Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Cymevene (als Na-zout) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Ganciclovir (als Na-zout) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Poeder voor concentraat voor infusievloeistof
- Sterkte
- 500 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Valcyte (als hydrochloride) Cheplapharm Arzneimittel GmbH
- Toedieningsvorm
- Poeder voor drank
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- 100 ml met dispenser
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 450 mg
Valganciclovir Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet, filmomhuld
- Sterkte
- 450 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis zijn intraveneuze toediening van ganciclovir en foscarnet even effectief. De toxiciteit van ganciclovir geeft minder snel aanleiding tot het staken van de therapie dan die van foscarnet. Voor de onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis is orale toediening van valganciclovir een alternatief voor intraveneuze toediening van de hiervoor genoemde middelen. Orale toediening heeft een groter gebruikersgemak, bovendien treden (ernstige) bijwerkingen minder frequent op. Als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten kan ook valganciclovir worden toegepast.
Advies
Bij de behandeling van cytomegalovirus-retinitis is de orale toediening van valganciclovir even effectief als de intraveneuze toediening van ganciclovir.
Voor onderhoudsbehandeling van cytomegalovirus-retinitis komt valganciclovir dan ook in aanmerking als alternatief voor intraveneuze toediening. De orale toediening heeft een groter gebruiksgemak en kan ook worden toegepast als inductiebehandeling bij CMV-retinitis bij AIDS-patiënten. De ervaring met valganciclovir is zeer beperkt.
Indicaties
- Behandeling van cytomegalovirus (CMV)-infectie bij immuungecompromitteerde volwassenen of kinderen > 12 jaar;
- Profylaxe van CMV-infecties bij immuungecompromitteerde patiënten, bv. door chemotherapie bij kanker of door geneesmiddelgeïnduceerde immuunsuppressie na transplantatie (van stamcellen, beenmerg of een orgaan), als:
- pre-emptieve therapie bij volwassenen en kinderen > 12 jaar;
- universele profylaxe vanaf de geboorte.
Indicaties
- Als inductie- en als onderhoudsbehandeling van CMV-retinitis bij volwassen AIDS-patiënten.
- Preventie van een CMV-aandoening bij CMV-negatieve volwassenen en kinderen (vanaf de geboorte) die een orgaantransplantatie hebben ondergaan met een solide orgaan van een CMV-positieve donor.
- Offlabel: behandeling van CMV bij kinderen (NKFK).
Doseringen
Bij dit geneesmiddel wordt (ook) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op ganciclovir van tdm-monografie.org.
De toediening per i.v.-infuus dient vergezeld te gaan van adequate hydratie.
In verband met een mogelijk noodzakelijke dosisaanpassing de nierfunctie minstens elke 2 weken controleren gedurende de behandeling.
Behandeling van CMV-infectie bij immuungecompromitteerden
Volwassenen en kinderen > 12 jaar met een normale nierfunctie
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant: Inductiebehandeling: 5 mg/kg lichaamsgewicht als i.v. infusie (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 14–21 dagen. Aan immuungecompromitteerden die risico lopen van een recidief van CMV-retinitis kan een onderhoudsbehandeling worden gegeven.
Onderhoudsbehandeling: 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week óf 5 mg/kg/dag gedurende 7 dagen per week.
Bij ziekteprogressie: bij progressie van het ziektebeeld, ofwel tijdens onderhoud of omdat de behandeling is gestaakt, her-inductie toepassen.
Zie waar van toepassing voor volwassenen ook de SWAB-adviezen voor CMV-retinitis, CMV colitis of CMV radiculitis/myelitis.
Verminderde nierfunctie volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur. Zie voor volwassenen met een verminderde nierfunctie ook de SWAB-pagina ganciclovir. Dialyse, bij volwassenen: volgens de fabrikant: Inductie: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsbehandeling: bij een creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Zie voor volwassenen waarbij dialyse wordt toegepast ook de SWAB-pagina ganciclovir.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Kinderen 0-18 jaar (incl. a terme én premature neonaten)
Zie voor de dosering bij een (congenitale) CMV-infectie de pagina ganciclovir op de website van Kinderformularium van het NKFK.
Preventie van CMV-infecties als pre-emptieve therapie
Volwassenen en kinderen
I.v.-infusie: Volgens de fabrikant bij volwassenen en kinderen > 12 jaar: Inductiebehandeling: 5 mg/kg als i.v. infuus (over 1 uur) elke 12 uur, gedurende 7-14 dagen. Volgens het Kinderformularium van het NKFK bij kinderen van 2 maanden tot 18 jaar als profylaxe van CMV-infectie na orgaantransplantatie: de hiervoor genoemde dosis intraveneus gedurende 2–4 weken, vervolgens behandelen met oraal valganciclovir.
Onderhoudsbehandeling: volgens de fabrikant: 5 mg/kg/dag gedurende als i.v. infuus over 1 uur eenmaal per dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg/dag eenmaal per dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Verminderde nierfunctie: volgens de fabrikant voor volwassenen en kinderen > 12 jaar Inductie: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 12 uur; 25–49 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; 10–24 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; < 10 ml/min: 1,25 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse. Onderhoudsdosering: creatinineklaring 50–69 ml/min: 2,5 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 25–49 ml/min: 1,25 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring 10–24 ml/min: 0,625 mg/kg elke 24 uur; creatinineklaring < 10 ml/min: 0,625 mg/kg 3×/week ná de hemodialyse.
Kinderen (> 3 mnd.) met een verminderde nierfunctie
Zie voor dosisaanpassingen bij kinderen met een verminderde nierfunctie de pagina ganciclovir op de website van het Kinderformularium van het NKFK onder 'Nierfunctiestoornissen'.
Universele profylaxe van CMV
Volwassenen en kinderen > 16 jaar
I.v.-infusie: 5 mg/kg als i.v. infusie over 1 uur 1×/dag gedurende 7 dagen per week óf 6 mg/kg 1×/dag gedurende 5 dagen per week. De duur van de onderhoudsbehandeling wordt bepaald op basis van het risico op een CMV-aandoening. Raadpleeg zo nodig (lokale) behandelrichtlijnen.
Kinderen < 16 jaar
I.v.-infusie: De door de fabrikant aanbevolen dosis voor i.v.-toediening 1×/dag over 1 uur, is gebaseerd op het lichaamsoppervlak (BSA) met behulp van de Mosteller-BSA-formule en de creatinineklaring afgeleid van de Schwartz-formule (CrClS). De dosis in mg = 3 × BSA × CrClS; raadpleeg voor meer informatie hierover de officiële productinformatie CBG/EMA (p. 2) via 'Zie ook'. En/of zie de dosering voor profylaxe van CMV bij orgaantransplantaties (offlabel) op de pagina ganciclovir van het Kinderformularium van het NKFK.
Verminderde leverfunctie: een specifiek dosisadvies is niet beschikbaar omdat de toepassing hierbij niet is onderzocht. Een effect op de farmacokinetiek wordt echter niet verwacht omdat ganciclovir voornamelijk (onveranderd) renaal wordt uitgescheiden.
Toediening
- Het infuus intraveneus toedienen over een periode van 1 uur. Een snellere infusie geeft waarschijnlijk meer kans op toxiciteit.
- Alleen infunderen in venen met adequate doorbloeding; vanwege de hoge pH (9–11) van de oplossing bestaat bij toediening buiten het vat (incl. i.m. of s.c.) gevaar voor ernstige weefselirritatie.
- Ganciclovir wordt beschouwd als mogelijk carcinogeen. Vermijd contact met huid of slijmvliezen en inhalatie (van het poeder); als er toch huidcontact optreedt: grondig met water en zeep reinigen. Bij contact met de ogen zorgvuldig met kraanwater spoelen.
- Geen verdunningsmiddel gebruiken dat parabenen bevat omdat neerslagvorming kan optreden.
Doseringen
De drank is bio-equivalent aan de tabletten, waardoor de dosering hetzelfde is.
2×/dag 900 mg oraal valganciclovir is therapeutisch equivalent aan 2×/dag 5 mg/kg lichaamsgewicht i.v. ganciclovir.
Inductiebehandeling bij actieve CMV-retinitis
Volwassenen
900 mg 2×/dag gedurende 21 dagen. Een langere inductiebehandeling vermeerdert de kans op beenmergtoxiciteit.
Onderhoudsbehandeling CMV-retinitis
Volwassenen
Na de inductiebehandeling of bij een niet-actieve CMV-retinitis: 900 mg 1×/dag. Als de retinitis verergert eventueel de inductiebehandeling herhalen. De duur van de onderhoudsbehandeling individueel bepalen. Houd echter rekening met de mogelijkheid van virale resistentie tegen (val)ganciclovir.
Offlabel: Behandeling CMV
Kinderen vanaf 1 maand tot 18 jaar
Volgens de pagina valganciclovir op het Kinderformularium van het NKFK: 900 mg/m² lichaamsoppervlak/dag in 2 doses, max. 1800 mg/dag.
Preventie van CMV-aandoening bij solide orgaantransplantatie
Volwassenen
900 mg 1×/dag, te beginnen binnen 10 dagen na de transplantatie en voortzetten tot 100 dagen na de transplantatie. Bij een niertransplantatie is het ook mogelijk de profylaxe voort te zetten tot 200 dagen na de transplantatie; de kans op leukopenie en neutropenie neemt dan echter toe.
Kinderen (vanaf de geboorte)
Volgens de fabrikant: de dagelijkse dosis berekenen aan de hand van het lichaamsoppervlak (Mosteller-BSA-formule) en de creatinineklaring afgeleid van de Schwartz-formule (CrCLS). De pediatrische dosis (mg) = 7 × BSA × CrCLS; de maximum waarde van de in te vullen creatinineklaring is 150 ml/min/1,73 m². De tablet kán worden gebruikt als de berekende dosis binnen de 10% van de beschikbare tabletdosis ligt; dus als de berekende dosis ligt tussen 405 en 495 mg, dan kan de tablet van 450 mg genomen worden, mits het kind deze heel kan doorslikken. Het gebruik van de drank heeft echter de voorkeur omdat hiermee afgerond kan worden op incrementen van 25 mg. De maximale dosering is 900 mg. De profylaxe met de berekende dosis (1×/dag) starten binnen 10 dagen na transplantatie en gedurende 100 dagen na transplantatie voortzetten, na niertransplantatie gedurende 200 dagen na transplantatie. Tijdens de profylaxe rekening houden met eventuele veranderingen in lengte en gewicht; tevens regelmatig het serumcreatinine-niveau controleren.
Volgens de pagina valganciclovir op het Kinderformularium van het NKFK is de dosering bij kinderen vanaf 1 maand: 520 mg/m² lichaamsoppervlak per dag in 1 dosis, maximaal 900 mg/dag.
Verminderde nierfunctie
- Volwassenen, inductiebehandeling:
- creatinineklaring 40–59 ml/min: 450 mg 2×/dag.
- creatinineklaring 25–39 ml/min: 450 mg 1×/dag.
- creatinineklaring 10–24 ml/min: met de drank 225 mg 1×/dag, met de tablet: 450 mg om de dag.
- bij hemodialyse: drank: 200 mg 3×/week na de dialyse.
- Volwassenen, onderhoudsbehandeling:
- creatinineklaring 40–59 ml/min: 450 mg 1×/dag.
- creatinineklaring 25–39 ml/min: met de drank 225 mg 1×/dag, met de tablet 450 mg om de dag.
- creatinineklaring 10–24 ml/min: met de drank 125 mg 1×/dag, met de tablet 450 mg 2×/week.
- bij hemodialyse: drank: 100 mg 3×/week na de dialyse.
- Controleer tijdens zowel therapie als profylaxe regelmatig het serumcreatinine en pas zonodig de dosering aan. Toediening van de tablet bij een creatinineklaring < 10 ml/min wordt niet aanbevolen.
- Kinderen: de dosering bij kinderen na een solide orgaantransplantatie wordt individueel bepaald op basis van nierfunctie, lengte en lichaamsgewicht. Zie ook de pagina valganciclovir op het Kinderformularium van het NKFK voor dosisaanpassingen bij kinderen (> 3 mnd.) met nierfunctiestoornissen.
Verminderde leverfunctie: er kan geen dosisaanbeveling worden gedaan vanwege onvoldoende gegevens.
Toediening
- De tabletten heel (zonder stukbreken of kauwen) innemen, en in verband met de biologische beschikbaarheid bij voorkeur samen met voedsel.
- De drank na reconstitutie met behulp van meegeleverde dispenser afmeten, bij voorkeur toedienen samen met voedsel.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu. Diarree. Anemie, neutropenie. Bovenste luchtweginfectie, influenza.
Vaak (1-10%): Sepsis (bacteriëmie, viremie), urineweginfectie, orale candidiasis, cellulitis. Verminderde eetlust. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Hoofdpijn, slapeloosheid, dysgeusie, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Maculair oedeem, loslaten van het netvlies (bij HIV-patiënten met CMV-retinitis), mouches volantes, pijn in het oog. Oorpijn. Hoesten. Misselijkheid, braken, buikpijn, dysfagie, dyspepsie, obstipatie, flatulentie. Dermatitis, huiduitslag, jeuk, nachtelijk zweten. Spierkrampen, spierpijn, gewrichtspijn, rugpijn. Koorts, rillingen, pijn (op de borst), vermoeidheid, malaise, asthenie, gewichtsverlies. Leukopenie, trombocytopenie, pancytopenie. Verminderde creatinineklaring, verminderde nierfunctie. Abnormale leverfunctie; verhoogd waarden van ASAT en alkalische fosfatase in het bloed. Pijn/flebitis op de plaats van injectie.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Aritmie, hypotensie. Tremor. Hematurie, nierfalen. Beenmergdepressie. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Alopecia, urticaria, droge huid. Verhoogd ALAT. Onvruchtbaarheid bij de man.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, granulocytopenie, agranulocytose.
Bij patiënten met HIV zijn vaker gemeld: koorts, Candida-infecties, depressie, ernstige neutropenie en huidreacties.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): dyspneu, bovensteluchtweginfecties. Diarree. Anemie, (ernstige) neutropenie (meestal in de eerste of tweede week van de behandeling).
Vaak (1-10%): sepsis. Orale candidiasis, misselijkheid, braken, dyspepsie, dysfagie, buikpijn, obstipatie, flatulentie. Verminderde eetlust, anorexie, gewichtsverlies. Hoesten. Oorpijn. Macula-oedeem, retinaloslating (alleen bij behandeling CMV-retinitis), glasvochtstrengetjes ('mouches volantes'), pijn in het oog. Koorts, rillingen, pijn op de borst, malaise, asthenie, vermoeidheid, influenza. Hoofdpijn, slapeloosheid, smaakstoornis, hypo-esthesie, paresthesie, perifere neuropathie, duizeligheid, convulsies. Depressie, angst, verwardheid, abnormaal denken. Rugpijn, spierpijn, gewrichtspijn, spierspasmen. Dermatitis, cellulitis, nachtzweten, jeuk, huiduitslag, urticaria. (Ernstige) trombocytopenie met mogelijk levensbedreigende bloeding, (ernstige) leukopenie, (ernstige) pancytopenie. (Ernstige) abnormale leverfunctie (daarnaast bv. verhoogde waarden van AF, ASAT). Urineweginfectie, verminderde creatinineklaring, verminderde nierwerking.
Soms (0,1-1%): anafylactische reactie. Hartaritmie, hypotensie. Tremor. Visusstoornis, conjunctivitis. Doofheid. Mondulceraties, opgezette buik, pancreatitis. Agitatie, psychotische aandoening, hallucinaties. Beenmergdepressie. Hematurie, nierfalen. Onvruchtbaarheid bij de man. Urticaria, droge huid, alopecia. Verhoogde waarde ALAT.
Zelden (0,01-0,1%): aplastische anemie, agranulocytose, granulocytopenie.
Bij kinderen zijn de meest frequente bijwerkingen diarree, misselijkheid, neutropenie, leukopenie en anemie. Koorts en buikpijn worden vaker gemeld dan bij volwassenen. Daarnaast worden bovenste luchtweginfecties en dysurie, welke overigens ook kenmerkend zijn voor deze populatie, gemeld. Neutropenie komt eveneens vaker voor (overigens zonder correlatie met bijwerkingen als infecties).
Interacties
Vermijd gelijktijdige toediening van imipenem/cilastatine, omdat hierbij gegeneraliseerde insulten kunnen optreden.
(Nefro)toxiciteit kan eerder optreden door een verhoogde blootstelling bij comedicatie met nefrotoxische geneesmiddelen (bv. amfotericine B, foscarnet, trimethoprim, ciclosporine, tacrolimus) en/of door competitieve remming van de actieve tubulaire secretie in de nier zoals door mycofenolaatmofetil, nucleoside analoga zoals tenofovir(-disoproxil of -alafenamide), omdat ganciclovir renaal wordt uitgescheiden.
Probenecide vermindert de renale excretie van ganciclovir; controleer bij langdurig gelijktijdig gebruik op toxiciteit van ganciclovir.
Comedicatie met immunosuppressieve geneesmiddelen resulteert in meer kans op een daling van het aantal trombocyten (in vergelijking met niet-iatrogene immuunsuppressie zoals bij AIDS).
De blootstelling aan zidovudine neemt toe door ganciclovir, wat kan leiden tot ernstige neutropenie en anemie; sommige patiënten kunnen wellicht niet de volledige dosering van de comedicatie verdragen. Hoewel statistisch niet significant, is er een trend naar lagere concentraties van ganciclovir bij de combinatie.
Andere stoffen die de replicatie van snel delende celpopulaties (zoals in beenmerg, testes, kiemlagen van de huid en de gastro-intestinale mucosa) remmen, kunnen additief toxische effecten geven wanneer toegediend met, vóór of na ganciclovir. Voorbeelden van dit type geneesmiddelen zijn:
- amfotericine B, dapson, pentamidine;
- cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol), sulfametrol/trimethoprim;
- mycofenolaatmofetil;
- nucleoside-analoga (zoals zidovudine);
- nucleotide-analoga (zoals tenofovir);
- doxorubicine, hydroxycarbamide;
- vincristine, vinblastine.
Interacties
Toxiciteit kan toenemen bij combinatie met andere myelosuppressieve of nierfunctieverminderende middelen, zoals:
- nucleoside- en nucleotideanalogen zoals adevofir, tenofovir(disoproxil of -alafenamide) en zidovudine;
- immunosuppressiva (ciclosporine, mycofenolaatmofetil, tacrolimus);
- anti-neoplastische middelen (doxorubicine, hydroxycarbamide, vinblastine, vincristine);
- trimethoprim met een sulfonamide, bv. sulfamethoxazol (= cotrimoxazol) of met sulfametrol;
- amfotericine B, dapson, pentamidine.
Wees terughoudend met de toepassing van in bovenstaande lijst genoemde combinaties. Zowel ganciclovir als zidovudine kunnen neutropenie en anemie veroorzaken; overweeg dosisverlaging.
Probenecide vermindert de renale tubulaire excretie van ganciclovir (met 20%); resulterend in een (40%) toegenomen blootstelling aan ganciclovir. Controleer bij gelijktijdig gebruik op tekenen van toxiciteit van ganciclovir.
Bij gelijktijdige toediening met imipenem/cilastatine kunnen gegeneraliseerde insulten optreden.
Cytochroom P450-enzymen spelen geen rol bij de farmacokinetiek van ganciclovir.
Zwangerschap
Ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Enkele casussen beschrijven gebruik tijdens de zwangerschap, bij een aantal gaat het om een foetale behandeling van een CMV-infectie ergens in de zwangerschap. Er lijkt geen verhoogd risico op nadelige effecten voor de foetus door de behandeling. In dierproeven aanwijzingen voor schadelijkheid.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In dierproeven is ook testiculaire atrofie gezien.
Overige: Door zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te worden genomen tijdens de behandeling; voor vrouwen bovendien gedurende ten minste 30 dagen erna en voor mannen ook gedurende ten minste 90 dagen erna.
Zwangerschap
De actieve metaboliet ganciclovir passeert gemakkelijk de placenta.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. In dierproeven bij hogere dosering (vergelijkbaar met 2× de humane dosis) teratogeen gebleken. Er zijn enkele casussen van gezonde neonaten na intra-uteriene blootstelling aan ganciclovir. Valganciclovir is een prodrug van ganciclovir. De biologische beschikbaarheid van valganciclovir is hoger.
Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.
Vruchtbaarheid: Het is waarschijnlijk dat ganciclovir de spermatogenese tijdelijk of permanent remt (vermindering aantal en beweeglijkheid spermacellen) en de fertiliteit bij de vrouw onderdrukt. In een klein klinisch onderzoek leek het effect op de spermatogenese reversibel ca. 6 maanden na het staken van de therapie. In dierproeven is eveneens remming van de spermatogenese gezien, ook testiculaire atrofie werd waargenomen.
Overig: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende én tot ten minste 30 dagen na de therapie. Een mannelijke patiënt dient een condoom toe te passen tijdens én tot ten minste 90 dagen ná de therapie, tenzij de vrouwelijke partner niet zwanger kan worden.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, bij dieren. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten. Er zijn onvoldoende gegevens (geen case reports) bekend om een uitspraak te doen over de risico's.
Advies: Het geven van borstvoeding is gecontra–indiceerd.
Contra-indicaties
- Overgevoeligheid voor valganciclovir, penciclovir, (val)aciclovir of famciclovir, vanwege de kans op kruisovergevoeligheid.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Contra-indicaties
- overgevoeligheid voor ganciclovir en (val)aciclovir.
Zie ook de rubriek Lactatie.
Waarschuwingen en voorzorgen
De diagnose retinitis dient te worden gesteld m.b.v. indirecte oftalmoscopie door de oogarts en dient te worden bevestigd door een oogarts die bekend is met de verschijnselen van deze ziekte in de retina. De diagnose CMV-infectie dient niet alleen gebaseerd te zijn op de aanwezigheid van antilichamen, maar de aanwezigheid van CMV dient te worden bevestigd door een viruskweek (uit de keel, weefsel, urine, bloed of andere lichaamsvloeistoffen), identificatie van CMV-antigeen via CMV-specifieke immunochemische reagentia of CMV-specifieke DNA-hybridizatiereagentia.
Hematologische parameters: Wees voorzichtig bij bestaande cytopenie, bij een cytopeniereactie op andere geneesmiddelen in de voorgeschiedenis en als er blootstelling heeft plaatsgevonden aan geneesmiddelen, chemicaliën of straling waarvan bekend is dat ze toxisch zijn voor het beenmerg. Bij aanwezigheid van ernstige neutropenie (< 0,5 × 109), trombocytopenie (< 25 × 109) of bij een Hb-gehalte < 5 mmol/l de behandeling niet starten tot de situatie verbeterd is. Neutropenie komt gewoonlijk voor gedurende de eerste of tweede week van de inductietherapie. Binnen 2–5 dagen na staken of vermindering van de dosis, normaliseert gewoonlijk het aantal cellen. Controleer tijdens de eerste 14 dagen van toediening iedere 2 dagen het aantal witte bloedcellen; bij eerder optreden van leukopenie door andere myelotoxische geneesmiddelen, een verminderde nierfunctie, of bij < 1,0 × 109 leukocyten bij aanvang, het aantal dagelijks controleren. Controleer hierna de hematologische functie elke 2 weken; als gebruik van ganciclovir of andere nucleosiden eerder resulteerde in een leukopenie of bij < 1,0 × 109 neutrofielen aan het begin van de behandeling, controleer dan minstens 1×/week het aantal neutrofielen. De kans op trombocytopenie is groter bij patiënten die met immunosuppressiva behandeld worden en bij een uitgangswaarde van het trombocytenaantal < 100 × 109. Overweeg bij het ontwikkelen van ernstige leukopenie, neutropenie, anemie en/of trombocytopenie onderbreking van de behandeling.
Bij een verminderde nierfunctie, de nierfunctie iedere 2 weken beoordelen, zie ook de rubriek Dosering voor dosisaanpassingen bij een nierfunctiestoornis.
Wees voorzichtig bij patiënten met psychose, denkstoornissen en bij patiënten die eerder door gebruik van andere geneesmiddelen neurologische toxiciteit hebben ontwikkeld met effecten op hun gedrag.
Resistentieontwikkeling is beschreven.
Ganciclovir dient als potentieel carcinogeen te worden beschouwd; weeg vooral bij toediening aan kinderen zorgvuldig af.
Vruchtbaarheid: mogelijk zijn er nadelige effecten op de spermatogenese en op de fertiliteit van de vrouw, zie ook rubriek Zwangerschap.
Er is geen onderzoek uitgevoerd bij een leeftijd > 65 jaar.
Waarschuwingen en voorzorgen
Verminderde nierfunctie: Wees voorzichtig bij nierfunctiestoornissen. De tablet niet toepassen bij hemodialyse-patiënten, omdat hiermee geen gepaste dosering kan worden bereikt.
Bloedbeeld: Wees voorzichtig bij bestaande hematologische cytopenie of met een geneesmiddel-gerelateerde hematologische cytopenie in de voorgeschiedenis en bij radiotherapie. Bepaal voorafgaand aan en regelmatig tijdens de behandeling het complete bloedbeeld, incl. aantal trombocyten. Bij bestaande verminderde nierfunctie en bij kinderen kan een frequentere controle nodig zijn. Bij ernstige neutropenie (< 0,5 × 109/l) en/of trombocytopenie (< 25 × 109/l) en/of als het hemoglobine < 5 mmol/l bedraagt deze behandeling niet starten. Als er ernstige hematologische afwijkingen ontstaan tijdens de therapie, overweeg dan een behandeling met hematopoëtische groeifactoren en/of onderbreking van de behandeling.
Valganciclovir dient als potentieel mutageen, teratogeen en carcinogeen te worden beschouwd en heeft een nadelig effect op de fertiliteit. Zowel vruchtbare mannen als vrouwen dienen anticonceptieve maatregelen te nemen tijdens de behandeling; zie ook de rubriek Zwangerschap.
Na contact van poeder, drank of gebroken tabletten met de huid en slijmvliezen deze grondig wassen met water en zeep.
Onvoldoende onderzocht: De veiligheid en effectiviteit zijn niet vastgesteld bij ouderen (> 65 jaar) en bij patiënten met een verminderde leverfunctie.
Hulpstoffen: Natriumbenzoaat, in het poeder voor drank, kan geelzucht bij pasgeborenen < 4 weken verergeren.
Overdosering
Symptomen
Bij de meeste patiënten treden één of meer van de volgende bijwerkingen op bij overdosering: hematologische toxiciteit, lever-, nier-, maag-darm-, neurotoxiciteit. Bij kinderen met een nierfunctiestoornis: hematurie.
Therapie
Hemodialyse en hydratie kunnen van waarde zijn bij het verlagen van de bloedspiegels.
Neem voor meer informatie over een overdosering met ganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Beenmergdepressie, waarschijnlijk ook nefrotoxiciteit. Daarnaast zijn bij overdosering met ganciclovir hematologische toxiciteit, lever-, nier- neurotoxiciteit en gastro-intestinale toxiciteit gemeld.
Therapie
Hydratie, hemodialyse.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met valganciclovir contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Antiviraal werkzaam synthetisch nucleoside, analoog van 2'–deoxyguanosine. Ganciclovir wordt intracellulair gefosforyleerd door cellulaire kinasen tot het actieve ganciclovirtrifosfaat, voornamelijk in door het virus geïnfecteerde cellen, omdat hierin het aantal kinasen tienvoudig is verhoogd. Dit wordt ingebouwd in het virale DNA en remt zo viraal DNA-polymerase en veroorzaakt beëindiging of sterke beperking van de virale DNA-elongatie.
Ganciclovir is werkzaam tegen met name cytomegalovirussen (CMV) maar ook tegen herpes simplex-virussen (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8, Epstein-Barrvirus (EBV), varicella-zoster-virus (VZV) en hepatitis B-virus (HBV).
Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Kinetische gegevens
| V d | bij volwassenen: 0,54–0,87 l/kg, bij neonaten: 1,04–1,58 l/kg. |
| Overig | Ganciclovir penetreert in het cerebrospinaal vocht, de concentratie bedraagt 24–67% van de plasmaconcentratie. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | met de urine > 90% onveranderd, door glomerulaire filtratie en actieve tubulaire secretie van onveranderd ganciclovir. Hemodialyse verlaagt de bloedspiegel met ca. 50% na een sessie van 4 uur. |
| T 1/2el | 2½–4 uur, bij nierfunctiestoornissen verlengd, bij ernstige nierfunctiestoornis vertienvoudigd, bij neonaten: 2,3–2,7 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Valganciclovir is een L-valylester en prodrug van ganciclovir. Het wordt na orale toediening door esterasen in de darm en lever snel en volledig gemetaboliseerd tot het actieve ganciclovir. Dit is een synthetisch analoog van 2'–deoxyguanosine en remt de replicatie van herpesvirussen. Ganciclovir wordt in geïnfecteerde cellen door viraal kinase gefosforyleerd tot ganciclovirmonofosfaat en verder door cellulaire kinasen tot de trifosfaatverbinding. Ganciclovir heeft een virusstatische activiteit. Het remt competitief de incorporatie van deoxyguanosinetrifosfaat in DNA door viraal DNA-polymerase. Tevens veroorzaakt het een beëindiging of sterke beperking van de verdere virale DNA-elongatie door de incorporatie van ganciclovirtrifosfaat in viraal DNA.
Gevoelig zijn: humaan cytomegalovirus (HCMV), herpes simplex virus-1 en -2 (HSV-1 en HSV-2), humaan herpes virus-6, -7 en -8 (HHV-6, HHV-7 en HHV-8), Epstein-Barrvirus (EBV), varicella zostervirus (VZV) en hepatitis B-virus. Na systemische toediening worden ook intra-oculair voldoende werkzame concentraties bereikt tegen de meeste cytomegalovirusstammen.
Resistentieontwikkeling is beschreven, zie voor meer informatie hierover rubriek 5.1 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.
Kinetische gegevens
| Resorptie | goed. Wordt in darmwand (en lever) snel en volledig omgezet in ganciclovir. |
| F | hoger wanneer ingenomen met voedsel en is dan ca. 60% (ganciclovir) |
| V d | ca. 0,68 l/kg (ganciclovir). |
| Metabolisering | snel en volledig tot ganciclovir. Er zijn geen andere metabolieten aangetroffen. |
| Eliminatie | voornamelijk met de urine (ca. 81%), via glomerulaire filtratie en tubulaire secretie (als ganciclovir). Hemodialyse kan de bloedspiegel verlagen. |
| T 1/2el | ca. 4 uur (ganciclovir, bij HIV- en CMV-seropositieve patiënten), bij kinderen 2–5,5 uur (oplopend met de leeftijd), bij neonaten ca. 3 uur. Bij verminderde nierfunctie: bij een creatinineklaring van 21-50 ml/min: ca. 10 uur; 11-20 ml/min ca. 22 uur; < 10 ml/min ca. 67 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
ganciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.
Groepsinformatie
valganciclovir hoort bij de groep nucleoside- en nucleotide-analoga.