Samenstelling

Samenstelling

Advies

Algemeen: Diclofenac heeft van de klassieke NSAID's het laagste gastro-intestinale en hoogste cardiovasculaire risico. Diclofenac is gecontra-indiceerd bij congestief hartfalen, ischemische hartziekte en/of cerebrovasculair lijden en mag alleen met de kortst mogelijke behandelduur en de laagste effectieve dagdosering worden toegepast. Het kaliumzout biedt geen therapeutische voordelen boven de andere orale toedieningsvormen van diclofenac. De geclaimde snellere werking bij een eerste toediening is niet relevant voor de therapie.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde cardiovasculaire en metabole aandoeningen een gezonde leefstijl. Behandel een acute jichtaanval kortdurend met een hoge dosering klassieke NSAID’s oraal (diclofenac of naproxen), orale glucocorticoïden of colchicine, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Overweeg intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect. Start, indien de diagnose voldoende zeker is, bij recidiverende jichtaanvallen of jichttophi profylaxe met allopurinol als urinezuurverlagende therapie. Behandel een ondanks profylaxe optredende jichtaanval als een acute jichtaanval. Overweeg bij hoge frequentie van tussentijdse aanvallen langdurige behandeling met een NSAID of colchicine.

Bij de behandeling van migraineaanvallen gaat op grond van de bijwerkingen, de voorkeur uit naar paracetamol in voldoende hoge dosering. Tweede keus middelen met een vergelijkbare werkzaamheid maar meer bijwerkingen zijn NSAID's (ibuprofen, naproxen) en derde keus orale triptanen (sumatriptan, rizatriptan, zolmitriptan). Bij misselijkheid en braken kan zo nodig tegelijk met de pijnstiller een anti-emeticum (domperidon, metoclopramide) worden ingenomen. Bij twee of meer aanvallen per maand is profylaxe te overwegen.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Bij spanningshoofdpijn kan zowel verandering van leefstijl als relaxatie-training effect hebben. Treedt spanningshoofdpijn op, dan kan kortdurend paracetamol of bij onvoldoende effect hiervan een NSAID gebruikt worden. Bij chronische spanningshoofdpijn is terughoudendheid geboden met gebruik van analgetica in verband met medicatieovergebruikshoofdpijn. Profylaxe met amitriptyline is een mogelijke alternatieve behandeling.

De medicamenteuze behandeling van een urinesteenaanval bestaat uit pijnstilling en bevordering van de steenlozing. Ten aanzien van de acute pijnstilling heeft diclofenac intramusculair de voorkeur. Kies bij onvoldoende effect of een contra-indicatie morfine subcutaan of intramusculair. Geef hierna voor recidiverende pijn gedurende enkele dagen een NSAID (oraal of rectaal) of opioïd (oraal). Overweeg ter bevordering van de steenlozing, offlabel, kortdurend een α1-blokker (voorkeur tamsulosine). In de tweedelijnszorg wordt na beeldvorming een α1-blokker alleen aanbevolen bij distale ureterstenen.

Advies

Indometacine heeft geen meerwaarde boven de klassieke NSAID's (ibuprofen, diclofenac en naproxen), waarmee meer ervaring is. Het heeft veel (ernstige) bijwerkingen.

Bij acute nociceptieve pijn

Paracetamol is in adequate dosering de pijnstiller van eerste keus. Begin bij lokale spier- of gewrichtspijn eventueel met een cutane NSAID, en combineer deze eventueel met paracetamol. Overweeg bij onvoldoende effect, d.w.z. als de patiënt te veel beperkingen in het dagelijks leven ervaart, (de combinatie met) een systemisch NSAID: diclofenac, ibuprofen of naproxen. Houd bij de keuze van het NSAID rekening met patiëntkenmerken en met de verschillen in bijwerkingenprofiel tussen de NSAID’s; zie NSAID's systemisch, Typerende bijwerkingen. Vermijd NSAID’s zo veel mogelijk bij kwetsbare patiënten met een verhoogd risico op gastro-intestinale, renale of cardiovasculaire bijwerkingen, bv. bij ouderen. Pas het NSAID zo kort mogelijk toe. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie met) kortdurend gebruik van tramadol. Houd rekening met de bijwerkingen; de plaats van tramadol is beperkt. Overweeg bij onvoldoende effect (de combinatie van een niet- opioïde pijnstiller met) kortdurend gebruik van een sterkwerkend opioïd. Kies een opioïd op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs.

Bij acute hevige nociceptieve pijn

(bv. in spoedeisende situaties): Geef kortdurend een sterkwerkend opioïd, bv. morfine of fentanyl.

Bij chronische niet-kanker-gerelateerde pijn

Probeer pijnstillers te vermijden. Bij chronische pijn zijn ze minder effectief, terwijl de kans op bijwerkingen toeneemt. Als toch een pijnstiller gewenst is, heeft paracetamol de voorkeur.

Bij chronische kanker-gerelateerde pijn

Combineer een sterkwerkend opioïd (kies op basis van ervaring, toedieningsvorm en prijs) al dan niet met ‘zo nodig’-gebruik van paracetamol en/of een oraal NSAID. Voeg een bij de patiënt en de situatie passende toedieningsvorm van een opioïd voor doorbraakpijn toe.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten. Indometacine heeft geen meerwaarde boven de genoemde NSAID’s waarmee meer ervaring is en geeft veel (ernstige) bijwerkingen.

Stimuleer ter preventie van (verergering van) met jicht geassocieerde cardiovasculaire en metabole aandoeningen een gezonde leefstijl. Behandel een acute jichtaanval kortdurend met een hoge dosering klassieke NSAID’s oraal (diclofenac of naproxen), orale glucocorticoïden of colchicine, afhankelijk van de comorbiditeit en comedicatie van de patiënt. Wissel van middel als na 3–5 dagen geen verbetering optreedt. Overweeg intra-articulaire corticosteroïdinjectie bij onvoldoende effect. Start, indien de diagnose voldoende zeker is, bij recidiverende jichtaanvallen of jichttophi profylaxe met allopurinol als urinezuurverlagende therapie. Behandel een ondanks profylaxe optredende jichtaanval als een acute jichtaanval. Overweeg bij hoge frequentie van tussentijdse aanvallen langdurige behandeling met een NSAID of colchicine.

Indometacine heeft geen meerwaarde boven de klassieke NSAID’s waarmee meer ervaring is en het geeft veel (ernstige) bijwerkingen.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Indicaties

(Na-zout) Volwassenen

• Inflammatoire en degeneratieve vormen van reuma zoals (juveniele) reumatoïde artritis, artrose incl. spondyloartrose;
• Periarthritis humeroscapularis;
• Acute jichtaanval;
• Nierkoliek en galsteenkoliek;
• De injectie kan ook worden toegepast als intraveneuze infusie bij intramurale behandeling van matige tot hevige postoperatieve pijn.

(Na- en K-zout) Volwassenen en jongeren ≥ 14 jaar

• Pijnlijke postoperatieve en posttraumatische ontsteking en zwelling (bv. tandheelkunde en orthopedie);
• Primaire dysmenorroe;
• Met koorts gepaard gaande ziekten, speciaal voor kortstondig gebruik als adjuvans bij de chemotherapie bij infectieziekten met een ontstekingscomponent;
• Koorts en pijn bij griep, keelontsteking en verkoudheid en na vaccinatie;
• Hoofdpijn, spierpijn en acute lage rugpijn;
• Offlabel: Migraine-aanval (volwassenen).

(Na-zout) Kinderen

• Juveniele idiopatische artritis;
• Acute post-operatieve pijn na kleine operatieve ingrepen;
• Kortdurende symptomatische behandeling van pijn, gerelateerd aan keel-, neus- of oorontsteking;
• (Koorts zonder ontstekingscomponent is geen indicatie).

De retardtabletten zijn niet geschikt voor acute indicaties of wanneer snelle pijnstilling gewenst is.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• niersteenkoliek
• pijn
• spanningshoofdpijn

Indicaties

• Reumatoïde artritis, matige tot ernstige juveniele idiopatische artritis, spondylitis ankylopoetica;
• Artrose, coxartrose en andere degeneratieve gewrichtsaandoeningen;
• Extra-articulaire aandoeningen zoals bursitis, tendinitis, synovitis en tendovaginitis;
• Acute en chronische lumbago;
• Niet-bacteriële ontsteking, pijn en oedeem na orthopedische operatieve ingrepen;
• Acute jichtaanval;
• Ernstige primaire dysmenorroe.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• pijn

Doseringen

Pas de dosering individueel aan, in het bijzonder bij kwetsbare ouderen (> 65 jaar) of ouderen met een laag lichaamsgewicht. Om bijwerkingen te beperken zo laag mogelijk doseren en zo kort mogelijk behandelen, met name bij ouderen.

Ter vermijding van nachtelijke pijn en ochtendstijfheid kan een gecombineerde behandeling plaatsvinden met tabletten overdag en een retardtablet of zetpil voor het slapen gaan. Het verdient aanbeveling eerst na te gaan of 1 retardtablet of zetpil voor het slapen gaan alléén reeds voldoende verlichting geeft.

Als een zetpil noodzakelijk is: 25 mg oraal komt overeen met 25 mg rectaal.

Volgens de NHG-Standaard Vaginaal bloedverlies (2024): bij vaginaal bloedverlies de drie dagen van de menstruatie met de hevigste klachten gebruiken.

Verminderde leverfunctie: Er kan geen specifieke dosisaanpassing gedaan worden, wees voorzichtig bij een mild tot matig verminderde leverfunctie, diclofenac is gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis of leverfalen.

Verminderde nierfunctie: Er kan geen specifieke dosisaanpassing gedaan worden, wees voorzichtig bij een mild tot matig verminderde nierfunctie, diclofenac is gecontra-indiceerd bij een ernstige nierfunctiestoornis of nierfalen.

Toediening

• Oraal: De tabletten niet delen of kauwen, heel doorslikken met een ruime hoeveelheid water; de retardtabletten bij voorkeur tijdens of na de maaltijd, om gastro-intestinale bijwerkingen te beperken. De 'gewone' tabletten bij voorkeur vóór de maaltijd innemen; de aanwezigheid van voedsel vertraagt de passage door de maag, maar inname tijdens de maaltijd is ook mogelijk.
• I.m.: De i.m.-injectie diep intragluteaal toedienen.
• Intraveneus: De injectie niet geven als i.v.-bolusinjectie. Voor i.v.-infusie de injectievloeistof onmiddellijk voor gebruik verdunnen met fysiologisch zout of glucose 5%-infusieoplossing, gebufferd met natriumwaterstofcarbonaat.

Doseringen

De kortst mogelijke behandelduur en de laagst effectieve dagdosering toepassen.

Toediening: De capsules heel innemen met (veel) melk, voedsel of een antacidum.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Vertigo. Misselijkheid, braken, diarree, dyspepsie, buikpijn, buikkrampen, flatulentie, anorexie. Huiduitslag. Verhoging van transaminasen.

Soms (0,1-1%): (in deze frequentie met name bij langdurig gebruik van hoge doses): palpitaties, pijn op de borst, hartfalen, myocardinfarct.

Zelden (0,01-0,1%): overgevoeligheid, anafylactische en anafylactoïde systemische reacties (waaronder hypotensie en shock). Astma (inclusief dyspneu). Gastritis, gastro-intestinale bloeding, hematemese, bloederige diarree, melena, gastro-intestinale ulcera (met of zonder bloeding of perforatie). Hepatitis, geelzucht, leverafwijking. Slaperigheid. Oedeem. Urticaria. Daling van het Hb-gehalte en de hematocriet, eosinofilie.

Zeer zelden (< 0,01%): angio-oedeem (waaronder gezichtsoedeem). Desoriëntatie, depressie, slapeloosheid, nachtmerries, prikkelbaarheid, psychotische aandoeningen. CVA. Hypertensie, vasculitis. Pneumonitis. Acuut nierfalen, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis, hematurie, proteïnurie, renale papillaire necrose. Fulminante hepatitis, levernecrose, leverfalen. Colitis, waaronder hemorragische en ischemische colitis en exacerbatie van colitis ulcerosa of de ziekte van Crohn, obstipatie, stomatitis, aftose, glossitis, oesofageale laesies, diafragma-achtige intestinale vernauwing, pancreatitis. Paresthesie, geheugenstoornissen, convulsies, angst, tremor, aseptische meningitis, smaakstoornissen. Visusstoornissen, wazig zien, diplopie. Tinnitus, beschadigd gehoor. Dermatitis bullosa, eczeem, erytheem, erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN; Lyell-syndroom), exfoliatieve dermatitis, haaruitval, fotosensibilisatie, purpura, Henoch-Schönlein purpura, jeuk. Trombocytopenie, leukopenie, anemie (waaronder hemolytische en aplastische anemie), agranulocytose.

Verder zijn gemeld: ischemische colitis. Necrose op de injectieplaats. Embolia cutis medicamentosa (Nicolau-syndroom), vooral na onbedoelde s.c.-toediening. Kounis-syndroom. Stijging van alkalisch fosfatase, stijging glucosespiegel.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoofdpijn.

Vaak (1-10%): depressie, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd. Tinnitus. Slaperigheid, vermoeidheid (malaise en lusteloosheid). Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree, obstipatie, dyspepsie. Stijging van leverenzymwaarden.

Soms (0,1-1%): angio-oedeem. Tachycardie, pijn op de borst, aritmie, hartkloppingen, hypertensie, hartfalen, oedeem. Verwardheid, angst, slapeloosheid, depersonalisatie, psychotische perioden. Syncope, convulsies, coma, perifere neuropathie, spierzwakte, onwillekeurige spierbewegingen. Wazig en dubbel zien, gestoorde donkeradaptatie, neerslagen op de cornea, afwijkingen van de retina. Gehoorstoornissen en doofheid. Flatulentie, bloed in de ontlasting, haematemesis, ulceratieve stomatitis, ulcus pepticum, maag-darmbloedingen of –perforaties, verergering van colitis ulcerosa en M. Crohn, gastritis, anorexie, melena. Hematurie, proteïnurie, nefrotisch syndroom, interstitiële nefritis. Geelzucht en hepatitis. Ecchymose, petechiën, purpura. Erythema nodosum, huiduitslag, jeuk, haaruitval. Vasculitis. Anemie door occult bloedverlies, aplastische en hemolytische anemie, leukopenie, trombocytopenie.

Zelden (0,01-0,1%): acute dyspneu, astma en longoedeem. Leverfalen (soms fataal). Darmulcera gevolgd door stenose en obstructie, ileïtis regionalis. Paresthesie, dysartrie, verergering van epilepsie en parkinsonisme. Vaginale bloeding. Opvliegers en transpiratie. Agranulocytose, beenmergdepressie, hyperglykemie, hyperkaliëmie, glucosurie.

Zeer zelden (< 0,01%): exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse.

Verder zijn gemeld: (acute) hypotensie, vasodilatatie. Cerebrovasculair accident (CVA), myocardinfarct. Bloeding uit het colon sigmoideum en perforatie van reeds bestaande sigmoïdlaesies. Diffuse intravasale stolling. Orbitale en periorbitale pijn. Verhoging van de ureumwaarde in het bloed, nierinsufficiëntie. Gewichtstoename. Na rectale toediening: irritatie, branderig gevoel, jeuk, pijn, bloeding uit het rectum, tenesmus, proctitis.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia (DOA's, vitamine K-antagonisten) kan een toegenomen bloedingsrisico optreden. Nauwlettende monitoring wordt aanbevolen.

Bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, trombocytenaggregatieremmers zoals acetylsalicylzuur en vitamine K-antagonisten en orale corticosteroïden kunnen gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen > 65 jaar zijn hiervoor gevoelig).

Gelijktijdige behandeling met kaliumsparende diuretica, ciclosporine, tacrolimus of trimethoprim kan leiden tot een verhoogd plasmakaliumgehalte; regelmatige controle van de kaliumspiegel is aangewezen.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen (diuretica, β-blokkers, RAAS-remmers) verminderen. Controleer daarom vooral bij ouderen > 65 jaar periodiek de bloeddruk.

Vooral bij een verminderde nierfunctie of bij volumedepletie kan door de combinatie met diuretica of RAAS-remmers de nierfunctie (verder) achteruit gaan.

Diclofenac kan de plasmaspiegel van lithium, digoxine en methotrexaat verhogen. Voorzichtig zijn bij de toepassing van diclofenac binnen 24 uur voor of na methotrexaat.

Diclofenac kan de nefrotoxiciteit van ciclosporine doen toenemen, ciclosporine kan de plasmaconcentratie van diclofenac met 100% verhogen; verlaag bij comedicatie de dosering van diclofenac.

Bij comedicatie met orale bloedglucoseverlagende middelen wordt controle van de bloedglucosewaarden aanbevolen; hyper- en hypoglykemische effecten zijn gemeld.

Bij gelijktijdig gebruik van fluorchinolonen is er meer kans op convulsies.

Controleer bij comedicatie met fenytoïne de plasmaconcentratie van fenytoïne; een stijging wordt verwacht.

Comedicatie met CYP2C9 remmers (zoals fluconazol, amiodaron en voriconazol) kan hogere plasmaspiegels van diclofenac geven.

Bij comedicatie met CYP2C9-inductoren, zoals rifampicine, kan de plasmaconcentratie van diclofenac dalen.

Colestyramine kan de absorptie van diclofenac vertragen of verminderen. Daarom diclofenac ten minste 1 uur vóór of 4 tot 6 uur na toediening van colestyramine innemen.

Interacties

Bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten is er meer kans op bloedingen, zorgvuldige controle is aangewezen.

Bij gelijktijdig gebruik met SSRI's, trombocytenaggregatieremmers en vitamine K-antagonisten en corticosteroïden neemt de kans op gastro-intestinale complicaties toe (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig); gelijktijdig gebruik met andere NSAID's vermijden.

De plasmaspiegel van digoxine en lithium kan toenemen.

De plasmaspiegel van methotrexaat kan toenemen, waardoor toxische verschijnselen kunnen ontstaan.

De nefrotoxiciteit van ciclosporine kan worden versterkt.

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen en bij hartfalen het effect van lisdiuretica verminderen.

Bij een verminderde nierfunctie kan door de combinatie met een RAAS-remmer de nierfunctie verder achteruit gaan.

Gelijktijdig gebruik met kaliumsparende diuretica (bv. spironolacton, triamtereen) vermeerdert de kans op hyperkaliëmie. Bij combinatie met triamtereen kan daarnaast acute nierinsufficiëntie optreden.

Bij combinatie met zidovudine is een verhoogde hematologische toxiciteit waargenomen.

Bij combinatie met probenecide kan de plasmaspiegel van indometacine toenemen.

Zwangerschap

Diclofenac en zijn metabolieten passeren de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap kan leiden tot meer kans op een miskraam, cardiale malformatie en gastroschisis.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester kunnen bij de foetus voortijdige sluiting van de ductus arteriosus (vernauwing in het 2^e trimester), pulmonale hypertensie, verminderde nierfunctie of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20) optreden; bij de moeder weeënremming, en bij moeder en kind verlenging van de bloedingstijd.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap uitsluitend gebruiken op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester. Overweeg als NSAID's op indicatie langdurig of in een hoge dosering worden gebruikt (zoals bij reumatoïde artritis), vanaf 20 weken prenatale controles op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.

Overig: De injectievloeistof bevat benzylalcohol. Omdat benzylalcohol de placenta kan passeren moet rekening worden gehouden met de mogelijke toxiciteit ervan voor prematuren na toediening vlak voor of tijdens een bevalling of sectio caesarea. Benzylalcohol kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose. Propyleenglycol (in de injectievloeistof) bij voorkeur niet toepassen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Indometacine passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap kan leiden tot meer kans op miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis. In dierproeven is een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van malformaties gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester zijn farmacologische effecten zoals weeënremming bij de moeder en bij de foetus voortijdige (intra-uteriene) sluiting van de ductus arteriosus (vernauwing in het 2^e trimester), pulmonale hypertensie, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, verminderde nierfunctie of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20) en gastro-intestinale bloeding of perforatie mogelijk. Bij zeer premature kinderen is necrotiserende enterocolitis en periventriculaire malacie waargenomen na gebruik door de moeder; bij gebruik voor vroegtijdige weeën is bij premature kinderen ook vaker een persisterende open ductus arteriosus gezien.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap uitsluitend gebruiken op strikte indicatie in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Overweeg, als na week 19 toepassing echt noodzakelijk is, bij langer durend (d.w.z. meerdere dagen) NSAID-gebruik vanaf week 20 prenatale controles op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid:Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in kleine hoeveelheden (schatting van de opname door het kind: 0,03 mg/kg/dagdosering).

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Overig: Benzylalcohol (in de injectievloeistof) kan zich ophopen en leiden tot metabole acidose. Propyleenglycol (in de injectievloeistof) bij voorkeur niet toepassen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.

Advies: Kan eventueel kortdurend worden gebruikt. Voor indometacine is een convulsie bij een neonaat waargenomen, maar er is twijfel over een causaal verband

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ulcus pepticum (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmbloedingen (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmperforatie, gastritis;
• actieve colitis ulcerosa of M. Crohn; proctitis (zetpil);
• actieve bloedingen of bloedingsstoornissen;
• bloeddyscrasieën, zowel actief als in de voorgeschiedenis;
• beenmergdepressie;
• aangetoond congestief hartfalen (NYHA-klasse II-IV), ischemische hartziekten (zoals angina pectoris), perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire bloedingen of andere cerebrovasculaire aandoeningen;
• ernstig verminderde nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid < 30 ml/min);
• ernstige leverfunctiestoornis;
• optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• overgevoeligheid voor sulfiet in de voorgeschiedenis.

Zie ook onder Zwangerschap.

Contra-indicaties

• ulcus pepticum (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmbloedingen (actief of in de voorgeschiedenis), maag-darmperforatie, gastritis;
• cerebrovasculaire of andere bloedingen;
• optreden van astma-aanval;
• urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• ernstig hartfalen;
• zetpillen zijn gecontra-indiceerd bij proctitis in de voorgeschiedenis of recente rectale bloeding.

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Waarschuwingen en voorzorgen

Bij gebruik van diclofenac neemt de kans op arteriële trombose toe, met name bij hoge dosering (150 mg/dag) en bij langdurige behandeling. Vochtretentie en oedeemvorming zijn gemeld. Pas alleen toe na zorgvuldige afweging bij patiënten met congestief hartfalen (NYHA-klasse I), vastgestelde ischemische hartziekte, perifeer vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte of significante risicofactoren voor cardiovasculaire voorvallen (o.a. hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken). Het cardiovasculaire risico kan toenemen met de dosis en duur van blootstelling; doseer zo laag en behandel zo kort mogelijk, herevalueer de respons periodiek. Wees voorzichtig bij een hersenbloeding in de voorgeschiedenis, verminderde linkerventrikelfunctie of hypertensie, bij oedeem en andere condities die tot vochtretentie leiden. Instrueer de patiënt om bij signalen van arteriële trombotische voorvallen (zoals pijn op de borst, dyspneu, zwakte, vertraagd spreken) direct een arts te raadplegen. Patiënten met hypertensie en/of congestief hartfalen (NYHA-klasse I) nauwlettend controleren in verband met mogelijke vochtretentie en oedeemvorming.

NSAID's kunnen de trombocytenaggregatie remmen en de bloedingstijd verlengen.

Wees voorzichtig bij ouderen (> 65 jaar) en andere patiënten met meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering, houd rekening met de medische conditie van de patiënt en overweeg combinatie met beschermende middelen. Staak de behandeling als een maag-darmbloeding of ulceratie optreedt. Bij ouderen komen gastro-intestinale bloedingen en perforaties meer voor en deze kunnen fataal zijn.

Wees voorzichtig bij patiënten met colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn, hun toestand kan verergeren.

NSAID's worden in verband gebracht met een vergrote kans op een gastro-intestinaal anastomose-lek; bij toepassing na een gastro-intestinale operatieve ingreep is nauwlettend medisch toezicht aangewezen.

Voorzichtig toepassen bij patiënten met een milde tot matige nierfunctiestoornis. Vochtretentie en oedeem komen voor. Wees ook extra voorzichtig bij patiënten met een substantieel extracellulair volumeverlies, bv. peri-operatief; controleer de nierfunctie zorgvuldig.

Voorzichtig toepassen bij patiënten met een milde tot matige leverfunctiestoornis. Bij langere therapieduur is aan te raden regelmatig controle van bloedbeeld, leverfunctie uit te voeren. Indien een gestoorde leverfunctie blijft bestaan of verslechtert, de behandeling met diclofenac staken. Hepatitis kan zonder prodromale verschijnselen optreden.

Bij patiënten met astma, seizoensgebonden allergische rinitis, zwelling van de neusmucosa (bv. neuspoliepen), chronisch obstructieve longaandoeningen of een chronische infectie van de luchtwegen (in het bijzonder wanneer gerelateerd aan allergische rinitis-achtige symptomen) komen reacties op NSAID's, zoals astma-exacerbaties (zogenaamde intolerantie voor analgetica/analgetica-astma), angio-oedeem of urticaria vaker voor dan bij andere patiënten. Daarom worden speciale voorzorgen geadviseerd bij deze patiënten (gereedheid bij noodgeval), in het bijzonder bij parenterale toediening. De dosering dient bij deze risicogroepen insluipend plaats te vinden.

Wees voorzichtig bij dyshemopoëse in de voorgeschiedenis, stollingsstoornissen, systemische lupus erythematodes (SLE) en MCTD ('mixed connective tissue disease'). Wees ook voorzichtig bij patiënten met hepatische porfyrie, omdat diclofenac een aanval van acute porfyrie kan uitlokken.

Staak bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling, omdat ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld. Overgevoeligheidsreacties kunnen leiden tot het Kounissyndroom, een ernstige allergische reactie die een myocardinfarct kan veroorzaken. Een van de symptomen is pijn op de borst in samenhang met een allergische reactie.

Gebruik vermijden bij varicella, vanwege mogelijke verergering van complicaties van huid en weke delen.

Op grond van farmacodynamische eigenschappen kunnen de symptomen van een infectie worden gemaskeerd.

Langdurig gebruik van pijnstillers tegen hoofdpijn kan hoofdpijn door overmatig geneesmiddelengebruik veroorzaken, dan de behandeling staken.

Volg de aanwijzingen voor i.m.-injectie om spierzwakte, spierverlamming, hypo-esthesie, necrose op de injectieplaats en embolia cutis medicamentosa (Nicolau-syndroom) te voorkomen.

Hulpstoffen

• Benzylalcohol, in de injectievloeistof, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen (< 4 weken) vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én niet langer dan één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 jaar), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
• Castorolie, in sommige tabletten, kan maagklachten en diarree geven.
• Natriummetabisulfiet, in sommige injectievloeistoffen, kan in zeldzame gevallen bronchospasmen geven.
• Propyleenglycol, in de injectievloeistof, bij een nier- of leverfunctiestoornis alleen gebruiken met extra controle op achteruitgang. Wees voorzichtig met propyleenglycol bij kinderen < 5 jaar, zeker in combinatie met andere middelen die propyleenglycol of een substraat van alcoholdehydrogenase zoals ethanol bevatten. Wees (extra) voorzichtig bij zuigelingen < 4 weken.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen.

Indometacine kan verschijnselen van een maagzweer of van een infectie maskeren.

Wees voorzichtig bij ouderen, en bij inflammatoire darmziekten (in remissie), stollingsstoornissen, astma, bestaande infectie, epilepsie, ziekte van Parkinson, psychische stoornissen, lever- en nierfunctiestoornissen, hypertensie, hartfalen, ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte en bij risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (o.a. diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Sommige NSAID's (vooral bij langdurig gebruik en in hoge doses) zijn in verband gebracht met iets meer kans op arteriële trombose.

Bij langere therapieduur is periodiek oogonderzoek gewenst, bij cornea-neerslagen of afwijkingen van de retina, behandeling staken.

Bij kinderen regelmatig de leverfunctie controleren, aangezien fatale gevallen van hepatotoxiciteit zijn gemeld.

Bij een reeds bestaande nierfunctiestoornis regelmatig de nierfunctie controleren.

Indien een verminderde nier- of leverfunctie slechter wordt, leverziekte (incl. algemene verschijnselen zoals eosinofilie) of een maag-darmbloeding optreedt de toediening staken.

Behandeling > 3 maanden waarbij een analgeticum om de dag of vaker wordt gebruikt kan hoofdpijn veroorzaken of verergeren. Dan de behandeling staken.

Bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid de behandeling staken, aangezien ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld.

NSAID's vermijden bij een Varicella-infectie.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Therapie

Overweeg actieve kool of maaglediging. Geforceerde diurese, dialyse of hemoperfusie hebben waarschijnlijk geen nut.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie op toxicologie.org: toxicologie.org/NSAID's en/of vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

Duizeligheid, misselijkheid, braken, diarree, hevige hoofdpijn, verwardheid, desoriëntatie, lethargie, coma. Verder zijn gemeld: acuut ulcus met eventueel perforatie en hemorragie, paresthesie, hallucinaties, convulsies, perifere neuropathie, hematurie.

Therapie

Geactiveerde kool en natriumsulfaat (laxans). Bij convulsies eventueel diazepam, of antacida.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling Vergiftigingen.info.

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Diclofenac is een fenylazijnzuurderivaat met een analgetische, antiflogistische en antipyretische werking.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Indometacine is een arylazijnzuurderivaat met een analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Verder remt indometacine de trombocytenaggregatie; dit houdt tot 24 uur na het staken ervan aan.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

diclofenac (systemisch) hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Groepsinformatie

indometacine (systemisch) hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• migraine, aanvalsbehandeling volwassenen
• niersteenkoliek
• pijn
• spanningshoofdpijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• artrose
• dysmenorroe
• jicht
• pijn

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen