Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Mivacron (als chloride) Aspen Netherlands bv
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 2 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 5 ml, 10 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Suxamethonium (chloride) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Injectievloeistof
- Sterkte
- 50 mg/ml
- Verpakkingsvorm
- ampul 2 ml
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Advies
Voor dit geneesmiddel is geen advies vastgesteld.
Indicaties
Als adjuvans tijdens algehele anesthesie:
- om endotracheale intubatie en kunstmatige beademing makkelijker te maken;
- ter verkrijging van verslapping van skeletspieren tijdens operatieve ingrepen.
Indicaties
Als adjuvans tijdens algehele anesthesie:
- om endotracheale intubatie te vergemakkelijken;
- ter verkrijging van skeletspierverslapping tijdens operatieve ingrepen, bij reponeren van luxaties en fracturen, bij elektro-shock therapie en bij laryngeale spasmen en tetanus.
Doseringen
De mate van neuromusculaire blokkade monitoren om de (vervolg)dosering individueel in te stellen en overdosering te voorkomen.
Bij cardiovasculaire aandoeningen de aanvangsdosis over een periode van 60 seconden toedienen (waaronder bij hartchirurgie).
Bij het intreden van de werking treedt geen significante fading van de 'train of four' (TOF) op. Endotracheaal intuberen is vaak mogelijk voordat de 'TOF-reactie' van de musculus adductor pollicis volledig is verdwenen.
Endotracheale intubatie:
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar:
i.v. als injectie: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 30 seconden; dit geeft binnen 2–2,5 minuten goede condities voor endotracheale intubatie Alternatief: 0,25 mg/kg als verdeelde dosering: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, na 30 seconden gevolgd door 0,1 mg/kg (beide injecties toedienen in 5–15 s); dit geeft binnen 1,5–2 minuten na volledige toediening van de eerste dosis goede condities voor endotracheale intubatie.
Aanvangsdosering i.c.m. inhalatie-anesthetica: als stabiele anesthesie is verkregen met isofluraan of enfluraan de aanvangsdosering van mivacurium met max. 25% verlagen vanwege het potentiërende effect. Bij halothaan is dosisvermindering waarschijnlijk niet nodig.
Kinderen 7 maanden –12 jaar:
i.v. als injectie: 0,2 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–15 seconden. Binnen 2 minuten wordt gewoonlijk maximale neuromusculaire blokkade bereikt en zal intubatie mogelijk zijn.
Kinderen 2–6 maanden:
i.v. als injectie: 0,15 mg/kg lichaamsgewicht, toedienen in 5–15 seconden. Binnen 1,4 minuten wordt maximale neuromusculaire blokkade bereikt en zal intubatie mogelijk zijn.
Verslapping van skeletspieren:
Volwassenen en kinderen ≥ 12 jaar:
Startdosering: i.v. als injectie: 0,07–0,25 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig; doses van 0,07 mg/kg, 0,15 mg/kg, 0,20 mg/kg en 0,25 mg/kg lichaamsgewicht geven adequate relaxatie van de skeletspieren gedurende resp. 13, 16, 20 en 23 minuten.
Aanvangsdosering i.c.m. inhalatie-anesthetica: als stabiele anesthesie is verkregen met isofluraan of enfluraan de aanvangsdosering van mivacurium met max. 25% verlagen vanwege het potentiërende effect. Bij halothaan is dosisvermindering waarschijnlijk niet nodig.
Onderhoudsdosering: i.v. als injectie: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht per injectie iedere 15 min (geeft een verlenging van een klinisch adequate blokkade van ca. 15 min). Opvolgende, aanvullende doses leiden niet tot cumulatie van het neuromusculair blokkerend effect. Als alternatief: i.v. als continu infuus starten bij de eerste tekenen van spontaan herstel van de neuromusculaire blokkade na initiële injectie van mivacurium: 8–10 microg/kg lichaamsgewicht per min (0,5–0,6 mg/kg/uur). De initiële infusiesnelheid aanpassen aan de respons van de patiënt op stimulatie van een perifere zenuw en aan klinische criteria. Indien nodig de infusiesnelheid verhogen in stappen van ca. 1 microg/kg lichaamsgewicht per min (0,06 mg/kg/uur) met tussenpozen van ten minste 3 min. In het algemeen zal bij volwassenen onder gebalanceerde anesthesie met een infusiesnelheid van 6–7 microg/kg lichaamsgewicht per min een neuromusculaire blokkade van 89–99% gedurende langere tijd kunnen worden gehandhaafd. Infusiesnelheid i.c.m. inhalatieanaesthetica: overweeg verlaging van de infusiesnelheid met 50% bij stabiele anesthesie met sevofluraan en met maximaal 40% bij isofluraan of enfluraan. Onder halothaan anesthesie kan een geringere verlaging van de infusiesnelheid volstaan.
Kinderen 2 –12 jaar:
Startdosering: i.v. als injectie: 0,1–0,2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig, toedienen in 5–15 seconden. Bij toepassing gedurende stabiele gebalanceerde anesthesie of anesthesie met halothaan geeft een dosis van 0,2 mg/kg lichaamsgewicht een klinisch effectieve blokkade gedurende ca. 9 minuten.
Onderhoudsdosering: i.v. als injectie: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht per injectie iedere 6–9 min (geeft een verlenging van de neuromusculaire blokkade van 6–9 min). Als alternatief: i.v. als continu infuus ca. 13–14 microg/kg lichaamsgewicht per min (ca. 0,8 mg/kg/uur) bij toepassing van halothaan of gebalanceerde anesthesie. Overweeg bij stabiele anesthesie met sevofluraan verlaging van de infusiesnelheid met maximaal 70%.
Kinderen 7 maanden–2 jaar:
Startdosering: i.v. als injectie: 0,1–0,2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig, toedienen in 5–15 seconden. Bij toepassing gedurende stabiele gebalanceerde anesthesie of anesthesie met halothaan geeft een dosis van 0,2 mg/kg lichaamsgewicht een klinisch effectieve blokkade gedurende ca. 9 minuten.
Onderhoudsdosering: i.v. als injectie: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht per injectie iedere 6–9 min. Alternatief: i.v. als continu infuus ca. 11 microg/kg lichaamsgewicht per min (ca. 0,7 mg/kg/uur) onder anesthesie met halothaan.
Kinderen 2–6 maanden:
Startdosering: i.v. als injectie: 0,1–0,15 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig, toedienen in 5–15 seconden. Bij toepassing onder halothaan anesthesie geeft een dosis van 0,15 mg/kg lichaamsgewicht een klinisch effectieve blokkade gedurende ca. 9 minuten.
Onderhoudsdosering: i.v. als injectie: 0,1 mg/kg lichaamsgewicht per injectie iedere 7 min (onder halothaan anesthesie en dit geeft verlenging van een adequaat neuromusculair blok gedurende ca. 7 min). Als alternatief: i.v. als continu infuus ca. 11 microg (range 4–24)/kg lichaamsgewicht per min (ca. 0,7 mg (range 0,2–1,5)/kg lichaamsgewicht/uur). .
Ouderen: De werkingsinzet, -duur en hersteltijd kunnen met 20–30% verlengd zijn na een enkelvoudige bolusdosis; verlaging van de infusiesnelheid of lagere of minder frequente bolus onderhoudsdosis kunnen nodig zijn.
Verminderde nierfunctie: Bij eindstadium nierziekte (ESRD) is de klinisch effectieve werkingsduur ca. 1,5 keer langer na een dosis van 0,15 mg/kg lichaamsgewicht dan bij patiënten met een normale nierfunctie. Pas de dosis aan op basis van de respons, de diepte en duur van de bereikte blokkade (bepaald door de ‘train of four’ met behulp van een perifere zenuwstimulator). Bij acute of chronische nierinsufficiëntie kan verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade voorkomen ten gevolge van lagere activiteit van plasmacholinesterase enzym.
Verminderde leverfunctie: Bij een leverziekte in het eindstadium is de klinisch effectieve werkingsduur ca. 3 keer langer na een dosis van 0,15 mg/kg lichaamsgewicht dan bij patiënten met een normale leverfunctie. Pas de dosis aan op basis van de respons, de diepte en duur van de bereikte blokkade (bepaald door de ‘train of four’ met behulp van een perifere zenuwstimulator). De verlenging hangt samen met een aanzienlijk lagere activiteit van het plasmacholinesterase-enzym bij dergelijke patiënten.
Brandwonden: Eerst een testdosis van 0,015–0,020 mg/kg lichaamsgewicht toedienen, gevolgd door aangepaste doses, waarbij controle van de mate van relaxatie met behulp van een perifere zenuwstimulator noodzakelijk is; zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bij obesitas (BMI ≥ 30) de initiële dosis baseren op het ideale gewicht en niet op het werkelijke gewicht.
Zwangerschap: Verlaging van de infusiesnelheid kan noodzakelijk zijn vanwege de lagere plasmacholinesterasespiegel ten tijde van de zwangerschap. Overweeg een verdere verlaging van de infusiesnelheid bij eerdere behandeling met magnesiumsulfaat (zoals bij (pre-)eclampsie), vanwege het potentiërend effect van Mg2+.
Toedieningsinformatie:
Toediensnelheid:
- Doses < 0,15 mg/kg lichaamsgewicht in 5–15 seconden toedienen;
- Doses ≥ 0,15 mg/kg lichaamsgewicht toedienen gedurende 30 seconden om de kans op cardiovasculaire effecten te beperken;
- De initiële dosis toedienen over een periode van 60 seconden bij:
- cardiovasculaire aandoeningen;
- een verhoogde gevoeligheid voor de vrijgave van histamine in de voorgeschiedenis (bv. astma);
- een verhoogde gevoeligheid voor arteriële bloeddrukdaling, bv. bij hypovolemie.
- De injectievloeistof is hypotoon; hiermee rekening houden bij het toedienen.
Onverenigbaarheid:
- De mivacuriuminjectievloeistof (zuur) niet mengen met sterk alkalische oplossingen in dezelfde injectiespuit (bv. barbituraten) of hiermee gelijktijdig door dezelfde naald toedienen.
- Bij toedienen van middelen, waarvan de verenigbaarheid niet is aangetoond, via dezelfde verblijfsnaald of -canule als mivacurium: na ieder middel de canule met fysiologische zoutoplossing doorspoelen. Voor informatie over welke oplossingen wél verenigbaar zijn met mivacurium raadpleeg de officiële productinformatie CBG/EMA (rubriek 6.2) via 'Zie ook'.
- Bereidingsinformatie infuus: mivacurium kan zowel onverdund als een infusievloeistof worden toegediend, combinatie met de volgende oplossingen is hiervoor geschikt: Ringerlactaat, natriumchloride 0,9% of glucose 5%.
Doseringen
Monitor de mate van neuromusculaire blokkade om de dosering individueel in te stellen en overdosering te voorkomen.
Endotracheale intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
i.v. als injectie: 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht, doorgaans 1 mg/kg. Veelal leidt een dosis van 1 mg/kg binnen ca. 30 tot 60 seconden tot spierrelaxatie; binnen 1-2 min treedt volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op. De spierrelaxatie houdt ca. 2 tot 6 minuten aan. Hogere doses leiden tot langere spierrelaxatie, hoewel een verdubbeling van de dosis niet tot een verdubbeling van de duur van spierrelaxatie hoeft te leiden.
Kinderen tot 1 jaar (geen prematuren)
i.v. als injectie: 2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Kinderen 1 –12 jaar
i.v. als injectie: 1–2 mg/kg lichaamsgewicht éénmalig.
Onderhoud van verslapping van de skeletspieren ten bate van (operatieve) ingrepen, na intubatie
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Korte procedures: i.v. als injectie: afhankelijk van de respons na intubatie kunnen aanvullende doses van 0,3–1,1 mg/kg lichaamsgewicht (50–100% van de aanvankelijke intubatiedosis) langzaam worden toegediend met een tussenpoos van 5–10 minuten. Maximaal 500 mg/uur.
Langdurige procedures: i.v. als infuus: bereid een oplossing van 1–2 mg/ml en dien toe op geleide van de mate van spierrelaxatie; meestal is een infusiesnelheid van 2–3 mg/min benodigd (range 0,5–10 mg/min). De mate van spierverslapping kan steeds in ca. 30 seconden worden gewijzigd door de infusiesnelheid te veranderen. Maximaal 500 mg/uur.
Ouderen: geen dosisaanpassing nodig.
Verminderde nierfunctie: een enkelvoudige dosis kan worden toegediend mits er geen sprake is van hyperkaliëmie. Geef géén meervoudige of hoge doses aangezien dit een klinisch significante toename van het serumkalium kan veroorzaken.
Verminderde leverfunctie: wees voorzichtig bij een (ernstige) leverfunctiestoornis; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen achter Verminderde leverfunctie.
Verminderde plasmacholinesterase activiteit: dosisverlaging wordt aanbevolen; zie ook de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Toediening
- Suxamethonium kan zowel onverdund of als een infusievloeistof (verdund in natriumchloride 0,9%- of glucose 5%-oplossing) toegediend worden;
- Suxamethonium niet mengen met andere geneesmiddelen, vooral niet met thiopental.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): overmatig blozen.
Soms (0,1-1%): bronchospasmen. Voorbijgaande tachycardie, hypotensie. Erytheem, urticaria.
Zeer zelden (< 0,01%): ernstige anafylactische of anafylactoïde reactie.
Enkele bijwerkingen zijn in verband gebracht met de vrijgave van histamine; zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): spierfasciculaties. Verhoogde druk in de maag.
Vaak (1-10%): voorbijgaande verhoging van bloedkalium. Bradycardie, (gevolgd door) tachycardie. Myoglobinemie, myoglobinurie. Voorbijgaande lichte stijging van de intraoculaire druk vlak na toediening. Rode huid, huiduitslag.
Zelden (0,01-0,1%): hartritmestoornissen (waaronder ventriculaire aritmieën), hartstilstand. Bronchospasmen. Langdurige ademhalingsdepressie, (verlengde) apneu. Trismus.
Zeer zelden (< 0,01%): maligne hyperthermie. Overgevoeligheidsreacties (incl. anafylactische reacties).
Verder zijn gemeld: hypertensie, hypotensie. Spierzwakte, -stijfheid of –pijn, tot enige dagen na de operatieve ingreep (meestal bij ambulante patiënten die een korte operatieve ingreep hebben ondergaan); waarschijnlijk veroorzaakt door de initiële ongecoördineerde spiervezelcontracties kort na de injectie. Rabdomyolyse. Excessieve speekselvloed. Gebrek aan effect door genetische variaties waarbij plasma cholinesterase varianten een veranderde affiniteit hebben voor suxamethonium waardoor het sneller wordt gedeactiveerd.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals sevofluraan, isofluraan, desfluraan en halothaan;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, tetracyclinen, clindamycine, colistine en polymyxine B;
- diverse anti-aritmica, waaronder propranolol, calciumantagonisten, lidocaïne, procaïnamide en kinidine;
- diuretica, zoals furosemide, en mogelijk mannitol, thiazide-diuretica, acetazolamide;
- esketamine;
- magnesium- en lithiumzouten;
- andere niet-depolariserende spierverslappers, waarbij het synergetisch effect groter kan zijn dan verwacht;
Middelen die in zeldzame gevallen myasthenia gravis kunnen verergeren of uitlokken en zo de gevoeligheid voor mivacurium kunnen verhogen zoals o.a. sommige antibiotica, β-blokkers (propranolol), anti-aritmica (procaïnamide, kinidine), chloroquine, chloorpromazine, corticosteroïden, fenytoïne en lithium.
Middelen die de plasmacholinesterase activiteit kunnen verlagen en zo de werkingsduur kunnen verlengen:
- cholinesteraseremmers;
- antimitotische middelen;
- organische fosfaten;
- MAO-remmers;
- SSRI’s.
Mivacurium kan veilig worden toegepast ná (een poging tot) endotracheale intubatie met behulp van suxamethonium. Let voordat mivacurium wordt toegediend op tekenen van spontaan herstel van de blokkade ten gevolge van suxamethonium.
Suxamethonium (depolariserende spierverslapper) dat ná toediening van mivacurium wordt gegeven, kan het neuromusculair blokkerende effect zowel versterken als verzwakken. Suxamethonium niet toepassen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende middelen te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers kan worden geantagoneerd.
Interacties
Middelen die de mate en/of duur van de werking kunnen versterken:
- inhalatie-anesthetica, zoals isofluraan, desfluraan en halothaan;
- combinatie fentanyl/droperidol;
- antibiotica waaronder aminoglycosiden, vancomycine, clindamycine, piperacilline, colistine, polymyxine B;
- diverse anti-aritmica, waaronder lidocaïne, procaïnamide, kinidine en verapamil;
- cocaïne;
- magnesiumsulfaat (parenteraal);
- esmolol;
- azathioprine;
- diazepam, midazolam;
Middelen die de plasma(pseudo)cholinesterase activiteit kunnen verlagen en zo de werkingsduur kunnen verlengen:
- cholinesteraseremmers; donepezil, galantamine, rivastigmine, distigmine, neostigmine, pyridostigmine, irinotecan;
- alkylerende middelen; chloormethine, cyclofosfamide, thiotepa en mogelijk ook ifosfamide;
- fenothiazinederivaten zoals promethazine;
- metoclopramide;
- malariamiddelen: kinine, chloroquine;
- organische fosfaten (o.a. diazinon);
- fenelzine;
- SSRI’s.
Suxamethonium niet toedienen om de neuromusculair blokkerende werking van niet-depolariserende spierrelaxantia ((cis)atracurium, mivacurium, rocuronium) te verlengen, aangezien dit leidt tot langdurige en gemengde blokkade die moeilijk met cholinesteraseremmers geantagoneerd kan worden .
Het effect van spierrelaxantia wordt geantagoneerd door carbamazepine en fenytoïne; het herstel van de neuromusculaire blokkade wordt versneld.
In combinatie met propofol kan ernstige bradycardie en hartstilstand optreden.
Combinatie met geneesmiddelen die de kaliumspiegel kunnen verhogen, zoals ACE-remmers, kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (zoals spironolacton) en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. heparine, ciclosporine en tacrolimus) kan hyperkaliëmie veroorzaken.
Suxamethonium kan het effect van digoxine versterken en leiden tot aritmieën.
Het effect van botulinetoxine A kan theoretisch worden gepotentieerd door middelen die de neuromusculaire transmissie beïnvloeden, zoals suxamethonium.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor het effect van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Zwangerschap
Mivacurium passeert de placenta in kleine hoeveelheden.
Teratogenese: Bij de mens, onbekend. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid (minimale skeletvariaties, met een verhoogd aantal rudimentaire ribben).
Farmacologisch effect: De relatief weinig gegevens over het gebruik tijdens keizersneden laten geen schadelijke effecten zien voor de pasgeborene.
Advies: Alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken.
Overig: zie ook Dosering.
Zwangerschap
Suxamethonium passeert de placenta in geringe mate, waardoor het bij normale doses geen invloed zal hebben op de ademhaling van de foetus.
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren geen aanwijzingen voor schadelijkheid. Een duidelijke conclusie over de veiligheid is niet mogelijk. Gezien de indicatie, is er meestal geen keus.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft geen directe werking op de uterus of andere structuren van gladde spieren.
Advies: Alleen op strikte indicatie, in een zo laag mogelijke dosering, gebruiken.
Overig: Door een verlaagde plasmacholinesterasespiegel tijdens de zwangerschap en tijdens de eerste 6 weken na de partus (70–80% resp. 60–70% van de normale waarde) kan de werking enigszins langer aanhouden. De hulpstof benzylalcohol passeert de placenta en kan bij prematuren door ophoping leiden tot toxiciteit bij toediening vlak voor of tijdens de bevalling (o.a. metabole acidose, ademhalingsdepressie).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Onbekend, maar waarschijnlijk nauwelijks gezien de lage oplosbaarheid in vet.
Farmacologisch effect: Mivacurium heeft daarnaast een korte halfwaardetijd, gaat waarschijnlijk nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening van mivacurium aan de moeder.
Advies: Er kan borstvoeding worden gegeven na de toediening van mivacurium.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Waarschijnlijk niet.
Farmacologisch effect: Suxamethonium heeft een zeer korte halfwaardetijd, wordt snel door plasmacholinesterase gehydrolyseerd tot een nauwelijks actieve metaboliet, gaat waarschijnlijk niet of nauwelijks over in de moedermelk en wordt vrijwel niet opgenomen vanuit het maag-darmkanaal van de zuigeling. Het is dan ook niet waarschijnlijk dat een effect bij de zuigeling optreedt via de moedermelk na toediening bij de moeder.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Contra-indicaties
- patiënten die homozygoot zijn voor het atypische plasmacholinesterase gen (incidentie 1:2500).
Contra-indicaties
- (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase, zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase; zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen;
- hyperkaliëmie;
- spierdystrofie en andere myopathieën, bijvoorbeeld spierdystrofie van Duchenne;
- (familiaire) voorgeschiedenis van aangeboren myotone aandoeningen, zoals myotonia congenita en myotone dystrofie;
- prematuren en pasgeborenen < 4 w. (vanwege de hulpstof benzylalcohol); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Kruisovergevoeligheid: Wees voorzichtig bij een bekende overgevoeligheid voor andere neuromusculaire blokkers, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende neuromusculaire blokkers is gemeld.
Verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade kan voorkomen als gevolg van lagere activiteit van plasmacholinesterase bij patiënten met:
- fysiologische veranderingen, zoals tijdens de zwangerschap en de kraamperiode;
- een genetisch bepaalde lage expressie van de plasma-cholinesterasespiegel; zie verderop in deze rubriek;
- ernstige gegeneraliseerde tetanus, tuberculose of andere ernstige of chronische infecties;
- langdurige ernstige aandoeningen zoals kanker, chronische anemie en cachexie;
- myxoedeem en collageenziekten;
- gedecompenseerd hartfalen;
- brandwonden (> 10% TVLO); zie verderop in deze rubriek;
- eindstadium leverfalen;
- acuut, chronisch of eindstadium nierfalen;
- als gevolg van medisch ingrijpen zoals plasma-uitwisseling, plasmaferese, cardiopulmonaire bypass;
- gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen; zie de rubriek Interacties.
Een geringe vermindering van de plasmacholinesterase activiteit (cholinesteraseplasmaspiegel ≥ 80% van de ondergrens van de normale range) gaat niet gepaard met klinisch significante effecten op de werkingsduur.
Mivacurium is gecontra-indiceerd bij patiënten die homozygoot zijn voor het atypische plasmacholinesterase gen (incidentie 1:2500). Bij hen wordt, door afwezigheid van pseudocholinesterase, mivacurium niet afgebroken waardoor zij uiterst gevoelig zijn voor de neuromusculair blokkerende effecten ervan; een geringe dosis van 0,03 mg/kg lichaamsgewicht kan volledig neuromusculaire blokkade geven gedurende 26–128 minuten. Wees voorzichtig bij patiënten die heterozygoot zijn voor het atypische plasmacholinesterase gen; de klinisch effectieve werkingsduur van 0,15 mg/kg is bij hen circa 10 minuten langer dan bij controlepatiënten.
Patiënten met brandwonden eerst een testdosis (zie Dosering) toedienen, gevolgd door aangepaste doses, waarbij controle van de mate van relaxatie met behulp van een perifere zenuwstimulator noodzakelijk is. Bij dergelijke patiënten kan (bij brandwonden met > 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak) zich resistentie voor niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen ontwikkelen, waardoor hogere doses nodig kunnen zijn. Er kan echter ook sprake zijn van verminderde plasmacholinesterase activiteit, hetgeen juist dosisreductie noodzakelijk maakt.
Opheffen van de neuromusculaire blokkade: wacht eerst tekenen van spontaan herstel af, alvorens een antagonist (bv. neostigmine) toe te dienen. Het wordt sterk aanbevolen een perifere neurostimulator te gebruiken om het herstel te evalueren vóór en na het opheffen van de neuromusculair blokkade.
Histaminerelease en cardiovasculaire effecten: Wees voorzichtig bij (vermoeden van) een verhoogde gevoeligheid voor de vrijgave van histamine op basis van de anamnese, bv. bij een bekende allergie of astma; bij dergelijke patiënten mivacurium toedienen over een periode van 60 seconden. Bij volwassenen kan toediening van een snelle bolusinjectie van ≥ 0,2 mg/kg lichaamsgewicht, vrijzetting van histamine veroorzaken. Langzamere toediening van een dosis van ≥ 0,2 mg/kg lichaamsgewicht (in 30–60 s) of het toedienen in verdeelde doses (in 30 s) vermindert de (cardiovasculaire) effecten van histamine. Bij kinderen werd de cardiovasculaire tolerantie niet beïnvloed door toediening van een snelle bolusinjectie van 0,2 mg/kg lichaamsgewicht.
Wees verder voorzichtig bij:
- myasthenia gravis en andere neuromusculaire aandoeningen;
- cachectische patiënten;
- ernstige verstoringen van het zuur-base-evenwicht of de elektrolytenbalans kunnen de gevoeligheid voor mivacurium zowel vergroten als verkleinen.
Er zijn geen onderzoeksgegevens over:
- toepassing bij een bekende gevoeligheid voor maligne hyperthermie;
- langdurige toepassing bij kunstmatige beademing op de intensivecare-afdeling;
- de veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 2 maanden.
Waarschuwingen en voorzorgen
Strikte voorzorgsmaatregelen vóór en tijdens toediening: Suxamethonium alleen toedienen na anesthesie en uitsluitend door of onder toezicht van een anesthesist ervaren met de toediening van suxamethonium, en met adequate beademingsapparatuur. Suxamethonium verlamt de ademhalingsspieren en andere skeletspieren, maar heeft geen effect op het bewustzijn. Suxamethonium kan bradycardie en/of hartstilstand veroorzaken door hyperkaliëmie (zie verderop in deze rubriek). Tevens bestaat het risico van langdurige apneu. Bij te snelle intraveneuze toediening kunnen (pijnlijke) ongecoördineerde spiercontracties ontstaan. Monitor tijdens langdurige toediening met een perifere zenuwstimulator om overdosering te voorkomen.
Hyperkaliëmie: een acute tijdelijke stijging van het serumkalium (van ca. 0,5 mmol/liter) treedt vaak op na de toediening. In bepaalde pathologische situaties of bij bepaalde aandoeningen kan dit een te hoge stijging van het serumkalium geven, en zo ernstige hartritmestoornissen en hartstilstand veroorzaken, zoals bij:
- herstel van een ernstig trauma; de periode met het grootste risico van hyperkaliëmie is ca. 5 tot 70 dagen na het letsel en kan nog langer zijn indien de genezing langzamer verloopt als gevolg van een aanhoudende infectie;
- neurologische afwijkingen waarbij letsel van het ruggenmerg en/of een perifere zenuw of acute spieratrofie (laesies van de bovenste en/of onderste motorische neuronen) een rol spelen; de kans op het vrijkomen van kalium doet zich voor in de eerste 6 maanden nadat de acute neurologische afwijking zich heeft voorgedaan en houdt verband met de mate en omvang van de spierverlamming; zie de rubriek Bijwerkingen. Bij langdurige immobiliteit kan sprake zijn van een vergelijkbaar risico;
- vooraf bestaande hyperkaliëmie; zie ook de rubrieken Contra-indicaties en Dosering bij Verminderde nierfunctie.
- ernstige sepsis; de kans op hyperkaliëmie lijkt verband te houden met de ernst en duur van de infectie.
Maligne hyperthermie: Suxamethonium is gecontra-indiceerd bij een (familiaire) voorgeschiedenis van maligne hyperthermie. Als maligne hyperthermie onverwacht optreedt suxamethonium en alle anesthetica waarvan bekend is dat ze verband houden met de ontwikkeling ervan, onmiddellijk staken. Geef i.v. dantroleen en ondersteunende behandeling.
Kruisovergevoeligheid: sluit vóór toediening van suxamethonium, indien mogelijk, overgevoeligheid voor andere neuromusculair blokkerende middelen (NMBA's) uit, aangezien een hoog percentage van kruisovergevoeligheid (> 50%) tussen de verschillende NMBA's is gemeld. Bij bekend overgevoelige patiënten uitsluitend gebruiken wanneer dit absoluut noodzakelijk is. Wanneer een overgevoeligheidsreactie optreedt, daarna testen op overgevoeligheid voor andere NMBA's.
Bradycardie wordt vaker waargenomen bij kinderen en bij herhaalde toediening van suxamethonium (zowel bij kinderen als volwassenen). Voorafgaande behandeling met intraveneus atropine of glycopyrronium verlaagt de incidentie en ernst van bradycardie aanzienlijk. Intramusculair atropine is niet effectief. Niet-behandelbare gevallen van hartstilstand zijn beschreven bij kinderen bij wie een neuromusculaire aandoening niet eerder was gediagnosticeerd. Wees zeer voorzichtig en monitor extra bij zuigelingen en kinderen die suxamethonium krijgen, vanwege toegenomen risico van toepassing bij niet eerder gediagnosticeerde spieraandoeningen of neiging tot maligne hyperthermie waarvan men tot dan toe niet op de hoogte was.
Gevallen van hartstilstand als gevolg van hyperkaliëmie na toediening van suxamethonium bij patiënten met gesloten hoofdletsel, congenitale cerebrale parese, tetanus, en de spierdystrofie van Duchenne zijn gemeld. In zeldzame gevallen zijn dergelijke voorvallen ook gemeld bij kinderen bij wie tot dan geen spieraandoening was gediagnosticeerd.
Verlengde apneu kan voorkomen, vooral bij een lage plasmacholinesterasespiegel of bij erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase.
Fase II-blok: herhaalde of langdurige toediening kan een verandering in de respons van de motorische eindplaat teweegbrengen, waarbij een depolariserend blok (fase I-blok) kan overgaan in een blok met niet-depolariserende kenmerken (fase II-blok). Hoewel de kenmerken van een zich ontwikkelend fase II-blok lijken op die van een daadwerkelijk niet-depolariserend blok, kan een fase II-blok niet altijd volledig en definitief omgekeerd worden door anticholinesterasemiddelen. Wanneer een fase II-blok volledig heeft plaatsgevonden, zijn de effecten ervan doorgaans volledig reversibel met standaarddoses neostigmine in combinatie met een anticholinergicum. Bij neonaten en patiënten met myasthenia gravis treedt direct een fase-II-blok op.
Myasthene aandoeningen: Suxamethonium niet toedienen bij gevorderde myasthenia gravis. Hoewel deze patiënten resistent zijn tegen suxamethonium, ontwikkelen zij een toestand van fase II-blok, die kan leiden tot een langzamer herstel. Patiënten met myasthenisch Eaton-Lambertsyndroom daarentegen zijn gevoeliger dan normaal voor suxamethonium, waardoor bij hen een dosisverlaging noodzakelijk is.
Verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade kan voorkomen als gevolg van lagere activiteit van plasmacholinesterase bij patiënten met:
- fysiologische veranderingen, zoals tijdens de zwangerschap en de kraamperiode, zie ook de rubriek Zwangerschap;
- ernstige gegeneraliseerde tetanus, tuberculose of andere ernstige of chronische infecties;
- ernstige brandwonden (> 10% totaal verbrand lichaamsoppervlak);
- chronische invaliderende aandoening, maligniteit, chronische anemie en ondervoeding;
- eindstadium leverfalen;
- acuut, chronisch of eindstadium nierfalen;
- myxoedeem en collageenziekten;
- een genetisch bepaalde afwijking in plasmacholinesterase; zie verderop in deze rubriek;
- als gevolg van medisch ingrijpen zoals door plasma-uitwisseling, plasmaferese, cardiopulmonaire bypass;
- gelijktijdig gebruik van bepaalde geneesmiddelen; zie de rubriek Interacties.
Atypische/abnormale activiteit van plasma(pseudo)cholinesterase: Wees bedacht op verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade of gebrek aan effect door erfelijke atypische activiteit van plasmacholinesterase (bij ca. 0,05% van de populatie) en abnormale activiteit van plasmapseudocholinesterase. Aanzienlijk verlengde apneu en ademhalingsmoeilijkheden kunnen optreden, dan wel gebrek aan effect bij normale dosering waardoor intubatie bemoeilijkt wordt. Het verdient aanbeveling de genetische variant te bepalen bij verdenking van mutaties van esterase enzymen.
Wees voorzichtig bij ademhalingsstoornissen en verstoringen van de elektrolytenbalans.
Hypothermie: Ingrepen onder hypothermische condities kunnen het effect van suxamethonium versterken.
Bloedtransfusie kan bijdragen aan een verhoging van de plasmacholinesterasespiegel, waardoor de werking van suxamethonium onvoorspelbaar beïnvloed kan worden.
Open oogletsel/glaucoom: Suxamethonium veroorzaakt een lichte, voorbijgaande stijging van de intraoculaire druk. Niet gebruiken bij open oogletsel of wanneer een stijging van de intraoculaire druk niet wenselijk is, tenzij het mogelijke voordeel opweegt tegen het mogelijke risico voor het oog.
Verminderde leverfunctie: Bij eindstadium leverfalen kan verlengde en versterkte neuromusculaire blokkade voorkomen als gevolg van een lagere activiteit van plasmacholinesterase. Het gebruik van de hulpstof benzylalcohol (aanwezig in injectievloeistof) kan bij een leverfunctiestoornis door accumulatie leiden tot metabole acidose.
Ouderen kunnen gevoeliger zijn voor aritmieën, met name indien ze ook hartglycosiden gebruiken (bv. digoxine).
Kinderen: Bij kinderen wordt bradycardie vaker gemeld, en zijn ook gevallen van hartstilstand gemeld bij kinderen met tot dan toe geen gediagnosticeerde spierziekte, voor meer informatie zie bovenin deze rubriek achter Bradycardie en gevallen van hartstilstand. Bij neonaten treedt direct een fase-II blok op, zie voor meer informatie achter 'Fase II-blok' in deze rubriek.
Hulpstoffen: sommige injectievloeistoffen bevatten benzylalcohol, dit kan toxische reacties en anafylactoïde reacties veroorzaken bij zuigelingen en kinderen < 3 jaar; niet gebruiken bij prematuren en pasgeborenen < 4 weken vanwege ernstige bijwerkingen (zoals het ‘gasping’-syndroom) én maximaal één week gebruiken bij jonge kinderen (< 3 jaar), vanwege stapeling. Gebruik van benzylalcohol bij nier- of leverfunctiestoornis kan door ophoping leiden tot metabole acidose.
Overdosering
Symptomen
Bloeddrukdaling, langdurige verlamming van de spieren en de daarmee samenhangende consequenties (afwezigheid van spontane ademhaling).
Therapie
Intubatie en kunstmatige beademing. Volledige sedatie kan nodig zijn, aangezien het bewustzijn door toediening van mivacurium alléén niet daalt. Bij tekenen van spontaan herstel, kan de toediening van cholinesteraseremmers (zoals neostigmine), samen met toediening van atropine of glycopyrronium, het herstel versnellen. Ondersteun de circulatie door de patiënt in de juiste houding te plaatsen en dien zo nodig vloeistoffen en/of vasopressoren toe.
Neem voor meer informatie over een overdosering van mivacurium contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Overdosering
Symptomen
Diepe, langdurige spierparalyse met onderdrukte ademhaling.
Therapie
Zorg dat de patiënt beademd en gesedeerd blijft en bewaak de vitale functies. Geen cholinesteraseremmers (zoals neostigmine) toedienen, aangezien deze middelen het depolariserend effect van suxamethonium juist verlengen. Transfusie van vers bloed of plasma (bevat plasmacholinesterase) kan leiden tot versnelde afbraak van suxamethonium.
Voor meer informatie over een overdosering van suxamethonium neem contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Mivacurium is een selectieve, kortwerkende, niet-depoliserende spierverslapper met een korte herstelfase. Het bindt competitief aan de acetylcholine (nicotine) receptoren op de motorische eindplaat en blokkeert de werking van acetylcholine, hetgeen resulteert in blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht. De werking is maximaal na 2–3 minuten en houdt, afhankelijk van de dosis, 13–23 minuten aan. Bij kinderen heeft het een sneller intredende werking (maximaal binnen 1,4–2 min), een kortere klinisch effectieve werkingsduur (ca. 9 min) en een sneller optredend spontaan herstel dan bij volwassenen.
Hersteltijd en het eventueel opheffen van de neuromusculaire blokkade: Spontaan herstel is onafhankelijk van de infusieduur en vergelijkbaar met herstel na een enkelvoudige dosis. Ingetreden spontaan herstel is bij volwassenen binnen 15 minuten en bij kinderen < 12 jaar binnen 10 minuten volledig en onafhankelijk van de dosis. De neuromusculaire blokkade is daarnaast te antagoneren met cholinesteraseremmers zoals neostigmine. Aangezien spontaan herstel echter snel optreedt, is routinematige opheffing van de blokkade niet noodzakelijk, omdat hierdoor de hersteltijd met slechts 5 tot 6 minuten wordt bekort.
Onderhoud met opvolgende, aanvullende doses of continue infusie na een initiële bolusinjectie veroorzaakt geen tachyfylaxie of cumulatie van het neuromusculair blokkerend effect. Mivacurium heeft in het aanbevolen doseringsbereik geen significante vagus- of ganglionblokkerende eigenschappen. Hierdoor heeft het geen klinisch significante effecten op de hartfrequentie en zal het bradycardie, bv. ten gevolge van vagale stimulatie tijdens de operatieve ingreep of van toegepaste anesthetica, niet maskeren.
Kinetische gegevens
| Overig | Mivacurium bestaat uit 3 stereo-isomeren. De neuromusculair blokkerende werkzaamheid van de trans-trans- en de cis-trans-isomeren (samen 92–96% van het totaal) verschilt niet significant van elkaar, de cis-cis-isomeer heeft ca. 10% van de werkzaamheid van de andere twee isomeren. |
| T 1/2el | 2,3 min (trans-trans-isomeer), 2,1 min (cis-trans-isomeer), 50 min (cis-cis isomeer); dit leidt niet tot klinisch relevante effecten. |
| V d | 0,15 l/kg (trans-trans-isomeer), 0,27 l/kg (cis-trans-isomeer). |
| Metabolisering | middels enzymatische hydrolyse door plasmacholinesterase in een quaternair alcohol en een mono-ester metaboliet. De metabolieten zijn niet significant werkzaam op het neuromusculaire, autonome of cardiovasculaire systeem (bij dieren met concentraties > dan bij de mens). Afbraak vindt ook plaats middels hydrolyse door leveresterasen. |
| Eliminatie | met de gal en via urine. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Suxamethonium (succinylcholine) is een zeer snel en kortwerkende depolariserende spierverslapper. Het bindt als niet-competitieve agonist aan de acetylcholine (nicotine)-receptoren op de motorische eindplaat van de skeletspier en activeert deze, waardoor depolarisatie en (voorbijgaande) ongecoördineerde contracties van spiervezels optreden. Doordat suxamethonium minder snel dan acetylcholine wordt afgebroken, blijft het relatief lang aan de receptoren gebonden waardoor geen repolarisatie kan optreden. Het gevolg is blokkade van de neuromusculaire prikkeloverdracht en daarmee de gewenste spierparalyse. Na toediening van 1 mg/kg lichaamsgewicht treedt binnen 1–2 min volledige spierverslapping met volledige paralyse van de ademhaling op, welke gedurende 5–8 min aanhoudt. Hierna herstelt de neuromusculaire prikkeloverdracht zich volledig in 3–5 min. In vergelijking met volwassenen zijn zuigelingen en jonge kinderen resistenter tegen suxamethonium.
Het depolariserend blok (fase I-blok) kan na herhaalde of langdurige toediening overgaan in een blok dat kenmerken vertoont van een niet-depolariserend blok (fase II-blok); zie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen. Na herhaalde toediening kan tachyfylaxie optreden.
Cardiovasculaire effecten kunnen optreden door stimulatie van muscarinereceptoren in het hart (bradycardie) of van de sympatische ganglia (hypertensie, tachycardie). De histaminevrijgifte is gering.
Kinetische gegevens
| Overig | er is snelle distributie naar de extracellulaire vloeistoffen door het gehele lichaam. |
| Metabolisering | snelle hydrolyse door cholinesterase in plasma en lichaamsweefsels tot choline en succinylmonocholine (een 20-80× minder actief niet-depolariserend spierrelaxans). Vervolgens vindt langzame hydrolyse van succinylmonocholine tot barnsteenzuur en choline plaats. |
| Eliminatie | < 10% onveranderd via urine. |
| T 1/2el | ca. 3 min. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
mivacurium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.
Groepsinformatie
suxamethonium hoort bij de groep spierrelaxantia, perifeer werkend, intraveneus.