwen vanaf 12 jaar.
• Offlabel: bij vrouwen > 12 jaar met de volgende risicofactoren voor een gecompliceerd beloop: diabetes mellitus, een verminderde weerstand, afwijkingen aan de nieren of urinewegen of neurologische blaasfunctiestoornissen.

Gerelateerde informatie

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar

Doseringen

In Europa wordt de dosis uitgedrukt in IE, in de Verenigde Staten en andere delen van de wereld gebruikt men 'milligram colistine base activity', verkort geschreven als mg CBA. 30.000 IE is ca. 1 mg CBA. Eén MIE, ook wel 1.000.000 IE colistimethaatnatrium (CMS)= ca. 34 mg CBA = ca. 80 mg CMS.

Verminderde lever- of nierfunctie: geen dosisaanpassing nodig, wees echter wel voorzichtig bij een verminderde nierfunctie.

Toediening

• Bij meerdere respiratoire behandelingen is de volgorde van uitvoeren:
  1. bronchodilatator;
  2. thoraxfysiotherapie;
  3. andere inhalatiegeneesmiddelen;
  4. colistine-vernevelvloeistof/inhalatiepoeder.
• Tussen de inhalatie van dornase α en colistine een interval van minimaal 1 uur aanhouden.
• De poeders voor vernevelvloeistof reconstitueren alvorens toe te dienen.
• Laat de patiënt in zittende positie inhaleren terwijl normaal wordt geademd via het mondstuk van een geschikte vernevelaar of van de Turbospin inhalator. Na inhalatie van het poeder, de mond met water spoelen en uitspugen (niet inslikken) om orale superinfectie met schimmels en onaangename smaak te verminderen.
• De inhalatiecapsules mogen niet worden ingeslikt.

Doseringen

Ouderen: Geen dosisaanpassing nodig.

Verminderde nierfunctie: Bij een creatinineklaring ≥ 10 ml/min is geen dosisaanpassing nodig; fosfomycine niet gebruiken bij een creatinineklaring < 10 ml/min, zie rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig omdat fosfomycine niet in de lever gemetaboliseerd wordt.

Toediening: De inhoud van het sachet direct na het oplossen in een glas water opdrinken. Vanwege snellere en iets betere absorptie innemen op een lege maag (ca. 2–3 uur vóór of 2–3 uur na de maaltijd), bij voorkeur voor het naar bed gaan en na de blaas te hebben geledigd.

Bijwerkingen

Vernevelvloeistof

Zeer vaak (> 10%): hoest, mucositis, dyspneu, toegenomen sputumproductie, bronchospasmen. Daling FEV₁.

Vaak (1-10%): faryngitis.

Verder zijn gemeld: pijnlijke keel of mond, branderige tong, slechte smaak, orale candidiasis. Misselijkheid. Overgevoeligheidsreacties zoals huiduitslag, jeuk, angio-oedeem.

Inhalatiepoeder

Zeer vaak (> 10%): keelirritatie (bij ca. 44%), hoesten (ca. 59%), dysfonie, dyspneu. Slechte smaak (62%).

Vaak (1-10%): hemoptoë, bronchospasme, astma, ondersteluchtweginfectie. Daling FEV₁. Koorts, asthenie, vermoeidheid. Misselijkheid, braken. Gewrichtspijn. Hoofdpijn, evenwichtsstoornis. Oorsuizen.

Soms (0,1-1%): pijn op de borst, bloedneus. Diarree, hypersalivatie, flatulentie, tandpijn. Verminderde eetlust. Oorcongestie. Slaperigheid, convulsies. Angst. Overgevoeligheid. Proteïnurie, dorst.

Bij ernstig verminderde nierfunctie en hoge doseringen kunnen bijwerkingen ontstaan die bekend zijn bij intraveneuze toediening zoals verminderde nierfunctie, acuut nierfalen (vooral in combinatie met andere nefrotoxische middelen), neurologische verschijnselen (paresthesie, dysartrie, (draai)duizeligheid, visusstoornissen, ontregeling van het autonoom zenuwstelsel), verwardheid en psychische klachten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Na eenmalige orale toediening:

• Vaak (1-10%): misselijkheid, dyspepsie, buikpijn, diarree. Hoofdpijn, duizeligheid. Vulvovaginitis.
• Soms (0,1-1%): braken. Huiduitslag zoals urticaria, jeuk.
• Verder zijn gemeld: overgevoeligheid, angio-oedeem, anafylactische reacties (incl. shock). Antibiotica-geassocieerde colitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

