Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Imipenem/Cilastatine Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Poeder voor infusievloeistof '500/500'
Verpakkingsvorm: flacon

Bevat per flacon: imipenem (als monohydraat) 500 mg, cilastatine (als Na-zout) 500 mg.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Recarbrio XGVS Aanvullende monitoring Merck Sharp & Dohme bv

Toedieningsvorm: Poeder voor infusievloeistof

Bevat per flacon: imipenem (als monohydraat) 500 mg, cilastatine (als Na-zout) 500 mg, relebactam (als monohydraat) 250 mg.

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

De combinatie imipenem/cilastatine komt pas voor behandeling van een community-acquired pneumonie (CAP) of van gecompliceerde huid- en urineweginfecties in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling hiervan (zie hieronder en de verwijzingen).

Bij een pneumonie is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van de pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CRB-65 score: > 2, PSI klasse: V) die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Zie voor meer informatie community-acquired pneumonie. Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Kijk in bacteriële huidinfecties voor informatie over de empirische behandeling ervan.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Imipenem/cilastatine is een ‘last line’ i.v. reserve-antibioticum bij de behandeling van een urineweginfectie met systemische symptomen in de tweedelijnszorg. Net als andere reserve-antibiotica kan het effectief zijn bij een gecompliceerde urineweginfectie, maar door neveneffecten zoals selectie van resistente micro-organismen en kolonisatie of infectie met multidrug-resistente micro-organismen, wordt het niet aangeraden als empirische therapie.

Advies

Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door voor imipenem gevoelige micro-organismen bij volwassenen en kinderen van 1 jaar en ouder:

Ernstige pneumonie (waaronder nosocomiale en beademingsgerelateerde pneumonie (ook wel 'ventilator associated pneumonia' (VAP));
Gecompliceerde infecties van huid en weke delen;
Intra en post partum infecties;
Gecompliceerde urineweginfectie;
Gecompliceerde intra-abdominale infecties;
Bacteriëmie die (vermoedelijk) samenhangt met een van de hiervoor genoemde infecties.

Voorts:

Als behandeling in geval van neutropenie met koorts die vermoedelijk het gevolg is van een bacteriële infectie.

Gerelateerde informatie

Indicaties

Behandeling van infecties veroorzaakt door aerobe Gram-negatieve bacteriën bij volwassenen met beperkte behandelingsopties.

Doseringen

De dosering hangt af van type en ernst van de infectie, het geïsoleerde pathogene organisme en de nierfunctie van de patiënt. Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig ook relevante richtlijnen, zoals die van SWAB via de pagina Therapie en kies daar de pagina behorende bij de indicatie.

Klap alles open Klap alles dicht

Infecties als onder Indicaties beschreven

Volwassenen (incl. ouderen) en adolescenten

I.v. infuus: 500/500 mg elke 6 uur óf 1000/1000 mg elke 8 uur óf elke 6 uur (dus respectievelijk 2000/2000, 3000/3000 of 4000/4000 mg imipenem/cilastatine per dag). Bij minder gevoelige pathogenen (zoals P. aeruginosa) en/of bij zeer ernstige infecties (en bv. ook bij neutropene koorts) 1000/1000 mg elke 6 uur. De totale maximale dosis is 4000/4000 mg/dag.

Verminderde nierfunctie: Volwassenen: kies de totale dagdosering die voor een normale nierfunctie gebruikt zou worden (dus 2000/2000, 3000/3000 óf 4000/4000 mg/dag) en verlaag de dosis zoals af te lezen valt uit tabel 1 (hieronder, buiten het grijze vlak). Bij een creatinineklaring < 15 ml/min geen imipenem/cilastatine gebruiken, tenzij binnen 48 uur hemodialyse wordt toegepast. Bij hemodialyse: de doseringsaanbevelingen voor patiënten met een creatinineklaring van 15–29 ml/min aanhouden (zie tabel 1). De betreffende dosering toedienen na de hemodialyse sessie en met tussenpozen van 12 uur gerekend vanaf het einde van de dialyse. Overweeg of het voordeel van toepassing opweegt tegen de kans op convulsies. Controleer bij de toepassing op hemodialysepatiënten op bijwerkingen van het centraal zenuwstelsel. Bij peritoneale dialyse: onvoldoende gegevens om de toepassing hierbij aan te bevelen.

Kinderen

Volgens de fabrikant bij kinderen ≥ 1 jaar: i.v. 15/15 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 uur. Bij minder gevoelige pathogenen (zoals Pseudomonas aeruginosa) en/of bij zeer ernstige infecties (en bv. ook bij neutropene koorts): 25/25 mg/kg lichaamsgewicht elke 6 uur.

Volgens het Kinderformularium van het NKFK: bij kinderen ≥ 40 kg: i.v. 2000/2000 mg/dag verdeeld over 4 doses (max. 4000/4000 mg/dag); bij kinderen < 40 kg: i.v. 60/60 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses (max. 2000/2000 mg/dag). Bij infecties bij cystische fibrose: 100/100 mg/kg/dag verdeeld over 4 doses (max. 4000/4000 mg/dag).

Verminderde nierfunctie: Volgens de fabrikant kan er geen doseringsvoorschrift worden gegeven voor kinderen met een verminderde nierfunctie (indien serumcreatinine > 177 micromol/l). Voor informatie over dosisaanpassing bij kinderen met een verminderde nierfunctie zie de pagina imipenem/cilastatine op het Kinderformularium van het NKFK.


creatinineklaring (in ml/min)	totale dagdosering 2000/2000 mg/dag	totale dagdosering 3000/3000 mg/dag	totale dagdosering 4000/4000 mg/dag
≥ 90 (normaal)	500/500 mg om de 6 uur	1000/1000 mg om de 8 uur	1000/1000 mg om de 6 uur
De verlaagde dosis voor patiënten met een verminderde nierfunctie
60–89	400/400 mg om de 6 uur	500/500 mg om de 6 uur	750/750 mg om de 8 uur
30–59	300/300 mg om de 6 uur	500/500 mg om de 8 uur	500/500 mg om de 6 uur
≥ 15–29	200/200 mg om de 6 uur	500/500 mg om de 12 uur	500/500 mg om de 12 uur
< 15	geen imipenem/cilastatine gebruiken, tenzij binnen 48 uur hemodialyse wordt toegepast. In dat geval de dosering bij creatinineklaring 15–29 ml/min gebruiken. De dosis toedienen ná de hemodialyse en met een toedieningsinterval van 12 uur gerekend vanaf het einde van de dialyse.

Dosering voor volwassenen met een verminderde nierfunctie

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

Het infusiepoeder oplossen en verder verdunnen met 0,9% NaCl–oplossing tot een concentratie van 5 mg/5 mg per ml; indien dit om klinische redenen niet kan worden gebruikt kan in uitzonderlijke gevallen 5%–glucose oplossing gebruikt worden.
Elke dosis van 500 mg/500 mg of lager i.v. toedienen gedurende 20–30 min. Elke dosis hoger dan 500 mg/500 mg i.v. toedienen gedurende 40–60 min.
Bij optreden van misselijkheid: verlaag de infusiesnelheid.

Doseringen

De dosering hangt af van de nierfunctie van de patiënt. Raadpleeg voor de behandelduur zo nodig ook relevante richtlijnen, zoals die van SWAB via de pagina Therapie en kies daar de pagina behorende bij de indicatie.

Klap alles open Klap alles dicht

Infecties veroorzaakt door Gram-negatieve bacteriën bij patiënten met beperkte behandelingsopties

Volwassenen

I.v.-infusie: Bij patiënten met een creatinineklaring ≥ 90 tot < 150 ml/min is de aanbevolen dosering 500 mg/500 mg/250 mg (uitgedrukt als imipenem/cilastatine/relebactam) iedere 6 uur. Deze aanbevolen dosering kan onvoldoende zijn om patiënten met een creatinineklaring van ≥ 150 ml/min te behandelen. Behandelduur: De duur is in overeenstemming met de plaats van infectie. Bijvoorbeeld bij gecompliceerde urineweginfecties, waaronder pyelonefritis, en gecompliceerde intra-abdominale infecties, 5–10 dagen, tot max. 14 dagen. Bij in het ziekenhuis opgelopen pneumonie (HAP)/ventilator-geassocieerde pneumonie (VAP) is de aanbevolen behandelduur 7–14 dagen.

Ouderen: Er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.

Verminderde nierfunctie

creatinineklaring 60–89 ml/min: 400/400/200 mg iedere 6 uur;
creatinineklaring 30–59 ml/min: 300/300/150 mg iedere 6 uur;
creatinineklaring 15–29 ml/min: 200/200/100 mg iedere 6 uur;
creatinineklaring < 15 ml/min: niet toepassen, tenzij binnen 48 uur met hemodialyse wordt gestart;
eindstadium nierfalen (ESRD) op hemodialyse: 200/200/100 mg iedere 6 uur, toedienen na de hemodialysesessie, omdat imipenem, cilastatine en relebactam tijdens dialyse uit de circulatie worden geklaard;
peritoneale dialyse: onvoldoende informatie beschikbaar om het gebruik aan te bevelen;
monitor bij patiënten met een fluctuerende nierfunctie de creatinineklaring.

Verminderde leverfunctie: Geen dosisaanpassing nodig.

Toediening

Toedienen via i.v.-infusie gedurende 30 minuten.
Voor informatie over de reconstitutie en verdunning, bereiding en de verenigbaarheid met andere geneesmiddelen zie rubriek 6.6 van de officiële productinformatie CBG/EMA via 'Zie ook'.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): misselijkheid en braken (vaker bij granulocytopenie), diarree. Huiduitslag (bv. exanthemateus). Tromboflebitis. Eosinofilie. Stijging van de serum transaminasen en/of serum AF.

Soms (0,1–1%): hypotensie. Koorts. Myoklonische activiteit, convulsies, slaperigheid, (draai)duizeligheid. Psychische stoornissen, inclusief hallucinaties en verwardheid. Jeuk, urticaria. Pijn, erytheem en verharding op de infusieplaats. Leukopenie, neutropenie, trombocytopenie, trombocytose, pancytopenie. Verlaagd hemoglobine, verhoogde waarden van serumbilirubine, serumcreatinine en bloedureum, verlengde protrombinetijd.

Zelden (0,01–0,1%): anafylactische reactie. Toxische epidermale necrolyse (TEN), angio–oedeem, Stevens–Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis. Polyurie, oligurie, anurie, acuut nierfalen. Leverfalen, hepatitis. Pseudomembraneuze colitis. Candidiase. Agranulocytose. Paresthesie, focale tremoren, encefalopathie, smaakstoornis. Gehoorverlies. Verkleuring van tanden en/of tong.

Zeer zelden (< 0,01%): dyspneu, hyperventilatie, pijn in de farynx. Glossitis, hypertrofie van de tongpapillen, zuurbranden, gastro–enteritis, hemorragische colitis. Fulminante hepatitis. Hemolytische anemie. Pijn op de borst, asthenie. Hoofdpijn, verergering myasthenia gravis. Blozen. Oorsuizen. Polyartralgie, pijn in thoracale wervelkolom. Hyperhidrose, veranderingen in de huidweefselstructuur. Pruritus vulvae.

Verder zijn gemeld: agitatie, dyskinesie.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): misselijkheid, braken, diarree. Huiduitslag (bv. exanthemateus). Eosinofilie. Verhoogde waarden van ALAT, ASAT, alkalische fosfatase. Tromboflebitis.

Soms (0,1-1%): hypotensie. Verlaagde creatinineklaring, verhoogd serumcreatinine. Duizeligheid, slaperigheid, verwardheid, hallucinaties, convulsies, myoklonische activiteit. Urticaria, jeuk. Koorts, lokale pijn en induratie op de injectieplaats. Leukopenie, neutropenie, trombocytose, trombocytopenie, pancytopenie. Afname hemoglobineconcentratie, verlengde protrombinetijd, verhoogde waarden van bilirubine, ureum, positieve Coombs-test.

Zelden (0,01-0,1%): anafylactische reacties. Angio-oedeem, toxische epidermale necrolyse (TEN), Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis. Candidiasis, pseudomembraneuze colitis. Leverfalen, hepatitis. Smaakvervorming, paresthesie, focale tremor, encefalopathie. Polyurie, oligurie/anurie, acuut nierfalen, verkleuring urine (onschadelijk, niet te verwarren met hematurie). Gehoorverlies. Verkleuring van tanden en/of tong. Agranulocytose.

Zeer zelden (< 0,01%): tachycardie, hartkloppingen, cyanose. Dyspneu, hyperventilatie, keelpijn. Gastro-enteritis. Buikpijn, dyspepsie, glossitis, tongpapillenhypertrofie, verhoogde speekselvloed, hemorragische colitis. Fulminante hepatitis. Hoofdpijn, verergering van myasthenia gravis. Vertigo, tinnitus. Polyartralgie, pijn in de thoracale wervelkolom. Borstongemak, asthenie/zwakheid. Vulvovaginale jeuk. Overmatig blozen. Overmatig zweten, verandering in huidtextuur. Hemolytische anemie, beenmergdepressie.

Verder zijn gemeld: agitatie, dyskinesie. Geelzucht. Verhoogde LDH-waarde.

Interacties

Wees voorzichtig bij de combinatie met geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen; vermijd zo mogelijk o.a. de combinatie met ganciclovir en valganciclovir vanwege de vergrote kans op gegeneraliseerde convulsies.

Carbapenems verlagen de plasmaconcentratie van valproïnezuur tot onder het therapeutisch bereik; dit effect treedt vaak binnen 24 uur op; de combinatie vermijden.

Combinatie met vitamine K–antagonisten kan leiden tot een versterkt bloedverdunnend effect; controleer de INR regelmatig(er).

Interacties

Vermijd zo mogelijk de combinatie met ganciclovir en valganciclovir vanwege de toegenomen kans op gegeneraliseerde convulsies.

Carbapenems verlagen de plasmaconcentratie van valproïnezuur tot onder het therapeutisch bereik; de combinatie vermijden. Als toediening van imipenem/cilastatine/relebactam toch noodzakelijk is bij een goed ingestelde behandeling met valproïnezuur, overweeg dan aanvullende behandeling met anti-epileptica.

Combinatie met vitamine K–antagonisten kan leiden tot een versterkt bloedverdunnend effect; controleer regelmatig(er) de INR tijdens en kort na de gelijktijdige toediening.

Het is onwaarschijnlijk dat de componenten van de combinatie betrokken zijn bij geneesmiddelinteracties in geval van gelijktijdige toediening met CYP-remmers of -inductoren. Het is ook onwaarschijnlijk dat relebactam via CYP-gemedieerde routes klinisch relevante geneesmiddelinteracties veroorzaakt. In klinisch onderzoek ontbraken klinisch betekenisvolle OAT-gemedieerde geneesmiddelinteracties; de combinatie kan gelijktijdig met OAT-remmers toegediend worden. In vitro remt relebactam de volgende hepatische en renale transporteiwitten niet in klinisch relevante concentraties: OCT2, P-glycoproteïne, BCRP, MATE1, MATE2K en BSEP. Relebactam wordt actief uitgescheiden in de urine en is substraat van de OAT3-, OAT4-, MATE1- en MATE2K-transporteiwitten. Actieve tubulaire secretie is goed voor ca. 30% van de totale klaring van relebactam. Daarom wordt verwacht dat geneesmiddelinteracties als gevolg van remming van de tubulaire transporteiwitten minimale klinische significantie hebben, wat bevestigd werd in klinisch geneesmiddelinteractieonderzoek met deze combinatie.

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Een studie over gebruik van imipenem en cilastatine in het 3^e trimester met 100 blootgestelde zwangerschappen laat geen verhoogd risico op nadelige effecten zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor structurele malformaties, bij onderzoek met een hoge dosering was er wel sprake van toename van embryoverlies.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens over gebruik van imipenem, cilastatine of relebactam. Een studie over gebruik van imipenem en cilastatine in het 3^e trimester met 100 blootgestelde zwangerschappen laat geen aanwijzingen op een verhoogd risico op nadelige effecten zien. Bij dieren geen aanwijzingen voor structurele malformaties, bij onderzoek met een hoge dosering van imipenem/cilastatine was er wel sprake van toename van embryoverlies.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

Vruchtbaarheid: Dieronderzoek wijst niet op schadelijke effecten op de vruchtbaarheid.

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, beide, in kleine hoeveelheden.

Farmacologisch effect: Beide stoffen worden in geringe mate geabsorbeerd vanuit het maag–darmkanaal; nadelige effecten zijn niet waarschijnlijk. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling beïnvloed wordt, dit leidt hooguit tot diarree.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, imipenem en cilastatine in kleine hoeveelheden. Relebactam: onbekend bij de mens. Ja, bij dieren.

Farmacologisch effect: Imipenem en cilastatine worden in geringe mate geabsorbeerd vanuit het maag–darmkanaal; nadelige effecten van deze stoffen zijn niet waarschijnlijk. In theorie is het mogelijk dat de darmflora van de zuigeling beïnvloed wordt, dit leidt hooguit tot diarree. Een risico voor de zuigeling door de toepassing van relebactam tijdens lactatie kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

Contra-indicaties

Overgevoeligheidsreacties zoals anafylactische reacties na eerdere toediening van penicillinen, cefalosporinen of carbapenems.

Contra-indicaties

Overgevoeligheid voor een ander carbapenem-antibioticum;
Ernstige overgevoeligheidsreacties (zoals anafylactische reacties en ernstige huidreacties) na eerdere toediening van een ander type β-lactamantibioticum (bv. penicilline, cefalosporine of monobactam).

Waarschuwingen en voorzorgen

Dit geneesmiddel is níet geïndiceerd voor de behandeling van meningitis.

Er bestaat kruisovergevoeligheid met andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen, penicillinen en andere carbapenems; vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor β–lactamantibiotica (zie ook rubriek Contra-indicaties).

Levertoxiciteit: Controleer de leverfunctie vóór en tijdens de behandeling, gezien de kans op levertoxiciteit.

Bijwerkingen op het CZS zoals myoklonieën, convulsies of verwardheid komen vooral voor bij bestaande aandoeningen van het CZS en/of accumulatie van imipenem (bv. bij een verminderde nierfunctie; daarom in dit geval de dosis aanpassen, zie rubriek Dosering). Let met name op convulsies of andere neurologische symptomen bij kinderen met bekende risicofactoren voor convulsies, of comedicatie met geneesmiddelen die de convulsiedrempel verlagen (zie rubriek Interacties). Indien focale tremoren, myoclonus of convulsies optreden een anticonvulsieve therapie starten (zie ook dan rubriek Interacties); bij aanhouden van deze bijwerkingen de dosering van imipenem verlagen of de behandeling met imipenem/cilastatine staken.

Indien tijdens toepassing ernstige diarree ontstaat de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Er kan een fout-positieve directe Coombs-test ontstaan.

Ervaring bij kinderen: Er zijn onvoldoende gegevens zijn om een doseringsadvies te geven bij kinderen jonger dan 1 jaar of bij kinderen met een verminderde nierfunctie.

Waarschuwingen en voorzorgen

De aanbevolen dosis is mogelijk niet optimaal voor de behandeling van patiënten met neutropenie of met een zeer ernstige infectie; overweeg bij hen een andere behandeling.

Vóór toediening zorgvuldig nagaan of de patiënt overgevoelig is voor β–lactamantibiotica of andere allergenen; er bestaat kruisovergevoeligheid met andere β–lactamantibiotica zoals cefalosporinen, penicillinen en andere carbapenems. Er is meer kans op overgevoeligheidsreacties bij patiënten met een voorgeschiedenis van overgevoeligheid voor meerdere allergenen. Bij het optreden van allergische reacties de behandeling met imipenem/cilastatine/relebactam onmiddellijk staken.

Monitor bij patiënten met een fluctuerende nierfunctie de creatinineklaring, een dosisaanpassing wordt aanbevolen bij een nierfunctiestoornis (zie rubriek Dosering). Overweeg bij patiënten met een creatinineklaring van ≥ 150 ml/min een andere behandeling, omdat de aanbevolen dosis onvoldoende kan zijn (dit is gebaseerd op farmacokinetische-farmacodynamische analyses). Er zijn onvoldoende gegevens om het gebruik aan te bevelen bij patiënten die peritoneale dialyse ondergaan.

Controleer de leverfunctie vóór en tijdens de behandeling, gezien de kans op levertoxiciteit zoals verhoging van levertransaminasen, fulminante hepatitis en leverfalen.

Bijwerkingen op het CZS zoals myoklonieën, convulsies of verwardheid zijn gemeld tijdens behandeling met imipenem/cilastatine, met name wanneer de aanbevolen dosering imipenem werd overschreden. Deze bijwerkingen komen vooral voor bij bestaande aandoeningen van het CZS (hersenlaesies, voorgeschiedenis van insulten) en/of accumulatie van imipenem, bv. bij een verminderde nierfunctie; daarom in dit geval de dosis aanpassen, zie rubriek Dosering.

Gebruik kan leiden tot overmatige groei van niet-gevoelige micro-organismen, wat mogelijk onderbreking van de behandeling of andere passende maatregelen noodzakelijk maakt.

Als tijdens of na toepassing diarree ontstaat de diagnose Clostridioides difficile-geassocieerde diarree (CDAD) overwegen. De ernst kan variëren van lichte diarree tot fatale colitis. CDAD kan nog ruim 2 maanden na de toediening van antibacteriële middelen optreden. Als CDAD wordt vermoed of bevestigd de behandeling met de combinatie staken en een specifieke behandeling gericht tegen C. difficile instellen. Geef in deze situatie geen middelen die de peristaltiek remmen.

Er kan een fout-positieve directe of indirecte Coombs-test ontstaan.

De veiligheid en werkzaamheid bij kinderen (< 18 jaar) zijn nog niet vastgesteld; er zijn geen gegevens beschikbaar.

Overdosering

Symptomen

Mogelijk zijn: hypotensie, bradycardie, verwardheid, tremoren, convulsies, misselijkheid, braken.

Therapie

Beide stoffen zijn dialyseerbaar, het nut hiervan bij overdosering is echter onbekend.

Neem voor meer informatie over een overdosering van imipenem/cilastatine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Bekend van imipenem/cilastatine is dat de volgende symptomen mogelijk zijn: hypotensie, bradycardie, verwardheid, tremoren, convulsies, misselijkheid, braken.

Neem voor meer informatie over een overdosering van imipenem/cilastatine/relebactam contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Imipenem is een bactericide β-lactamantibioticum, behorend tot de carbapenems. Het remt de peptidoglycaansynthese van de bacteriële celwand door binding aan penicillinebindende eiwitten (PBP's). Cilastatine is een competitieve, reversibele remmer van dehydropeptidase-1, het nierenzym dat imipenem metaboliseert en inactiveert. Dit verhoogt de concentratie van imipenem, vooral in de urinewegen. Cilastatine bezit zelf geen antibacteriële activiteit. Er zijn aanwijzingen dat cilastatine de nefrotoxiciteit van imipenem vermindert door opname van imipenem in de tubuluscellen te voorkómen. Imipenem is ongevoelig voor de meeste β-lactamasen (waaronder penicillinasen en cefalosporinasen); het kan wel β-lactamasevorming induceren. Species die resistent zijn tegen andere carbapenems zijn meestal ook resistent tegen imipenem.

Over het algemeen zijn gevoelig:

Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA'), Staphylococcus coagulasenegatief (meticilline-gevoelig), Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes en de Streptococcus viridans–groep.
Aeroob Gram-negatief: Citrobacter freundii, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Moraxella catarrhalis en Serratia marcescens.
Anaeroob Gram-positief: Clostridium perfringens en Peptostreptococcus spp.
Anaeroob Gram-negatief: Bacteroides fragilis, Bacteroides fragilis–groep, Fusobacterium spp., Porphyromonas asaccharolytica spp., Prevotella spp. en Veillonella spp.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij de Gram-negatieve aeroben Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex en Pseudomonas aeruginosa.

Inherent resistent zijn:

Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA') en Staphylococcus aureus coagulase-negatief (meticilline-resistent).
Aeroob Gram-negatief: sommige stammen van Burkholderia cepacia complex; Legionella spp. en Stenotrophomonas maltophilia.
Overig: Chlamydia spp., Chlamydophila spp., Mycoplasma spp. en Ureaplasma urealyticum.

Kinetische gegevens

V _d	ca. 0,20 l/kg (imipenem, cilastatine). Bij kinderen ca. 45% hoger (imipenem).
Metabolisering	imipenem (wanneer individueel toegediend) in de nieren door het enzym dehydropeptidase-1; dit enzym wordt echter bij gebruik van de combinatie effectief geremd door cilastatine. Cilastatine wordt voor ca. 10% gemetaboliseerd in de even actieve N-acetylmetaboliet.
Overig	Door de remming van het renale metabolisme van imipenem door cilastatine worden therapeutische concentraties in de urine en in het plasma bereikt.
Eliminatie	ca. 70% wordt binnen 10 uur na toediening onveranderd teruggevonden in de urine (imipenem, cilastatine). Hemodialyse kan zowel imipenem als cilastatine uit de circulatie verwijderen.
T _1/2el	1 uur (imipenem, cilastatine), langer bij verminderde nierfunctie. Langer bij kinderen.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Imipenem is een bactericide β-lactamantibioticum, behorend tot de carbapenems. Het remt de peptidoglycaansynthese van de bacteriële celwand door binding aan penicillinebindende eiwitten (PBP's).

Cilastatine is een competitieve, reversibele remmer van dehydropeptidase-1, het nierenzym dat imipenem metaboliseert en inactiveert. Dit verhoogt de concentratie van imipenem, vooral in de urinewegen. Cilastatine bezit zelf geen antibacteriële activiteit. Er zijn aanwijzingen dat cilastatine de nefrotoxiciteit van imipenem vermindert door opname van imipenem in de tubuluscellen te voorkómen. Imipenem is ongevoelig voor de meeste β-lactamasen (waaronder penicillinasen en cefalosporinasen); het kan wel β-lactamasevorming induceren. Species die resistent zijn tegen andere carbapenems zijn meestal ook resistent tegen imipenem.

Relebactam is een non-β-lactamremmer van Ambler klasse A- en klasse C-β-lactamasen, waaronder klasse A Klebsiella pneumoniae-carbapenemase (KPC) en 'extended spectrum β-lactamasen' (ESBL's) en klasse C (AmpC-type)-β-lactamasen waaronder 'Pseudomonas-Derived-Cephalosporinase' (PDC). Relebactam remt geen klasse B-enzymen (metallo-β-lactamasen) of klasse D-carbapenemasen. Relebactam heeft zelf geen antibacteriële activiteit.

In vitro onderzoeken suggereren dat de volgende pathogenen gevoelig zijn voor imipenem, cilastatine en relebactam, in afwezigheid van verworven resistentiemechanismen:

Gram-negatief aeroob: Acinetobacter baumannii, Citrobacter spp. (waaronder C. freundii, C. koseri), Enterobacter spp. (waaronder E. asburiae, E. cloacae), Escherichia coli, Klebsiella spp. (waaronder K. aerogenes, K. oxytoca, K. pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens.
Gram-negatief anaeroob: Bacteroides spp. (waaronder B. fragilis), Fusobacterium spp. (waaronder F. nucleatum en F. necrophorum), Prevotella spp. (waaronder P. melaninogenica, P. bivia, P. buccae).
Gram-positief aeroob: Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus (alleen meticilline-gevoelige isolaten; 'MSSA'), Streptococcus viridans–groep (waaronder S. anginosus en S. constellatus).

In vitro onderzoeken geven aan, dat de volgende pathogenen niet gevoelig zijn voor imipenem/cilastatine en relebactam: Legionella spp., Stenotrophomonas maltophilia. Imipenem is niet werkzaam tegen meticilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en Staphylococcus epidermidis (MRSE), en ook niet tegen Enterococcus faecium.

Kinetische gegevens

V _d	ca. 0,35 l/kg (imipenem), ca. 0,20 l/kg cilastatine), ca. 0,27 l/kg (relebactam).
Overig	De penetratie in de pulmonale epitheelvloeistof (ELF), weergegeven als de verhouding totale ELF vs. de ongebonden plasmablootstelling, is ca. 55% voor imipenem en relebactam.
Metabolisering	imipenem (wanneer individueel toegediend) in de nieren door het enzym dehydropeptidase-1; dit enzym wordt echter bij gebruik van de combinatie effectief geremd door cilastatine. Cilastatine wordt voor ca. 10% gemetaboliseerd in de even actieve N-acetylmetaboliet. Relebactam wordt minimaal gemetaboliseerd.
Overig	Door de remming van het renale metabolisme van imipenem door cilastatine worden therapeutische concentraties in de urine en in het plasma bereikt.
Eliminatie	allen hoofdzakelijk via de urine; waarvan ca. 63% onveranderd (imipenem), ca. 77% onveranderd (cilastatine), > 90% onveranderd (relebactam), bij gezonde proefpersonen. Ca. 10% van de dosis cilastatine wordt in de urine teruggevonden als metaboliet. De renale excretie van deze stoffen bestaat uit zowel glomerulaire filtratie als actieve tubulaire secretie. Actieve tubulaire secretie van relebactam is goed voor ca. 30% van de klaring van relebactam. Hemodialyse kan zowel imipenem, cilastatine als relebactam uit de circulatie verwijderen.
T _1/2el	ca. 1 uur (imipenem, cilastatine), langer bij verminderde nierfunctie. 1,2 (± 0,7) uur (relebactam).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

imipenem/​cilastatine

imipenem/​cilastatine/​relebactam

Samenstelling