delier bij alcoholonthouding

Advies

De behandeling van een delier bestaat vooral uit het borgen van een veilige omgeving en het behandelen van de oorzaak (uitlokkende factor). Behandel een alcoholonthoudingsdelier met een benzodiazepine. Voeg haloperidol toe indien het delier persisteert of bij agitatie en perceptuele stoornissen. Behandel somatisch zieke patiënten met een alcoholonthoudingsdelier in eerste instantie met haloperidol en voeg een benzodiazepine toe ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van alcoholonthouding.

Behandelplan

Delier ten gevolge van alcoholonthouding

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier dat alcoholonthouding met zekerheid als enige oorzaak heeft. Voor de behandeling van delier zonder Parkinson of ‘Lewy body-dementie, zie delier, zonder parkinson of ‘Lewy body’-dementie. Voor de behandeling van delier bij Parkinson of ‘Lewy body-dementie, zie delier bij Parkinson/’Lewy body’-dementie.

Een delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Start bij een alcoholonthoudingsdelier op korte termijn tevens met thiamine (vitamine B1-)suppletie. Voor meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie Problematisch alcoholgebruik.

Indien de oorzaak van het delier (bij somatisch zieke patiënten) niet duidelijk is, kan deze het beste worden behandeld als een ‘regulier’ delier met bij voorkeur haloperidol, ondanks de beperkte evidence voor het gebruik, zie hiervoor het volgende stappenplan: ‘Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom’.

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Waarborg een veilige omgeving:
- Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
- Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
- Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.
Daarnaast:
- Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;
- Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);
- Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2).

Let op

Screen op Cholinerg Rebound Syndroom bij een snelle afbouw en het abrupt staken van anticholinerge medicatie, zeker bij toename van delier-symptomen.

Toelichting

Het beeld van een delier kan beangstigend zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit, waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toegepast 1. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier 1 en thuisarts.nl Delier.

Het afbouwen van anticholinerge medicatie heeft de voorkeur ten opzichte van het abrupt staken 2.
Start een benzodiazepine-agonist

Geef bij enkel een alcoholonthoudingsdelier, één van de volgende middelen oraal:
- clorazepinezuur
- diazepam
- lorazepam (offlabel)
- oxazepam
Als orale toediening niet mogelijk is en de patiënt onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent:
- lorazepam (parenteraal) (offlabel)
- midazolam (i.m. of nasaal) (offlabel)
Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw de benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.

Ga naar stap 3 bij een persisterend delier.

Let op

Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Controleer daarom na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols.

Bij hoge doseringen kunnen bij ouderen paradoxale reacties zoals acute opwinding optreden 4.

Toelichting

Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens alcoholonthouding. 2 3 Volgens het NHG en Ephor hebben kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam (oraal of parenteraal), in het algemeen de voorkeur boven langwerkende zoals diazepam, vanwege mogelijk overmatige sedatie. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie 1 3 4. Aan de andere kant wordt ook gepleit voor het gebruik van langwerkende benzodiazepinen, omdat deze middelen hun eigen onttrekking tegengaan 2.

De NHG-Standaard Delier adviseert bij ouderen met een delier ten gevolge van alcoholonttrekking met hevige angst of onrust, het kortwerkende benzodiazepine lorazepam oraal of parenteraal, op geleide van de symptomen 1. Als snelle werking noodzakelijk is en als orale toediening niet mogelijk is, kan in de eerstelijnszorg ook midazolam i.m. of nasaal gegeven worden 5. Soms is toediening van midazolam met behulp van een intranasaal 'mucosal atomization device' (MAD) een optie. Zie voor details de NHG-Behandelrichtlijn 5.
Voeg haloperidol toe

Geef tevens indien symptomen persisteren ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing:
- haloperidol
Toelichting

De NHG-Standaard Delier beveelt aan om bij ouderen met een delier ten gevolge van alcoholonthouding haloperidol toe te voegen indien symptomen persisteren 1. Volgens Ephor is haloperidol in het algemeen veilig en (gering) effectief in het behandelen van een delier bij ouderen 6. De NVvP stelt dat een antipsychoticum eventueel ter aanvulling gegeven kan worden bij agitatie en perceptuele stoornissen 3.

Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom

Dit stappenplan gaat over de behandeling van een delier bij somatisch zieke patiënten met daarbij een alcoholonthoudingssyndroom 2 3.

Een delier is een ernstig symptoom van alcoholonthouding. Start bij een alcoholonthoudingsdelier op korte termijn tevens met thiamine (vitamine B1-)suppletie. Voor meer informatie over alcoholonthoudingssyndroom, zie Problematisch alcoholgebruik.

Indien alcoholonthouding met zekerheid de enige oorzaak van het delier is, kan deze het beste direct met benzodiazepinen worden behandeld, zie hiervoor het vorige stappenplan 'Delier ten gevolge van alcoholonthouding'.

Bespreek niet-medicamenteus beleid

Waarborg een veilige omgeving:
- Betrek naasten bij het zorgproces en geef uitleg over de tijdelijke aard van het toestandsbeeld;
- Beperk het aantal prikkels tot een minimum;
- Bied oriëntatie, herkenningspunten en zintuiglijke hulp.
Daarnaast:
- Bewaak vocht-, voedsel- en medicatie–inname;
- Evalueer delier-inducerende (anticholinerge) geneesmiddelen (staken/verlagen);
- Behandel oorzakelijke (uitlokkende) factoren zoals: infecties, uitdroging, obstipatie, urineretentie, elektrolytstoornis, intoxicaties, onthouding/onttrekking.
Combineer niet-medicamenteuze adviezen met medicamenteuze behandeling (zie stap 2 en 3).

Let op

Screen op Cholinerg Rebound Syndroom bij een snelle afbouw en het abrupt staken van anticholinerge medicatie, zeker bij toename van delier-symptomen.

Toelichting

Het beeld van een delier kan beangstigend zijn voor patiënt en diens naasten, zeker omdat het moeilijk kan zijn om contact te maken met de patiënt als gevolg van de aanwezige denkstoornis. Ook kan het gedrag agressief, teruggetrokken of veranderd zijn door wanen en hallucinaties. Naasten van de patiënt zijn vaak een ‘reddingslijn’ naar de realiteit, waardoor regelmatig bezoek wordt aangemoedigd.

Prikkels kunnen de patiënt verwarren en het delier in stand houden maar het is belangrijk om oriëntatiepunten te bieden, zoals een kalender, foto’s en een klok. Continue (’s nachts gedempte) verlichting zorgt dat de patiënt zich kan oriënteren. Een dag-nachtritme biedt structuur. Verminderd gehoor of zicht kan een delier verergeren waardoor zintuiglijke hulp, indien nodig, belangrijk is. In principe worden géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toegepast 1. Zie voor meer informatie en communicatieadviezen de NHG-Standaard Delier 1 en thuisarts.nl Delier.

Het afbouwen van anticholinerge medicatie heeft de voorkeur ten opzichte van het abrupt staken 2.
Start antipsychoticum

Haloperidol heeft de voorkeur ondanks de beperkte evidence voor het gebruik; bij bijwerkingen, contra-indicaties of langdurig gebruik komt risperidon in aanmerking.

Ga naar stap 3 om de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom te behandelen met een benzodiazepine-agonist.
Haloperidol
- haloperidol
Risperidon
- risperidon
Toelichting

Volgens de richtlijn Delier bij volwassenen en ouderen is het alcoholonthoudingsdelier bij somatisch zieke patiënten klinisch niet goed te onderscheiden van het delier door andere oorzaken, en moet daarom op dezelfde wijze worden behandeld. Dit ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing voor de medicamenteuze behandeling van delier, en aanwijzingen voor het ontbreken van een effect van antipsychotica op de delierduur bij in het ziekenhuis opgenomen patiënten 7. Geadviseerd wordt om, bij somatisch zieke delirante patiënten bij wie tevens sprake is van een alcoholonthoudingssyndroom, naast de gebruikelijke behandeling voor het delier, benzodiazepinen toe te dienen ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom 2. De richtlijn Stoornissen in het gebruik van alcohol adviseert in geval van onzekerheid over de oorzaak van een bestaand delier de behandeling te starten met haloperidol en bij voortdurende onrust een benzodiazepine toe te voegen 3. De NHG-Standaard Problematisch alcoholgebruik geeft ook aan dat bij een delier door alcoholonthouding het klinisch beeld niet goed te onderscheiden is van een delier door andere oorzaken 8, en verwijst naar de NHG-Standaard Delier. In de NHG-Standaard Delier wordt het beleid beschreven voor ouderen met een delier ten gevolge van alcoholonttrekking, waarbij zich hevige angst of onrust voordoet zoals hierboven beschreven in het Stappenplan Delier ten gevolge van alcoholonthouding 1.
Voeg een benzodiazepine-agonist toe

Geef één van de volgende middelen oraal:
- clorazepinezuur
- diazepam
- lorazepam (offlabel) (voorkeur in de eerstelijnszorg)
- oxazepam
Kies indien acute, niet orale, toediening noodzakelijk is:
- lorazepam (i.m.) (offlabel)
- midazolam (i.m. of nasaal) (offlabel)
Controleer regelmatig het effect van de behandeling. Bouw de benzodiazepine af bij voldoende onderdrukking van de verschijnselen.

Let op

Een belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Controleer daarom na toediening de ademhaling (en indien mogelijk saturatie), bloeddruk en pols.

Bij hoge doseringen kunnen bij ouderen paradoxale reacties zoals acute opwinding optreden 4.

Toelichting

Benzodiazepinen zijn veilig en effectief in het voorkomen en behandelen van een delier tijdens alcoholonthouding. 2 3 Volgens het NHG en Ephor hebben kortwerkende benzodiazepinen (zonder actieve metabolieten) zoals lorazepam (oraal of parenteraal), in het algemeen de voorkeur boven langwerkende zoals diazepam, vanwege mogelijk overmatige sedatie 1 4. Dit geldt met name bij ouderen en patiënten met een verminderde leverfunctie 1 3 4. Aan de andere kant wordt ook gepleit voor het gebruik van langwerkende benzodiazepinen, omdat deze middelen hun eigen onttrekking tegengaan 2.

Achtergrond

Definitie

Het alcoholonthoudingsdelier is onderdeel van het alcoholonthoudingssyndroom. Het wordt veroorzaakt door het staken of minderen van langdurig overmatig alcoholgebruik 9. Zie daarnaast ook de definitie voor delier.

De behandeling van een benzodiazepine- of GHB-onthoudingsdelier is te vinden via de handleiding Detoxificatie van psychoactieve middelen 9.

Symptomen

Delier bij alcoholonthouding is per definitie een ernstig symptoom van het alcoholonthoudingssyndroom en kan in 1–5% van de gevallen fataal zijn 9. Een delier door alcoholonthouding is klinisch niet goed te onderscheiden van een delier door andere oorzaken.

Delier kan zich in verschillende vormen uiten 10:

hyperactief delier: gekarakteriseerd door verhoogde alertheid, desoriëntatie, agitatie, stemmingslabiliteit, hevige emoties, bizarre en angstaanjagende hallucinaties en wanen. Het kan gepaard gaan met weigering om aan de behandeling mee te werken. Dit type wordt snel herkend omdat de omgeving er veel last van heeft.
hypoactief delier (‘stil delier’): gekarakteriseerd door verminderde alertheid, apathie, spaarzame spraak, traagheid en lethargie die bijna stuporeus is. Doordat de verzorging geen problemen oplevert, wordt dit beeld vaak pas laat herkend.
gemengd delier: gekarakteriseerd door een snelle afwisseling van het hyper- en hypoactieve delier. Dit treft ook mensen bij wie het activiteitsniveau normaal is, ook al zijn het bewustzijn en de aandacht gestoord.

Bijkomende kenmerken zijn een verstoorde slaap-waakcyclus en versterkte en wisselende emoties, die voorkomen wanneer prikkels en omgevingsgeluiden ontbreken, zoals ’s nachts 10.

Een delier kan ook gespecificeerd worden op basis van tijdsduur: een acuut delier heeft een duur van uren of dagen en een persisterend delier een duur van weken of maanden 10.

Behandeldoel

Het doel van de behandeling is drieledig: het waarborgen van een veilige omgeving, het behandelen van de uitlokkende factoren en, zo nodig medicamenteuze symptoombestrijding 1.

Uitgangspunten

Alleen wanneer met zekerheid kan worden gesteld dat de alcoholonthouding de enige oorzaak is van het delier, is het advies dit delier primair te behandelen met benzodiazepinen; zie het bovenste stappenplan ‘Delier ten gevolge van alcoholonthouding’. Overweeg het toevoegen van haloperidol bij een persisterend delier 1 of bij agitatie en perceptuele stoornissen 3.

Het alcoholonthoudingsdelier is bij somatisch zieken doorgaans moeilijk te onderscheiden van een ander delier, doordat vaak sprake is van meerdere mogelijke somatische oorzaken van het aanwezige delier. Indien de oorzaak van het delier niet duidelijk is, is de initiële behandeling gelijk aan die van het ‘reguliere’ delier met als eerste keuze haloperidol 2 3, ondanks de beperkte wetenschappelijke onderbouwing. Voeg bij somatisch zieke delirante patiënten bij wie tevens sprake is van een alcoholonthoudingssyndroom een benzodiazepine toe, ter behandeling van de autonome hyperactiviteit als uiting van het alcoholonthoudingssyndroom, zie het onderste stappenplan ‘Delier bij somatisch zieke patiënten met alcoholonthoudingssyndroom’ 2 3.

Iedere patiënt met een delier én een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik moet thiamine gesuppleerd krijgen 2.