De kans op nefrotoxische of neurotoxische verschijnselen neemt toe door gelijktijdig gebruik van andere nefrotoxische of neurotoxische geneesmiddelen. Zo vergroot gelijktijdige toediening van aminoglycosiden, niet-depolariserende spierrelaxantia en geïnhaleerde narcotica (bv. halothaan) de kans op neuromusculaire blokkade. Door effecten van colistine op de afgifte van acetylcholine kan de spierverslappende werking van de genoemde perifeer werkende spierrelaxantia worden versterkt en/of verlengd, met als mogelijke effecten (ademhalings)spierzwakte of ademstilstand. Bij patiënten met myasthenia gravis daarom uiterst voorzichtig zijn met gelijktijdig gebruik van macroliden zoals azitromycine en claritromycine of van fluorchinolonen zoals ciprofloxacine en norfloxacine.

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van metoclopramide neemt de biologische beschikbaarheid van fosfomycine licht af, de fabrikant adviseert de combinatie te vermijden. Andere geneesmiddelen die de gastro-intestinale motiliteit doen toenemen kunnen soortgelijke effecten hebben.

Zwangerschap

Colistine(penta-Na-mesilaat) passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen schadelijke effecten voor de ontwikkeling van het embryo/de foetus of op de vruchtbaarheid.

Farmacologisch effect: Niet waarschijnlijk vanwege de lage biologische beschikbaarheid na vernevelen.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. De fabrikant van Colobreathe raadt toepassing af bij vrouwen die zwanger kunnen worden en geen anticonceptie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Fosfomycine passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Er zijn vooral effectiviteitsonderzoeken gedaan gedurende het 2^e en 3^e trimester. Aangenomen wordt dat fosfomycine in deze fase van de zwangerschap geen nadelige effecten heeft. Voor het 1^e trimester leveren zowel een prospectieve studie (ca. 150 blootstellingen) als een uitgiftedatabase (ruim 2500 blootstellingen, voorlopige data) geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen. Een goede risico-inschatting van het gebruik gedurende het 1^e trimester is echter moeilijk te maken. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Ook bij kleine hoeveelheden kan de darmflora van de zuigeling worden verstoord.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (ca. 8% van de serumconcentratie). Bij de behandeling met oraal fosfomycine gaat het om een eenmalige dosis en is het middel bij normale nierfunctie binnen 24 uur geklaard.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Kolf eventueel gedurende 24 uur na toediening en gooi deze voeding weg. Hervat daarna de borstvoeding.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Overgevoeligheid voor polymyxinen.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij myasthenia gravis, colistine met uiterste voorzichtigheid en alleen wanneer strikt noodzakelijk, gebruiken. Dit omdat van colistine bekend is dat het de hoeveelheid acetylcholine die wordt afgegeven uit de presynaptische neuromusculaire overgang, vermindert.

Wees voorzichtig bij nierfunctiestoornissen, actieve hemoptyse en porfyrie, vanwege de toegenomen kans op een exacerbatie.

Hoewel de absorptie van colistine bij inhalatie gering is, wordt bij een pre-existent verminderde nierfunctie aanbevolen schatting te maken van de serumconcentratie.

De eerste dosis onder toezicht toedienen in verband met mogelijk optreden van bronchospasmen en met het aanleren van de juiste inhalatietechniek. In sommige gevallen is een verstikkingsgevoel gemeld. Voorafgaande toediening van een bronchodilatator wordt aanbevolen, met name als een bronchodilatator al deel uitmaakt van het behandelingsregime van de patiënt. Het optreden van bronchospasmen, ondanks het gebruik van een bronchodilatator, kan wijzen op een allergische reactie. Bij een allergische reactie deze behandeling staken.

Bepaal de longfunctie middels de FEV₁ vóór en na de toediening bij controlebezoeken aan de kliniek.

Tijdens behandeling kunnen ongevoelige pathogenen ontstaan; bepaal de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa opnieuw bij klinische achteruitgang van de patiënt en bij langdurige behandeling met colistine.

Bij acute respiratoire exacerbatie een aanvullende behandeling met intraveneuze of orale antibacteriële middelen overwegen.

