Samenstelling

Samenstelling

Advies

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd. Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Hydroxychloroquine heeft bij RA een positief effect op de ziekteactiviteit, maar geen aangetoonde effectiviteit op radiologische progressie. Het kan bij RA een plaats hebben in combinatie met een csDMARD. Houd hierbij rekening met de zeldzame bijwerking retinopathie, zie ook het NVR-standpunt hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.

Voor de behandeling van SLE kan hydroxychloroquine belangrijk zijn omdat het gebruik van corticosteroïden kan afnemen. Zie voor meer informatie over de behandeling van systemische lupus erythematodes (SLE) de richtlijnmodule 'Medicamenteuze behandeling – basis SLE' via richtlijnendatabase.nl.

De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Hydroxychloroquine heeft geen plaats in de profylaxe of behandeling van malaria bij volwassenen, het komt niet voor in de richtlijnen. Bij kinderen is het tweedekeusmiddel bij malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana). Voor de keuze van de juiste profylaxe, zie malaria.

Advies

Profylaxe van malaria: Bij het bestrijden van malaria staat voorkómen van muggenbeten voorop, in gebieden met een lage transmissie van malaria is dit de enige te nemen maatregel. Bij reizen van meer dan 7 dagen naar gebieden met een middelmatige transmissie wordt aanbevolen een noodbehandeling mee te nemen; kies artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil. Bij reizen naar gebieden met een hoge transmissie wordt de keuze van de profylactische behandeling bepaald door de reisbestemming, karakteristieken van de persoon en de duur van het verblijf. In aanmerking komen atovaquon/proguanil, doxycycline en mefloquine. Bij zwangere en lacterende vrouwen en bij kinderen < 5 kg eventueel ook chloroquine. De GGD's en overige bij het LCR aangesloten gespecialiseerde centra beschikken over de meest recente gegevens van resistentie in malariagebieden. De behandeling van malaria wordt bepaald aan de hand van de aangetoonde verwekker, en de ernst van de ziekte, en gebeurt in overleg met een gespecialiseerd centrum.

Chloroquine is een eerstekeus alternatief bij volwassenen voor de behandeling van malaria veroorzaakt door Plasmodium malariae (malaria quartana) en eerste keus bij kinderen. Bij malaria door P. vivax/ovale (malaria tertiana) is het bij volwassenen tweede keus, en bij kinderen eerste keus. Wel komt er in ZO-Azië resistentie van P. vivax voor chloroquine voor, daarom wordt bij mensen die daar gereisd hebben, voor een ander middel gekozen (artemether/lumefantrine of atovaquon/proguanil).

Bij amoebiasis is chloroquine geen middel van eerste keus (bij een amoebenabces of -enteritis is dat metronidazol oraal of i.v.).

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd. Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Chloroquine heeft bij RA een positief effect op de ziekteactiviteit, maar geen aangetoonde effectiviteit op radiologische progressie. Het kan bij RA een plaats hebben in combinatie met een csDMARD. Houd hierbij rekening met de zeldzame bijwerking retinopathie, zie ook het NVR-standpunt (hydroxy)chloroquine en retinopathiescreening.

Bij het voorschrijven van dit geneesmiddel dient volgens de Regeling Geneesmiddelenwet de reden van voorschrijven op het recept te worden vermeld.

Indicaties

• Reumatoïde artritis;
• Juveniele idiopathische artritis;
• Systemische lupus erythematodes (SLE);
• Discoïde lupus erythematodes;
• Fotodermatosen;
• Behandeling van acute aanvallen en profylaxe van malaria veroorzaakt door Plasmodium vivax, P. falciparum, P. ovale en P. malariae.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• malaria

Indicaties

• Behandeling en profylaxe van alle vormen van malaria;
• Leveramoebiasis in combinatie met een contactamoebicide middel, als een algemeen amoebicide middel (bv. metronidazol) onvoldoende resultaat heeft gegeven óf is gecontra-indiceerd;
• Reumatoïde artritis (en juveniele reumatoïde artritis) die niet op een 6 maanden durende behandeling met een NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer) heeft gereageerd;
• Lupus erythematodes.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• malaria

Doseringen

Gebruik van het absolute lichaamsgewicht als geleide voor de dosering, kan leiden tot overdosering bij obese mensen. Het overschrijden van de aanbevolen dagelijkse dosering geeft een sterk verhoogd risico op retinatoxiciteit. Houd bij langdurige therapie de dagelijkse dosering zo laag mogelijk, hierbij wordt door de fabrikant een totale dosering van 400 mg/dag over de duur van een jaar als bovengrens aangehouden, wat overeenkomt met 6 mg/kg lichaamsgewicht 'ideal body weight' (IBW).

Verminderde lever- of nierfunctie: Een reductie in dosering kan nodig zijn. Het is onduidelijk of bij een verminderde nierfunctie het risico op dosisgerelateerde bijwerkingen (bv. retinopathie) verhoogd is. Overweeg bij creatinineklaring < 30 ml/min of langdurig gebruik gerechtvaardigd is: het risico op (retina)toxiciteit moet worden afgewogen tegen het beoogde effect.

Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen na de maaltijd.

Doseringen

De tabletten hebben één breukgleuf, zodat een dosis van 50 mg mogelijk is.

Bij gebruik als chemoprofylacticum (of als behandeling van) malaria: bij braken binnen 1 uur na inname, volgens het LCR een nieuwe dosis innemen.

Toediening: De tabletten bij voorkeur innemen tijdens of na de maaltijd, zonder kauwen met wat water.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): anorexie. Beïnvloedt emotionele labiliteit.

Soms (0,1–1%): nervositeit. Maag-darmstoornis zoals misselijkheid, diarree, buikpijn. Huiduitslag.

Zelden (0,01–0,1%): braken. Cardiomyopathie eventueel resulterend in (fataal) hartfalen, T-top-afwijkingen op het ECG. Convulsies. Retinopathie met veranderingen in pigmentatie en gezichtsveldsdefecten. Psychose. Beenmergdepressie.

Zeer zelden: (irreversibel) gehoorverlies. Acute gegeneraliseerde exanthematische pustulose (AGEP) wat gepaard kan gaan met koorts en hyperleukocytose; erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN).

Frequentie niet bekend:

• cardiaal: bi-ventriculaire hypertrofie, hartgeleidingsstoornis (bundeltak- of AV-blok), verlengde QT-tijd bij patiënten met een toegenomen kans daarop, mogelijk leidend tot aritmie ('torsade de pointes', ventriculaire tachycardie);
• allergische reacties, als urticaria, angio-oedeem en bronchospasmen;
• abnormale leverfunctiewaarden, ernstige geneesmiddelgeïnduceerde leverschade (waaronder hepatocellulaire en/of cholestatische leverschade, acute hepatitis en fulminante leverinsufficiëntie, incl. gevallen met fatale afloop);
• neuropsychiatrisch: hoofdpijn, tinnitus, duizeligheid, vertigo, sneller geëmotioneerd zijn, suïcidaal gedrag, depressie, hallucinaties, angst, agitatie, verwardheid, wanen, manie, slaapstoornissen. Myopathie, neuromyopathie, atrofie en spierzwakte, gevoelsstoornissen, verminderde peesreflexen, afwijkende zenuwgeleiding. Vergering van myasthenia gravis;
• ogen: veranderingen in het hoornvlies, waaronder oedeem en troebelingen (voorbijgaand of reversibel na het staken), veranderingen in het netvlies (patiënten kunnen scomatateus zicht hebben met paracentrale en pericentrale ringtypes, tijdelijke scotomas en afwijkende kleurwaarneming), verstoring van de accommodatie (dosisafhankelijk en reversibel);
• huidaandoeningen (jeuk, pigmentveranderingen, alopecia, lichter worden van het haar, fotosensibilisatie, exfoliatieve dermatitis, Sweet-syndroom, geneesmiddelenreactie met eosinofilie en systemische symptomen; DRESS), lichen planus-achtige huidreacties, (verergering van) psoriasis;
• afwijkingen in het bloedbeeld (anemie, trombocytopenie, leukopenie, agranulocytose), remming van de werking van monocyten;
• reversibele fosfolipidose (toegenomen accumulatie van intracellulaire fosfolipiden), waaronder renale fosfolipidose (in dit geval kan een verminderde nierfunctie verergeren) en fosfolipidose in het hart of de spieren, die kan leiden tot hart- of spiertoxiciteit.
• verergering van porfyrie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Chloroquine wordt meestal goed verdragen. Vooral bij hoge doseringen en bij langdurig gebruik bedacht zijn op bijwerkingen, ook bij de behandeling en profylaxe van malaria. Gemeld zijn (frequentie veelal onbekend):

• Cardiaal: tijdens langdurige behandeling met hoge doseringen cardiomyopathie en mogelijk optreden van zeldzame hartritmestoornissen, AV-blok, verlengde QT-tijd, T-top afwijkingen op het ECG.
• Psychische stoornissen zoals:
  • zeer vaak: slapeloosheid;
  • vaak: depressie:
  • zelden: angst, agitatie, verwardheid, hallucinaties, delier;
  • frequentie onbekend: suïcidaal gedrag, psychose, agressie, wanen, paranoia, manie, aandachtstekort, andere slaapstoornissen.
• Hoofdpijn. Convulsies, polyneuritis en (neuro)myopathie. Spierzwakte.
• Hypoglykemie. Afwijkingen in het bloedbeeld (leukopenie, agranulocytose, neutropenie, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische anemie).
• Maag-darmstoornissen zoals misselijkheid, braken en diarree.
• Leverfunctiestoornissen, hepatitis.
• Oogafwijkingen:
  • reversibele keratopathie (bij < 50% gepaard gaand met klachten) met als symptomen: schemeren voor de ogen, waarneming van een kleurloze kring rondom lichtbronnen, fotofobie, accommodatiestoornissen.
  • irreversibele retinopathie met als mogelijke symptomen: vermindering van het kleuren zien, scotomen, lichtflitsen, moeilijkheden met lezen. Bij optreden van retinopathie de behandeling staken.
• Gehoor: tinnitus, verminderd gehoor, doofheid.
• Allergie/huid: anafylactoïde reacties, inclusief angio-oedeem. Huiduitslag, jeuk, urticaria, haaruitval, lichen planusachtige huidreacties, pigmentveranderingen van de huid en slijmvliezen, verergering van de symptomen van psoriasis. Incidenteel toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme en Stevens-Johnsonsyndroom.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Hydroxychloroquine is een CYP2D6–remmer. De blootstelling aan een enkele dosis metroprolol (een CYP2D6-substraat) neemt met ca. 1,7× toe, wat suggereert dat hydroxychloroquine een milde remmer van CYP2D6 is. Wees voorzichtig (d.w.z. controleer op bijwerkingen, of op de plasmaconcentratie waar nodig) bij gebruik van CYP2D6-substraten met een smalle therapeutische breedte, zoals flecaïnide en propafenon.

Voorzichtig met comedicatie die het QT-interval verlengt/hartritmestoornissen kan induceren, vanwege het toegenomen risico op ventriculaire ritmestoornissen. Voorbeelden zijn:

• antiaritmica: amiodaron, disopyramide, flecaïnide, ibutilide, kinidine, procaïnamide, sotalol;
• fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine);
• macroliden (bv. azitromycine, claritromycine, erytromycine);
• sommige HIV-middelen (bv. atazanavir, lopinavir/ritonavir);
• imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol, posaconazol, voriconazol);
• pentamidine;
• (es)citalopram, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride);
• droperidol, ondansetron.

De werkzaamheid van anti-epileptica kan worden beïnvloed, omdat hydroxychloroquine de gevoeligheid voor epileptische aanvallen kan verhogen.

Dosisverlaging van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan nodig zijn; hydroxychloroquine kan bij diabetes type 1 en 2 hypoglykemie veroorzaken.

Gebruik met cimetidine, een aspecifieke remmer van verschillende CYP-enzymen , resulteert in een ca. tweevoudige verhoging van de blootstelling aan hydroxychloroquine. Wees daarom voorzichtig; controleer op bijwerkingen bij gebruik van (matig-)sterke CYP2C8- en/of CYP3A4 of CYP2D6-remmers, zoals claritromycine, clopidogrel, gemfibrozil, itraconazol, lopinavir, ritonavir, fluoxetine, paroxetine, kinidine en bij gebruik van grapefruit-/pompelmoessap.

Met rifampicine (een krachtige CYP2C8- en 3A4-inductor) is een gebrek aan werkzaamheid van hydroxychloroquine gemeld. Wees voorzichtig bij gebruik van andere sterke CYP2C8- en -3A4-inductoren, zoals carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital en sint-janskruid.

Gelijktijdig gebruik van fenylbutazon wordt afgeraden vanwege een verhoogd risico op dermatitis.

Gelijktijdig gebruik van magnesiumbevattende antacida of kaoline, kan resulteren in verminderde absorptie van chloroquine. Dien hydroxychloroquine daarom 2 uur voor óf na dergelijke antacida of kaoline toe.

Comedicatie die retinale toxiciteit induceert, zoals tamoxifen (verhoogt het risico met een factor 5), wordt niet aanbevolen.

Bij combinatie met andere immunosuppressiva is reactivering van het hepatitis B-virus gemeld.

De antilichaamrespons op het humane diploïde rabiësvaccin kan volgens de fabrikant mogelijk afnemen wanneer dit intracutaan wordt toegediend. Dit is waargenomen bij gebruik van chloroquine in doseringen voor malariaprofylaxe. De respons na intramusculaire toediening wordt over het algemeen als voldoende beschouwd. Geef dit vaccin vóór het starten van hydroxychloroquine, om zo een verminderde effectiviteit van dit vaccin te vermijden.

Hydroxychloroquine is een aminochinolon. In vitro observaties tonen aan dat de andere aminochinolinen die zijn onderzocht, P-glycoproteïne (Pgp) remmen. Het is daarom mogelijk dat de plasmaconcentratie van Pgp-substraten toeneemt. Verhoogde plasmaconcentraties zijn al gemeld van ciclosporine en digoxine (Pgp-substraten). Wees voorzichtig, monitor op bijwerkingen en op plasmaconcentraties waar nodig, bij gelijktijdig gebruik van Pgp-substraten met een smalle therapeutische breedte, zoals ciclosporine, dabigatran en digoxine. Controleer regelmatig de digoxinespiegel.

In vitro wordt CYP3A4 geremd. Een verhoogde plasmaspiegel van ciclosporine, dat CYP3A4- en Pgp-substraat is, is gemeld bij gelijktijdig gebruik. Wees voorzichtig, bv. door te monitoren op bijwerkingen, wanneer CYP3A4-substraten (bv. ciclosporine, sommige statinen) gelijktijdig met hydroxychloroquine worden gebruikt, mede wegens gebrek aan in vivo interactiestudies met gevoelige CYP3A4-substaten.

Interacties

Voorzichtig bij gelijktijdig gebruik van QT-interval verlengende middelen. Voorbeelden zijn:

• antiaritmica: amiodaron, disopyramide, flecaïnide, ibutilide, kinidine, procaïnamide, sotalol;
• fluorchinolonen (bv. levofloxacine, moxifloxacine);
• macroliden (bv. azitromycine, claritromycine, erytromycine);
• sommige HIV-middelen (bv. atazanavir, lopinavir/ritonavir);
• imidazool- en triazoolantimycotica (bv. fluconazol, posaconazol, voriconazol);
• pentamidine;
• (es)citalopram, methadon, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica (bv. haloperidol, pimozide, sertindol, sulpiride);
• droperidol, ondansetron.

Van ciclosporine en digoxine kunnen de plasmaconcentraties toenemen.

Gelijktijdig gebruik van CYP-remmers (zoals cimetidine, claritromycine, erytromycine, fluconazol, itraconazol, ketoconazol, diltiazem, verapamil, ritonavir) kan de plasmaconcentratie van chloroquine verhogen.

Aanpassing van een antidiabetische therapie kan nodig zijn, omdat chloroquine (ernstige) hypoglykemie kan veroorzaken.

Geactiveerde kool, magnesiumbevattende antacida en kaolien kunnen de absorptie van chloroquine verminderen; aangeraden wordt een interval van 4 uur aan te houden.

Vermijd gelijktijdig gebruik met fenylbutazon in verband met een verhoogd risico op dermatitis.

Met het rabiësvaccin kan de antilichaamsrespons afnemen. Bij gelijktijdig gebruik van chloroquine wordt intracutane toediening van het rabiësvaccin ontraden. De respons na intramusculaire toediening wordt over het algemeen als voldoende beschouwd.

Zwangerschap

Hydroxychloroquine passeert de placenta, de bloedconcentraties bij de foetus zijn vergelijkbaar met die bij de moeder.

Teratogenese: Ruime ervaring (bij > 4000 zwangerschappen) met gebruik van hydroxychloroquine bij doseringen tot 400 mg per dag, wijst niet op meer kans op aangeboren afwijkingen.

Farmacologisch effect: Bij direct gebruik kan hydroxychloroquine toxisch zijn voor oog en oor. In meerdere studies is gekeken naar de ogen en het gehoor van neonaten, waarbij geen nadelige effecten gezien zijn. Meer onderzoek hiernaar is wenselijk.

Advies: Hydroxychloroquine in een dagdosis tot 400 mg, kan volgens Lareb waarschijnlijk veilig gebruikt worden voor reumatische aandoeningen. Staken van de behandeling is niet wenselijk, vanwege het risico op verergering van de aandoening en de negatieve effecten hiervan op de zwangerschap. Bovendien is het niet zinvol, omdat hydroxychloroquine een zeer lange halfwaardetijd heeft (30-50 dagen) en de foetale blootstelling dus blijft bestaan. De fabrikant adviseert na langdurige behandeling tijdens de zwangerschap het kind te controleren op oogheelkundige bijwerkingen van hydroxychloroquine. Voor de profylaxe van malaria kan hydroxychloroquine volgens Lareb veilig worden gebruikt. Voor de behandeling van malaria kan hydroxychloroquine volgens de fabrikant na een risico-batenanalyse gebruikt worden, aangezien de malaria-infectie zelf een groot risico is voor moeder en kind. De ernst van de ziekte en het risico op sterfte van moeder nemen toe. Daarnaast is er meer risico op anemie, een preterme bevalling, intra-uteriene groeivertraging, spontane abortus en intra-uteriene vruchtdood.

Vruchtbaarheid: In dieronderzoek is een afname van de mannelijke vruchtbaarheid aangetoond.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Chloroquine passeert de placenta.

Teratogenese: Bij het gebruik als profylaxe en therapie van malaria zijn geen schadelijke effecten gezien. Bij hogere dosering en langdurig gebruik zijn enkele gevallen van cochleovestibulaire en retina–afwijkingen gemeld.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tot aan de bevalling kan hyperbilirubinemie optreden bij de neonaat, vooral in geval van G6PD-deficiëntie.

Advies: Kan worden gebruikt voor de profylaxe en therapie van malaria; het dagelijks gebruik als antirheumaticum ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja (< 2% van de maternale dosis, na correctie voor het lichaamsgewicht).

Farmacologisch effect: Er zijn geen nadelige effecten op de zuigeling bekend bij gebruik van hydroxychloroquine als malariaprofylaxe. Er is onvoldoende informatie over de effecten op de zuigeling beschikbaar bij dagelijkse blootstelling via de moedermelk. Hydroxychloroquine heeft een lange eliminatiehalfwaardetijd en na langdurige blootstelling tijdens de borstvoeding is er een (theoretisch) risico van retentie in specifieke weefsels van de zuigeling, zoals de retina. Er zijn echter nog geen bijwerkingen op ogen (of oren of de groei) beschreven bij kinderen die alleen via de moedermelk zijn blootgesteld.

Advies: Bij dosering voor de profylaxe van malaria kan borstvoeding worden gegeven. De behandeling van malaria met hydroxychloroquine is waarschijnlijk veilig tijdens lactatie. Bij langdurig dagelijks gebruik van hoge doses, de borstvoeding staken.

Overig: De via de melk uitgescheiden hoeveelheid hydroxychloroquine is onvoldoende voor een profylactisch effect tegen malaria bij de zuigeling.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe hoeveelheden.

Advies: Kan worden gebruikt.

Overig: De uitgescheiden hoeveelheid in de borstvoeding is onvoldoende om (voor malaria) een profylactisch effect bij het kind te behalen. Effecten op de groei, oren of ogen bij kinderen die alleen via de moedermelk zijn blootgesteld aan chloroquine, zijn (nog) niet beschreven.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• Myasthenia gravis;
• Maculopathie van het oog en retinitis pigmentosa;
• Lichaamsgewicht < 35 kg;
• Overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten.

Contra-indicaties

• Myasthenia gravis;
• Retinopathie (behalve bij de behandeling van malaria);
• Overgevoeligheid voor 4-aminochinolinederivaten.

Waarschuwingen en voorzorgen

Let op! Wees voorzichtig bij:

• aangeboren of gedocumenteerd verworven verlengde QT-tijd en/of bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval (met het oog op het risico op ventriculaire ritmestoornissen, soms met fatale afloop) zoals:
  • hartaandoeningen, zoals hartfalen of na een myocardinfarct;
  • proaritmische aandoeningen, bv. bradycardie < 50 slagen/min;
  • een voorgeschiedenis van ventriculaire ritmestoornissen;
  • niet-gereguleerde hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie;
  • gelijktijdige toediening van QT-tijd-verlengende geneesmiddelen; zie ook rubriek Interacties.
• verminderde leverfunctie, een reductie in dosering kan nodig zijn. Naar verwachting zal de blootstelling aan hydroxychloroquine toenemen bij leverinsufficiëntie.
• verminderde nierfunctie, een reductie in dosering kan nodig zijn; het is onduidelijk of bij een verminderde nierfunctie het risico op dosisgerelateerde bijwerkingen (bv. retinopathie) verhoogd is. De blootstelling aan hydroxychloroquine kan tot 46% toenemen bij patiënten met matige of ernstige nierinsufficiëntie. Overweeg of langdurig gebruik gerechtvaardigd is. Zie ook Symptomen in rubriek Overdosering.
• ernstige gastro-intestinale, hematologische of neurologische aandoeningen (waaronder epilepsie);
• psoriasis, vanwege meer kans op huidreacties;
• myasthenia gravis of porfyrie; verergering van deze ziekten kan optreden;
• G6PD-deficiëntie;
• overgevoeligheid voor kinine.

De QT-tijd verlenging kan toenemen met een toenemende concentratie van hydroxychloroquine.

Bij het optreden van hartgeleidingsstoornissen het gebruik staken.

Chronische cardiale toxiciteit kan ook optreden. Gevallen van hartfalen als gevolg van cardiomyopathie zijn waargenomen, in enkele gevallen met fatale afloop. Onderzoek periodiek naar signalen/symptomen van cardiomyopathie en staak het gebruik als dit optreedt. Wees bedacht op chronische toxiciteit bij geleidingsstoornissen (bundeltakblok/AV-blok) of biventriculaire hypertrofie. Het staken van dit middel kan tot herstel leiden.

Hydroxychloroquine-geïnduceerde fosfolipidose is gemeld. Deze accumulatie van intracellulaire fosfolipiden kan in verschillende orgaansystemen optreden, zoals het hart, de nieren of spieren. Controleer op toxiciteit; staak het gebruik indien hart-, nier- of spiertoxiciteit wordt vermoed, of door weefselbiopsie wordt aangetoond.

Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties met zich meebrengen, zoals dodelijk verlopende ademhaling- en circulatie-insufficiëntie, zie ook rubriek Overdosering.

Verricht klinische evaluatie en leverfunctietesten bij klachten die wijzen op leverschade. Weeg bij patiënten met significante afwijkingen in de leverfunctie de voordelen en risico's van voortgezet gebruik af. Ernstige gevallen van geneesmiddelgeïnduceerde leverschade, waaronder hepatocellulaire en/of cholestatische leverschade, acute hepatitis en fulminante leverinsufficiëntie (incl. fatale gevallen) zijn gemeld. Risicofactoren zijn een al bestaande leveraandoening of predisponerende aandoeningen zoals uroporfyrinogeendecarboxylasedeficiëntie of gelijktijdig gebruik van hepatotoxische middelen.

Reactivering van hepatitis B is gemeld bij patiënten die behandeld zijn met hydroxychloroquine in combinatie met andere immunosuppressiva.

Ernstige hypoglykemie kan optreden, inclusief bewustzijnsverlies dat levensbedreigend kan zijn, zowel bij patiënten die bloedglucoseverlagende middelen gebruiken, als bij hen die ze niet gebruiken. Wijs de patiënt op het risico hiervan en op de bijbehorende symptomen. Heroverweeg zo nodig het gebruik van dit middel.

Adviseer de patiënt om bij psychiatrische symptomen (zie rubriek Bijwerkingen) onmiddellijk contact op te nemen. Ook bij mensen die geen psychiatrische voorgeschiedenis hebben, kan dit gebeuren. Psychische bijwerkingen treden meestal op binnen de eerste maand na aanvang van hydroxychloroquine.

Oogheelkundig onderzoek is geïndiceerd voorafgaand aan de behandeling en daarna periodiek. Aandachtspunten:

• Retinatoxiciteit is dosisafhankelijk; bij dosering < 6,5 mg/kg 'ideal body weight' (IBW)/dag is er weinig kans op. Gebruik van het absolute lichaamsgewicht als geleide voor de dosering, kan leiden tot overdosering bij obese mensen. Het overschrijden van de aanbevolen dagelijkse dosering geeft een sterk verhoogd risico op retinatoxiciteit. Houd bij langdurige therapie de dagelijkse dosering zo laag mogelijk, zie rubriek Doseringen.
• De fabrikant adviseert 2×/jaar te controleren op gezichtsscherpte, -veld, kleurenzien en verrichting van fundoscopie en om dergelijk onderzoek frequenter te doen bij mensen met verminderde nierfunctie, afgenomen gezichtsscherpte, bij ouderen, bij een cumulatieve dosis > 200 g of bij gebruik (vooral langdurig) van dagdoseringen > 6,5 mg/kg mager lichaamsgewicht (IBW). In geval van scotomen, nyctalopie of andere retinaveranderingen behandeling staken en het onderzoek elke 3 maanden herhalen.
• Gespecialiseerde artsen adviseren 2×/jaar controle bij een dosering hoger dan 800 mg per dag, of 1×/jaar bij 400–800 mg per dag en verder alleen bij klachten bij 400 mg per dag of lager. Voor de screening op retinopathie bij gebruik van hydroxychloroquine bij de indicatie reumatoïde artritis zie de link naar het NVR-standpunt in de rubriek Advies.
• Bij de eerste tekenen van retinopathie (bv. verstoring van gezichtsscherpte, kleurenzien) het gebruik onmiddellijk staken. Visusstoornissen kunnen ook na beëindiging progressie vertonen.

Controleer het bloedbeeld bij langdurige therapie regelmatig d.m.v. een 'full blood count', in verband met enige kans op beenmergdepressie. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen het gebruik staken.

Controleer bij langdurige behandeling de skeletspierfunctie en peesreflexen periodiek. Bij het optreden van spierzwakte, het gebruik staken.

De symptomen van myasthenia gravis kunnen verergeren, zo kan gegeneraliseerde zwakte optreden, waaronder dyspneu, dysfagie, diplopie en ptose. Staak in zo'n geval dit middel.

Ernstige huidbijwerkingen zijn gemeld (zie Bijwerkingen), en kunnen mogelijk fataal verlopen. Als er tekenen en symptomen zijn die wijzen op ernstige huidreacties (bv. huiduitslag met koorts, malaise, vermoeidheid, spier- en/of gewrichtspijn, blaren, pustels, laesies in de mond, conjunctivitis, hepatitis en/of eosinofilie), het gebruik onmiddellijk staken en een andere behandeling overwegen.

Potentieel carcinogeen risico: Bij mensen zijn er onvoldoende gegevens om een verhoogd risico op kanker bij langdurig gebruik uit te sluiten. Bij dieren is er een onderzoek beschikbaar bij één diersoort met het verwante chloroquine, in dit onderzoek werd geen verhoogd risico gevonden.

Bij malaria

• Kruisresistentie met proguanil en pyrimethamine is opgetreden. In veel gebieden bestaat chloroquine-resistentie van Plasmodium falciparum en in toenemende mate van Plasmodium vivax, wat de bruikbaarheid van hydroxychloroquine (ook) beperkt. Hydroxychloroquine is niet effectief tegen de exo-erytrocytaire vormen van P. vivax, P. ovale en P. malariae. Neem de officiële richtlijnen en lokale informatie over resistentie in acht.

Waarschuwingen en voorzorgen

Algemeen

Let op! Wees voorzichtig bij:

• aangeboren of gedocumenteerd verworven verlengde QT-tijd en/of bekende risicofactoren voor verlenging van het QT-interval, gezien kanstoename op ventriculaire ritmestoornissen, soms met fatale afloop, zoals:
  • hartaandoeningen, zoals hartfalen of na een myocardinfarct;
  • proaritmische aandoeningen, bv. bradycardie < 50 slagen/min;
  • een voorgeschiedenis van ventriculaire ritmestoornissen;
  • niet-gereguleerde hypokaliëmie en/of hypomagnesiëmie;
  • gelijktijdige toediening van QT-tijd verlengende geneesmiddelen, zie ook rubriek Interacties.
• verminderde lever- of nierfunctie;
• ernstige gastro-intestinale -, hematologische - of neurologische aandoeningen (waaronder epilepsie, omdat convulsies zijn gemeld);
• psoriasis, vanwege mogelijke verslechtering van de laesies;
• porfyrie, vanwege mogelijk optreden van een acute episode;
• G6PD-deficiëntie;
• overgevoeligheid voor kinine.

Het QT_c-interval kan verlengd worden door een toenemende concentratie van chloroquine. Bij het optreden van tekenen van hartritmestoornissen de behandeling staken en een ECG maken.

Gevallen van cardiomyopathie leidend tot hartfalen zijn gemeld, soms met fatale afloop. Bij het tijdens de behandeling voordoen van tekenen en symptomen van cardiomyopathie de behandeling met chloroquine staken.

Controleer het bloedbeeld bij langdurige behandeling regelmatig. Bij het optreden van bloedbeeldafwijkingen de behandeling met chloroquine staken.

Adviseer de patiënt om bij psychiatrische symptomen (zie rubriek Bijwerkingen) onmiddellijk weer contact op te nemen. Ook bij mensen die geen psychiatrische voorgeschiedenis hebben, kan dit gebeuren.

Chloroquine kan ernstige hypoglykemie veroorzaken, zowel bij patiënten met als zonder diabetes mellitus; wees alert op symptomen hiervan en heroverweeg de behandeling bij optreden van hypoglykemie.

Oogheelkundig onderzoek wordt aangeraden vóór en tijdens de behandeling, bv. iedere 3 tot 6 maanden. Voor screening op retinopathie bij de indicatie reumatoïde artritis, zie de link in de rubriek Advies naar het NVR-standpunt. Bij de eerste tekenen van retinopathie de behandeling met chloroquine onmiddellijk staken. Waarschuw de patiënt ook dat kortdurende stoornissen in het gezichtsvermogen kunnen optreden.

Vooral jonge kinderen zijn gevoelig voor 4-aminochinolinederivaten en betrekkelijk geringe doses kunnen zeer ernstige intoxicaties met zich meebrengen, zoals fataal verlopende ademhalings- en circulatie-insufficiëntie, zie ook rubriek Overdosering. Chloroquine niet gebruiken bij kinderen met een lichaamsgewicht < 10 kg.

Bij malaria

• Chloroquine voorkomt niet de recidieven van malaria tertiana veroorzaakt door Plasmodium vivax en Plasmodium ovale.
• Kruisresistentie met proguanil en pyrimethamine is opgetreden.

Overdosering

Vooral gevaarlijk voor jonge kinderen. Hoeveelheden van 1–2 g zijn fataal gebleken.

Symptomen

Hoofdpijn, visusstoornissen, cardiovasculaire collaps, convulsies, hypokaliëmie en hartritme- en geleidingsstoornissen, inclusief verbreding van het QRS-complex, bradyaritmieën, nodaal ritme, AV-blok, QT-verlenging, 'torsade de pointes', ventriculaire tachycardie en ventrikelfibrilleren, gevolgd door plotseling vroeg en mogelijk fataal optredende ademhalings- en hartstilstand.

Therapie

Hydroxychloroquine wordt snel geabsorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. Snelle absorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensivecare-afdeling is (mogelijk) geïndiceerd. Ammoniumchloride kan worden toegediend om via aanzuring van de urine de uitscheiding te versnellen. Bij ernstige intoxicatie (om de cardiotoxiciteit te verminderen): diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dag. Bestrijd hypotensie met adrenaline i.v.

Voor meer informatie zie vergiftigingen.info.

Overdosering

Chloroquine wordt snel geabsorbeerd en is zeer toxisch bij overdosering. Doseringen van meer dan 5 g zijn gewoonlijk fataal. Bij kinderen van 1–3 jaar zijn fatale intoxicaties beschreven na inname van 0,45–1,25 g chloroquine (als base). Snelle absorptieverminderende therapie is van belang. Opname op een intensivecare-afdeling is geïndiceerd bij een matig-ernstige of ernstige intoxicatie.

Symptomen

Aanvankelijk kunnen maag-darmstoornissen, slaperigheid, visusstoornissen (zelfs plotseling verlies van het gezichtsvermogen) en hoofdpijn optreden. De belangrijkste symptomen zijn echter convulsies, coma, verbreding QRS–interval, verlengde QT-tijd en aritmieën (bradyaritmieën, nodaal ritme en ventriculaire ritmestoornissen zoals 'torsade de pointes' en ventrikelfibrilleren), AV-blok, ventriculaire tachycardie, hypotensie, hartstilstand en respiratoire insufficiëntie met ademstilstand. Ook ernstige hypokaliëmie kan optreden.

Therapie

Snelle absorptieverminderende therapie (maagspoelen, geactiveerde kool, osmotisch laxans). Hypotensie bestrijden met i.v. adrenaline. Bij ernstige intoxicatie, volgens de fabrikant: diazepam i.v. 2 mg/kg lichaamsgewicht in 30 min, daarna 1–2 mg/kg lichaamsgewicht/dag gedurende 2–4 dagen. Diazepam kan de cardiotoxiciteit verminderen. De effectiviteit van diazepam bij een intoxicatie met chloroquine staat echter ter discussie.

Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de stofmonografie chloroquine via de website van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Hydroxychloroquine is van oorsprong een malariamiddel; chemisch is het een derivaat van 4-aminochinoline.

Het werkingsmechanisme bij reumatoïde artritis is onbekend.

Hydroxychloroquine heeft bij malaria een bloedschizonticide en een geringe gametocide werking waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodia worden gedood. Hydroxychloroquine is niet effectief tegen de exo-erytrocytaire vormen van P. vivax, P. ovale en P. malariae. Chloroquine-resistente P. falciparum, en in toenemende mate ook resistentie van P. vixax, komt in vele gebieden voor, dit beperkt (ook) de bruikbaarheid van hydroxychloroquine in die gebieden.

Het is ook werkzaam tegen de extra-intestinale vorm van Entamoeba histolytica (het betreft een weefselamoebicide werking).

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Van oorsprong een malariamiddel, chemisch een derivaat van 4-aminochinoline. Chloroquine heeft bij malaria een bloedschizonticide werking, waardoor de aseksuele erytrocytaire vormen van Plasmodium worden gedood. Het werkingsmechanisme bij malaria is niet bekend. Mogelijk berust het op de vorming van een eiwitcomplex dat toxisch is voor de celmembranen van de malariaparasiet (via binding aan ferriprotoporfyrine, dat vrijkomt uit hemoglobine van geïnfecteerde erytrocyten). Een andere mogelijkheid is, dat door cumulatie van chloroquine in de vacuolen van de parasieten, de pH lokaal stijgt, waardoor het vermogen van de parasiet om het hemoglobine van erytrocyten af te breken vermindert.

Afhankelijk van de geografische ligging van gebieden waar malaria voorkomt, komt er wel of geen resistentie van Plasmodium voor chloroquine voor;

• Resistentie van Plasmodium falciparum komt beperkt voor in sommige delen van ZO-Azië (Filippijnen en delen van Indonesië), maar is frequent en wijdverbreid in het Amazonegebied in Zuid-Amerika, grote delen van ZO-Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara.
• Resistentie van Plasmodium vivax is ook beschreven, dit komt voor in een aantal gebieden in ZO-Azië (o.a. in Indonesië, Myanmar, het Maleisische deel van Borneo) en in Vanuatu en mogelijk ook in Zuid-Amerika.
• Raadpleeg zo nodig relevante richtlijnen op dit gebied, voor de meest actuele gegevens over de prevalentie van chloroquine-resistente Plasmodium spp.

Chloroquine is ook werkzaam tegen de extra-intestinale vorm van Entamoeba histolytica (het betreft een weefselamoebicide werking).

Chloroquine heeft ook anti-inflammatoire eigenschappen.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

hydroxychloroquine hoort bij de groep malariamiddelen.

• artemether/lumefantrine (P01BF01) Vergelijk
• artenimol/piperaquine (P01BF05) Vergelijk
• artesunaat (P01BE03) Vergelijk
• atovaquon/proguanil (P01BB51) Vergelijk
• chloroquine (P01BA01) Vergelijk
• kinine (P01BC01) Vergelijk
• mefloquine (P01BC02) Vergelijk
• pyrimethamine (P01BD01) Vergelijk

Groepsinformatie

chloroquine hoort bij de groep malariamiddelen.

• artemether/lumefantrine (P01BF01) Vergelijk
• artenimol/piperaquine (P01BF05) Vergelijk
• artesunaat (P01BE03) Vergelijk
• atovaquon/proguanil (P01BB51) Vergelijk
• hydroxychloroquine (P01BA02) Vergelijk
• kinine (P01BC01) Vergelijk
• mefloquine (P01BC02) Vergelijk
• pyrimethamine (P01BD01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• malariamiddelen

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• malaria

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• malariamiddelen

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• malaria

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)