Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij COPD is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïde (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Advies

Geef bij een ernstige longaanval van astma bij volwassenen en kinderen (die ABCDE-stabiel zijn) salbutamol en eventueel bij volwassenen ook ipratropium. Geef tevens een orale predniso(lo)nkuur. Start bij een minder ernstige longaanval van astma bij volwassenen een kortwerkende β₂-sympathicomimeticum (SABA) of verhoog de dosis. Overweeg daarnaast te starten met inhalatiecorticoteroïde (ICS) of formoterol-ICS of verhoog de dosis. Overweeg een orale predniso(lo)nkuur op basis van eerdere ervaring.

Bij COPD is verreweg de belangrijkste interventie stoppen met roken, naast andere leefstijladviezen zoals meer bewegen. De medicamenteuze behandeling is symptomatisch en een aanvulling op niet-medicamenteuze adviezen; bij weinig klachten of beperkingen kan medicatie achterwege blijven. Behandel infrequente dyspneuklachten bij iemand die geen longaanval heeft gehad, met ‘zo nodig’-gebruik van een kortwerkende luchtwegverwijder, dit is een kortwerkende β₂-receptoragonist (SABA) of muscarine-antagonist (SAMA). Behandel regelmatige dyspneuklachten met een onderhoudsbehandeling van één of meer langwerkende luchtwegverwijders, zoals een langwerkende β₂-receptoragonist (LABA) en/of muscarine-antagonist (LAMA). Overweeg een inhalatiecorticosteroïde (ICS) alléén bij frequente longaanvallen (≥ 2 per jaar), ondanks behandeling met één of meer langwerkende luchtwegverwijders.

Bij een blijvende indicatie voor een combinatietherapie kan een combinatiepreparaat worden overwogen: vanwege gebruiksgemak en ter bevordering van de therapietrouw.

Voor een optimaal effect van geneesmiddelen bij astma en/of COPD is een juiste inhalatietechniek onontbeerlijk. Houd rekening met: patiëntgebonden factoren zoals coördinatie en inspiratiekracht, en milieuaspecten (aerosolen bevatten in verschillende mate een sterk milieubelastend broeikasgas).

Indicaties

Onderhoudsbehandeling van matige tot ernstige chronische obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen, waarbij combinatie van een inhalatiecorticosteroïd met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum, óf combinatie van een parasympathicolyticum met een langwerkend β₂-sympathicomimeticum onvoldoende effectief is.

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling

Indicaties

• Behandeling van bronchospasmen bij chronisch obstructieve longziekte (COPD) bij volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar, indien is aangetoond dat een combinatie van salbutamol en ipratropium nodig is in de dosisverhouding van dit combinatiepreparaat.
• Offlabel: ernstige exacerbatie astma, indien tevens sprake is van alarmsymptomen.

Gerelateerde informatie

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, aanvalsbehandeling

Doseringen

Gemiste dosis: Zo snel mogelijk alsnog innemen en het gebruikelijke schema blijven hanteren. Neem geen dubbele dosis om een vergeten dosis in te halen.

Verminderde nierfunctie: Bij een lichte tot matige nierfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Geef dit middel bij een ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) alleen als het verwachte voordeel opweegt tegen de risico's.

Verminderde leverfunctie: Bij een lichte tot matige leverfunctiestoornis is een dosisaanpassing niet nodig. Geef dit middel bij een ernstige leverfunctiestoornis alleen als het verwachte voordeel opweegt tegen de risico's. Controleer deze patiënten op mogelijk bijwerkingen.

Toediening

• Bij moeite met gelijktijdig indrukken en inademen kan een Aerochamber Plus Flow-Vu-voorzetkamer gebruikt worden.
• Na iedere inhalatie de mond spoelen met water om de kans op orofaryngeale candidiase of heesheid te minimaliseren.

Doseringen

Toediening: Voor inhalatie toedienen met behulp van 'jetvernevelaars' aangedreven door perslucht of gecomprimeerde zuurstof.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): orale candidiase, pneumonie. Hyperglykemie. Angst, slapeloosheid. Hoofdpijn. Hartkloppingen. Dysfonie, hoesten. Misselijkheid. Spierspasmen. Urineweginfectie.

Soms (0,1-1%): overgevoeligheid. Depressie, agitatie, rusteloosheid, nervositeit. Duizeligheid, tremor. Angina pectoris, tachycardie, cardiale aritmie (zoals atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie en extrasystolen). Keelirritatie, bronchospasmen. Droge mond. Blauwe plekken. Urineretentie. Pijn op de borst.

Zeer zelden (< 0,01%): Symptomen van systemische glucocorticosteroïde effecten, zoals bijniersuppressie. Abnormaal gedrag.

Verder zijn gemeld: angio-oedeem. Wazig zien, cataract, glaucoom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): droge mond, misselijkheid.

Soms (0,1-1%): verhoogde systolische bloeddruk, palpitaties, tachycardie, aritmie. Droge en geïrriteerde keel, smaakverandering, hoesten, dysfonie. (Draai)duizeligheid, hoofdpijn, tremor. Nervositeit. Huidreacties.

Zelden (0,01-0,1%): atriumfibrilleren, supraventriculaire tachycardie, myocardischemie, verlaagde of verhoogde diastolische bloeddruk. Overgevoeligheidsreacties, anafylactische reactie, angio-oedeem, (oro)faryngeaal oedeem, urticaria, huiduitslag, jeuk. (Overmatig) zweten. Gastro-intestinale motiliteitsstoornis (zoals mondoedeem, stomatitis, tandcariës, smaakveranderingen, braken, darmpassagestoornissen, diarree, obstipatie). (Paradoxale) bronchospasmen, laryngospasmen. Spierspasmen, spierpijn, spierzwakte. Asthenie. Psychische stoornis, angst, depressie, rusteloosheid, hyperactiviteit (vooral bij kinderen), geheugenstoornis. Oculaire effecten, zoals wazig zien, lichtverstrooiing, oogpijn, mydriase, cornea-oedeem, conjunctivale hyperemie, verhoogde intraoculaire druk, (nauwe-kamerhoek)glaucoom, accommodatiestoornis. Urineretentie (vaker bij bestaande urinewegobstructie). Hypokaliëmie.

Verder is gemeld: lactaatacidose.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere anticholinergica en/of langwerkende β₂-sympathicomimetica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen. Wees voorzichtig met kortwerkende β₂-sympathicomimetica.

Budesonide wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP3A4; gelijktijdig gebruik van CYP3A4-remmers (zoals cobicistat, itraconazol, ketoconazol, HIV-proteaseremmers) kan de plasmaspiegel van budesonide verhogen. Indien mogelijk combinatie met sterke CYP3A4-remmers vermijden (vooral bij gebruik van budesonide > 2 weken) en anders op systemische corticosteroïde bijwerkingen monitoren.

Glycopyrronium wordt voornamelijk renaal uitgescheiden, interacties kunnen mogelijk optreden met middelen die de renale uitscheidingsmechanismen beïnvloeden. Cimetidine geeft een beperkte toename van de systemische blootstelling van glycopyrronium en een lichte daling van de renale klaring van glycopyrronium.

Formoterol

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie en bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de kaliumspiegel. Als gevolg van hypokaliëmie kan het effect van digoxine worden versterkt; aritmieën kunnen optreden.

Vermijd gelijktijdig gebruik met β-Blokkers (waaronder oogdruppels), deze antagoneren de werking van formoterol. Indien β-blokkers nodig zijn, gaat de voorkeur uit naar cardioselectieve β-blokkers.

Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er een verhoogd risico op aritmieën.

Bij gelijktijdig gebruik met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (o.a. kinidine, disopyramide, procaïnamide, antihistaminica, MAO-remmers, tricyclische antidepressiva, fenothiaziden) is er een verhoogd risico op ventriculaire aritmieën. Daarnaast kunnen levodopa, levothyroxine, oxytocine en alcohol de cardiale tolerantie ten opzichte van β₂-sympathicomimetica verhinderen.

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers, waaronder geneesmiddelen met vergelijkbare eigenschappen zoals procarbazine, kan een hypertensieve reactie uitlokken.

Interacties

β-Blokkers, in het bijzonder niet-selectieve, antagoneren de werking van salbutamol; gebruik van niet-selectieve β-blokkers (zoals propranolol) zo mogelijk vermijden.

Gelijktijdige toediening van andere anticholinergica is niet onderzocht en wordt daarom niet aanbevolen.

Een additief effect kan optreden door combinatie met andere sympathicomimetica (bv. efedrine) en theofylline.

Hypokaliëmie kan eerder optreden bij gelijktijdig gebruik van diuretica, corticosteroïden of theofylline; controleer de kaliumspiegel. Als gevolg van hypokaliëmie kan het effect van digoxine worden versterkt; aritmieën kunnen optreden.

Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers of tricyclische antidepressiva geeft meer kans op cardiovasculaire bijwerkingen.

Bij anesthesie met gehalogeneerde koolwaterstoffen is er meer kans op aritmieën.

Bij gelijktijdig gebruik van corticosteroïden is er meer kans op hyperglykemie.

Zwangerschap

Teratogenese: Formoterol en budesonide: er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op aangeboren afwijkingen of andere nadelige effecten, zoals foetale groeiremming of vroeggeboorte, bij gebruik tijdens de zwangerschap. Glycopyrronium: bij de mens, onvoldoende gegevens. Glycopyrronium passeert in zeer kleine hoeveelheden de placenta.

Advies: Op strikte indicatie gebruiken.

Zwangerschap

Teratogenese: Salbutamol: Geen aanwijzingen voor schadelijkheid (ruime ervaring). Ipratropium: Bij de mens, onvoldoende gegevens (gedocumenteerde ervaring zeer beperkt). Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Astma tijdens de zwangerschap geeft voor moeder en kind een risico op complicaties. Het is daarom belangrijk astma in de zwangerschap optimaal te behandelen.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Formoteroterol en glycopyrronium: onbekend (bij de mens), ja (bij dieren). Budesonide: in zeer geringe hoeveelheden.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Salbutamol: waarschijnlijk, in kleine hoeveelheden. Ipratropium: onbekend.

Farmacologisch effect: Jarenlange ervaring met inhalatie van salbutamol tijdens het geven van borstvoeding laat geen nadelige effecten bij de zuigeling zien. Ervaring met het gebruik van ipratropium wijst niet op nadelige effecten bij de zuigeling; op basis van de farmacokinetische eigenschappen zijn geen nadelige effecten bij het kind te verwachten.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen klinisch relevante contra-indicaties bekend.

Contra-indicaties

• tachyaritmie;
• hypertrofische obstructieve cardiomyopathie;
• overgevoeligheid voor atropine of atropinederivaten.

Waarschuwingen en voorzorgen

De behandeling niet plotseling staken.

Bronchospasmen: Niet gebruiken als noodmedicatie bij acute episoden van bronchospasmen. Staak dit middel bij het optreden van paradoxale bronchospasmen.

Verslechtering van de ziekte: Toenemend gebruik van symptoomverlichtende bronchusverwijdende middelen duidt op een verergering van COPD en is reden voor een herbeoordeling. Acute en progressieve verslechtering is potentieel levensbedreigend.

Anticholinerge effecten: Wees voorzichtig bij nauwe-kamerhoekglaucoom, prostaathyperplasie of urineretentie, vanwege het anticholinerge effect van glycopyrronium. Laat de patiënt direct contact opnemen bij symptomen van acuut glaucoom; de behandeling dient te worden gestaakt.

Systemische effecten van corticosteroïden: Langdurig gebruik van hoge doseringen inhalatiecorticosteroïden kan leiden tot systemische bijwerkingen, zoals het syndroom van Cushing, bijniersuppressie, afname minerale botdichtheid, cataract en glaucoom. Overweeg bij risicofactoren voor osteoporose de mogelijke effecten op de botdichtheid, vooral bij hoge doses en langdurig gebruik. Overweeg bij visusklachten een verwijzing naar de oogarts ter beoordeling van mogelijke oorzaken (zoals cataract, glaucoom of centrale sereuze chorioretinopathie).

Systemische corticosteroïdsuppletie: Bij overstap van orale steroïden is er een aanzienlijk risico op een verminderde bijnierfunctie. Ook bij langdurig gebruik van de hoogste dosis inhalatiecorticosteroïden is er een mogelijk risico op een verminderde bijnierfunctie. Tijdens perioden van stress of een electieve operatie dient daarom aanvullende systemische corticosteroïdsuppletie in overweging genomen te worden.

Pneumonie: De incidentie van pneumonie bij COPD neemt toe door het gebruik van inhalatiecorticosteroïden; houd bij het voorschrijven daarom rekening met risicofactoren voor pneumonie (roken, hogere leeftijd, voorgeschiedenis van pneumonie, lage BMI en ernstig COPD).

Comorbiditeit: Wees voorzichitg bij thyreotoxicose en klinisch significante, ongecontroleerde en ernstige cardiovasculaire ziekten, zoals instabiele ischemische hartziekte, acuut myocardinfarct en cardiomyopathie, cardiale aritmieën en ernstig hartfalen. Wees voorzichtig bij een (vermoeden van) verlengd QTc-interval (QTc > 450 ms voor mannen of > 470 ms voor vrouwen).

Hypokaliëmie door een β₂-sympathicomimeticum kan eerder optreden bij hypoxie, zoals bij ernstige exacerbatie van COPD; controleer de serumkaliumspiegel. Sommige geneesmiddelen kunnen ook de kans op hypokaliëmie verhogen; zie de rubriek Interacties.

Hyperglykemie: Inhalatie van hoge doses β₂-sympathicomimeticum kan verhoging van plasmaglucose geven. Controleer de bloedglucosespiegel bij diabetici daarom volgens vastgestelde richtlijnen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Informeer de patiënt contact op te nemen bij acute of progressieve dyspneu, die onvoldoende reageert op aanvullende inhalaties.

Toenemend gebruik van bronchusverwijdende middelen duidt op een vermindering van controle; het behandelschema dient te worden aangepast. Overmatig gebruik kan de onderliggende aandoening maskeren en bijdragen aan verslechterde astmacontrole en zo een verhoogd risico op ernstige longaanvallen en mortaliteit geven.

Bij optreden van paradoxale bronchospasmen met een onmiddellijke toename van dyspneu na inhalatie de therapie staken en een ander type snelwerkende bronchusverwijder gebruiken.

Vanwege de kans op potentieel ernstige hypokaliëmie, bij verneveling de plasmakaliumspiegel controleren. Hypoxie vergroot de kans op hypokaliëmie.

In verband met mogelijk optreden van tandcariës bij kinderen letten op goede mondhygiëne en regelmatig het gebit laten controleren.

Bij gebruik van sympathicomimetica kunnen cardiovasculaire effecten worden waargenomen; wees daarom voorzichtig bij ernstige hart- en vaataandoeningen, zoals ischemische hartziekte, tachyaritmie, ernstig hartfalen. Bij pijn op de borst of acute dyspneu is medisch onderzoek noodzakelijk.

Gebruik bij aangeboren lange-QT-intervalsyndroom (LQTS) wordt ontraden.

Wees vanwege kans op systemische effecten voorzichtig bij onvoldoende gecontroleerde diabetes mellitus, feochromocytoom, hyperthyroïdie, prostaathyperplasie en obstructie van de blaashals.

Parasympathicolytica kunnen door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken. Contact met de ogen vermijden, aangezien dit kan leiden tot nauwe-kamerhoekglaucoom, pijn of onaangenaam gevoel in de ogen, wazig zien, visuele halo's gecombineerd met rode ogen en cornea-oedeem.

Mogelijk zijn patiënten met cystische fibrose gevoeliger voor het effect van ipratropium op de gastro-intestinale motiliteit.

Voor verneveloplossing: Controleer op verhoogd lactaatniveau en daaruit voortvloeiende metabole acidose. Lactaatacidose is gemeld bij verneveling met kortwerkende β₂-sympathicomimetica.

Onderzoeksgegevens: Wees voorzichtig bij een verminderde lever- of nierfunctie vanwege onvoldoende gegevens. Het gebruik van dit combinatiepreparaat is niet onderzocht bij kinderen < 12 jaar.

Hulpstoffen: Benzalkoniumchloride, in vernevelvloeistof '0,25/2,5', kan piepende ademhaling en bronchospasmen geven, vooral bij astma.

Overdosering

Symptomen

Effecten die kenmerkend zijn voor anticholinerica en β₂-sympathicomimetica, zoals hartkloppingen, systolische hypertensie, wazig zien, droge mond, misselijkheid, spierspasmen, tremor, hoofdpijn. Bij chronisch gebruik in overmatige doses kunnen systemische glucocorticosteroïde effecten optreden.

Neem voor meer symptomen en de behandeling van een intoxicatie met dit middel contact op met het Nationaal Vergiftigen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Cardiovasculaire symptomen van salbutamol: tachycardie, palpitaties, hypo- of hypertensie, beklemd gevoel op de borst, aritmieën (vooral bij hypokaliëmie). Centrale symptomen: sterke tremoren (met name van de handen, maar ook van het hele lichaam), misselijkheid, duizeligheid, rusteloosheid, slapeloosheid, en soms psychotische reacties. Verder kunnen optreden: hypokaliëmie, hyperglykemie, hyperlipidemie, hyperketonemie, lactaatacidose. Door ipratropium: droge mond, accommodatiestoornissen.

Therapie

Zie voor meer symptomen en behandeling de monografieën op vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een langwerkend β₂-sympathicomimeticum (formoterol), een langwerkend parasympathicolyticum (glycopyrronium) en een lokaal werkend glucocorticoïd (budesonide). Het effect houdt ten minste 12 uur aan.

Kinetische gegevens

• formoterol
• glycopyrronium (inhalatie)
• budesonide (bij astma)

Eigenschappen

Combinatie van een parasympathicolyticum en een β₂-sympathicomimeticum, die beide een bronchospasmolytische werking hebben echter via verschillende mechanismen.

Kinetische gegevens

• salbutamol#eigenschappen
• ipratropium#eigenschappen

Groepsinformatie

formoterol/glycopyrronium/budesonide hoort bij de groep parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimetica.

• aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
• beclometason/formoterol/glycopyrronium (R03AL09) Vergelijk
• fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
• fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
• glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
• salbutamol/ipratropium (R03AL02) Vergelijk
• tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
• umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk

Groepsinformatie

salbutamol/ipratropium hoort bij de groep parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimetica.

• aclidinium/formoterol (R03AL05) Vergelijk
• beclometason/formoterol/glycopyrronium (R03AL09) Vergelijk
• fenoterol/ipratropium (R03AL01) Vergelijk
• fluticason/umeclidinium/vilanterol (R03AL08) Vergelijk
• formoterol/glycopyrronium/budesonide (R03AL11) Vergelijk
• glycopyrronium/formoterol (R03AL07) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium (R03AL04) Vergelijk
• indacaterol/glycopyrronium/mometason (R03AL12) Vergelijk
• tiotropium/olodaterol (R03AL06) Vergelijk
• umeclidinium/vilanterol (R03AL03) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimetica

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• parasympathicolytica met bèta2-sympathicomimetica

Indicaties

• COPD, onderhoudsbehandeling
• astma, aanvalsbehandeling

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)