Er zijn te weinig gegevens over de effectiviteit en veiligheid van het inhalatiepoeder bij een leeftijd < 6 jaar. Het inhalatiepoeder is in het fase 3 klinisch onderzoek alleen onderzocht bij patiënten met een FEV₁ van 25–75% en met een leeftijd ≥ 6 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Werkzaamheid bij verminderde nierfunctie: De fosfomycineconcentratie in de urine blijft gedurende ca. 48 uur na toediening boven de MIC-waarden indien de creatinineklaring > 10 ml/min is. Toediening bij patiënten die hemodialyse ondergaan is niet zinvol, omdat fosfomycine bij deze groep patiënten niet werkzaam is (nauwelijks/geen urineproductie).

Aanhoudende infectie: grondig onderzoek en herevaluatie van de diagnose aanbevolen, omdat vaak sprake is van een gecompliceerde urineweginfectie of de aanwezigheid van resistente pathogenen (bv. Staphylococcus saprophyticus).

Een urineweginfectie bij mannen dient in het algemeen als een gecompliceerde urineweginfectie te worden beschouwd, hiervoor is dit geneesmiddel niet geïndiceerd.

Bij optreden van ernstige, aanhoudende diarree de diagnosen Clostridioides difficile-geassocieerde colitis en pseudomembraneuze colitis overwegen; deze diarree kan ook pas enkele weken na behandeling optreden; overweeg specifieke behandeling gericht tegen Clostridioides difficile. Geneesmiddelen die de peristaltiek remmen, mogen hierbij niet worden gegeven.

Indien door de behandeling ernstige overgevoeligheidsreacties zoals anafylactische reacties optreden, passende noodmaatregelen nemen en mag de patiënt nooit meer fosfomycine gebruiken.

Onderzoeksgegevens De werkzaamheid en veiligheid zijn niet vastgesteld bij kinderen < 12 jaar.

Hulpstoffen: Sulfiet, in het granulaat voor drank, kan in zeldzame gevallen ernstige overgevoeligheidsreacties en ademhalingsproblemen (bronchospasmen) geven.

Overdosering

De ervaring met overdosering van oraal fosfomycine is beperkt. De hieronder vermeldde symptomen zijn gemeld bij intraveneus gebruik van fosfomycine.

Symptomen

Hypotonie, slaperigheid, verstoorde elektrolytbalans, trombocytopenie en hypoprotrombinemie.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met fosfomycine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Colistine is een antimicrobieel middel met een concentratieafhankelijk bactericide effect behorend tot de polymyxinen E groep, het is een polypeptide afkomstig van Bacillus polymyxa var. colistinus. De binding aan en verandering van de permeabiliteit van de bacteriële celwand leidt tot bacteriële celdood. Het werkingsspectrum omvat Gram-negatieve bacteriën met een hydrofobe buitenmembraan. Resistentie tegen colistine ontwikkelt zich als gevolg van modificaties van lipopolysacharide of andere delen in het bacteriële celmembraan. Er is geen kruisresistentie met andere groepen van antibiotica.

Doorgaans gevoelig zijn:

• Gram-negatief: Acinetobacter spp., Haemophilus influenzae, Klebsiella spp. en Pseudomonas aeruginosa.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij: Pseudomonas aeruginosa in ca. 3% van de gevallen, de lokale resistentiecijfers kunnen variëren, waarbij hogere waarden mogelijk zijn. Verder: Achromobacter xylosoxidans en Stenotrophomonas maltophilia.

Inherent resistent zijn Burkholderia cepacia en verwante species, Proteus spp., Providencia spp. en Serratia spp.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Bactericide antimicrobieel middel. Fosfomycine remt het enzym fosfo-enol-pyruvyltransferase, dat betrokken is bij de eerste stap van de (peptidoglycaan)synthese van de bacteriecelwand. Fosfomycine wordt actief tot in de bacteriële cel getransporteerd via twee verschillende transportsystemen (het sn-glycerol-3-fosfaat- en hexose-6-transportsysteem). Het is werkzaam tegen zowel Gram-positieve als Gram-negatieve bacteriën. Belangrijkste resistentiemechanisme is een chromosomale mutatie die de transportsystemen voor fosfomycine in de bacterie wijzigt. Andere resistentiemechanismen, met plasmiden of transposonen, veroorzaken enzymatisch deactiveren van fosfomycine door het te binden aan glutathion of door de koolstof-fosforverbinding in het molecuul te splitsen.

Doorgaans gevoelig is: Escherichia coli.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis.
• Aeroob Gram-negatief: Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis en Raoultella spp.

Inherent resistent is: Staphylococcus saprophyticus.

Kruisresistentie tussen fosfomycine en andere antibioticaklassen is niet bekend.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

colistine (inhalatie) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Groepsinformatie

fosfomycine (oraal) hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Indicaties

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen