Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Forxiga
(als propaandiolmonohydraat)
Bijlage 2
AstraZeneca bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 5 mg, 10 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Invokana
Bijlage 2
Janssen-Cilag bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 100 mg, 300 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.
Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
Bij symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (LVEF ≤ 40%) kan in de tweedelijnszorg toevoeging van dapa- of empagliflozine aan de standaardbehandeling worden overwogen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Dit lijkt de mortaliteit en de kans op verslechtering van hartfalen bij deze patiëntenpopulatie te verlagen. Bij symptomatisch chronisch hartfalen met een matige of behouden ejectiefractie (LVEF > 40%) wordt dapagliflozine aanbevolen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Dapagliflozine lijkt het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen te verminderen, maar heeft over het geheel geen effect op de mortaliteit of kwaliteit van leven.
Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).
Het toevoegen van dapagliflozine aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen. Dit middel remt de achteruitgang van de nierfunctie en verlaagt de kans op sterfte. Ook verlaagt dapagliflozine de kans op cardiovasculaire sterfte of hospitalisatie voor hartfalen.
Aan de vergoeding van dapagliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
- ZIN-rapport 2018 SGLT2-remmers dapagliflozine Forxiga® DM2 niet gereguleerd met basaalbolus insuline
- ZIN-rapport 2021 dapagliflozine Forxiga® bij volwassenen met symptomatisch chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie
- ZIN-rapport 2021 SGLT2-remmers dapagliflozine Forxiga® bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
- ZIN-rapport 2022 dapagliflozine Forxiga® bij chronische nierschade
- ZIN-rapport 2023 dapagliflozine Forxiga® Inhoudelijke beoordeling (therapeutische waarde)
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.
Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.
Aan de vergoeding van canagliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- als monotherapie, wanneer metformine niet geschikt is vanwege intolerantie;
- als aanvulling op andere bloedglucoseverlagende middelen.
- Symptomatisch chronisch hartfalen.
- Chronische nierschade.
Gerelateerde informatie
Indicaties
Onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- als monotherapie, wanneer metformine niet geschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties;
- in combinatie met andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar
10 mg 1×/dag.
Bij gebruik in combinatie met insuline of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat): overweeg een lagere dosis insuline of insuline-afgiftebevorderend middel te geven, om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Verminderde nierfunctie: De glucoseverlagende werkzaamheid is afhankelijk van de nierfunctie; de werkzaamheid is verminderd bij een GFR < 45 ml/min en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Behandeling niet starten bij een GFR < 25 ml/min. Indien de GFR daalt onder 45 ml/min, overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling. Er is geen nierfunctie-afhankelijke dosisaanpassing nodig.
Verminderde leverfunctie: Bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10): begin met 5 mg 1×/dag, verhoog eventueel naar 10 mg 1×/dag.
Hartfalen
Volwassenen
10 mg 1×/dag.
Verminderde nierfunctie: Er is geen dosisaanpassing nodig. Starten van de behandeling bij een GFR < 25 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.
Verminderde leverfunctie: Bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10): begin met 5 mg 1×/dag, verhoog eventueel naar 10 mg 1×/dag.
Chronische nierschade
Volwassenen
10 mg 1×/dag. Starten van de behandeling bij een GFR < 25 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.
Verminderde leverfunctie: Bij een lichte of matige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore 5-9) is dosisaanpassing niet nodig. Bij ernstige leverfunctiestoornis (Child-Pughscore ≥ 10): begin met 5 mg 1×/dag, verhoog eventueel naar 10 mg 1×/dag.
Ouderen (≥ 65 j.): Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van de leeftijd.
Toediening: De tablet heel doorslikken, met of zonder voedsel.
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen
Begindosering 100 mg 1×/dag. Indien deze dosering wordt verdragen en een striktere bloedglucoseregulatie nodig is, én de creatinineklaring ≥ 60 ml/min is, kan de dosering worden verhoogd tot 300 mg 1×/dag.
Bij gebruik in combinatie met insuline of een insuline-afgiftebevorderend middel, een lagere dosis van de insuline of het insuline-afgiftebevorderend middel overwegen om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Verminderde nierfunctie
- creatinineklaring 30-59 ml/min: 100 mg 1×/dag;
- creatinineklaring < 30 ml/min, met UACR (albumine/creatinine-ratio in urine) > 300 mg/g: start canagliflozine niet. Indien al in gebruik, ga verder met 100 mg 1×/dag tot aan dialyse of niertransplantatie;
- NB: de glucoseverlagende werkzaamheid is minder bij een verminderde nierfunctie. Bij onvoldoende effect, overweeg toevoeging van andere bloedglucoseverlagende middelen.
Toediening
- De tablet voorafgaand aan de eerste maaltijd van de dag innemen en heel doorslikken;
- Bij vergeten van een dosis, deze innemen zodra eraan wordt gedacht; echter geen dubbele dosis op dezelfde dag innemen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie bij combinatie met sulfonylureumderivaat of insuline.
Vaak (1-10%): vulvovaginitis, balanitis en gerelateerde genitale infecties, urineweginfectie. Duizeligheid. Huiduitslag. Rugpijn. Dysurie, polyurie. Dyslipidemie, verhoogd hematocriet, verminderde creatinineklaring tijdens begin van de behandeling.
Soms (0,1-1%): schimmelinfectie. Vulvovaginale of genitale jeuk. Droge mond, dorst, obstipatie. Dehydratie, hypovolemie, hypotensie, nycturie. Verhoogde ureumspiegel, gewichtsafname.
Zelden (0,01-0,1%): (euglykemische) diabetische ketoacidose, incl. levensbedreigende en fatale gevallen. Ook meldingen na een gastric bypass, enkele dagen tot weken erna.
Zeer zelden (< 0,01%): Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum). Angio-oedeem. Tubulo-interstitiële nefritis.
Verder zijn gemeld: gevallen van (verworven) fimose met gelijktijdige genitale infectie.
Bij diabetes mellitus type 2 met matige nierfunctiestoornis (GFR < 60 ml/min) treden bijwerkingen frequenter op, zoals hypotensie en stijging van creatinine, fosfor en PTH.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): vulvovaginale candidiasis. Hypoglykemie bij combinatie met sulfonylureumderivaat of insuline.
Vaak (1-10%): balanitis of balanopostitis, urineweginfectie. Dorst, droge mond, polydipsie, misselijkheid, obstipatie. Polyurie, pollakisurie, dringende urinelozing, nachtelijke mictie. Dyslipidemie, stijging hematocriet.
Soms (0,1-1%): dehydratie. Houdingsafhankelijke duizeligheid, syncope. (Orthostatische) hypotensie. Fotosensibilisatie, huiduitslag, urticaria. Botbreuk. Nierfalen (voornamelijk in de context van volumedepletie). Stijging bloedwaarden van creatinine, ureum, kalium en fosfaat. Amputatie van onderste ledemaat, met name van de teen en middenvoet, vooral bij patiënten met (meer kans op) cardiovasculaire ziekte.
Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reactie. (Euglykemische) diabetische ketoacidose, incl. levensbedreigende en fatale gevallen. Angio-oedeem.
Verder zijn gemeld: Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum). Pyelonefritis, urosepsis.
Bij ouderen ≥ 75 jaar en/of personen met een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min) komen bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (bv. houdingsafhankelijke duizeligheid, hypotensie) vaker voor.
Interacties
Het diuretisch effect van thiazide- en lisdiuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie.
Dapagliflozine kan de renale lithiumexcretie verhogen, waardoor de lithiumconcentratie in bloed afneemt. Controleer de lithiumspiegel vaker na het starten met dapagliflozine en na dosisaanpassingen.
Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie ontraden.
Interacties
Het effect van diuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie, combinatie met lisdiuretica wordt daarom niet aanbevolen.
De blootstelling aan Pgp–substraten (zoals digoxine, dabigatran) kan toenemen.
Een middel dat UGT-enzymen en transporteiwitten (Pgp en BCRP) induceert, kan de blootstelling aan canagliflozine verlagen; voorbeelden zijn rifampicine, barbituraten, fenytoïne, carbamazepine, ritonavir, efavirenz en sint-janskruid. Bij gelijktijdige toediening de bloedglucoseregulatie monitoren en zo nodig de dosering verhogen (tot max. 300 mg per dag).
Niet gebruiken binnen 1 uur vóór of 4–6 uur ná toediening van een galzuurbindend middel, vanwege mogelijke verstoring van de absorptie.
Canagliflozine kan de renale lithiumexcretie verhogen, waardoor de lithiumconcentratie in bloed afneemt. Controleer de lithiumspiegel vaker na het starten met canagliflozine en na dosisaanpassingen.
Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren bij hoge doseringen schadelijk gebleken (toxisch effect op de ontwikkelende nieren).
Advies: Gebruik ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in hoge doses schadelijk gebleken (verminderde botvorming en afgenomen lichaamsgewicht).
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Farmacologisch effect: Farmacologisch-gemedieerde effecten bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Farmacologisch effect: Bij dieren is bij hoge doses een verlaagd lichaamsgewicht waargenomen.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Bij ernstige nierinsufficiëntie (GFR < 25 ml/min) de behandeling niet starten, wegens beperkte ervaring. Bij de behandeling van diabetes is de glucoseverlagende werkzaamheid afhankelijk van de nierfunctie; de werkzaamheid is verminderd bij een GFR < 45 ml/min en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling als de GFR daalt onder 45 ml/min.
Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose (DKA) bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals bij een aandoening die leidt tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een koolhydraatbeperkt of ketogeen dieet, een lage bètacelfunctiereserve, dosisverlaging van insuline of een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Staak dapagliflozine direct bij verdenking op een DKA, en herstart niet meer tenzij een andere duidelijke oorzaak van de DKA is gevonden.
Gebruik niet bij diabetes type 1 vanwege het risico op DKA.
Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitor de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed). Herstart de behandeling met dapagliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.
Volgens de Nederlandse Obesitaskliniek (2022) een SGLT2-remmer bij diabetes type 2 een week vóór een bariatrische ingreep staken, omdat er postoperatief meer kans is op DKA. Het advies is deze postoperatief niet meer te herstarten.
De diuretische werking van dapagliflozine kan leiden tot matige bloeddrukverlaging; dit effect kan meer uitgesproken zijn bij een zeer hoge bloedglucoseconcentratie. Wees voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van antihypertensiva en hypotensie in de voorgeschiedenis, en bij ouderen. Monitor zorgvuldig de volumestatus en elektrolytenbalans bij omstandigheden die kunnen leiden tot volumedepletie (zoals maag-darmziekte). Onderbreek de behandeling tijdelijk bij volumedepletie, totdat de depletie is gecorrigeerd.
Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandelen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).
SGLT2-remmers veroorzaken glucosurie en dit kan in verband worden gebracht met urineweginfecties. Overweeg dapagliflozine tijdelijk te staken bij het behandelen van pyelonefritis of urosepsis.
Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen) is waargenomen in langetermijnstudies met SGLT2-remmers bij diabetes type 2. Het is niet bekend of het hierbij gaat om een klasse-effect. Routinematige preventieve voetzorg is van belang.
Niet of beperkt onderzocht
- Er is geen ervaring met de behandeling van chronische nierschade bij patiënten zonder diabetes die geen albuminurie hebben.
- Er is weinig ervaring bij mensen met een verminderde leverfunctie en bij hartfalen NYHA-klasse IV;
- De veiligheid en werkzaamheid voor behandeling van hartfalen of chronische nierschade bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar over behandeling van diabetes type 2 bij kinderen < 10 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
De werkzaamheid voor bloedglucoseregulatie is afhankelijk van de nierfunctie; deze werking is verminderd bij matige nierinsufficiëntie en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Ongeacht de creatinineklaring vóór de behandeling, treedt binnen de eerste 6 weken van de behandeling een (doorgaans geringe) daling van de creatinineklaring op, die daarna weer verbetert. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en daarna ten minste jaarlijks. Controleer tevens vóór start van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (zoals antihypertensiva of NSAID's) en regelmatig daarna.
Gebruik wordt niet aanbevolen bij volumedepletie (bv. door gebruik van lisdiuretica of bij acute ziekte), wegens de diuretische werking van canagliflozine. Wees voorzichtig bij patiënten bij wie een bloeddrukdaling riskant kan zijn (bv. bij cardiovasculaire ziekten, hypotensie in de anamnese of bij ouderen). Monitor zorgvuldig de volumestatus en elektrolytenbalans bij omstandigheden die kunnen leiden tot volumedepletie (zoals maag-darmziekte).
Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose (DKA) bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Het risico op DKA lijkt groter bij patiënten met een matig tot ernstig verminderde nierfunctie, die insuline nodig hebben. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals een lage β-celfunctiereserve, aandoeningen die leiden tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik en verlaging van de insulinedosering. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een DKA de behandeling met canagliflozine direct staken, en niet meer herstarten indien geen andere duidelijke oorzaak is gevonden. Bij sommige patiënten kan DKA langer aanhouden na stopzetten van canagliflozine, d.w.z. langer dan verwacht op basis van de plasmahalfwaardetijd. Insulinetekort kan bijdragen tot langdurige DKA en moet worden gecorrigeerd indien waargenomen.
Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitor de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed). Herstart de behandeling met canagliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.
Volgens de Nederlandse Obesitaskliniek (2022) een SGLT2-remmer bij diabetes type 2 een week vóór een bariatrische ingreep staken, omdat er postoperatief meer kans is op DKA. Het advies is deze postoperatief niet meer te herstarten.
Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen en middenvoet) is waargenomen bij diabetespatiënten met een hoog risico op hart- en vaatziekte die canagliflozine gebruikten, ten opzichte van placebo (resp. 0,63 vs. 0,34 voorvallen per 100 patiëntjaren). Beoordeel vóór aanvang van de behandeling factoren uit de voorgeschiedenis van de patiënt die het amputatierisico verhogen (zoals perifere vaatziekte, neuropathie). Controleer patiënten met meer kans op amputatie nauwgezet, en geef voorlichting over preventie (routinematige voetzorg, voldoende hydratie). Overweeg de behandeling te staken bij complicaties aan de benen en/of voeten, zoals een huidzweer, infectie, osteomyelitis of gangreen.
Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).
Er zijn meldingen van gecompliceerde urineweginfecties; overweeg bij optreden hiervan een tijdelijke onderbreking van de behandeling.
Niet of beperkt onderzocht
- De ervaring bij hartfalen NYHA-klasse III is beperkt en ontbreekt bij NYHA-klasse IV.
- Gebruik is niet onderzocht bij ernstige leverinsufficiëntie (gebruik ontraden).
- De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met dapagliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met canagliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de proximale niertubuli. Vermindert de renale glucosereabsorptie, wat leidt tot uitscheiding van glucose via de urine en osmotische diurese. De mate van bloedglucosedaling is afhankelijk van de bloedglucoseconcentratie en de glomerulaire filtratiesnelheid. Werkt onafhankelijk van insuline.
Dapagliflozine verhoogt de afgifte van natrium aan de distale tubulus, zodat de tubuloglomerulaire terugkoppeling toeneemt en de intraglomerulaire druk afneemt. Dit in combinatie met osmotische diurese leidt tot een afname van intravasculair volume, verlaagde bloeddruk en lagere voor- en nabelasting ('pre- en afterload') van het hart.
Andere effecten omvatten een toename van hematocriet en afname van lichaamsgewicht.
Kinetische gegevens
| F | 78%. Hoger bij verminderde nierfunctie. |
| T max | ca. 2 uur, na een vetrijke maaltijd ca. 3 uur. |
| V d | 1,7 l/kg. |
| Eiwitbinding | ca. 91%. |
| Metabolisering | met name tot het inactieve 3–O-glucuronide. |
| Eliminatie | vooral via de urine als metabolieten, verder via de feces. |
| T 1/2el | 12,9 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Remt zwak SGLT1 in de darm.
Canagliflozine vermindert de renale glucosereabsorptie, zodat glucose wordt uitgescheiden met de urine en de glucoseplasmaspiegel afneemt. Verhoogde glucose-excretie via de urine leidt tot osmotische diurese, met een daling van de systolische bloeddruk, en tot gewichtsafname door verlies van calorieën. Werkt onafhankelijk van insuline.
Verder verhoogt canagliflozine (door remming van SGLT2) de afgifte van natrium aan de distale tubulus, zodat de tubuloglomerulaire terugkoppeling toeneemt. Dit gaat gepaard met een afname van de intraglomerulaire druk en een verminderde hyperfiltratie.
Kinetische gegevens
| F | ca. 65%. |
| T max | ca. 1–2 uur. |
| V d | ca. 1,2 l/kg. |
| Eiwitbinding | ca. 99%. |
| Metabolisering | in de lever voornamelijk door UGT1A9 en UGT2B4 tot twee inactieve O–glucuronidemetabolieten. |
| Eliminatie | met de feces ca. 52% (waarvan ca. 42% onveranderd, ca. 7% als gehydroxyleerde metaboliet en ca. 3% als O–glucuronidemetaboliet); met de urine ca. 33% (waarvan ca. 31% als O–glucuronidemetaboliet en < 1% onveranderd). |
| T 1/2el | ca. 11 uur, 13 uur bij resp. 100 mg en 300 mg. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
dapagliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.
Groepsinformatie
canagliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.