Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Dormonoct (als mesilaat monohydraat) Bijlage 2 Sanofi SA

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 1 mg

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Samenstelling

Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.

Dormicum (als maleaat) Bijlage 2 Cheplapharm Arzneimittel GmbH

Toedieningsvorm: Tablet
Sterkte: 7,5 mg, 15 mg

Dormicum (als hydrochloride) Cheplapharm Arzneimittel GmbH

Toedieningsvorm: Oplossing voor injectie, infusie of rectaal gebruik
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: 3 ml, 10 ml

Midazolam infusie-/injectievloeistof (als hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Infusie-/injectievloeistof
Sterkte: 1 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 5 ml, flacon 50 ml, wegwerpspuit 5 ml

Toedieningsvorm: Infusie-/injectievloeistof
Sterkte: 2 mg/ml
Verpakkingsvorm: flacon 50 ml

Toedieningsvorm: Infusie-/injectievloeistof
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 1 ml, 3 ml, 10 ml

Midazolam neusspray (als hydrochloride) Doorgeleverde bereiding

Toedieningsvorm: Neusspray
Sterkte: 0,5 mg/dosis, 1,25 mg/dosis, 2,5 mg/dosis

Midazolam oromucosaal (als hydrochloride) Diverse fabrikanten

Toedieningsvorm: Oplossing voor oromucosaal gebruik
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: wegwerpspuit 0,5 ml, 1 ml, 1,5 ml, 2 ml

Ozalin XGVS Primex Pharmaceuticals OY

Toedieningsvorm: Drank
Sterkte: 2 mg/ml
Verpakkingsvorm: ampul 5 ml

Drank in verpakking voor eenmalig gebruik, 'unit dose'.

Senozam EuroCept bv

Toedieningsvorm: Oplossing voor infusie
Sterkte: 5 mg/ml
Verpakkingsvorm: zak 100 ml

Uitleg symbolen

XGVS	Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS).
OTC	'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel.
Bijlage 2	Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering.
Aanvullende monitoring	Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb.

Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

Aan de vergoeding van loprazolam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

Advies

De behandeling van slapeloosheid is vooral niet-medicamenteus. Voor een geneesmiddel is alleen plaats in uitzonderingsgevallen, zoals bij acute ernstige slapeloosheid of ernstig disfunctioneren overdag, en dan alleen kortdurend gedurende enkele nachten. De voorkeur gaat uit naar een kortwerkende benzodiazepine-agonist: lormetazepam, temazepam, zolpidem of zopiclon. Met deze middelen bestaat ruime ervaring en bij gebruik in lage dosering is er weinig kans op nawerking de volgende dag.

(dreigende) Status epilepticus: Geef bij een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten duurt midazolam nasaal (offlabel), oromucosaal of intramusculair (offlabel). Herhaal dit wanneer er vijf minuten na toediening nog symptomen zijn en verwijs met spoed naar de tweedelijnszorg. Diazepam rectiole is tweede keus bij volwassenen en een gelijkwaardig alternatief bij kinderen, en kan voor beide groepen in de thuissituatie soms eerste keus zijn als noodmedicatie. Overweeg in de tweede lijn bij voortdurende convulsieve status epilepticus indien deze niet met een benzodiazepine is onderdrukt: fenytoïne, offlabel valproïnezuur of offlabel levetiracetam (alle intraveneus).

Offlabel: De meeste koortsconvulsies zijn goedaardig en stoppen vanzelf. Coupeer een koortsconvulsie met diazepam rectiole of midazolam oromucosaal/nasaal/intramusculair. Een recept voor diazepam rectiole kan ter geruststelling als noodmedicatie worden meegegeven voor behandeling van een recidief koortsconvulsie. Preventief gebruik van antipyretica of diazepam is niet effectief in het voorkomen van een koortsconvulsie en wordt afgeraden.

Offlabel: Geef bij langdurig problematisch alcoholgebruik thiaminesuppletie. Behandel matige tot ernstige alcoholonthoudingsverschijnselen met een benzodiazepine, bij voorkeur met lorazepam (offlabel). Terugvalpreventie bestaat uit psychosociale begeleiding, eventueel medicamenteus ondersteund met acamprosaat, disulfiram (voorkeur), of naltrexon bij het doel alcoholabstinentie, of nalmefeen of naltrexon bij het doel minder drinken.

Behandel een acute alcoholintoxicatie volgens het lokale ziekenhuisprotocol.

Overweeg midazolam (offlabel) nasaal, buccaal of intramusculair, in uitzonderlijke gevallen van het alcoholonthoudingssyndroom waarbij acute sedatie nodig is of orale medicatie niet mogelijk is.

Offlabel: Geef bij een psychose zonder agitatie een antipsychoticum op basis van oorzaak van de psychose, effectiviteit, bijwerkingen en toedieningsvorm (voorkeur olanzapine bij schizofreniespectrum).

Geef een benzodiazepine als agitatie de overhand heeft. Indien dit niet mogelijk is, geef (als noodmedicatie) de combinatie haloperidol en promethazine.

Therapieresistente psychose kan, na gebruik van achtereenvolgens twee verschillende antipsychotica, met clozapine worden behandeld. Hierbij zijn intensieve controles geïndiceerd, zoals leukocytencontrole vanwege de kans op agranulocytose. Zie voor meer informatie het NHG-Standpunt Herhalen gespecialiseerde ggz-medicatie en de bijlage 'Voorzorgen bij patiënten die clozapine gebruiken' die op die pagina is te downloaden.

Offlabel: Een multifactoriële aanpak gericht op de behoeften van de individuele patiënt en mantelzorger is vereist bij de behandeling van dementie. Het voorschrijven van cholinesteraseremmers of memantine heeft een beperkte plaats en is bij de meeste patiënten niet effectief.

Bij lichte tot matige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg een proefbehandeling met cholinesteraseremmers overwogen worden, volgens het behandelprotocol. Bij patiënten met ernstige Alzheimer-dementie kan in de tweedelijnszorg eventueel een proefbehandeling met memantine overwogen worden. Bij ‘Lewy body’-dementie of Parkinson-dementie met neuropsychiatrische symptomen heeft, indien medicamenteus behandeld wordt, de cholinesteraseremmer rivastigmine de voorkeur. Overweeg bij onvoldoende effect clozapine.

Probleemgedrag bij dementie vereist een methodische aanpak; consulteer hierbij laagdrempelig een specialist ouderengeneeskunde of een ouderenpsychiater.

In een crisissituatie bij dementie is het soms nodig kortdurend antipsychotica toe te dienen. Bij heftige agitatie, angst of agressie bij dementie, heeft kortdurende medicamenteuze behandeling een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. In crisissituaties zonder psychotisch gedrag komt een kortwerkende benzodiazepine (lorazepam) in aanmerking. In crisissituaties met psychotisch gedrag heeft haloperidol de voorkeur (niet bij ‘Lewy body’-dementie en de ziekte van Parkinson).

Bij agressie of ernstige agitatie zonder psychotisch gedrag bij dementie: Als bij acute agressie of ernstige agitatie zonder psychotisch gedrag bij dementie oraal lorazepam niet mogelijk is, komt midazolam i.m. of nasaal in aanmerking.

De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert of bij agitatie en perceptuele stoornissen. Behandel somatisch zieke patiënten met een alcoholonthoudingsdelier in eerste instantie met haloperidol en voeg een benzodiazepine toe ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van alcoholonthouding.

Offlabel: Delier bij de ziekte van Parkinson/'Lewy body' dementie: De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust kan bij de ziekte van Parkinson (na indien mogelijk staken of verlagen van de antiparkinsonmedicatie) of ‘Lewy body’-dementie in (overleg met) de tweedelijnszorg clozapine (offlabel) of quetiapine (offlabel) overwogen worden. Overweeg bij blijvende onrust een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam oraal of indien nodig parenteraal (offlabel), óf midazolam i.m. of nasaal (offlabel; voorkeur in crisissituaties als orale toediening niet mogelijk is).

Offlabel: Delier, zonder parkinson of 'Lewy body'-dementie: De behandeling van een delier bestaat primair uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Wanneer deze primaire behandeling onvoldoende effect heeft op symptomen als angst, hallucinaties en motorische onrust, overweeg haloperidol ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. Tweede keus is risperidon (offlabel). Overweeg in crisissituaties kortdurend een hogere dosis haloperidol. Overweeg bij blijvende onrust een benzodiazepine toe te voegen, bij voorkeur lorazepam oraal of indien nodig parenteraal (offlabel), óf midazolam i.m. of nasaal (offlabel; voorkeur in crisissituaties als orale toediening niet mogelijk is).

Aan de vergoeding van midazolam zijn voorwaarden verbonden, zie Regeling zorgverzekering, bijlage 2.

ZIN-rapport 2023 midazolam Midazolam Xiromed®

Indicaties

Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt;
Premedicatie op de avond voorafgaand aan operatieve ingrepen.

Gerelateerde informatie

slapeloosheid

Indicaties

Tablet

Kortdurende behandeling van ernstige slaapstoornissen, die het normale functioneren verstoren of waaronder ernstig geleden wordt.

Drank

Als mild sedativum vóór therapeutische of diagnostische ingreep bij kinderen vanaf 6 maanden met gerelateerde angst, onrust of agitatie;
Premedicatie voor anesthesie.

Oromucosale oplossing

Langdurige, acute convulsieve aanvallen (status epilepticus) bij kinderen ≥ 3 maanden gediagnosticeerd met epilepsie.

Injectie-/infusievloeistof

Anesthesie: premedicatie, inleiding en als sedatieve component bij gecombineerde anesthesie;
Sedatie op intensive care;
'Conscious sedation': vóór en tijdens diagnostische of therapeutische ingrepen met of zonder lokale anesthesie;
Offlabel: ernstige agitatie bij psychose, delier of dementie in crisissituaties, indien niet-farmacologische behandelingen hebben gefaald en de kans bestaat dat patiënt een gevaar voor zichzelf of een ander vormt;
Offlabel: koortsconvulsies bij kinderen, indien diazepam onvoldoende effectief of niet geschikt is;
Offlabel: palliatieve sedatie;
Offlabel: (dreigende) status epilepticus;
Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen, indien onmiddellijke werking is vereist of orale medicatie niet mogelijk is.

Neusspray

Offlabel: (dreigende) status epilepticus.

Gerelateerde informatie

Doseringen

Klap alles open Klap alles dicht

Slaapstoornis

Volwassenen

0,5–1 mg, gebruikelijk 1 mg vóór het slapen gaan; in ernstige gevallen en bij psychiatrische patiënten 2 mg per dag.

Ouderen en verzwakte patiënten: beginnen met 0,5 mg per dag. Bij ernstige lever- en/of nierfunctiestoornissen en bij chronische respiratoire insufficiëntie (vanwege de kans op ademhalingsdepressie) lager dan gewoonlijk doseren.

Doseringen

Bij dit geneesmiddel wordt (tevens) gedoseerd op geleide van de bloedspiegel; zie voor meer informatie hierover op tdm-monografie.org/midazolam.

Klap alles open Klap alles dicht

Slaapstoornissen

Volwassenen

Oraal: 7,5–15 mg per dag, innemen vlak vóór het slapen gaan, mits patiënt daarop volgend verzekerd is van minimaal 7–8 uur ongestoorde slaap. Starten met 7,5 mg. Maximaal 2 weken (exclusief afbouwen) gebruiken.

Bij ouderen en verzwakte patiënten: 7,5 mg per dag, indien nodig een lagere dosering overwegen.

Bij lichte tot matige leverfunctiestoornis: max. 7,5 mg per dag. Gecontra-indiceerd bij ernstige leverfunctiestoornis.

Bij ernstige nierfunctiestoornis: max. 7,5 mg per dag. Sedatieve effecten kunnen versterkt zijn en langer aanhouden, mogelijk met klinisch relevante onderdrukking van het cardiorespiratoire systeem.

Bij chronische respiratoire insufficiëntie (vanwege de kans op ademhalingsdepressie) lager dan gewoonlijk doseren.

Milde sedatie voorafgaand aan een therapeutische of diagnostische ingreep (gepaard met angst, onrust of agitatie)

Kinderen > 6 maanden

Oraal: 0,25 mg/kg (drank) als enkelvoudige dosis ca. 30 min vóór de inleiding van de anesthesie; max. 20 mg per keer. Er zijn geen gegevens beschikbaar over herhaalde toediening.

Premedicatie anesthesie

Volwassenen

I.v.: 1–2 mg herhaaldelijk toegediend; i.m. 0,07–0,1 mg/kg (gebruikelijk is 5 mg) 20–60 min voor inleiding van de anesthesie in combinatie met een anticholinergicum en/of een analgeticum.

Ouderen (≥ 60 jaar), verzwakten en chronisch zieken

i.v.-startdosis 0,5 mg, vervolgens indien nodig langzaam optitreren; i.m. 0,025–0,05 mg/kg (gebruikelijk is 2–3 mg); bij gebruik van narcotica de dosering midazolam verlagen.

Kinderen > 6 maanden

Rectaal: 0,3–0,5 mg/kg 15–30 min vóór de inleiding van de anesthesie.

In uitzonderlijke gevallen (omdat toediening pijnlijk is): i.m. 0,08–0,2 mg/kg 15–30 min vóór de inleiding van de anesthesie.

Oraal: 0,25 mg/kg (drank) als enkelvoudige dosis ca. 30 min vóór de inleiding van de anesthesie; max. 20 mg per keer. Er zijn geen gegevens beschikbaar over herhaalde toediening.

Inleiding van anesthesie

Volwassenen

I.v. (behalve Senozam): 0,15–0,2 mg/kg (zonder premedicatie 0,3–0,35 mg/kg); bij ouderen, verzwakten en chronisch zieken: i.v. 0,05–0,15 mg/kg (zonder premedicatie 0,15–0,3 mg/kg). In resistente gevallen max. 0,6 mg/kg gebruiken. Elke stap van max. 5 mg in 20–30 s injecteren, met tussenpozen van 2 minuten tussen opeenvolgende stappen.

Sedatieve component bij gecombineerde anesthesie

Volwassenen

I.v.: via intermitterende doses van 0,03–0,1 mg/kg of continu infuus van 0,03–0,1 mg/kg/uur; bij ouderen, verzwakten of chronisch zieken lager doseren.

'Conscious sedation'

Volwassenen < 60 jaar en kinderen > 12 jaar

I.v.: 2–2,5 mg langzaam (1 mg in 30 s) 5–10 min vóór de ingreep, indien nodig aanvullende doses van 1 mg geven tot in totaal 3,5–7,5 mg.

Ouderen, verzwakten en chronisch zieken

lagere begindosering van i.v. 0,5–1 mg; indien nodig vervolgdoses van 0,5–1 mg zeer langzaam en voorzichtig titreren, een totale dosis van 3,5 mg is in het algemeen voldoende.

Kinderen 6–12 jaar

I.v.: startdosis 0,025–0,05 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,4 mg/kg kan nodig zijn, max. 10 mg. Rectaal 0,3–0,5 mg/kg in een dosis.

Kinderen ½–5 jaar

I.v.: startdosis 0,05–0,1 mg/kg (langzaam in 2–3 min, vervolgens 2–5 minuten wachten alvorens te beginnen met de ingreep of voordat een dosis wordt herhaald), een totale dosis tot 0,6 mg/kg kan nodig zijn, max. 6 mg. Rectaal: 0,3–0,5 mg/kg. Senozam alleen gebruiken bij een leeftijd vanaf 2 jaar.

Kinderen: 1–15 jaar

(In uitzonderlijke gevallen) i.m. 0,05–0,15 mg/kg, een totale dosis > 10 mg is gewoonlijk niet nodig. Senozam alleen gebruiken bij een leeftijd vanaf 2 jaar.

Sedatie op de intensive care

Volwassenen

I.v.: oplaaddosis 0,03–0,3 mg/kg langzaam toedienen, elke stap van 1–2,5 mg in 20–30 s toedienen met tussenpozen van 2 min; onderhoudsdosering: 0,03–0,2 mg/kg/uur. Bij hypovolemie, vasoconstrictie, hypothermie en hypotensie lager doseren of oplaaddosis achterwege laten. Bij langdurige sedatie kan als gevolg van gewenning een hogere dosis nodig zijn.

Kinderen > 6 maanden

I.v.: oplaaddosis 0,05–0,2 mg/kg in 2–3 min; onderhoudsdosis 0,06–0,12 mg/kg/uur. Indien nodig kan de infusiesnelheid met 25% verhoogd of verlaagd worden.

Neonaten > 32 weken zwangerschapsduur en kinderen ≤ 6 maanden

I.v.: infuus 0,06 mg/kg/uur. Senozam niet gebruiken bij neonaten (< 28 dagen oud) en preterme zuigelingen.

Neonaten ≤ 32 weken zwangerschapsduur

I.v. (behalve Senozam): infuus 0,03 mg/kg/uur. Gebruik langer dan 14 dagen wordt niet door klinisch onderzoek onderbouwd.

Offlabel: ernstige agitatie bij psychose, delier of bij dementie in crisissituaties

Volwassenen

Volgens de NHG-behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties zijn de doseergegvens: i.m. 5–10 mg, zo nodig 1× herhalen óf nasaal (MAD): 5 mg (= 1 ml injectievloeistof) in elk neusgat, zo nodig 1× herhalen óf nasaal (neusspray) 10 mg (4 sprays van 2,5 mg/dosis); zo nodig 1× herhalen. Pas op voor ademdepressie.

Kinderen ≥ 12 jaar

Volgens de NHG-behandelrichtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties zijn de doseergegvens: i.m. of nasaal (neusspray) 0,1 mg/kg lichaamsgewicht (max. 5 mg), zo nodig na 5 minuten 1× herhalen. Pas op voor ademdepressie.

Offabel: koortsconvulsies

Kinderen

Volgens de NHG-richtlijn Kinderen met koorts zijn de doseergegevens: i.m. of oromucosaal: 0.2 mg/kg lichaamsgewicht per keer, max. 10 mg per keer, zo nodig na 5 minuten éénmalig herhalen.

Offlabel: palliatieve sedatie

Volwassenen

Bolus toediening: S.c.: bij aanvang 10 mg, zo nodig iedere 2 uur 5 mg. Continue toediening: S.c. of i.v.: startdosering: 1,5–2,5 mg/uur. Bij onvoldoende effect na minstens 4 uur de dosis met 50% ophogen, altijd in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. Bij doseringen > 20 mg/uur de behandeling combineren met levomepromazine. Bij onvoldoende effect de behandeling staken.

Bij risicofactoren voor versterkte sedatie (leeftijd > 60 jaar, gewicht < 60 kg, ernstige nier- of leverfunctiestoornis, sterk verlaagd serumalbumine, en/of comedicatie): een lagere startdosis (0,5–1,5 mg/uur) en langer ophogingsinterval (6–8 uur) hanteren.

Offlabel: (dreigende) status epilepticus

Volwassenen

Volgens de NVN-richtlijn zijn de doseergegevens: I.v.: 5 mg, zo nodig 1× herhalen. I.m., oromucosaal (injectievloeistof) of nasaal (neusspray): 10 mg.

Kinderen ≥ 3 maanden

Oromucosaal: Volgens de fabrikant: Bij kinderen 3–6 maanden (in het ziekenhuis): 2,5 mg; 0,5–1 jaar: 2,5 mg; 1–5 jaar: 5 mg; 5–10 jaar: 7,5 mg; 10–18 jaar: 10 mg. Ouders mogen slechts één enkele dosis toedienen; als de aanval niet binnen 10 minuten na toediening van midazolam stopt, moet spoedeisende medische hulp worden gezocht, de lege wegwerpspuit moet ter informatie meegenomen worden. Een herhalingsdosis na 10 minuten resulteert in een significante verhoging van de C _max; na 30 en 60 minuten is deze stijging minder uitgesproken.

Kinderen > 1 maand

Volgens de NVN-richtlijn zijn de doseergegevens: I.m., oromucosaal (injectievloeistof) of nasaal (neusspray): 0,2–0,25 mg/kg éénmalig. Max. 10 mg. Zo nodig 1× herhalen. Beide doseringen opgeteld max. 0,5 mg/kg of 10 mg in totaal.

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oromucosaal: 1–3 mnd.: In het ziekenhuis: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. 3–6 mnd.: In het ziekenhuis: 2,5 mg/dosis éénmalig. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. 6–12 mnd.: 2,5 mg/dosis éénmalig. Zo nodig 1 × herhalen na 5 min. 1–5 jaar: 5 mg/dosis éénmalig Zo nodig 1× herhalen na 5 min. 5–10 jaar: 7,5 mg/dosis éénmalig Zo nodig 1 × herhalen na 5 min. 10–18 jaar: 10 mg/dosis éénmalig Zo nodig 1× herhalen na 5 min.

Nasaal: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig, max. 10 mg/dosis. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. Voor een lichaamsgewicht van 2,5–5 kg is dit 0,5 mg; voor 5–7,5 kg is dit 1 mg; voor 7,5–10 kg is dit 1,5 mg; voor 10–12,5 kg is dit 2 mg; voor 12,5–25 kg is dit 2,5 mg; voor 25–37,5 kg is dit 5 mg; voor 37,5–50 kg is dit 7,5 mg; voor > 50 kg is dit 10 mg.

I.v.: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig. Max. 5 mg/dosis. Zo nodig 1× herhalen na 5 min. Indien insult persisteert (30–90 min): Oplaaddosis: 0,1 mg/kg gevolgd door een continu infuus 0,1 mg/kg/uur. Verhoog de toedieningssnelheid iedere 5 min met 0,1 mg/kg/uur totdat de status onder controle is. Max 1 mg/kg/uur. Geef bij iedere dosisverhoging ook opnieuw een bolusdosering van 0,1 mg/kg.

Prematuren < 36 weken, tot een postnatale leeftijd van 8 weken

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oplaaddosering: i.v. 0,05 mg/kg/dosis in een bolus.

Onderhoudsdosering: i.v. 0,05–0,3 mg/kg/uur als continu infuus. Ophogen in stappen van 0,05 mg/kg/uur. Voor iedere ophoging eerst een extra oplaaddosis geven. Indien aanvalsvrij: één keer per 24 uur afbouwen met 0,05 mg/kg/uur. Prematuren hebben een verminderde klaring en mogelijk hoger risico op hypotensie en verminderde cerebrale perfusie.

Prematuren ≥ 36 weken met hypothermie

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oplaaddosering: i.v. 0,05 mg/kg/dosis in een bolus.

Onderhoudsdosering: i.v. 0,05–0,1 mg/kg/uur als continu infuus gedurende max. 24 uur. Voor de ophoging eerst een extra oplaaddosis geven.

Prematuren ≥ 36 weken zonder hypothermie

Volgens het Kinderformularium van het NKFK zijn de doseergegevens:

Oplaaddosering: i.v. 0,1 mg/kg/dosis in een bolus.

Onderhoudsdosering: i.v. 0,1–0,3 mg/kg/uur als continu infuus. Ophogen in stappen van 0,1 mg/kg/uur. Voor iedere ophoging eerst een extra oplaaddosis geven. Indien aanvalsvrij: één keer per 24 uur afbouwen met 0,1 mg/kg/uur.

Offlabel: alcoholonthoudingsverschijnselen

Volwassenen

Volgens de NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik: i.m. 5 mg per keer.

Verminderde leverfunctie: Monitoring is aangewezen en een lagere dosis kan nodig zijn. Gecontra-indiceerd bij een ernstige leverfunctiestoornis.

Verminderde nierfunctie: Bij ernstige nierfunctiestoornis (creatinineklaring < 30 ml/min) de dosis voorzichtig instellen, omdat sedatieve effecten versterkt zijn en langer aanhouden met mogelijk klinisch relevante onderdrukking van het cardiorespiratoire systeem.

Bij kinderen met een lichaamsgewicht van < 15 kg mag de concentratie van de oplossingen maximaal 1 mg/ml zijn.

Toediening

I.v.-injecties en -infusies altijd (zeer) langzaam geven.
Drank: voor éénmalig gebruik, met orale applicator met schaalverdeling in kg lichaamsgewicht met een bereik van 3 tot 40 kg.
Oromucosaal: De volledige dosis langzaam toedienen in de ruimte tussen het tandvlees en de wang. Vermijd laryngo-tracheale insertie, om accidentele aspiratie te voorkomen. Indien nodig (bij grotere hoeveelheden en/of kleinere patiënten) een halve dosis langzaam aan één kant van de mond toedienen, daarna de andere helft langzaam aan de andere kant toedienen.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, sufheid overdag. Misselijkheid.

Soms (0,1-1%): duizeligheid, spierzwakte. Vermoeidheid. Jeuk.

Zelden (< 0,01%): eosinofilie.

Verder zijn gemeld: verminderd bewustzijn, spraakstoornis, ataxie, dronken gevoel, anterograde amnesie. Verwardheid, onthoudingsverschijnselen, paradoxale reacties (zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, wanen, hallucinaties, psychosen, nachtmerries, gedragsstoornis), emotionele afvlakking, libidoverlies, manifest worden van depressie. Dubbelzien. Obstipatie. Vallen.

Bijwerkingen

Vooral in het begin van de behandeling: slaperigheid overdag, moeheid, diplopie, duizeligheid, hoofdpijn, verminderde alertheid, verwardheid, ataxie, emotionele stoornis, euforie, afvlakking van het gevoel, spierzwakte.

Vooral bij kinderen en ouderen: paradoxale reacties, zoals rusteloosheid, angst, nervositeit, agitatie, prikkelbaarheid, opwinding, hyperactiviteit, agressie, vijandigheid, opwinding, gedragsafwijkingen, nachtmerries, abnormale dromen, hallucinaties, wanen, psychose. Onwillekeurige bewegingen (zoals tonisch-klonische bewegingen, tremoren).

Verder zijn gemeld: (postoperatieve) sedatie, desoriëntatie, libidostoornis, gedragsstoornis, depressie, nachtmerries, anterograde amnesie, onthoudingsverschijnselen. Misselijkheid, braken, obstipatie. Ademhalingsdepressie. Hartfalen, hartstilstand. Overgevoeligheid, angio-oedeem, jeuk, huiduitslag, urticaria. Neiging tot vallen waardoor fracturen bij bejaarden.

Daarnaast na parenterale of oromucosale toediening: emotionele stoornis, stemmingsstoornis, convulsies bij prematuren en pasgeborenen, onthoudingsconvulsies. Droge mond. Hik. Hartstilstand. Ademhalingsdepressie, ademstilstand, apneu, dyspneu, spasmen van de larynx. Kounis-syndroom. Bradycardie, hypotensie, vaatverwijding, tromboflebitis, trombose. Pijn en roodheid op de injectieplaats. Anafylactische shock. Vermoeidheid.

Daarnaast na nasale toediening: tranende ogen, droge ogen, wazig zien, diplopie. Loopneus, prikkelend, stekend of pijnlijk gevoel in de neus. Keelirritatie, dysgeusie.

Mogelijke ontwenningsverschijnselen: hoofdpijn, diarree, spierpijn, (extreme) angst, spanning, rusteloosheid, verwardheid, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, stemmingsveranderingen, hallucinaties, convulsies. In ernstige gevallen: depersonalisatie, doof gevoel en tintelingen in ledematen, overgevoeligheid voor licht, geluid en aanraking.

Interacties

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken het centrale effect van benzodiazepinen. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, ademhalingsdepressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Interacties

Bij oraal midazolam is gelijktijdig gebruik van sterke CYP3A-inductoren of -remmers (HIV-proteaseremmers, claritromycine, erytromycine, isoniazide, ketoconazol, itraconazol, voriconazol, idelalisib, imatinib, lapatinib) gecontra-indiceerd.

De interactie met CYP3A4-remmers en -inductoren is van meer belang bij orale dan parenterale, oromucosale of rectale toediening, omdat CYP3A4 ook in het bovenste deel van het maag-darmkanaal voorkomt. Matige CYP3A4-remmers (zoals fluconazol, posaconazol, claritromycine, erytromycine, diltiazem, verapamil, aprepitant, netupitant) kunnen leiden tot een versterkte of verlengde sedatie; gelijktijdig gebruik zo mogelijk vermijden of onder zorgvuldige controle toepassen. Gelijktijdig gebruik met zwakke CYP3A-remmers (zoals grapefruit-/pompelmoessap, cimetidine, fentanyl, famotidine, fluvoxamine, everolimus, ciclosporine, bicalutamide) leidt meestal niet tot relevante veranderingen in het klinische effect. Bij gelijktijdig gebruik met sterke CYP3A-inductoren (zoals rifampicine, carbamazepine, fenytoïne, mitotaan, enzalutamide), matige CYP3A-inductoren (zoals sint-janskruid) en zwakke CYP3A-inductoren (zoals ginseng, quercitine (zit o.a. in Ginkgo biloba), vemurafenib, ticagrelor, clobazam, en efavirenz) kan dosisverhoging van midazolam nodig zijn, vooral bij sterke inductoren.

Alcohol en andere centraal dempende middelen versterken het centrale effect van benzodiazepinen; 12 uur vóór of na een i.v.-injectie mogen geen alcoholhoudende dranken worden gedronken. Verzwakte patiënten zijn gevoeliger voor centrale effecten van benzodiazepinen en hebben daarom mogelijk lagere doses nodig. Gelijktijdig gebruik met opioïden is niet aanbevolen, vanwege het risico op sedatie, cardiorespiratoire depressie, coma en overlijden; controleer patiënten nauwlettend en geef uitleg over de symptomen (ook aan de directe omgeving). Daarnaast kan euforie en daarmee de psychische afhankelijkheid van opioïden worden versterkt.

Valproïnezuur kan door verdringing van eiwitbinding de concentratie vrij midazolam verhogen, maar de klinische relevantie is niet bekend.

Gelijktijdige toediening van propofol en midazolam kan een versterkte sedatie geven en ademhalingsdepressie, vanwege verminderde klaring van propofol. Overweeg een dosisverlaging van propofol.

Fysostigmine kan het sedatieve effect teniet doen.

Cimetidine en omeprazol verminderen de klaring van midazolam en versterken daardoor mogelijk de werking.

Xanthinederivaten versnellen het metabolisme van benzodiazepinen.

Midazolam vermindert de minimale alveolaire concentratie van inhalatieanesthetica.

Midazolam kan remming van levodopa veroorzaken.

Midazolam kan potentiëring van spierrelaxantia veroorzaken, met toegenomen centraal depressieve effecten.

Let op, mogelijke interactie met kruidengeneesmiddelen.

Zwangerschap

Passeert de placenta.

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Hypothermie, hypotonie, matige ademhalingsdepressie en voedingsproblemen bij pasgeborenen, vooral na langdurig gebruik tijdens het laatste trimester. Gevallen van verminderde foetale beweging en variabiliteit in foetale hartslag zijn beschreven bij gebruik van benzodiazepinen tijdens het 2^e en 3^e trimester. Verder afhankelijkheid bij de pasgeborene en er is het risico van onthoudingsverschijnselen in de postnatale periode.

Advies: Gebruik ontraden.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid.

Farmacologisch effect: Bij gebruik van benzodiazepinen in het 3^e trimester kan de pasgeborene, waarschijnlijk gerelateerd aan de gebruikte dosering, last krijgen van floppy-infantsyndroom (zoals hypotonie, lethargie, verstoorde temperatuurregulatie en slecht drinken). Hoge doses voor de bevalling kunnen neonatale ademhalingsdepressie veroorzaken. Langdurig gebruik tot aan de bevalling kunnen bij de pasgeborene leiden tot onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, braken, diarree, convulsies en hard huilen). Bij gebruik bij inleiding van anesthesie voor een keizersnede zijn de volgende reacties gemeld: aspiratie bij de moeder, onregelmatige foetale hartslag, hypotonie, slecht drinken, hypothermie en neonatale ademhalingsdepressie.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken. Gebruik ontraden bij inleiding van anesthesie voor een keizersnede, vanwege ongewenste maternale en foetale reacties.

Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja.

Advies: Gebruik ontraden.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (in geringe mate).

Farmacologisch effect: De halfwaardetijd van benzodiazepinen is bij zuigelingen en jonge kinderen veel langer dan bij volwassenen. Jonge kinderen en zuigelingen zijn extra gevoelig voor benzodiazepinen.

Advies: Kan waarschijnlijk veilig incidenteel worden gebruikt. Wees alert op bijwerkingen als sufheid, slecht drinken en het niet toenemen van het gewicht en op ontwenningsverschijnselen na langdurig gebruik.

Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen;
myasthenia gravis;
ernstige respiratoire insufficiëntie;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie.

Contra-indicaties

overgevoeligheid voor benzodiazepinen.

Parenteraal en oraal:

ernstige respiratoire insufficiëntie.

Alleen oraal:

myasthenia gravis;
slaap-apneusyndroom;
ernstige leverinsufficiëntie.
(drank:) een anatomische afwijking van de luchtwegen of longziekte.

Zie voor meer contra-indicaties de rubriek Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Amnesie: Indien minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen, is er gedurende enige tijd veel meer kans op anterograde amnesie.

Sedatie: Ouderen zijn gevoeliger voor de sedatieve effecten van benzodiazepinen, bovendien is bij hen het gevaar van cumulatie groter. Het valrisico is bij ouderen groter.

Afhankelijkheid en tolerantie: Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). Het risico van afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis.

Afbouwen: In verband met de risico's van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen dient het gebruik te worden beperkt tot bij voorkeur enkele dagen tot 2 weken en maximaal 4 weken, inclusief de periode van afbouwen. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen dient men bij staken van de behandeling en bij overschakeling van een lang op een kort werkend benzodiazepine het oorspronkelijke middel uit te sluipen.

Suïciderisico: Er is een verhoogde incidentie van suïcidale gedachten en gedrag waargenomen bij patiënten die behandeld worden met benzodiazepinen en andere hypnotica. Er is geen oorzakelijk verband vastgesteld.

Onderzoeksgegevens: Benzodiazepinen niet toepassen bij kinderen jonger dan 15 jaar.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Waarschuwingen en voorzorgen

Benzodiazepinen worden niet aanbevolen voor de primaire behandeling van psychotische aandoeningen. Benzodiazepinen niet toepassen bij kinderen voor de behandeling van slaapstoornissen.

Parenterale toedieningsvorm: Toediening moet plaatsvinden in aanwezigheid van monitoring- en reanimatiefaciliteiten, onder supervisie van een ervaren arts. Bij risicopatiënten (ouderen (> 60 j.), chronisch zieke of verzwakte patiënten, verminderde respiratoire, cardiale, lever- of nierfunctie) en kinderen is dosisverlaging en continue bewaking aangewezen. Wees terughoudend met sedatie bij pasgeborenen en preterm-geborenen die niet zijn geïntubeerd, vanwege meer kans op apneu. Gebruik van voorgevulde injectiespuiten is niet aanbevolen bij kinderen < 12 jaar.

Bij gebruik ter coupering van een (febriele) status epilepticus is goede mondelinge én schriftelijke uitleg aan ouders of verzorgers van het kind aanbevolen. Prematuren hebben door een verminderde klaring meer kans op hypotensie en verminderde cerebrale perfusie.

Controleer bij onvoldoende reactie op midazolam eerst de toedieningsweg en sluit storende factoren (volle blaas, obstipatie) uit.

Als paradoxale reacties (zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, tremor, convulsie, hallucinaties, gedragsstoornis) bij kinderen of ouderen optreden, overweeg dan het middel te staken.

Bij slaapapneu de patiënt regelmatig monitoren.

Indien minder dan 7–8 uur beschikbaar is om te slapen en bij hogere doseringen is er meer kans op anterograde amnesie. Amnestische effecten kunnen gepaard gaan met onaangepast gedrag.

Bij een ernstige leverfunctiestoornis kunnen benzodiazepinen encefalopathie veroorzaken of verergeren.

Bij chronisch nierfalen of een leverfunctiestoornis kan midazolam zich ophopen, terwijl een hartfunctiestoornis een verminderde klaring van midazolam kan veroorzaken.

Afhankelijkheid, tolerantie en rebound: Het risico op afhankelijkheid neemt toe bij hogere doseringen, een langere gebruiksduur en bij alcohol- en/of drugsmisbruik in de voorgeschiedenis; wees terughoudend bij middelenmisbruik in de voorgeschiedenis. Bij herhaald gebruik gedurende enkele weken kan het hypnotisch effect van benzodiazepinen minder worden (tolerantie). In verband met de risico's van afhankelijkheid, tolerantie en centrale bijwerkingen dient het gebruik te worden beperkt tot bij voorkeur enkele dagen en max. 2 weken. Om mogelijke onthoudings- en/of rebound-verschijnselen te voorkomen dient men bij staken van de behandeling de dosering geleidelijk te verminderen. Er zijn aanwijzingen dat bij benzodiazepinen met een korte werkingsduur reeds binnen het toedieningsinterval onthoudingsverschijnselen kunnen optreden, vooral bij hoge doseringen.

Hulpstoffen

Benzylalcohol, in neusspray 1,25 mg/dosis en 2,5 mg/dosis, bij voorkeur niet gebruiken bij pasgeborenen < 4 weken vanwege ernstige bijwerkingen, zoals ‘gasping’-syndroom. Tevens niet langer dan één week gebruiken bij kinderen jonger dan 3 jaar, vanwege stapeling. In grote hoeveelheden kan benzylalcohol zich ophopen in het lichaam en metabole acidose veroorzaken; wees voorzichtig tijdens zwangerschap, lactatie en bij een verminderde lever- of nierfunctie.
Wees voorzichtig met propyleenglycol, in neusspray, bij zuigelingen < 4 weken, zeker in combinatie met andere middelen die een substraat van alcoholdehydrogenase, zoals propyleenglycol of ethanol, bevatten.

Dit middel kan invloed hebben op de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen. Raadpleeg ‘Rij Veilig met Medicijnen’ van het IVM.

Rij Veilig met Medicijnen

Overdosering

Symptomen

Areflexie, apneu, hypotensie, cardiorespiratoire depressie en coma (vaak kortdurend).

Therapie

Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info en toxicologie.org.

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum.

Kinetische gegevens

Resorptie	langzaam en onregelmatig.
F	ca. 80%.
T _max	1 uur.
V _d	ca. 0,06 l/kg.
Metabolisering	20%, voornamelijk tot het actieve piperazine-N-oxide.
Eliminatie	80% met de urine en feces.
T _1/2el	6–8 uur, 6–8 uur (metaboliet).

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd

Eigenschappen

Benzodiazepine, toegepast als hypnoticum. Het heeft tevens anxiolytische, sedatieve en mogelijk spierverslappende en anticonvulsieve eigenschappen. Bij aanwezigheid van benzodiazepinen wordt de affiniteit van de GABA-receptor voor GABA verhoogd door positieve allosterische modulatie, wat leidt tot een verhoogde activiteit van het afgegeven GABA op de chloride-ionenflux door de postsynaptische celmembraan. Vanwege lage toxiciteit, heeft midazolam een breed therapeutisch bereik. Anterograde amnesie tijdens volledige sedatie (i.v.) duurt ca. 1 tot 1½ uur en is afhankelijk van de dosering en van de gevoeligheid van de patiënt. Na rectale toediening treedt de werking binnen 10–20 minuten in, na i.v.-toediening na 1–5 minuten en na i.m.- of nasale toediening binnen 2–3 minuten, met een duur van 1–2 uur.

Kinetische gegevens

Resorptie	snel en volledig.
F	_oraal = 30–70%
F	_oromucosaal = ca. 75%
F	_i.m. > 90%.
F	_rectaal = ca. 50%; bij kinderen lager.
T _max	½–1½ uur (oraal), ½ uur (rectaal), 2,5 min (i.v.), 20 min (i.m.), 30 min (oromucosaal).
V _d	Volwassenen 4,7 l/kg (1,0–6,6); kinderen centraal: 0,8 l/kg en perifeer: 12,1 l/kg.
Eiwitbinding	96–98%.
Metabolisering	volledig, via hydroxylering door CYP3A4- en CYP3A5-iso-enzymen tot o.a. het minder actieve α-hydroxymidazolam.
Eliminatie	60–80% via de nieren als metaboliet.
T _1/2el	na orale toediening: 1,5–2,5 uur. Na i.v.-toediening: 1,5–2,5 uur, 3,6 uur (jongvolwassenen) 1–1½ uur (kinderen 3–10 j.), 6–12 uur (pasgeborenen), 0,8–1 uur (metaboliet). Na oromucosale toediening: 3,5 uur. De eliminatiehalfwaardetijd is verlengd bij ouderen (tot ca. 2,5 ×), bij obesitas (tot ca. 5,9 uur), bij hartfalen, bij leverfunctiestoornis en bij ernstig zieken (tot ca. 6×).
Overig	Neonaten met een asfyxie-gerelateerde verminderde lever- of nierfunctiestoornis hebben meer kans op onverwacht hoge serumconcentratie midazolam als gevolg van een significante afgenomen en variabele klaring. Bij patiënten met nierfalen (creatinineklaring < 10 ml/min) is de farmacokinetiek van ongebonden midazolam na een enkelvoudige i.v.-dosis vergelijkbaar met farmacokinetiek bij gezonde vrijwilligers. Bij IC-patiënten met nierfalen was na langdurige infusie de gemiddelde duur van het sedatieve effect aanzienlijk hoger, zeer waarschijnlijk als gevolg van accumulatie van 1'-hydroxymidazolamglucuronide.

Uitleg afkortingen

F	biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt)
T _max	tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening
V _d	verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam)
T _1/2	plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren)
T _1/2el	plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd