fluoxetine

Samenstelling

Advies

De initiële behandeling van depressieve klachten bestaat uit voorlichting. Bij een depressie ook uit dagstructurering, activiteitenplanning en een kortdurende psychologische behandeling. Start in de eerstelijnszorg alleen een antidepressivum bij onvoldoende effect van niet-medicamenteus beleid bij een depressie zonder ernstig sociaal disfunctioneren, grote lijdensdruk of ernstige psychische comorbiditeit én als er een voorkeur voor antidepressiva boven psychotherapie bestaat. Bij (jong)volwassenen zijn de serotonineheropnameremmers (SSRI’s) citalopram, escitalopram, fluoxetine en sertraline voorkeursmiddelen; bij ouderen zijn dit citalopram of sertraline. Switch bij onvoldoende of geen respons naar een andere SSRI van voorkeur. Bij goede respons de behandeling ten minste 6 maanden (ten minste 1 jaar bij recidief depressie) voortzetten na bereiken van remissie. Bouw daarna het antidepressivum af.

Start in de tweedelijnszorg (basis gegeneraliseerde GGZ of gespecialiseerde GGZ) eventueel met een tricyclisch antidepressivum (TCA), een SSRI, een niet-selectieve serotonineheropnameremmer (SNRI), bupropion, mirtazapine of vortioxetine. Bij klinisch opgenomen patiënten heeft een TCA de voorkeur.

Bij een angststoornis met een geringe ziektelast volstaan voorlichting en zelfhulpadviezen. Bij onvoldoende effect daarvan of bij ernstige ziektelast zijn cognitieve gedragstherapie, een antidepressivum of beide aangewezen. Er is een lichte voorkeur voor SSRI’s boven serotonerge TCA’s vanwege een geringere kans op ernstige bijwerkingen. Bij sociale fobie komen TCA’s niet in aanmerking. Na herstel van de angststoornis is begeleiding bij het stoppen van het antidepressivum en terugvalpreventie belangrijk. Bij examenangst/plankenkoorts kan incidenteel propranolol gegeven worden.

De plaats van fluoxetine bij de behandeling van boulimia nervosa is nog onduidelijk. Op korte termijn kan een hoge dosering fluoxetine het aantal eetaanvallen en de braakfrequentie doen afnemen. Gegevens ontbreken over effectiviteit op lange termijn (> 4 maanden); bij staken van de behandeling is er een grote terugval. Bij boulimia nervosa staat in alle gevallen niet-medicamenteuze behandeling (psycho-educatie (voorlichting en opvoeding), psychotherapie) op de voorgrond; in sommige situaties kan het kortdurend worden aangevuld met fluoxetine. Een eventueel ‘extra’ effect met fluoxetine als toevoeging aan een vorm van psychotherapie is echter niet aangetoond.

De plaats van een antidepressivum bij de behandeling van een depressieve episode van een bipolaire stoornis is in algemene zin controversieel vanwege relatief weinig bewijs voor effectiviteit. Als een antidepressivum wordt toegevoegd, hebben SSRI’s (uitgezonderd paroxetine) en bupropion de voorkeur. Het toevoegen van een serotonine-noradrenaline-heropnameremmer (SNRI) of een tricyclisch antidepressivum (TCA) (uitgezonderd imipramine) pas overwegen als andere antidepressiva niet effectief zijn gebleken. Antidepressiva kunnen een manie uitlokken. Voor de standaardbehandeling van een bipolaire stoornis, zie Bipolaire stoornis.

Offlabel: De behandeling van het prikkelbaredarmsyndroom (PDS) is vooral niet-medicamenteus. Alle behandelingen zijn slechts bij een deel van de patiënten effectief. Bij PDS waarbij obstipatie op de voorgrond staat (PDS-C), zijn de medicamenteuze opties het gebruik van laxantia en bij onvoldoende effect linaclotide. Bij PDS waarbij diarree op de voorgrond staat (PDS-D), zijn de medicamenteuze opties volumevergrotende laxantia en als symptomatische behandeling een onderhoudsdosering met loperamide. Bij PDS waarbij pijnklachten op de voorgrond staan, kunnen paracetamol en pepermuntolie worden overwogen. Bij alle vormen van PDS kan als laatste stap bij uitzondering een antidepressivum worden overwogen, naast de psychologische behandeling van een eventuele onderliggende stemmingsstoornis.

Indicaties

Volwassenen

• Depressie, vooral met vitale kenmerken;
• Obsessieve-compulsieve stoornis (OCS);
• Als adjuvans bij psychotherapie bij boulimia nervosa;
• Offlabel: Prikkelbaredarmsyndroom.

Kinderen ≥ 8 jaar

• In combinatie met psychotherapie bij een matige tot ernstige depressie, met onvoldoende effect van 4–6 sessies psychotherapie.

Gerelateerde informatie

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op SSRI (selectieve serotonine heropnameremmers) van tdm-monografie.org.

Bij ouderen: 20–40 mg/dag, max. 60 mg per dag; wees extra voorzichtig bij dosisverhogingen.

Verminderde leverfunctie: lager óf minder frequent doseren (bv. 20 mg om de dag).

Verminderde nierfunctie (klaring ≥ 10 ml/min): een dosisaanpassing is niet nodig.

Bij comedicatie met kans op interacties: lager óf minder frequent doseren (bv. 20 mg om de dag).

Afbouwen: Zie voor informatie over geleidelijk afbouwen, het multidisciplinair document het afbouwen van SSRI's en SNRI's (2018) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Voorbeelden van afbouwschema's zijn weergegeven in tabel 2 en 3 van het document.

Overschakelen: Zie voor informatie over overschakelen naar andere antidepressiva deswitchtabel van psychiatrienet.nl.

Toediening: De dosis kan in één keer of verdeeld over meerdere giften worden ingenomen; tussen de maaltijden door of tijdens. De tablet valt in water uiteen.

Bijwerkingen

Toelichting

• Botbreuk: vooral boven een leeftijd van 50 jaar (bij gebruik van een SSRI of TCA).
• Seksuele disfunctie: kan af en toe aanhouden na staken van de behandeling.
• Suïcidale gedachten, suïdaal gedrag: tijdens behandeling en vlak na staken.

Bij kinderen en adolescenten werden suïcidaal gedrag, suïcidale gedachten, angst, prikkelbaarheid, agressie, agitatie, activeringssyndroom, (hypo)manie (zonder eerdere episoden) en epistaxis vaak gemeld, en vaker waargenomen bij kinderen en adolescenten behandeld met antidepressiva dan bij die behandeld met placebo.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Algemene informatie: Houd rekening met de lange eliminatiehalfwaardetijd bij beoordelingen van interacties. Fluoxetine en zijn metaboliet zijn sterke remmers van CYP2D6 en CYP2C19 en remt enigszins CYP3A4. Fluoxetine is substraat voor CYP2D6 (hoofdroute), CYP2C9 en CYP2C19.

Gecontra-indiceerd: Gelijktijdig gebruik en gebruik binnen 2 weken na staken van een irreversibele, niet-selectieve MAO-remmer (zoals tranylcypromine, fenelzine), vanwege kans op het serotoninesyndroom. Niet binnen vijf weken na staken van een behandeling met fluoxetine starten met een MAO-remmer; bij chronisch gebruik van fluoxetine of in hoge dosering dit interval eventueel verlengen.

Gebruik ontraden: Gelijktijdig gebruik met reversibele MAO-A-remmers (zoals moclobemide en linezolid); na staken van deze middelen kan een interval van 1 dag worden aangehouden. Gelijktijdig gebruik en gebruik binnen 2 weken na staken van selegiline (irreversibele MAO-B-remmer). Gelijktijdig gebruik met alcohol. Het kan de werkzaamheid van tamoxifen verminderen: een reductie tot 75% van de actieve vorm (endoxifen) is gemeld.

Overige interacties: Bij gelijktijdig gebruik of gebruik binnen vijf weken na staken van fluoxetine dienen middelen met een smalle therapeutische breedte die door CYP2D6 worden gemetaboliseerd (zoals flecaïnide, propafenon, nebivolol), maar ook atomoxetine, carbamazepine, TCA's en risperidon, lager worden gedoseerd. Bij gelijktijdig gebruik met fenytoïne kan de serumspiegel van fenytoïne stijgen, in enkele gevallen zijn toxiciteitsverschijnselen gemeld; zorgvuldige bewaking wordt aanbevolen.

Gelijktijdig gebruik met middelen die de hemostase beïnvloeden (zoals vitamine K-antagonisten, trombocytenaggregatieremmers) kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico; het INR-niveau dient vaker te worden bepaald. Wees voorzichtig bij combinatie met middelen die ook hyponatriëmie induceren (zoals diuretica, desmopressine, carbamazepine, oxcarbazepine) of die ook de convulsiedrempel verlagen (zoals TCA's, tramadol, bupropion, butyrofenonen, fenothiazinen, mefloquine, chloroquine). Wees voorzichtig met middelen die het QT-interval verlengen, zoals klasse Ia en III-antiaritmica, antipsychotica (fenothiazinen, pimozide, haloperidol), tricyclische antidepressiva, bepaalde antibiotica (moxifloxacine, erytromycine i.v., pentamidine) en antihistaminica (mizolastine). Gelijktijdig gebruik met andere serotonerge geneesmiddelen (zoals lithium, tramadol, triptanen, tryptofaan, buprenorfine, sint-janskruid) kan leiden tot een zwak serotoninesyndroom; voorzichtig toepassen met frequentere klinische monitoring.

Zwangerschap

Teratogenese: Een licht verhoogd risico op specifieke (hart)afwijkingen is niet uitgesloten.

Farmacologisch effect: Het optreden van persisterende pulmonale hypertensie bij de neonaat (PPHN) is beschreven bij het gebruik van SSRI’s. Na langdurig gebruik van antidepressiva tot aan de bevalling kunnen neonatale onthoudingsverschijnselen optreden (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen); de verschijnselen zijn doorgaans mild, van voorbijgaande aard en dosisafhankelijk. Er is onvoldoende bekend over lange-termijneffecten bij het kind na gebruik van een SSRI tijdens de zwangerschap. Observationele gegevens laten een verschil zien van post-partumbloedingen, namelijk bijna tweemaal vaker na blootstelling aan een SSRI/SNRI in de maand voorafgaand aan de geboorte.

Advies: Maak een zorgvuldige afweging tussen de nadelige gevolgen van de depressie voor moeder en kind, tegen die van het geneesmiddel. Het abrupt staken of switchen van een antidepressivum tijdens de zwangerschap wordt afgeraden. Het niet behandelen van een depressie tijdens de zwangerschap kan nadelige gevolgen hebben voor moeder en kind, zoals vroeggeboorte of een te laag geboortegewicht. In verband met veranderende farmacokinetiek in de zwangerschap is het aan te raden om regelmatig plasmaspiegels te bepalen. In het 2^e en met name het 3^e trimester kunnen de plasmaspiegels dalen en is dosisverhoging misschien noodzakelijk. Controleer de pasgeborene op onthoudingsverschijnselen en verschijnselen van PPHN, zoals blauwe verkleuring en ademhalingsproblemen.

Vruchtbaarheid: Er zijn aanwijzingen dat sommige SSRI's bij mannen de kwaliteit van het sperma (reversibel) veranderen. Er is geen effect op de vruchtbaarheid bij de mens waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja. Relatieve kinddosis is relatief hoog, namelijk > 10%.

Farmacologisch effect: De lange half­waardetijd van fluoxetine en van de werkzame metaboliet kan leiden tot relevante spiegels bij de neonaat.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt. Als dit middel al tijdens de zwangerschap is gebruikt, kan het worden voortgezet tijdens de borstvoedingsperiode. Controleer voor de zekerheid de zuigeling de eerste weken op slecht slapen, sufheid, geïrriteerdheid, veel huilen, koliek, slecht drinken en slecht groeien.

Overige: Met alle antidepressiva is onvoldoende ervaring opgedaan om een uitspraak te kunnen doen over de effecten op de lange termijn.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• gelijktijdig gebruik van metoprolol bij hartfalen.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Staak de behandeling bij:

• het optreden van overgevoeligheidsverschijnselen (zoals huiduitslag);
• manifesteren of verergeren van onderliggende manie;
• het optreden of toenemen van convulsies;
• het optreden van het serotoninesyndroom (een combinatie van symptomen als agitatie, tremoren, myoklonieën en hyperthermie);
• symptomen van een abnormaal hartritme. Maak tevens een ECG.

Acathisie: Bij acathisie kan verhoging van de dosis schadelijk zijn.

Gewicht: Controleer bij anorexie regelmatig het gewicht.

Metabole effecten: Bij diabetici kan de glykemische controle veranderen, waardoor aanpassing van de dosering insuline of oraal bloedglucoseverlagend middel nodig kan zijn.

Cardiovasculaire effecten: Wees voorzichtig bij veel kans op het ontwikkelen van aritmieën zoals bij congenitaal QT-syndroom, voorgeschiedenis van QT-verlenging in de familie, bradycardie, congestief hartfalen, recent myocardinfarct, of (risicofactoren voor) hypokaliëmie of hypomagnesiëmie. Bij het optreden van aritmie de behandeling staken en een ECG maken. Bij patiënten met een stabiele hartziekte vóór de start van de behandeling het maken van een ECG overwegen.

Suïciderisico: Bij suïcidaal gedrag of suïcidale gedachten in de voorgeschiedenis, evenals bij patiënten jonger dan 25 jaar is extra controle aangewezen, met name in de eerste weken van de therapie (als het middel nog onvoldoende effectief is) en na dosisaanpassingen. Er is een groter suïciderisico in het vroege stadium van herstel.

Comorbiditeit: Wees voorzichtig bij epilepsie, acute hartstoornissen, verhoogde intra-oculaire druk, bij kans op nauwe-kamerhoekglaucoom, ECT, een voorgeschiedenis van bloedingsstoornissen.

Afbouwen: Vanwege onthoudingsverschijnselen een behandeling niet plotseling staken, maar de dosis afbouwen gedurende ten minste 2–4 weken, zie ook de rubriek Dosering. Risicofactoren voor het krijgen van onthoudingsverschijnselen zijn: behandeling met hogere doses dan de minimale effectieve dosis; het ervaren van onthoudingsverschijnselen bij een gemiste dosis; eerdere mislukte stoppoging.

Onderzoeksgegevens: Bij kinderen en adolescenten is controle op groei en ontwikkeling nodig omdat er onvoldoende gegevens zijn over het effect op groei en op de seksuele, cognitieve en emotionele ontwikkeling. Bij vertraging van de groei en/of ontwikkeling van puberteit verwijzen naar een kinderarts. De werkzaamheid is bij OCS niet vastgesteld op de langere termijn van meer dan 24 weken, en evenmin bij boulimia nervosa op de langere termijn van meer dan drie maanden.

Rijvaardigheid: Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

• Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling de monografie op vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Eigenschappen

Specifieke serotonineheropnameremmer (SSRI). Het remt de heropname van serotonine in het neuron.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

fluoxetine hoort bij de groep serotonineheropnameremmers, selectief.

• citalopram (N06AB04) Vergelijk
• dapoxetine (G04BX14) Vergelijk
• escitalopram (N06AB10) Vergelijk
• fluvoxamine (N06AB08) Vergelijk
• paroxetine (N06AB05) Vergelijk
• sertraline (N06AB06) Vergelijk

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• serotonineheropnameremmers, selectief

Indicaties

• angststoornissen
• bipolaire stoornis
• depressie
• prikkelbaredarmsyndroom

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen