Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Jardiance
Bijlage 2
Boehringer Ingelheim bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 10 mg, 25 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Steglatro
(als L-pyroglutaminezuur)
Bijlage 2
Merck Sharp & Dohme bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 5 mg, 15 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.
Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
Bij symptomatisch chronisch hartfalen met verminderde ejectiefractie (LVEF ≤ 40%) kan in de tweedelijnszorg toevoeging van empa- of dapagliflozine aan de standaardbehandeling worden overwogen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Dit lijkt de mortaliteit en de kans op verslechtering van hartfalen bij deze patiëntenpopulatie te verlagen. Bij symptomatisch chronisch hartfalen met een matige of behouden ejectiefractie (LVEF > 40%) wordt empagliflozine aanbevolen bij patiënten met NYHA-klasse II t/m IV. Empagliflozine lijkt het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen te verminderen, maar heeft over het geheel geen effect op de mortaliteit of kwaliteit van leven.
Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).
Het toevoegen van empagliflozine aan de behandeling van chronische nierschade kan worden overwogen. Dit middel remt de achteruitgang van de nierfunctie en verlaagt de kans op cardiovasculaire sterfte.
Offlabel: Bij patiënten met glycogeenstapelingsziekte type Ib kunnen symptomen van neutropenie en neutrofiele disfunctie behandeld worden met empagliflozine. Indicaties, uitkomsten en mogelijke bijwerkingen dienen nauwlettend individueel gemonitord te worden. Het is te overwegen om bij neutropenie en neutrofiele disfunctie eerst empagliflozine te starten voorafgaand aan behandeling met koloniestimulerende factor (granulocyte colony-stimulating factor; G-CSF).
Offlabel: Bij patiënten met glycogeenstapelingsziekte type XI kunnen symptomen van proximale niertubulopathie behandeld worden met empagliflozine. Indicaties, uitkomsten en mogelijke bijwerkingen dienen nauwlettend individueel gemonitord te worden.
Aan de vergoeding van empagliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
- ZIN-rapport 2018 SGLT2-remmers empagliflozine Jardiance® DM2 niet gereguleerd met basaalbolus insuline
- ZIN-rapport 2021 empagliflozine Jardiance® bij volwassenen met symptomatisch chronisch hartfalen met een verminderde ejectiefractie
- ZIN-rapport 2021 SGLT2-remmers empagliflozine Jardiance® bij volwassenen met diabetes mellitus type 2 met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten
- ZIN-rapport 2023 empagliflozine Jardiance® bij symptomatisch chronisch hartfalen met een linkerventrikelejectiefractie groter dan 40%
- ZIN-rapport 2023 empagliflozine Jardiance® uitbreiding indicatie
- ZIN-rapport 2024 empagliflozine Jardiance® uitbreiding nadere voorwaarden
Advies
Bij de behandeling van diabetes mellitus type 2 komt bloedglucoseverlagende medicatie in aanmerking, indien geen goede bloedglucoseregulatie wordt bereikt met het aanpassen van de leefstijl. Voor patiënten zonder zeer hoog risico op hart- en vaatziekten is metformine eerste keus bij de medicamenteuze behandeling. Bij onvoldoende resultaat kan een kortwerkend sulfonylureumderivaat (voorkeur gliclazide) worden toegevoegd. De volgende stap conform de NHG-Standaard is (toevoeging van) insulinetherapie, of als alternatief een DPP4-remmer of GLP1-agonist. Bij patiënten met een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten, blijkend uit een voorgeschiedenis van hart- of vaatziekte, chronische nierschade en/of systolisch hartfalen, is een SGLT2-remmer eerste keus (alternatief GLP1-agonist). Voeg bij onvoldoende effect eerst metformine toe en vervolgens een GLP1-agonist.
SGLT2-remmers (dapagliflozine, empagliflozine, canagliflozine) hebben aangetoonde gunstige effecten op harde eindpunten (cardiovasculair en renaal) bij patiënten met een zeer hoog risico op HVZ. Van ertugliflozine is een eventuele meerwaarde vooralsnog onvoldoende aangetoond. Er is relatief weinig ervaring met canagliflozine.
Wees alert op het mogelijk optreden van ernstige bijwerkingen, namelijk (euglykemische) ketoacidose, amputatie aan de onderste ledematen en Fournier-gangreen. Van ketoacidose is een causaal verband aangetoond.
Aan de vergoeding van ertugliflozine zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.
Indicaties
- Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar met onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- als monotherapie, wanneer metformine niet geschikt is vanwege intolerantie;
- als aanvulling op andere bloedglucoseverlagende middelen.
- Symptomatisch chronisch hartfalen.
- Chronische nierschade.
Offlabel
- symptomen van neutropenie en neutrofiele disfunctie bij glycogeenstapelingsziekte type Ib (GSD-Ib; ziekte van Von Gierke);
- symptomen van proximale niertubulopathie bij glycogeenstapelingsziekte type XI (GSD-XI).
Gerelateerde informatie
Indicaties
Onvoldoende gereguleerde diabetes mellitus type 2 bij volwassenen, als aanvulling op dieet en lichaamsbeweging:
- als monotherapie, wanneer het gebruik van metformine niet geschikt is vanwege intolerantie of contra-indicaties;
- als aanvulling op andere geneesmiddelen voor de behandeling van diabetes.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen en kinderen ≥ 10 jaar
Begindosering 10 mg 1×/dag. Indien deze dosering wordt verdragen, een striktere bloedglucoseregulatie nodig is en de eGFR ≥ 60 ml/min is, kan de dosering worden verhoogd tot 25 mg 1×/dag (maximale dagdosis).
Bij gebruik in combinatie met insuline of een sulfonylureumderivaat: overweeg een lagere dosis insuline of sulfonylureumderivaat te geven, om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Verminderde nierfunctie bij volwassenen: bij een eGFR < 60 ml/min: 10 mg 1×/dag. Behandeling niet starten bij een eGFR < 20 ml/min, wegens beperkte ervaring. Overweeg bij een eGFR < 45 ml/min zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling, omdat de glucoseverlagende werkzaamheid is verminderd.
Hartfalen
Volwassenen
10 mg 1×/dag.
Verminderde nierfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig. Starten van de behandeling bij een eGFR < 20 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.
Chronische nierschade
Volwassenen
10 mg 1×/dag. Starten van de behandeling bij een eGFR < 20 ml/min ontraden, wegens beperkte ervaring.
Offlabel: glycogeenstapelingsziekte type Ib
Kinderen 0 tot 18 jaar
Volgens het Kinderformularium van het NKFK: zie de pagina empagliflozine.
Verminderde leverfunctie: er is geen dosisaanpassing nodig. Gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie ontraden, wegens verhoogde blootstelling en onvoldoende ervaring.
Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig op basis van leeftijd.
Bij vergeten van een dosis, deze innemen zodra eraan wordt gedacht; echter geen dubbele dosis op dezelfde dag innemen.
Toediening: de tablet heel doorslikken met water, met of zonder voedsel.
Doseringen
Diabetes mellitus type 2
Volwassenen (incl. ouderen)
Begindosering 5 mg 1×/dag 's ochtends. Indien deze dosering wordt verdragen, verhoog zo nodig naar 15 mg 1×/dag 's ochtends.
Bij gebruik in combinatie met insuline, of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat): overweeg een lagere dosis van de insuline of het insuline-afgiftebevorderende middel, om de kans op hypoglykemie te verminderen.
Verminderde nierfunctie: bij een creatinineklaring 45-59 ml/min: er is geen dosisaanpassing nodig; overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling vanwege mogelijk verminderde werkzaamheid op de bloedglucoseregulatie. Bij een creatinineklaring < 45 ml/min: start ertugliflozine niet. Staak het gebruik bij een creatinineklaring aanhoudend lager dan 30 ml/min, omdat de glucoseverlagende werkzaamheid waarschijnlijk afwezig is.
Verminderde leverfunctie: bij een lichte of matige leverfunctiestoornis is dosisaanpassing niet nodig. Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis wordt niet aanbevolen wegens ontbreken van gegevens.
Toediening
- De tablet met of zonder voedsel in de ochtend innemen.
- In geval van slikproblemen kan de tablet worden gebroken of fijngemalen.
- Een vergeten dosis innemen zodra hieraan wordt gedacht; geen twee doses op dezelfde dag innemen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): hypoglykemie bij combinatie met sulfonylureumderivaat of insuline. Volumedepletie.
Vaak (1-10%): vaginale candidiase, vulvovaginitis, balanitis, genitale infectie, urineweginfectie. Dorst. Obstipatie. (Gegeneraliseerde) jeuk, huiduitslag. Vaker plassen (incl. polyurie, pollakisurie, nycturie). Stijging serumlipiden.
Soms (0,1-1%): (diabetische) ketoacidose. Urticaria, angio-oedeem. Dysurie. Verhoogde bloedspiegel creatinine en verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid, verhoogd hematocriet.
Zelden (0,01-0,1%): Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum).
Zeer zelden (< 0,01%): tubulo-interstitiële nefritis.
Verder zijn gemeld: pyelonefritis, urosepsis.
Toelichting
- Volumedepletie: met inbegrip van dehydratie, hypovolemie, (orthostatische) hypotensie en syncope. Treedt vooral op bij ouderen ≥ 75 jaar.
- (Diabetische) ketoacidose: waaronder levensbedreigende en fatale gevallen; in een aantal gevallen een atypische presentatie met alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Er zijn ook gevallen van ketoacidose gemeld bij patiënten zonder diabetes mellitus. Verder is diabetische ketoacidose gemeld na een gastric bypass, enkele dagen tot weken erna.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): urineweginfectie, vulvovaginale candidiasis, genitale schimmelinfectie bij de vrouw.
Vaak (1-10%): balanitiscandida, genitale schimmelinfectie bij de man. Hypoglykemie. Volumedepletie. Polyurie en frequenter urineren (incl. pollakisurie, sterke aandrang tot mictie, nachtelijke mictie). Dorst en polydipsie. Vulvovaginale jeuk. Abnormale waarden van serumlipiden. Stijging hemoglobine of bloed-ureum-stikstof (BUN).
Soms (0,1-1%): dysurie. Verhoogde bloedspiegel creatinine en verlaagde glomerulaire filtratiesnelheid.
Zelden (0,01-0,1%): (euglykemische) diabetische ketoacidose, incl. levensbedreigende en fatale gevallen.
Verder zijn gemeld: Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum).
Bijwerkingen gerelateerd aan volumedepletie (dehydratie, houdingsafhankelijke duizeligheid, (pre)syncope en (orthostatische) hypotensie) treden vooral op bij ouderen, een verminderde nierfunctie of diureticagebruik.
Interacties
Het diuretisch effect van thiazide- en lisdiuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie. Wees met name bij ouderen voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die tot volumedepletie kunnen leiden (bv. diuretica, ACE-remmers).
Empagliflozine wordt voornamelijk gemetaboliseerd door UGT-enzymen; combinatie met UGT-inducerende middelen (zoals rifampicine of fenytoïne) ontraden, omdat de werkzaamheid van empagliflozine mogelijk afneemt. Indien de combinatie toch noodzakelijk is, de respons op empagliflozine beoordelen middels controle van de bloedglucoseregulatie.
Empagliflozine kan de renale lithiumexcretie verhogen, waardoor de lithiumconcentratie in bloed afneemt. Controleer de lithiumspiegel vaker na het starten met empagliflozine en na dosisaanpassingen.
Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie ontraden.
Interacties
Het diuretisch effect van diuretica kan toenemen en daarmee de kans op dehydratie en hypotensie.
De kans op hypoglykemie door gebruik van insuline of een middel dat de insuline-afgifte bevordert (zoals een sulfonylureumderivaat), kan toenemen.
Bij gebruik van een SGLT2-remmer worden metingen van 1,5-anhydroglucitol (1,5-AG) onbetrouwbaar; gebruik van een 1,5-AG assay voor het bepalen van de bloedglucoseregulatie wordt niet aanbevolen.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doses schadelijk gebleken (verminderde postnatale gewichtstoename).
Advies: Gebruik ontraden.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren in supratherapeutische doses schadelijk gebleken (zoals toxisch effect op de ontwikkeling en rijping van de nieren).
Advies: Gebruik ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens). Ja (bij dieren).
Farmacologisch effect: Risico voor de zuigeling kan niet worden uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend (bij de mens), ja (bij dieren).
Farmacologisch effect: Farmacologisch-gemedieerde effecten bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Contra-indicaties
Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.
Waarschuwingen en voorzorgen
Verminderde nierfunctie: bij een eGFR < 20 ml/min de behandeling niet starten, wegens beperkte ervaring. Bij de behandeling van diabetes is de glucoseverlagende werkzaamheid afhankelijk van de nierfunctie; de werkzaamheid is verminderd bij een eGFR < 45 ml/min en waarschijnlijk afwezig bij ernstige nierinsufficiëntie. Overweeg zo nodig een aanvullende glucoseverlagende behandeling bij een eGFR < 45 ml/min.
Controleer de nierfunctie voorafgaand aan de behandeling en regelmatig tijdens de behandeling (ten minste jaarlijks). Controleer ook bij start van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verminderen (zoals antihypertensiva of NSAID's).
Wees in verband met de diuretische werking van empagliflozine voorzichtig bij patiënten bij wie een bloeddrukdaling riskant kan zijn (bv. bij cardiovasculaire ziekten, hypotensie in de anamnese of bij ouderen ≥ 75 j.). Monitor zorgvuldig de volumestatus en elektrolytenbalans bij een stoornis die kan leiden tot volumedepletie (zoals maag-darmziekte). Onderbreek de behandeling tijdelijk bij volumedepletie, totdat de depletie is gecorrigeerd.
Er zijn meldingen van gecompliceerde urineweginfecties; overweeg bij optreden hiervan een tijdelijke onderbreking van de behandeling.
Er zijn meldingen van ketoacidose bij diabetespatiënten die behandeld werden met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals bij een aandoening die leidt tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, een koolhydraatbeperkt of ketogeen dieet, een lage bètacelfunctiereserve, dosisverlaging van insuline of een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Staak empagliflozine direct bij verdenking op ketoacidose, en herstart niet meer tenzij een andere duidelijke uitlokkende factor is gevonden. Hoewel minder waarschijnlijk, kan ketoacidose ook optreden bij patiënten zonder diabetes.
Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitor de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed). Herstart de behandeling met empagliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.
Volgens de Nederlandse Obesitaskliniek (2022) een SGLT2-remmer bij diabetes type 2 een week vóór een bariatrische ingreep staken, omdat er postoperatief meer kans is op DKA. Het advies is deze postoperatief niet meer te herstarten.
Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).
Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen) is waargenomen in langetermijnstudies met SGLT2-remmers bij diabetes type 2. Het is niet bekend of het hierbij gaat om een klasse-effect. Routinematige preventieve voetzorg is van belang.
Niet onderzocht
- Er zijn onvoldoende gegevens over het gebruik bij ernstige leverinsufficiëntie (gebruik ontraden).
- De werkzaamheid is niet vastgesteld bij patiënten met infiltratieve ziekte of met takotsubocardiomyopathie.
- Voor behandeling van diabetes mellitus type 2 bij kinderen: er zijn geen gegevens bij een eGFR < 60 ml/min of leeftijd < 10 jaar.
- De veiligheid en werkzaamheid bij de indicaties hartfalen en chronische nierschade zijn voor kinderen < 18 jaar niet vastgesteld.
Waarschuwingen en voorzorgen
Verminderde nierfunctie: de glucoseverlagende werkzaamheid is afhankelijk van de nierfunctie. Begin de behandeling niet bij een creatinineklaring < 45 ml/min. Staak de behandeling indien de creatinineklaring aanhoudend lager is dan 30 ml/min vanwege een verminderde werkzaamheid. Controleer de nierfunctie voorafgaand aan en periodiek tijdens de behandeling (ten minste jaarlijks). Controleer bij een creatinineklaring < 60 ml/min vaker, ten minste 2–4× per jaar.
In verband met de diuretische werking van ertugliflozine kan na aanvang van de behandeling, symptomatische hypotensie optreden, met name bij mensen met een verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 60 ml/min), leeftijd ≥ 65 jaar, diureticagebruik of een voorgeschiedenis van hypotensie. Corrigeer zo nodig vóór begin van de behandeling de volumestatus, en controleer daarna regelmatig op tekenen van volumedepletie. In geval van omstandigheden die kunnen leiden tot vochtverlies (zoals maag-darmziekte en vooral bij ouderen, warm weer), de volumestatus en elektrolytenbalans zorgvuldig monitoren. Overweeg tijdelijke onderbreking van de behandeling totdat het vochtverlies is gecorrigeerd.
Er zijn meldingen van diabetische ketoacidose (DKA) bij behandeling met SGLT2-remmers, soms bij alleen matig verhoogde bloedglucosewaarden. Wees voorzichtig bij risicofactoren, zoals een lage bètacelfunctiereserve, aandoening die leidt tot beperkte inname van voedsel of ernstige uitdroging, dosisverlaging van insuline en een verhoogde insulinebehoefte als gevolg van acute ziekte, operatie of alcoholmisbruik. Onderzoek de patiënt direct op ketoacidose bij het optreden van symptomen hiervan, ongeacht de bloedglucosespiegel (o.a. misselijkheid, braken, anorexie, buikpijn, extreme dorst, ademhalingsproblemen, verwardheid, ongewone vermoeidheid en slaperigheid). Bij verdenking op een DKA de behandeling met ertugliflozine direct staken, en niet meer herstarten indien geen andere duidelijke oorzaak van de DKA is gevonden.
Onderbreek de behandeling bij ziekenhuisopname voor een grote operatieve ingreep of ernstige acute ziekte. Monitoring van de ketonwaarde (bij voorkeur in bloed) wordt aanbevolen. Herstart de behandeling met ertugliflozine als de toestand van de patiënt stabiel is, en de ketonwaarde normaal.
Volgens de Nederlandse Obesitaskliniek (2022) een SGLT2-remmer bij diabetes type 2 een week vóór een bariatrische ingreep staken, omdat er postoperatief meer kans is op DKA. Het advies is deze postoperatief niet meer te herstarten.
Een toename van het aantal amputaties van de onderste ledematen (met name de teen) is waargenomen in langetermijnstudies met SGLT2-remmers bij diabetes type 2. Het is niet bekend of het hierbij gaat om een klasse-effect. Routinematige preventieve voetzorg is van belang.
Er zijn meldingen van Fournier-gangreen (necrotiserende fasciitis van het perineum) bij gebruik van SGLT2-remmers. Een urogenitale infectie of perineaal abces kan hieraan voorafgaan. Adviseer de patiënt met spoed medische hulp in te roepen bij symptomen als hevige pijn, gevoeligheid, erytheem of zwelling in het genitale of perineale gebied, in combinatie met koorts of malaise. Bij vermoeden van Fournier-gangreen het gebruik van de SGLT2-remmer staken en direct behandeling beginnen (incl. antibiotica en chirurgisch debridement).
SGLT2-remmers veroorzaken glucosurie en dit kan in verband worden gebracht met urineweginfecties. Overweeg tijdelijke onderbreking van de behandeling bij het behandelen van pyelonefritis of urosepsis.
Niet onderzocht
- Er is geen ervaring in klinisch onderzoek bij hartfalen NYHA-klasse IV;
- Gebruik bij ernstige leverfunctiestoornis wordt niet aanbevolen wegens ontbreken van gegevens;
- De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen tot 18 jaar zijn niet vastgesteld.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met empagliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Neem voor informatie over een vergiftiging met ertugliflozine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt reversibel en selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Vermindert de renale glucosereabsorptie, wat leidt tot uitscheiding van glucose via de urine en osmotische diurese. De mate van bloedglucosedaling is afhankelijk van de bloedglucoseconcentratie en de glomerulaire filtratiesnelheid. Werkt onafhankelijk van insuline.
Empagliflozine verhoogt de afgifte van natrium aan de distale tubulus, zodat de tubuloglomerulaire terugkoppeling toeneemt en de intraglomerulaire druk afneemt. Dit in combinatie met osmotische diurese leidt tot een afname van intravasculair volume, verlaagde bloeddruk en lagere voor- en nabelasting ('pre- en afterload') van het hart.
Andere effecten zijn een stijging van hematocriet en daling van lichaamsgewicht.
Kinetische gegevens
| T max | ca. 1,5 uur. |
| V d | ca. 1,1 l/kg. |
| Metabolisering | gedeeltelijk, in de lever vnl. via glucuronidering. |
| Eliminatie | met de feces ca. 41% (vnl. onveranderd), met de urine ca. 54% (ca. de helft onveranderd). |
| T 1/2el | ca. 12,4 uur. |
| Overig | Bij milde, matige en ernstige nierinsufficiëntie (eGFR < 30 - < 90 ml/min) en eindstadium nierfalen stijgt de blootstelling aan empagliflozine (AUC) met respectievelijk ca. 18%, 20%, 66% en 48% in vergelijking met een normale nierfunctie. |
| Overig | Bij milde, matige en ernstige leverinsufficiëntie volgens de Child-Pugh-classificatie stijgt de blootstelling aan empagliflozine (AUC) met respectievelijk ca. 23%, 47% en 75% in vergelijking met een normale leverfunctie. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Oraal bloedglucoseverlagend middel. Remt reversibel en selectief de natrium/glucose-cotransporter 2 (SGLT2) in de nier. Vermindert de renale glucosereabsorptie, zodat glucose wordt uitgescheiden met de urine en de glucoseplasmaspiegel afneemt. Gebruik leidt tot osmotische diurese en toename van het urinevolume.
Kinetische gegevens
| Overig | 'Steady-state' wordt na 4-6 dagen bereikt. |
| F | ca. 100%. |
| T max | ca. 1 uur, na een vetrijke maaltijd ca. 2 uur. |
| V d | ca. 1,2 l/kg. |
| Eiwitbinding | ca. 93,6%. |
| Metabolisering | vnl. via UGT1A9- en UGT2B7-gemedieerde O-glucuronidering tot twee inactieve metabolieten. Het CYP-gemedieerde (oxidatief) metabolisme is minimaal (12%). |
| Eliminatie | met de feces ca. 41% (waarvan ca. 34% onveranderd), met de urine ca. 50% (waarvan ca. 1,5% onveranderd). |
| T 1/2el | ca. 17 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
empagliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.
Groepsinformatie
ertugliflozine hoort bij de groep SGLT2-remmers.