Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve β–blokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.

Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).

Offlabel: Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Binnen de groep van de ACE-remmers bestaan grote prijsverschillen.

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.

Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.

Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.

Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.

Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).

Binnen de groep van de ACE-remmers bestaan grote prijsverschillen.

Indicaties

• Hypertensie;
• Hartfalen;
• Ter preventie van symptomatisch hartfalen bij een asymptomatische linkerventrikeldisfunctie (ejectiefractie ≤ 35%).

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• chronische nierschade
• hartfalen, chronisch
• hypertensie, essentiële of primaire

Indicaties

• Behandeling van essentiële hypertensie;
• Cardiovasculaire preventie bij manifeste atherotrombotische cardiovasculaire ziekte (voorgeschiedenis van coronair hartlijden, CVA, perifeer vaatlijden) of bij diabetes mellitus met ten minste één cardiovasculaire risicofactor;
• Secundaire preventie na een acuut myocardinfarct tijdens de acute fase bij klinische tekenen van hartfalen (behandeling beginnen minimaal 48 uur na het myocardinfarct);
• Behandeling van symptomatisch hartfalen;
• Glomerulaire diabetische nefropathie in een vroeg stadium gekenmerkt door microalbuminurie;
• Manifeste glomerulaire diabetische nefropathie gekenmerkt door macroproteïnurie bij patiënten met ten minste één cardiovasculaire risicofactor;
• Manifeste glomerulaire niet–diabetische nefropathie bij patiënten met een macroproteïnurie ≥ 3 g/dag.

Gerelateerde informatie

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• chronische nierschade
• hartfalen, chronisch
• hypertensie, essentiële of primaire

Doseringen

Doseringen

Verminderde nierfunctie: bij een creatinineklaring van 30–60 ml/min: begindosering 2,5 mg 1×/dag, max. 5 mg/dag; creatinineklaring 10–30 ml/min of bij hypertensieve patiënten die hemodialyse ondergaan: begindosering 1,25 mg 1×/dag, max. 5 mg/dag, ramipril enkele uren na de hemodialyse toedienen.

Verminderde leverfunctie: max. 2,5 mg/dag en starten onder strikt medisch toezicht.

Bij ouderen: overweeg een verlaagde startdosis van 1,25 mg; dosistitraties geleidelijker laten plaatsvinden, in het bijzonder bij zeer oude en kwetsbare patiënten.

Toediening: De tablet dagelijks op hetzelfde tijdstip van de dag zonder kauwen innemen met vloeistof.

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): duizeligheid, wazig zien, asthenie. Hoest. Misselijkheid.

Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie, syncope, angina pectoris, pijn op de borst, aritmie, tachycardie. Dyspneu. Diarree, buikpijn, smaakstoornis. Overgevoeligheidsreacties waaronder huiduitslag, jeuk en angio-oedeem van het gelaat, extremiteiten, de lippen, de slijmvliezen, de tong, de glottis en de larynx. Hoofdpijn, vermoeidheid, depressie. Hyperkaliëmie, toename van serumcreatinine.

Soms (0,1-1%): hartkloppingen, myocardinfarct of cerebrovasculair accident, mogelijk als gevolg van extreme hypotensie bij risicopatiënten. Slaperigheid, slapeloosheid, nervositeit, paresthesie, vertigo, verwardheid. Rinorroe, keelpijn en heesheid, bronchospasme, astma. Droge mond, anorexie, dyspepsie, braken, ulcus ventriculi, obstipatie, ileus, pancreatitis. Achteruitgang van de nierfunctie, nierfalen, proteïnurie. Spierkramp. Tinnitus. Koorts, malaise, blozen. Alopecia, hyperhidrose, urticaria. Erectiestoornis. Anemie, hypoglykemie, hyponatriëmie, verhoging van ureumwaarde in het bloed.

