Samenstelling

Samenstelling

Advies

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen , waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling van cystitis bij risicogroepen en van urineweginfecties met tekenen van weefselinvasie zie: urineweginfecties.

Advies

Patiënten met cystische fibrose (CF), ook wel taaislijmziekte of mucoviscidose genoemd, worden primair behandeld in een CF-centrum. Onderdelen van de behandeling zijn: fysiotherapie met aandacht voor speciale ademhalingstechnieken en conditietraining. Verder: calorierijke voeding met suppletie van vitaminen en zo nodig pancreatine. Behandel luchtweginfecties snel met antibiotica, geef mucolytische therapie en ‘cystic fibrosis transmembrane conductance regulator’ (CFTR)-modulatoren bij bepaalde genmutaties.

Bij luchtweginfecties bij CF is de keuze van antibiotica afhankelijk van de verwekker, mate van kolonisatie, eerdere effecten van antibiotica bij de patiënt en het resistentiepatroon.

De meeste CF-patiënten met een chronische P. aeruginosa-infectie worden behandeld met een onderhoudsbehandeling van een inhalatie antibioticum, eventueel aangevuld met azitromycine per os. Beschikbare antibiotica per inhalatie voor deze indicatie zijn: aztreonam, colistine, levofloxacine en tobramycine. De keuze voor een inhalatie antibioticum wordt in de praktijk door factoren als verdraagzaamheid, gevaar van bijwerkingen (bijvoorbeeld tobramycine en kans op oto- en nefrotoxiciteit, eerdere tendinitis bij fluorochinolonen), therapietrouw (frequentie en duur vernevelen) en de gevoeligheid in een antibiogram bepaald. Zie voor meer informatie over de behandeling van CF-patiënten met een chronische infectie met Pseudomonas aeruginosa de pagina Behandeling van chronische P. aeruginosa, onderdeel van de kwaliteitsstandaard Cystic Fibrosis (2019) op richtlijnendatabase.nl.

Indicaties

• Ongecompliceerde urineweginfecties indien conventionele behandeling met antibiotica niet effectief of gecontra-indiceerd is.

Gerelateerde informatie

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw

Indicaties

• Suppressieve behandeling van chronische longinfecties veroorzaakt door Pseudomonas aeruginosa bij patiënten van 6 jaar en ouder met cystische fibrose (CF).

Doseringen

Zorg voor een voldoende zure urine (pH ≤ 5,5) gedurende de behandeling. De urine niet extra aanzuren bij een (licht tot matig) verminderde nierfunctie in verband met de kans op acidose.

Voor een goede werking dient formaldehyde 30–90 minuten in een voldoende hoge concentratie in de blaas te verblijven. Bij gebruik van een blaaskatheter hiermee rekening houden.

Doseringen

Vóór elke dosis aztreonam eerst een bronchodilatator gebruiken (kortwerkende bronchodilatatoren 15 minuten tot 4 uur en langwerkende tussen 30 minuten en 12 uur voorafgaand aan aztreonam). Voor patiënten die meerdere inhalatiebehandelingen ontvangen is de aanbevolen volgorde:

1. bronchodilatator;
2. mucolytica;
3. en ten slotte aztreonam.

Toediening

• Aztreonam alleen gebruiken met de Altera-vernevelaar en de -aerosolproductie–eenheid, aangesloten op een eBase-Controller of een eFlow-rapid-besturingseenheid.
• Aztreonam onmiddellijk na reconstitutie met het meegeleverde oplosmiddel toedienen.

Bijwerkingen

Maag-darmstelsel: Anorexie, stomatitis, misselijkheid, braken, buikpijn, diarree.

Huid en onderhuid: Huiduitslag (bv. erythemateuze eruptie), jeuk, urticaria, allergische dermatitis.

Nieren en urinewegen: In het begin meestal voorbijgaande branderige mictie. Vooral bij hoge doseringen en/of na langdurig gebruik kan irritatie van het slijmvlies in de urinewegen optreden, soms gepaard gaand met hematurie, albuminurie, proteïnurie, pollakisurie, dysurie en polyurie. Hoge doses kunnen een acute ontsteking van de urineweg veroorzaken.

Verder zijn gemeld: hoofdpijn, smaakstoornis. Oorsuizen. Gegeneraliseerd oedeem. Dyspneu, lipoïde pneumonitis. Spierspasme. Bij langdurig en frequent gebruik benigne en maligne neoplasmata (incl. cysten en poliepen) van de darm, blaas en beenmerg door de carcinogene werking van formaldehyde.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Zeer vaak (> 10%): hoesten (bij ca. 58%), piepend ademhalen, dyspneu, faryngolaryngeale pijn, neusverstopping. Koorts (vaker bij kinderen van 6–12 jaar).

Vaak (1-10%): bronchospasme, hemoptoë, verminderde longfunctiewaarden (echter geen aanhoudende daling van FEV₁). Klachten op de borst. Rinorroe. Huiduitslag. Gewrichtspijn.

Soms (0,1-1%): gezwollen gewrichten.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdig gebruik met sulfonamiden of cotrimoxazol vermeerdert de kans op kristalurie en is gecontra-indiceerd.

Gelijktijdig gebruik van aminoglycosiden zoals gentamicine is gecontra-indiceerd vanwege een verminderde effectiviteit van aminoglycosiden in een zuur milieu.

Vermijd combinatie met stoffen die de urine alkalisch maken (zoals sommige antacida, natriumwaterstofcarbonaat, kaliumcitraat, acetazolamide, en thiazide-diuretica), omdat dit de werking van methenamine vermindert.

Zwangerschap

Methenamine passeert de placenta en is aantoonbaar in amnionvocht.

Teratogenese: Zowel bij de mens als bij dieren onvoldoende gegevens.

Advies: Dit geneesmiddel is niet geïndiceerd voor gebruik bij zwangeren (= gecompliceerde urineweginfectie); het gebruik ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. De systemische concentratie van aztreonam na inhalatie is laag.

Advies: Alleen op strikte indicatie gebruiken.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, methenamine voor zover bekend in geringe hoeveelheden, het in het preparaat gebonden amandelzuur komt wel in grote hoeveelheden in de moedermelk terecht. Een nadelig effect bij de zuigeling kan niet worden uitgesloten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in zeer geringe mate. Na inhalatie bedraagt de systemische concentratie van aztreonam ca. 1% ten opzichte van een injectie. Na toediening van een injectie worden zeer lage concentraties teruggevonden in de moedermelk. De orale absorptie van aztreonam bij de zuigeling is bovendien gering.

Advies: Kan worden gebruikt.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• nierinsufficiëntie, met een creatinineklaring < 50 ml/min;
• ernstig gestoorde leverfunctie;
• ernstige dehydratie;
• metabole acidose;
• jicht.

Contra-indicaties

Er zijn van dit middel geen contra-indicaties bekend.

Waarschuwingen en voorzorgen

Resistentieontwikkeling is zeldzaam. Urease-producerende stammen van Enterobacter, Proteus en Pseudomonas zijn niet gevoelig voor behandeling met methenamine, omdat hierbij de urine niet voldoende zuur kan worden gemaakt. De pH van de urine regelmatig controleren omdat een effectieve werking pas bij pH ≤ 5,5 optreedt. Gebruik van voedingsmiddelen die de pH van de urine verhogen (citrusvruchten, melk en melkproducten, koolzuurhoudende dranken) wordt ontraden. Door inname van grote hoeveelheden vloeistof kan zowel de diurese als de pH van de urine sterk toenemen, waardoor van formaldehyde subtherapeutische concentraties worden bereikt.

Methenamine kan de bepaling van catecholaminen, 17-hydroxycorticosteroïden en oestrogenen in urine verstoren.

De effectiviteit en veiligheid bij kinderen tot 12 jaar zijn onvoldoende vastgesteld.

Waarschuwingen en voorzorgen

Volg patiënten met een voorgeschiedenis van allergie voor β-lactamantibiotica nauwkeurig, ondanks dat aztreonam slechts zwak immunogeen is. Het risico op kruisovergevoeligheid met β-lactamantibiotica is laag, en het grootst met ceftazidim of cefiderocol (identieke R1-zijketen), Het optreden van huiduitslag of bronchospasme kan een aanwijzing zijn voor een allergische reactie.

Bronchospasme is vaak ook een complicatie van een behandeling met geneesmiddelen in aërosolvorm; vóór toediening van aztreonam eerst behandelen met een bronchodilatator.

Hemoptoë kan verergeren door inhalatie van de vernevelvloeistof, door opwekking van de hoestreflex. Bij actieve hemoptoë daarom alleen op strikte indicatie toepassen.

Resistentievorming en superinfectie: tijdens de behandeling met aztreonam kan afname van de gevoeligheid van Pseudomonas aeruginosa optreden. Na meerdere kuren kan na verloop van tijd een verhoogde prevalentie van Staphylococcus aureus (zowel MRSA als MSSA), Aspergillus- en Candida-species optreden.

Onderzoeksgegevens: de werkzaamheid en veiligheid is niet vastgesteld bij:

• een voorspelde FEV₁–waarde van > 75%;
• verminderde lever- of nierfunctie;
• een leeftijd van < 6 jaar of ≥ 65 jaar.

Overdosering

Symptomen

Naast de beschreven bijwerkingen kunnen overgevoeligheid, hemorragische cystitis, cilindrurie en een verhoogde ureumwaarde optreden.

Neem voor informatie over een vergiftiging met methenamine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Methenamineamygdalaat is een verbinding van methenamine en amandelzuur. Methenamine is een condensatieproduct van formaldehyde en ammoniak. De lokale antibacteriële werking in de urinewegen treedt op na de vrijmaking van formaldehyde in zure urine (pH ≤ 5,5). Aanzuren van de urine met bijvoorbeeld ammoniumchloride of ascorbinezuur is dan ook in het algemeen noodzakelijk. Formaldehyde reageert met verbindingen die een actieve waterstofgroep bezitten, zoals aminozuren, peptiden, eiwitten en ribonucleasen (RNA en DNA); het kan o.a. intra-moleculaire 'crosslinks' veroorzaken, DNA beschadigen, de reparatie van DNA remmen en breuken veroorzaken in enkelstrengs DNA. Amandelzuur kan het vrijkomen van formaldehyde uit methenamine bevorderen door verlaging van de pH van de urine.

Doorgaans gevoelig zijn: Gram-positieve en Gram-negatieve micro-organismen zoals: Enterobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis en Enterococcus faecalis.

Ongevoelig zijn: ureaseproducerende stammen van Enterobacter, Proteus en Pseudomonas, omdat zij uit ureum ammoniak vrijmaken waardoor de pH van de urine stijgt en er daardoor minder formaldehyde vrijkomt.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

β–lactam antibioticum (een monobactam) met een smal spectrum. Aztreonam heeft een bactericide werking tegen Gram-negatieve aerobe pathogenen, waaronder Pseudomonas aeruginosa. Het heeft weinig tot geen werking tegen Gram-positieve en anaerobe bacteriën. Het bindt zich aan penicilline-bindende eiwitten (PBP's) in de celwand van bacteriën, waardoor de synthese van peptidoglycaan en daarmee van de bacteriële celwand wordt geremd. Dit resulteert in celdood.

Bekende mechanismen van resistentie tegen aztreonam zijn onder andere hyperexpressie van een β-lactamase en up-regulatie van een efflux-pomp. Daarnaast kunnen door acquisitie van genen 'extended-spectrum β-lactamasen' (ESBL's) worden verkregen, deze enzymen kunnen de stikstofbevattende ring van aztreonam hydrolyseren. ESBL's uit de klasse A, B en D β–lactamasen kunnen activiteit hebben tegen aztreonam. Zie voor meer informatie over resistentiemechanismen en de geografische incidentie van resistentie van Pseudomonas aeruginosa de productinformatie van de fabrikant (CBG/EMA), rubriek 5.1, op p 7.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

methenamine hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• aztreonam (J01DF01) Vergelijk
• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Groepsinformatie

aztreonam hoort bij de groep antibacteriële middelen, overige.

• clindamycine (systemisch) (J01FF01) Vergelijk
• colistine (inhalatie) (J01XB01) Vergelijk
• colistine (parenteraal) (J01XB01) Vergelijk
• daptomycine (J01XX09) Vergelijk
• fidaxomicine (A07AA12) Vergelijk
• fosfomycine (intraveneus) (J01XX01) Vergelijk
• fosfomycine (oraal) (J01XX01) Vergelijk
• methenamine (J01XX05) Vergelijk
• metronidazol (intraveneus) (J01XD01) Vergelijk
• mupirocine (eliminatie stafylokokken in de neus) (R01AX06) Vergelijk
• nitrofurantoïne (J01XE01) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Indicaties

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• antibacteriële middelen, overige

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)