antipsychotica, klassieke
Werking
Werkingsmechanisme
Klassieke antipsychotica blokkeren dopamine type 2 (D2)-receptoren in:
- het mesocorticale en limbische hersengebied;
- de chemoreceptor-triggerzone (CTZ).
Meer informatie
Antipsychoticum |
Affiniteit voor D2 |
Dosiseq t.o.v. haloperidol |
|---|---|---|
hoog |
1 |
|
laag |
50 |
|
matig |
1 |
|
hoog |
0,2 |
|
hoog |
1 |
|
matig |
1 |
|
hoog |
0,7–1 |
|
laag |
||
matig |
5 |
Voor informatie over switchen tussen antipsychotica, zie psychiatrienet.nl.
Effect
Bij psychose
- verminderen of verdwijnen van psychotische symptomen zoals hallucinaties, wanen en denkstoornissen (blokkade D2-receptoren in het mesocorticale en limbische hersengebied).
Bij manie
- verminderen of verdwijnen van manische symptomen/episoden (exacte werkingsmechanisme is niet bekend; antagonisme van de D2-receptoren in het mesocorticale en limbische hersengebied speelt mogelijk een rol).
Bij ernstige opwinding en onrust
- afname verschijnselen van opwinding en onrust (blokkade D2-receptoren in het mesocorticale en limbische hersengebied).
Bij misselijkheid en braken
- afname misselijkheid en braakneiging door remming van de dopamine-geïnduceerde stimulatie in het braakcentrum (blokkade D2-receptoren in de CTZ) (haloperidol).
Typerende bijwerkingen
Relatief frequent
- extrapiramidaal: parkinsonisme, acathisie, acute dystonie 1;
- antihistaminerg: sedatie (vooral in het begin van de behandeling), gewichtstoename (door verhoogde eetlust, bij langdurig gebruik);
- anticholinerg: droge mond, obstipatie, wazig zien, urineretentie;
- α1-blokkade: (orthostatische) hypotensie, duizeligheid, tachycardie, palpitaties;
- prolactine gerelateerd: amenorroe, galactorroe, seksuele disfunctie;
- dysforie.
Minder frequent
- tardieve dyskinesie;
- neuroleptisch maligne syndroom;
- verlaging convulsiedrempel;
- verlenging van het QT-interval en ventriculaire aritmieën;
- metabole bijwerkingen: dyslipidemie (met name verhoogde triglyceriden), verstoorde glucosetolerantie;
- oogklachten: neerslag in de lens en cornea, retinitis pigmentosa.
Meer informatie
De indeling klassieke (of typische) en atypische antipsychotica is ontstaan na de introductie van het middel clozapine dat, vergeleken met de toen bestaande middelen, veel minder extrapiramidale bijwerkingen veroorzaakte. Nieuwere antipsychotica werden vanaf dat moment ingedeeld op basis van de (vermeende) ernst van de extrapiramidale bijwerkingen. Deze indeling, die niet strikt is, heeft zijn beperkingen omdat er binnen beide groepen een grote (vaak dosisafhankelijke) variatie is in de ernst van de extrapiramidale bijwerkingen 2. Verder is er binnen de groepen grote diversiteit in de neurotransmittersystemen waarop wordt aangegrepen, en de daarmee samenhangende bijwerkingen.
Extrapiramidale nevenwerkingen (EPS) berusten op de blokkade van dopamine (-D2-) receptoren in het nigrostriatale systeem en uiten zich o.a. in parkinsonisme (bradykinesie, rigiditeit en (rust-) tremor), acathisie en acute dystonie 1. Naast acute EPS zijn er ook bewegingsstoornissen die meestal pas na langdurig gebruik van dopamine (-D2) blokkerende middelen optreden. De belangrijkste vorm daarvan, de tardieve dyskinesie, is een ernstige bijwerking die gekenmerkt wordt door onwillekeurige bewegingen van o.a. de mond, kaak en ledematen. Deze voor antipsychotica typerende bewegingsstoornissen zijn vaak hinderlijk en stigmatiserend en kunnen een aanzienlijk negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven 1.
Antipsychotica kunnen door een vertraging van de intracardiale geleiding een verlenging van het QT-interval veroorzaken. Deze QT-verlenging geeft meer kans op aritmieën, waarvan die van het type 'torsade de pointes de belangrijkste is. Deze potentieel fatale vorm van ventriculaire aritmie is gemeld bij pimozide en haloperidol. Er is meer kans op deze bijwerking bij patiënten met een reeds verlengde QT-tijd en/of gebruik van andere QT-verlengende middelen.
Het neuroleptisch maligne syndroom (NMS) is een zeldzame, zeer ernstige bijwerking van antipsychotica. Het wordt gekenmerkt door rigiditeit, hyperthermie, bewustzijnsveranderingen, schommelingen van bloeddruk en pols, en soms myoglobinurie met potentiële nefrotoxiciteit. Bij symptomen van NMS dient het antipsychoticum direct gestaakt te worden. Een late herkenning/behandeling van het syndroom kan leiden tot een fatale afloop.
Hyperprolactinemie, een gevolg van de remming van D2-receptoren op de lactotrope cellen van de hypofysevoorkwab, treedt vooral op bij antipsychotica met een hoge affiniteit voor D2-receptoren. Het kan leiden tot amenorroe, gynaecomastie en galactorroe. De verhoging van prolactine gaat daarnaast regelmatig gepaard met seksuele functiestoornissen zoals verminderde libido, erectiestoornis, orgasmestoornis en ejaculatiestoornis. Mogelijk spelen bij deze seksuele functiestoornissen ook andere mechanismen een rol, zoals anticholinerge en α-blokkerende eigenschappen. Verder kan bij (door antipsychotica geïnduceerde) hyperprolactinemie de botmineraaldichtheid afnemen en is mogelijk het risico op mammacarcinoom licht verhoogd.
(Kwetsbare) ouderen zijn bijzonder gevoelig voor de extrapiramidale nevenwerkingen van antipsychotica. Bovendien is bij deze populatie het risico op orthostatische hypertensie, sedatie en anticholinerge bijwerkingen van antipsychotica verhoogd. Verder zijn er aanwijzingen dat ouderen met dementie een verhoogd risico hebben op algehele mortaliteit bij het gebruik van antipsychotica 2 3 4.
Het gebruik van antipsychotica kan leiden tot verminderd reactie- en concentratievermogen; vele dagelijkse bezigheden (bv. autorijden) kunnen daarvan hinder ondervinden.
Toepasbaarheid
Ouderen
Dementie
Volgens Ephor 2 hebben voor de behandeling van een delier bij kwetsbare ouderen haloperidol en risperidon (atypische antipsychotica) de voorkeur, vanwege bewijs voor effectiviteit. Volgens Ephor 3 hebben voor de behandeling van probleemgedrag (zoals agitatie, agressie en psychose) bij kwetsbare ouderen met dementie risperidon atypische antipsychotica) de voorkeur, vanwege bewijs voor effectiviteit en wienig extrapiramidale bijwerkingen. Ephor 4 noemt voor behandeling van een delier of probleemgedrag bij Parkinson of ‘Lewy body’ dementie clozapine (atypische antipsychotica) als voorkeursmiddel.
De richtlijn Dementie van Vereniging voor Klinische Geriatrie 5 noemt voor psychose bij dementie risperidon als middel van eerste keus.
De productinformatie (van de fabrikanten) vermeldt echter dat clozapine alleen toegepast kan worden voor psychose bij de ziekte van Parkinson, en risperidon alleen voor agressie bij Alzheimer. Zie voor meer informatie de indicatieteksten Delier bij Parkinson of 'Lewy body'-Dementie en Dementie.
Psychose zonder dementie
Ephor spreekt geen algemene voorkeur uit voor de behandeling van psychose zonder dementie.
Volgens de productinformatie dient men bij ouderen voorzichtig te zijn met alle klassieke antipsychotica, in verband met meer kans op (extrapiramidale) bijwerkingen. Voor de volgende klassieke antipsychotica is bij ouderen met psychose een dosisaanpassing nodig: broomperidol, chloorprotixeen, flupentixol, haloperidol, penfluridol, pimozide, pipamperon en zuclopentixol, zie hiervoor de geneesmiddelteksten.
Nierfunctiestoornis
- Volgens de productinformatie is bij een ernstige nierfunctiestoornis een dosisaanpassing aanbevolen voor haloperidol.
Leverfunctiestoornis
Health Base 6 vermeldt bij levercirrose alleen voor haloperidol een aangepast doseeradvies.
Voor de overige klassieke antipsychotica is, vanwege relatief weinig gegevens, geen doseeradvies mogelijk. Health Base adviseert om met de laagst mogelijke dosering te starten en de therapie goed te monitoren, indien mogelijk met bepaling van plasmaspiegels.
In de productinformatie staat het advies om, in lijn met Health Base, bij een verminderde leverfunctie:
- de dosis aan te passen voor haloperidol en zuclopentixol.
Toelichting
Volgens Health Base kunnen patiënten met cirrose gevoeliger zijn voor de bijwerkingen van antipsychotica, zoals extrapiramidale bijwerkingen en sedatie. Ook kunnen sedatie en verwardheid het risico op hepatische encefalopathie mogelijk verhogen of een bestaande encefalopathie verergeren.
Zwangerschap
Volgens Lareb 7 kan haloperidol waarschijnlijk veilig in het 1e en 2e trimester van de zwangerschap worden gebruikt. Van de andere klassieke antipsychotica is onbekend of ze gebruikt kunnen worden tijdens de zwangerschap.
Het gebruik van klassieke antipsychotica (zoals haloperidol) in het 3e trimester bij het pasgeboren kind kan leiden tot extrapiramidale stoornissen en, bij langdurig gebruik tot aan de bevalling, onthoudingsverschijnselen (zoals prikkelbaarheid, hypertonie, tremoren, onregelmatige ademhaling, slecht drinken en hard huilen).
Lareb stelt dat het niet adequaat behandelen van een zwangere vrouw met een psychose of manie ernstige gevolgen kan hebben voor zowel moeder als kind. Plotseling staken of switchen van een antipsychoticum tijdens de zwangerschap verhoogt de kans op een recidiefpsychose. Switch daarom indien mogelijk vóór de conceptie van antipsychoticum. Tegenwoordig worden zwangere vrouwen vaak met een atypisch antipsychoticum behandeld.
Lactatie
Volgens Lareb 8 kan haloperidol (in doseringen tot 10 mg) waarschijnlijk veilig worden gebruikt tijdens de borstvoedingsperiode. Van de andere klassieke antipsychotica is onbekend of ze gebruikt kunnen worden tijdens de borstvoedingsperiode.
Streef in het algemeen naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering. Controleer de zuigeling op sufheid of irritatie, apneu, droge mond, niet wakker worden voor de voeding, slecht drinken, gewichtstoename of extrapiramidale symptomen.
Kinderen
Het Kinderformularium 9 geeft bij onderstaande indicaties voor de erachterstaande klassieke antipsychotica doseringsinformatie:
- Autisme (haloperidol, pimozide);
- Delier bij kritisch zieke kinderen (haloperidol);
- Ernstige opwinding en onrust (pipamperon);
- Gedragsstoornis (haloperidol);
- Ingrijpmedicatie bij acute psychotische crises (haloperidol);
- Psychosen (haloperidol, pimozide);
- Tics (haloperidol, pimozide).
Aanvullend geeft de productinformatie bij onderstaande indicatie voor de middelen erachter, doseringen.
- Psychosen (fluspirileen en pipamperon).
Kosten
Kosten laden…Vergelijken
antipsychotica, klassieke vergelijken met een andere geneesmiddelgroep.
Zie ook
Indicaties
- bipolaire stoornis
- delier bij alcoholonthouding
- delier, zonder parkinson of 'Lewy body' dementie
- dementie
- misselijkheid en/of braken
- psychose
Bronnen
- 1 NVvP. Multidisciplinaire Richtlijn Schizofrenie. 2012. Geraadpleegd 2022, via richtlijnendatabase.nl.
- 2 Ephor. Antipsychotica (bij delier). Geraadpleegd 2021, via ephorapp.nl.
- 3 Ephor. Antipsychotica (bij agitatie/agressie en psychose bij dementie). Geraadpleegd 2021, via ephorapp.nl.
- 4 Ephor. Antipsychotica (bij psychose bij de ziekte van Parkinson). Geraadpleegd 2021, via ephorapp.nl.
- 5 NVKG. Richtlijn Dementie. 2023. Via richtlijnendatabase.nl.
- 6 Stichting Health Base. Geneesmiddelen bij levercirrose Klassieke antipsychotica. Geraadpleegd 2016, via geneesmiddelenbijlevercirrose.nl.
- 7 Lareb. Klassieke antipsychotica tijdens de zwangerschap. Geraadpleegd 2019, via lareb.nl.
- 8 Lareb. Klassieke antipsychotica tijdens de borstvoedingsperiode. Geraadpleegd 2019, via lareb.nl.
- 9 NKFK. Kinderformularium. Geraadpleegd 2019, via kinderformularium.nl.
- 10 Aronson JK, et al. (eds). Meyler's side effects of drugs. 16th ed. Amsterdam: Elsevier, 2016.
- 11 Brunton LL, et al. (eds). Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics. 12th ed. New York: McGraw-Hill, 2011.