Zelden (0,01-0,1%): neutropenie, trombocytopenie, agranulocytose, beenmergdepressie, pancytopenie, lymfadenopathie, auto-immuunziekten, verlaging hemoglobine, verlaging hematocriet. Leverfalen, hepatocellulaire of cholestatische hepatitis inclusief necrose, cholestase (inclusief geelzucht), stijging van leverenzymwaarden en serumbilirubine. Erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom, exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse, pemfigus, erytrodermie. Allergische alveolitis, eosinofiele pneumonie, longinfiltraten, rinitis. Oligurie. Stomatitis of aften, glossitis. Droomstoornis, slaapstoornis. Fenomeen van Raynaud. Gynaecomastie.

Zeer zelden (< 0,01%): intestinaal angio-oedeem.

Verder zijn gemeld: een symptomencomplex dat enkele of alle van de volgende verschijnselen kan omvatten: koorts, serositis, vasculitis, myalgie/myositis, artralgie/artritis, een positieve ANA, een verhoogde bezinkingssnelheid, eosinofilie en leukocytose. Uitslag, fotosensibilisatie en andere dermatologische verschijnselen kunnen hierbij optreden. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH).

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): (orthostatische) hypotensie, syncope, pijn op de borst. Misselijkheid, braken, dyspepsie, gastro-intestinale ontsteking. Niet productieve prikkelhoest, dyspneu, bronchitis, sinusitis. Duizeligheid, vermoeidheid, hoofdpijn. (Maculopapuleuze) huiduitslag. Spierspasmen, myalgie. Stijging van kaliumspiegel.

Soms (0,1-1%): myocardischemie (incl. angina pectoris of myocardinfarct), tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem, (overmatig) blozen. Nierfunctiestoornissen (inclusief acuut nierfalen), toegenomen urine-excretie, (verergering van) proteïnurie, stijging van de ureum- en/of creatinineconcentratie in het bloed. Eosinofilie. Neuscongestie, bronchospasmen, verergering van astma. Anorexie, droge mond, obstipatie, angio-oedeem van de dunne darm, gastritis, pancreatitis (in uitzonderlijke gevallen met fatale afloop), stijging van lever- en/of pancreas-enzymwaarden en/of van geconjugeerd bilirubine. Hyperhidrose, jeuk, angio-oedeem. Artralgie. Koorts. Smaakstoornis, visusstoornis (bv. wazig zien), paresthesie, vertigo. Verminderd libido, erectiestoornis. Depressieve stemming, angst, rusteloosheid, slaapstoornis.

Zelden (0,01-0,1%): tremor, evenwichtsstoornis, oorsuizen, gehoorstoornis. Bloedbeeldafwijkingen (bv. neutropenie, agranulocytose, daling van aantal rode bloedcellen, hemoglobinegehalte en van aantal bloedplaatjes). Verwardheid. Asthenie. Vasculitis, vasculaire stenose, hypoperfusie. Cholestatische icterus, hepatocellulaire afwijkingen. Conjunctivitis, glossitis. Urticaria, onycholysis, exfoliatieve dermatitis.

Zeer zelden (< 0,01%): fotosensibilisatie.

Verder zijn gemeld: cerebrale ischemie (waaronder TIA en CVA), psychomotorische stoornissen, brandend gevoel, reukstoornis. Fenomeen van Raynaud. Hemolytische anemie, pancytopenie, beenmergdepressie. Afteuze stomatitis, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, pemfigoïd of lichenoïd exantheem, alopecia, psoriasiforme dermatitis, verergering van psoriasis. Anafylactische of anafylactoïde reacties. Toename antinucleaire antilichamen. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Daling van het natriumgehalte in het bloed. (Acute) leverfunctiestoornissen, (fatale) hepatitis. Gynaecomastie. Concentratiestoornis.

De volgende bijwerkingen kwamen vaker voor bij kinderen van 2–16 jaar dan bij volwassenen: tachycardie, tremor, rinitis, conjunctivitis en urticaria.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE-remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van enalapril in combinatie met aliskiren gecontra-indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden.

Combinatie van een ACE-remmer met bepaalde anesthetica, TCA's, antipsychotica of alcohol kan een verdere verlaging van de bloeddruk veroorzaken.

Sympathicomimetica kunnen het bloeddrukverlagend effect verminderen.

Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. trimethoprim, tacrolimus, ciclosporine) kunnen tot hyperkaliëmie leiden.

In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er risico van hyperkaliëmie. Patiënten dienen voldoende gehydrateerd te zijn en controle van de nierfunctie bij het begin van gebruik van de combinatie en daarna periodiek overwegen.

ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, met name gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.

In combinatie met allopurinol zijn ernstige overgevoeligheidsreacties gemeld zoals Stevens-Johnsonsyndroom, anafylaxie, koorts en artralgie; echter een oorzakelijk verband is niet aangetoond.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Bij combinatie met vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Sorbitol, in de drank, kan de biologische beschikbaarheid van andere oraal toegediende geneesmiddelen beïnvloeden.

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van ramipril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Combinatie met kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) kunnen tot hyperkaliëmie leiden.

Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte bloeddrukverlagende reactie optreden.

Combinatie met sommige tricyclische antidepressiva, antipsychotica, anesthetica, α₁-blokkers, baclofen, nitraten of andere vasodilatatoren kan eveneens het bloeddrukverlagend effect versterken.

In combinatie met NSAID's (waaronder COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers afnemen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en de plasmakaliumspiegel stijgen.

ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.

Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toenemende bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie; controle is aanbevolen.

Bij combinatie van een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) of vildagliptine met een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Zwangerschap

Enalapril passeert de placenta.

Teratogenese: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Oligohydramnion kan leiden tot longhypoplasie en dysmorfologie (schedel- en craniofaciale afwijkingen, ledemaats­afwijkingen).

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zich uitend in hypotensie, gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, en hyperkaliëmie.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja, in zeer geringe mate.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Onbekend.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden, met name bij prematuren en pasgeborenen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• angio-oedeem in de voorgeschiedenis, al dan niet in verband met een ACE-remmer;
• overgevoeligheid voor ACE-remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Contra-indicaties

• voorgeschiedenis van angio-oedeem (hereditair, idiopathisch of in verband staand met gebruik van een ACE-remmer of ARB);
• significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van een enkele functionerende nier;
• extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
• overgevoeligheid voor ACE-remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege het risico van een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om het risico van een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.

Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling verminderende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen, cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse) of gebruik van medicatie die de kaliumspiegel verhoogt. In deze gevallen de kaliumspiegel regelmatig controleren.

Bij gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden. Bij optreden hiervan de toediening staken.

Bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege de kans op anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese.

Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft en er kans is op luchtwegobstructie, tevens zo snel mogelijk adrenaline 0,3–0,5 mg i.m. toedienen. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (ten minste 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is. Ook intestinaal angio-oedeem is gemeld bij gebruik van ACE-remmers.

Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden, de behandeling staken.

Onderzoeksgegevens: Er is geen ervaring met de toepassing na een recente niertransplantatie. Er is volgens de fabrikant beperkte ervaring betreffende werkzaamheid en veiligheid bij kinderen > 6 jaar met hypertensie. Er zijn beperkte farmacokinetische gegevens beschikbaar bij kinderen (> 2 mnd.); de fabrikant ontraadt gebruik bij kinderen bij een indicatie anders dan hypertensie. Gebruik bij kinderen met een GFR < 30 ml/min/1,73m² wordt ontraden vanwege onvoldoende gegevens.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege het risico op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aanbevolen bij patiënten met een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteron systeem zoals bij ernstige (renine-afhankelijke) hypertensie, (gedecompenseerd congestief) hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie. Dit geldt ook voor patiënten met een hemodynamisch relevante in/uitstroom belemmering zoals stenose van aorta-/mitralisklep en hypertrofische cardiomyopathie, bij levercirrose en/of ascites, na een zware operatieve ingreep (cave anesthetica die hypotensie veroorzaken) of bij een unilaterale stenose van de nierarterie met een tweede functionele nier. Wees eveneens voorzichtig indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten (m.n. post-myocardinfarct) en cerebrovasculaire aandoeningen; stel de behandeling bij deze patiënten klinisch in. Over het algemeen wordt het aanbevolen hypovolemie en natriumdepletie te corrigeren voordat de behandeling begonnen wordt. Om het risico op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken, of beginnen met een lagere dosering van de ACE-remmer.

Hypotensie die tijdens anesthesie of operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting; overweeg de ACE-remmer tijdelijk te staken de dag voor de ingreep.

Er is meer kans op hyperkaliëmie o.a. bij een leeftijd > 70 jaar, ongecontroleerde diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse); de serumkaliumspiegel regelmatig controleren.

Bij ouderen en andere patiënten met meer risico op hyponatriëmie de serumnatriumspiegel regelmatig controleren.

Bepaal de nierfunctie vóór en tijdens de behandeling, met name in de eerste weken van de behandeling en bij patiënten met veel kans op nierfunctiestoornissen (hartfalen, na een niertransplantatie). Bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie en gestoorde nierfunctie rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden. Bij optreden hiervan de toediening staken.

Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van ACE-remmers gecontra-indiceerd vanwege een risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese of door te dialyseren met een ander membraan.

Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.

Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft, is er kans op luchtwegobstructie. Dien zo snel mogelijk adrenaline 0,3–0,5 mg i.m. toe. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig (ten minste 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is. Bij abdominale pijn (met of zonder misselijkheid of braken) rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Er is onvoldoende ervaring voor toepassing bij niet-hypertensieve dialysepatiënten en bij ernstig hartfalen na een acuut myocardinfarct (NYHA-klasse IV).

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Overdosering

Symptomen

o.a. hypotensie, stupor, circulatoire shock, elektrolytenstoornis, nierinsufficiëntie, tachycardie, bradycardie, palpitaties, duizeligheid, hyperventilatie, angst, hoest.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Overdosering

Symptomen

perifere vasodilatatie met uitgesproken hypotensie, shock. Verder bradycardie, elektrolytstoornissen, nierfalen.

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Enalaprilaat remt het 'angiotensine converting enzyme', dat angiotensine I in angiotensine II omzet. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding neemt de voor- en nabelasting van het hart af en daalt de bloeddruk.

Werking: bloeddrukverlaging na 1 uur en max. na 4–6 uur. Werkingsduur: bloeddrukverlaging ten minste 24 uur.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Ramiprilaat, de actieve metaboliet van prodrug ramipril, remt het 'angiotensine converting enzyme' (ACE), dat angiotensine I omzet in angiotensine II. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding daalt de bloeddruk. Antihypertensieve werking: max. na 3–6 uur. Werkingsduur: 24 uur. Maximaal antihypertensief effect na 3–4 weken.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

enalapril hoort bij de groep ACE-remmers.

• benazepril (C09AA07) Vergelijk
• captopril (C09AA01) Vergelijk
• fosinopril (C09AA09) Vergelijk
• lisinopril (C09AA03) Vergelijk
• perindopril (C09AA04) Vergelijk
• ramipril (C09AA05) Vergelijk
• zofenopril (C09AA15) Vergelijk

Groepsinformatie

ramipril hoort bij de groep ACE-remmers.

• benazepril (C09AA07) Vergelijk
• captopril (C09AA01) Vergelijk
• enalapril (C09AA02) Vergelijk
• fosinopril (C09AA09) Vergelijk
• lisinopril (C09AA03) Vergelijk
• perindopril (C09AA04) Vergelijk
• zofenopril (C09AA15) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmers

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• chronische nierschade
• hartfalen, chronisch
• hypertensie, essentiële of primaire

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmers

Indicaties

• Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
• chronische nierschade
• hartfalen, chronisch
• hypertensie, essentiële of primaire

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen