Samenstelling

Samenstelling

Advies

Volg bij pijnbehandeling een stapsgewijze aanpak en ga bij onvoldoende pijnstilling, contra-indicaties of een specifieke indicatie over naar de volgende stap.

Begin met paracetamol. De volgende stap is een NSAID (diclofenac, ibuprofen of naproxen) eventueel in combinatie met paracetamol. De daaropvolgende stap is tramadol, bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De volgende stap is een sterkwerkend opioïd, oraal (morfine) of transdermaal fentanylpleister), bij voorkeur in combinatie met paracetamol of een NSAID. De laatste medicamenteuze stap is subcutane of intraveneuze toediening van een sterkwerkend opioïd (morfine).

Bij pijn met een oncologische oorzaak wordt meestal gelijk met sterkwerkende opioïden gestart, bij voorkeur gecombineerd met paracetamol en/of een NSAID. Zorg bij doorbraakpijn dat, naast een effectieve onderhoudsbehandeling, ook snelwerkende pijnstilling als rescue-medicatie beschikbaar is (wees bedacht op het sterk verslavende effect). Neem eventueel contact op met het palliatieteam.

Bij dysmenorroe kan plaatselijke warmte de pijn verlichten; als geneesmiddel kan paracetamol of een NSAID (ibuprofen, naproxen, diclofenac) worden gebruikt. NSAID’s lijken effectiever door remming van de prostaglandineproductie en daarmee de uteruscontractie. Hormonale anticonceptie (sub-50 combinatiepil, hormoonspiraal) kan de pijn ook verlichten.

Houdt bij het voorschrijven rekening met de kosten.

Advies

Piroxicam heeft geen meerwaarde boven de klassieke NSAID’s (diclofenac, ibuprofen en naproxen), waarmee meer ervaring is. Het heeft veel (ernstige) bijwerkingen.

Behandeling van artrose bestaat primair uit oefentherapie. Bij mensen met artrose van de knie en overgewicht is gewichtsreductie aan te bevelen. Medicamenteuze therapie begint met intermitterend gebruik van paracetamol en/of een cutane NSAID, waarbij de voorkeur afhangt van de lokatie van de artrose. Bij onvoldoende effect kan intermitterend een oraal NSAID worden toegepast (diclofenac, ibuprofen of naproxen). Incidenteel is een intra-articulaire injectie met een corticosteroïd mogelijk, als bovengenoemde middelen onvoldoende effectief of gecontra-indiceerd zijn. Overweeg in de tweedelijnszorg, afhankelijk van het aangedane gewricht (zie behandelplan), (offlabel) toepassing van duloxetine, predniso(lo)n, intra-articulair hyaluronzuur of eventueel tramadol.

Start bij (een vermoeden van) reumatoïde artritis (RA) in de eerstelijnszorg met een NSAID en verwijs zo snel mogelijk naar de reumatoloog. Behandel in de tweedelijnszorg volgens de ‘treat-to-target’-strategie; pas medicatie aan op basis van intensieve monitoring van de ziekteactiviteit, met als doel het bereiken van remissie of lage ziekteactiviteit. Methotrexaat (MTX) is de hoeksteen van de behandeling, in de initiële fase gecombineerd met een systemisch glucocorticoïd (GC). Switch bij onvoldoende resultaat naar een andere ‘conventional synthetic disease modifying antirheumatic drug’ (csDMARD) of voeg een andere csDMARD, een biological (bDMARD) of een ‘targeted synthetic’ DMARD (tsDMARD) toe. Overweeg onder intensieve monitoring van de ziekteactiviteit om, wanneer het behandeldoel is bereikt, de dosis van geneesmiddelen bij combinatietherapie te reduceren of volledig af te bouwen.

Indicaties

Koorts en pijn bij griep, verkoudheid en na vaccinatie, hoofdpijn, kiespijn en pijn na kaakchirurgische ingrepen, menstruatiepijn, spierpijn.

Indicaties

Alleen als tweedelijnsbehandeling bij

• reumatoïde artritis;
• spondylitis ankylopoetica;
• artrose.

Gerelateerde informatie

• Reumatoïde artritis
• artrose

Doseringen

Doseer zo laag mogelijk gedurende een zo kort mogelijke periode om het optreden van bijwerkingen te beperken.

Heel innemen tijdens de maaltijd met een glas water.

Doseringen

De kortst mogelijke behandelduur en de laagst effectieve dagdosering toepassen. Na 14 dagen de behandeling evalueren.

Verminderde nier- en /of leverfunctie: de begindosering is 10 mg/dag, zo nodig verhogen tot max. 20 mg/dag.

Toediening: de tabletten innemen met een ruime hoeveelheid water of melk, bij voorkeur tijdens of direct na de maaltijd en iedere dag op ongeveer hetzelfde tijdstip. De dispergeerbare tabletten kunnen ook worden gebruikt voor de bereiding van een suspensie door de tablet in ten minste 50 ml water uiteen te laten vallen. De vloeistof innemen na roeren, bij voorkeur tijdens de maaltijden.

Bijwerkingen

Vaak (1–10%): dyspepsie, misselijkheid, braken, buikpijn.

Soms (0,1–1%): obstipatie, diarree, flatulentie, gastritis. Hoofdpijn, duizeligheid, slaperigheid, vermoeidheid. Oedeem, huiduitslag, jeuk.

Zelden (0,01–0,1%): stomatitis, ulcus pepticum. Paresthesie, tinnitus. Bronchospasme, astma. Verhoging van leverfunctiewaarden, hepatitis. Wazig zien. Verhoogde serum-bilirubine en -ureumwaarden, verhoogd creatinine, proteïnurie. Gewichtstoename. Hemorragische anemie, leukopenie mogelijk met agranulocytose.

Zeer zelden (< 0,01%): interstitiële nefritis, nefrotisch syndroom, acuut nierfalen. Angio-oedeem, ernstige huiduitslag met blaarvorming (waaronder Stevens-Johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse). Convulsies.

Verder zijn gemeld: anafylactische reacties en shock. Cardiovasculaire effecten (hypertensie, tachycardie, vasodilatatie en hartfalen). Kortademigheid. Acuut nierfalen. Maag-darmbloedingen en perforatie, occult bloedverlies met de feces, haematemesis, exacerbatie colitis en M. Crohn, smaakstoornis, droge mond. Rinitis, branderig gevoel in de ogen. Stemmingsverandering, depressie. Dysurie, vochtretentie. Haaruitval, fotosensibilisatie, allergische huidreacties, urticaria. Slaperigheid, slapeloosheid, agitatie, asthenie. Speekselvloed, transpiratie. Trombocytopenie, beenmergaplasie.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Meest frequent: maag-darmstoornissen: maagzweer, perforatie of gastro-intestinale bloeding (soms fataal), misselijkheid, braken, diarree, winderigheid, obstipatie, dyspepsie, buikpijn, bloed in de ontlasting, haematemesis, stomatitis, verergering van colitis en M. Crohn.

Minder frequent: gastritis.

In zeldzame gevallen zijn gemeld: anafylaxie, bronchospasmen, angio-oedeem, vasculitis, serumziekte. Duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, slapeloosheid, depressie, zenuwachtigheid, hallucinaties, stemmingsveranderingen, abnormale dromen, mentale verwarring, paresthesieën, vertigo. Onycholysis, alopecia, fotoallergische reacties, erythema multiforme, pemphigus. Epistaxis. Agranulocytose, pancytopenie, granulocytopenie, aplastische en hemolytische anemie. Hypo- of hyperglykemie, hyperkaliëmie. Gewichtstoe- of –afname.

Zeer zelden zijn gemeld: Stevens-Johnsonsyndroom, toxisch epidermale necrolyse. Fixed drug eruption (FDE); staak de toediening voorgoed.

Verder zijn gemeld: oedeem, hypertensie, hartfalen. Palpitaties, Dyspneu. Gezwollen ogen, wazig zien en oogirritatie. Tinnitus, doofheid. Tremor. Reversibele verhoging van het serumureumgehalte en creatinine, interstitiële nefritis, papilnecrose, nefrotisch syndroom. Gestoorde leverfunctiewaarden, ernstige leveraandoeningen en (soms fatale) hepatitis. Pancreatitis. Huiduitslag, fixed drug eruption, jeuk. Verlaagd Hb-gehalte en hematocriet, anemie. Trombocytopenie en non-trombocytopenische purpura (Henoch-Schönlein-purpura), leukopenie, eosinofilie. Malaise.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met andere NSAID's, SSRI's, orale corticosteroïden en alcohol kan gastro-intestinale bijwerkingen potentiëren (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig). Overweeg combinatie met beschermende middelen.

Bij combinatie met diuretica, vooral bij gedehydreerde patiënten, neemt de kans op nierfalen toe, door afname van de renale bloedstroom door prostaglandineremming. Rehydreer voorafgaand aan de behandeling en controleer de nierfunctie.

Bij een verminderde nierfunctie kan combinatie met een ACE-remmer of RAAS-remmer de nierfunctie verder verslechteren, mogelijk leidend tot acuut nierfalen.

Ketoprofen kan de antihypertensieve werking van furosemide en andere diuretica, RAAS-remmers en β-blokkers verminderen (vooral bij gestoorde nierfunctie), door remming van het vaatverwijdend effect door prostaglandinen.

Controleer bij gelijktijdig gebruik van vitamine K-antagonisten of plaatjesaggregatieremmers het effect op de bloedstolling. Ook bij combinatie met pentoxifylline neemt de kans op bloedingen toe, frequente klinische controle en controle van de bloedingstijd zijn aangewezen.

Ketoprofen kan de plasmaspiegels van lithium en methotrexaat (met name bij doses ≥ 15 mg/week) verhogen (soms met fatale toxiciteit). Controleer zorgvuldig als de combinatie niet te vermijden is. Controleer bij combinatie met methotrexaatdoses ≤ 15 mg/week tijdens de eerste weken wekelijks het volledige bloedbeeld; bij ouderen of verandering van nierfunctie vaker controleren.

Ketoprofen kan het glucoseverlagende effect van sulfonyl-ureumderivaten versterken door verdringing van het plasma-eiwit .

De plasmaspiegel van ketoprofen kan worden verlaagd door gelijktijdig gebruik van salicylaten.

Probenecide kan de klaring van ketoprofen verminderen.

Interacties

Gelijktijdig gebruik van orale anticoagulantia (bv. vitamine K-antagonisten), andere NSAID's, ritonavir en lopinavir is gecontra-indiceerd.

Bij gelijktijdig gebruik van SSRI's, corticosteroïden en antitrombotica kan het risico op gastro-intestinale complicaties toenemen (m.n. ouderen zijn hiervoor gevoelig).

NSAID's kunnen het effect van bloeddrukverlagende middelen en bij hartfalen het effect van lisdiuretica verminderen. Bij een gestoorde nierfunctie kan door de combinatie met een RAAS-remmer de nierfunctie verder achteruit gaan.

Acetylsalicylzuur verlaagt de plasmaspiegel van piroxicam tot circa 80%.

Cimetidine vermindert de uitscheiding.

De plasmaspiegel van methotrexaat kan toenemen, waardoor toxische verschijnselen kunnen ontstaan.

Piroxicam kan de plasmaspiegels van lithium verhogen.

Zwangerschap

Ketoprofen passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat door gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap de kans op miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis toeneemt. Bij dieren is een verhoogd pre- en post-implantatie verlies, toegenomen embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van malformaties gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester is weeënremming en verlenging van de bloedingstijd bij de moeder en bij de foetus voortijdige (intra-uteriene) sluiting van de ductus arteriosus Botalli, pulmonale hypertensie, bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, nierfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie met oligohydramnie mogelijk.

Advies: Tijdens het 1^e en 2^e trimester uitsluitend gebruiken op strikte indicatie en in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk. Gebruik is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken. Als gebruik noodzakelijk is, zo kort mogelijk en zo laag mogelijk doseren.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Piroxicam passeert de placenta.

Teratogenese: Epidemiologisch onderzoek suggereert dat gebruik van NSAID's in de vroege fase van de zwangerschap kan leiden tot meer kans op miskramen, cardiale malformaties en gastroschisis. Bij dieren is een groter pre- en post-implantatie verlies, embryo-foetale letaliteit en een verhoogde incidentie van malformaties gezien.

Farmacologisch effect: Bij gebruik tijdens het 3^e trimester zijn farmacologische effecten mogelijk, zoals weeënremming en bij de foetus voortijdige sluiting van de ductus arteriosus Botalli (vernauwing in het 2^e trimester), bloedstollingsstoornis met als gevolg bloeding, nierfunctiestoornissen of nierinsufficiëntie met oligohydramnie (vanaf week 20), pulmonale hypertensie en insufficiëntie van de tricuspidalisklep.

Advies: Tijdens de eerste helft van de zwangerschap NSAID's uitsluitend gebruiken op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering en zo kort mogelijk (max. 1 week). Overweeg als NSAID's, alleen op zeer strikte indicatie, langdurig of in een hoge dosering worden gebruikt (zoals bij reumatoïde artritis), vanaf 20 weken prenatale controle op oligohydramnie en vernauwing van de ductus arteriosus. Gebruik van NSAID's is gecontra-indiceerd tijdens het 3^e trimester.

Vruchtbaarheid: Het gebruik van een NSAID kan door een effect op de ovulatie de conceptiekans verkleinen en wordt ontraden bij vrouwen die zwanger willen worden. Dit effect is reversibel na staken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend.

Advies: Gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate (1–3% van de plasmaconcentratie).

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• ulcus pepticum of maag-darmbloedingen, zowel actief als in de voorgeschiedenis. Gastro-intestinale bloeding of perforatie als gevolg van gebruik van NSAID's;
• cerebrovasculaire of andere bloedingen;
• hemorragische diathese;
• voorgeschiedenis van overgevoeligheidsreacties zoals bronchospasmen, astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• ernstig gestoorde lever- of nierfunctie;
• ernstig hartfalen.

Zie ook de rubriek Zwangerschap.

Contra-indicaties

• ulcus pepticum (actief of in de anamnese), maag-darmbloedingen (actief of in de anamnese), maag-darmperforatie;
• gastritis en gastro-intestinale aandoeningen (colitis ulcerosa, M. Crohn, maagkanker, diverticulitis);
• cerebrovasculaire of andere bloedingen;
• gecombineerde ernstige lever- en nierinsufficiëntie;
• ernstig hartfalen;
• optreden van astma-aanval, urticaria, angio-oedeem, neuspoliepen of rinitis na gebruik van acetylsalicylzuur of andere NSAID's;
• ernstige allergische (huid)reactie op een geneesmiddel in de anamnese.

Waarschuwingen en voorzorgen

Alleen na zorgvuldige afweging toepassen bij patiënten met significante risicofactoren voor cardiovasculaire aandoeningen (o.a. hypertensie, diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Gastro-intestinale bloeding, ulceratie en perforatie, die fataal kunnen zijn, komen voor bij NSAID's op elk moment van de behandeling, met of zonder waarschuwende symptomen of eerder optreden van ernstige gastro-intestinale bijwerkingen.

Epidemiologische gegevens brengen ketoprofen in verband met meer kans op gastro-intestinale toxiciteit in vergelijking met sommige andere NSAID's.

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen.

Wees verder ook voorzichtig bij ouderen, bij colitis ulcerosa, M Crohn, stollingsstoornissen, hartfalen, ongecontroleerde hypertensie en andere condities die tot vochtretentie leiden, ischemische hartziekten, cerebrovasculaire aandoeningen en bij gestoorde lever- en nierfunctie. Ketoprofen kan de renale bloedstroom doen afnemen wat kan leiden tot nierfalen.

Staak de behandeling bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid, aangezien met name in de eerste maand van de behandeling ernstige en soms fatale huidreacties met NSAID's zijn gemeld.

Het is aan te raden regelmatig controle van bloedbeeld, lever- en nierfunctie uit te voeren. Pas zo nodig bij een gestoorde nierfunctie en bij ouderen de dosering aan.

Staak de behandeling als bloedbeeldafwijkingen, gastro-intestinale ulceratie of bloedingen, ernstige leverfunctiestoornissen of visusstoornissen optreden.

Arteriële trombose (bv. myocardinfarct of beroerte) komt iets vaker voor bij sommige NSAID's (vooral bij hoge doses en langdurig gebruik); er zijn onvoldoende gegevens over ketoprofen om dit risico uit te sluiten.

Ketoprofen kan de symptomen van een infectie maskeren. Bij bacteriële complicaties bij varicella-infectie en bij community-acquired pneumonie is verergering van de infectie waargenomen (bv. ontwikkeling van fasciitis necroticans) na vertraagd starten van een passende behandeling.

Verminderde effectiviteit van het spiraaltje is gemeld.

Niet toepassen bij kinderen jonger dan 15 jaar.

Waarschuwingen en voorzorgen

Wees voorzichtig bij meer kans op gastro-intestinale complicaties; begin met de laagst mogelijke dosering en overweeg combinatie met beschermende middelen. Er zijn aanwijzingen dat piroxicam in vergelijking met andere NSAID's vaker ernstige maag-darmtoxiciteit veroorzaakt.

Wees voorzichtig bij:

• mensen met een hoge leeftijd;
• stollingsstoornissen;
• lever- en nierfunctiestoornissen;
• hartfalen, hypertensie, ischemische hartziekte, perifeer arterieel vaatlijden, cerebrovasculaire ziekte;
• risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte (o.a. diabetes mellitus, hyperlipidemie, roken).

Sommige NSAID's (vooral bij langdurig gebruik en in hoge doses) zijn in verband gebracht met iets meer kans op arteriële trombose.

Controleer bij langere therapieduur regelmatig lever- en nierfuncties.

Controleer bij keelpijn of purpura van huid of slijmvliezen het bloedbeeld. Staak de behandeling bij optreden van bloedbeeldafwijkingen, ernstige leveraandoeningen (incl. algemene verschijnselen zoals eosinofilie, huiduitslag) en bij gastro-intestinale ulceratie of bloedingen.

Er zijn aanwijzingen dat bij gebruik van piroxicam overgevoeligheidsreacties en ernstige, soms fatale, huidreacties vaker optreden dan met andere NSAID's, in de meerderheid van de gevallen beginnend in de eerste maand van de behandeling. Staak de behandeling bij de eerste tekenen van huiduitslag, mucosale laesies of andere tekenen van overgevoeligheid.

Bij visusklachten is oogheelkundig onderzoek gewenst.

De veiligheid bij kinderen is niet vastgesteld.

Overdosering

Voor symptomen en behandeling zie ook vergiftigingen.info.

Symptomen

lethargie, slaperigheid, maagpijn, misselijkheid, braken en diarree die met bloed gepaard kunnen gaan, hoofdpijn, duizeligheid, nystagmus, diplopie, oorsuizen, nierfunctiestoornis, hypotensie, coma.

Therapie

Maagspoelen bij recente inname > 5 gram ketoprofen (volwassene) of > 100 mg/kg lichaamsgewicht (kind). Eventueel actieve kool en natriumsulfaat, zo nodig meerdere keren herhalen. Bij nierfalen eventueel hemodialyse.

Voor meer informatie zie NSAID's van toxicologie.org of Vergiftigingen van het Nationaal vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

NSAID (prostaglandinesynthetaseremmer). Propionzuurderivaat met analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Ketoprofen remt de trombocytenaggregatie.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

NSAID, remt de prostaglandinesynthese. Piroxicam is een oxicamderivaat met een analgetische, antiflogistische en antipyretische werking. Verder remt piroxicam de trombocytenaggregatie.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ketoprofen hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk
• piroxicam (M01AC01) Vergelijk

Groepsinformatie

piroxicam hoort bij de groep NSAID's, systemisch.

• aceclofenac (M01AB16) Vergelijk
• dexketoprofen (M01AE17) Vergelijk
• diclofenac (systemisch) (M01AB05) Vergelijk
• fenylbutazon (M01AA01) Vergelijk
• flurbiprofen (R02AX01) Vergelijk
• ibuprofen (systemisch) (M01AE01) Vergelijk
• indometacine (systemisch) (M01AB01) Vergelijk
• ketoprofen (M01AE03) Vergelijk
• meloxicam (M01AC06) Vergelijk
• metamizol (N02BB02) Vergelijk
• nabumeton (M01AX01) Vergelijk
• naproxen (M01AE02) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• NSAID's, systemisch

Indicaties

• Reumatoïde artritis
• artrose

Externe links

• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)
• Geneesmiddelen bij ouderen