Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Nipruss (dinatriumzout-2-water) XGVS ACE Pharmaceuticals bv
- Toedieningsvorm
- Poeder voor infusievloeistof
- Sterkte
- 60 mg
- Verpakkingsvorm
- ampul
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Lonnoten Pfizer bv
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 10 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Volgens de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval is nitroprusside in sommige gevallen aangewezen, zoals bij aortadissectie. Zie voor meer informatie de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval (2021).
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Van minoxidil zijn gegevens op harde eindpunten niet beschikbaar. Tevens is er meer kans op bijwerkingen. Daarom komt dit middel alleen in aanmerking als de voorkeursmiddelen onvoldoende effect sorteren bij een patiënt.
Indicaties
- Hypertensieve crisis bij volwassenen.
- Gereguleerde hypotensie tijdens chirurgische ingrepen bij volwassenen.
Indicaties
- Ernstige hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op een behandeling met zoutbeperking, diuretica en één of meer bloeddrukverlagende middelen.
Minoxidil uitsluitend toepassen in combinatie met een diureticum om retentie van water en zout te voorkomen én met een β-blokker ter onderdrukking van door de perifere vasodilatatie veroorzaakte reflectoire tachycardie.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Hypertensieve crisis
Volwassenen
Intraveneus als infuus: Volgens de fabrikant: starten met 0,2 microg/kg lichaamsgewicht/min (= 12 microg/kg/u), zo nodig elke 3-5 min verdubbelen tot de gewenste bloeddruk is bereikt, waarbij de (benodigde) infusiesnelheid varieert van 0,2-10 microg/kg/min (= 12–600 microg/kg/u). Volgens de NIV-richtlijn Hypertensief spoedgeval: 0,3-10 microg/kg lichaamsgewicht/min (= 18–600 microg/kg/u), zo nodig elke 5 min verhogen met 0,5 microg/kg/min (= 30 microg/kg/u). De richtlijn beveelt verder aan om nitroprusside niet langer dan 48–72 uur te gebruiken, om cyanidetoxiciteit te voorkomen.
Gereguleerde hypotensie bij chirurgie
Volwassenen
Intraveneus als infuus: startdosering 0,2 microg/kg lichaamsgewicht/min (= 12 microg/kg/u), zo nodig elke 3-5 min verdubbelen tot de gewenste bloeddruk is bereikt, waarbij de (benodigde) infusiesnelheid varieert van 0,2-10 microg/kg/min (= 12–600 microg/kg/u); maximaal 1-1,5 mg/kg lichaamsgewicht per ingreep.
Gelijktijdige continue infusie van natriumthiosulfaat wordt aanbevolen om cyanide-intoxicatie te voorkomen, zie voor meer informatie hierover rubriek 4.2 van de officiële productinformatie CBG/EMA.
Bij toediening gedurende meerdere dagen of bij hoge doses al binnen 24 uur: monitor de concentratie thiocyanaat, met name bij een verminderde nierfunctie. Deze concentratie mag maximaal 60 mg/liter bedragen. Bij ernstige leverinsufficiëntie is er meer kans op een cyanide-intoxicatie, doordat cyanide kan accumuleren bij een ernstige leverinsufficiëntie. Monitor op tekenen van cyanide-toxiciteit, zoals beschreven in de rubriek Bijwerkingen.
Tegen het einde van de infusie de infusiesnelheid geleidelijk verlagen.
Toediening
- Toedienen middels i.v. infusie met behulp van een perfusor of infusomat. Zie voor meer informatie over verdunning en toediening rubriek 4.2 en 6.6 van de officiële productinformatie CBG/EMA.
- Bescherm nitroprusside tegen licht, dit kan door gebruik te maken van gekleurde spuiten en slangen.
Doseringen
Ernstige hypertensie die onvoldoende heeft gereageerd op andere behandelingen
Volwassenen en kinderen > 12 jaar
Begindosering 5 mg per dag in 1-2 doses. Periodiek verhogen met intervallen van 3 dagen met 5–10 mg/dag tot 20–40 mg/dag in 1-2 gelijke doses. Een dosis van 50 mg/dag kan verhoogd worden met 25 mg/dag tot maximaal 100 mg/dag in 1-2 doses.
Kinderen van 0–12 jaar
Alléén bij ernstige hypertensie mét orgaanschade én als andere behandelingen hebben gefaald: begindosering 0,2 mg/kg lichaamsgewicht/dag in 1 of meerdere doses. Dosering zo nodig voorzichtig ophogen met 0,1–0,2 mg/kg lichaamsgewicht/dag met intervallen van minimaal 3 dagen. Effectief dosisbereik: 0,25–1,0 mg/kg lichaamsgewicht/dag, max. dosis 50 mg/dag.
Minoxidil uitsluitend gebruiken in combinatie met een diureticum en een β-blokker. Bij een contra–indicatie voor een β-blokker, minimaal 24 uur voor het begin van de minoxidil–behandeling met methyldopa beginnen.
Indien de gewenste verlaging van de diastolische druk meer dan 30 mmHg bedraagt, de dagdosis in 2 doses toedienen om bloeddrukschommelingen te beperken.
Bij lever- of nierinsufficiëntie of bij chronische dialyse, kan een lagere dosering zijn aangewezen.
Bijwerkingen
De belangrijkste bijwerkingen zijn (ernstige) hypotensie (vooral bij te snelle toediening) en symptomen van intoxicatie als gevolg van cyanide. Dit laatste kan zich uiten in de vorm van hartkloppingen, aritmieën, tachycardie (wordt tegengegaan door een β–blokker), hypoventilatie, verminderde zuurstofopname, hoofdpijn, helderrood veneus bloed, metabole acidose, verhoogde lactaatwaarde, ademhalingsverlamming, insulten en coma; dit kan soms fataal zijn. De kans op een cyanide-intoxicatie is kleiner bij een lage dosering, korte toedieningsduur en bij gelijktijdige toediening met thiosulfaat. Door (ernstige) hypotensie op zichzelf kunnen o.a. de volgende symptomen optreden: misselijkheid, braken, hoofdpijn, hartkloppingen,spiertrekkingen en duizeligheid. Langdurige hypotensie kan irreversibel ischemisch letsel (aan hart, hersenen), met fatale afloop, veroorzaken.
Tevens kunnen symptomen van een thiocyanaat-intoxicatie optreden (eerder bij een verminderde nierfunctie), zoals zwakte, braken, duizeligheid, oorsuizen, hoofdpijn, verminderde eetlust, slaapstoornis, zenuwachtigheid, misselijkheid, braken, diarree, incontinentie, (toxische) psychose, paralyse en coma; zeer hoge serumconcentraties van thiocyanaat kunnen leiden tot overlijden. De kans op een thiocyanaat-intoxicatie is kleiner bij een lage dosering, korte toedieningsduur. In zeldzame gevallen kunnen hoge serumconcentraties thiocyanaat ook leiden tot hypothyroïdie, door remming van de jodiumopname door de schildklier.
Verder zijn de volgende bijwerkingen gemeld: veranderingen in het ECG. Verhoging van de intracraniële druk met daardoor een afname van de cerebrale bloedstroomsnelheid. Miose, hyperreflexie, verwardheid, hallucinaties. Tachyfylaxie. Reacties op de infusieplaats (zoals pijn, roodheid, jeuk). Verminderde trombocytenaggregatie.
Bijwerkingen
Zeer vaak (> 10%): tachycardie, pericarditis. Hypertrichose (beginnend na 3–6 weken, beginnend in het gezicht en op de bovenarmen en reversibel 1–6 maanden na staken van de therapie), haarkleurveranderingen. ECG–veranderingen.
Vaak (1–10%): vochtretentie, natriumretentie. Pericardiale effusie, harttamponade. Gastro–intestinale intolerantie.
Soms (0,1–1%): pleura–effusie. Gevoelige borsten.
Zelden (0,01–0,1%): leukopenie, trombocytopenie. Stevens-Johnsonsyndroom, huiduitslag, bulleuze dermatitis.
Verder zijn gemeld: angina pectoris. Toxische epidermale necrolyse. Perifeer oedeem (met/zonder gewichtstoename). Stijging van waarden van bloedureum en bloedstikstof.
Interacties
Comedicatie met fosfodi-esterase-5-remmers (zoals sildenafil) is gecontra-indiceerd vanwege potentiëring van het hypotensieve effect met plotselinge en langdurige bloeddrukdaling tot gevolg. Dit effect kan nog optreden als nitroprusside wordt toegediend in de 24 uur ná toediening van sildenafil of vardenafil, en 48 uur na toediening van tadalafil.
Comedicatie met andere bloeddrukverlagende middelen (waaronder ook sedativa en anesthetica) kan additionele bloeddrukverlaging geven.
Interacties
Minoxidil versterkt het bloeddrukverlagend effect van andere gelijktijdig toegediende antihypertensiva.
Zwangerschap
Nitroprusside passeert de placenta.
Teratogenese: Onvoldoende gegevens bij de mens. Bij dieren geen tekenen van teratogeen effect.
Farmacologisch effect: Kan mogelijk ophoping van cyanide en bradycardie bij de foetus veroorzaken.
Advies: Volgens de fabrikant alleen op zeer strikte indicatie gebruiken. Volgens de NIV-richtlijn Hypertensieve crisis (2010) is gebruik gecontra-indiceerd vanwege het risico van cyanidetoxiciteit bij de foetus.
Zwangerschap
Teratogenese: Bij de mens, onvoldoende gegevens. Bij dieren aanwijzingen voor schadelijkheid.
Farmacologisch effect: Er zijn enkele gevallen van hypertrichosis bij de pasgeborene gemeld.
Advies: Gebruik ontraden.
Vruchtbaarheid: Bij dieren zijn er aanwijzingen voor een verminderde vruchtbaarheid.
Overige: Een vruchtbare vrouw dient adequate anticonceptieve maatregelen te nemen gedurende de therapie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, de metabolieten thiocyanaat en cyanide.
Farmacologisch effect: Cyanideverbindingen worden goed geabsorbeerd, de mogelijkheid van cyanidetoxiciteit bij de zuigeling is niet uitgesloten.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding ontraden (alleen op zeer strikte indicatie).
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel of het geven van borstvoeding ontraden.
Contra-indicaties
- compensatoire hypertensie zoals door coarctatie van de aorta of (intrapulmonale) arterioveneuze shunt;
- opticusatrofie van Leber;
- tabaksamblyopie;
- vitamine B12-deficiëntie;
- metabole acidose;
- hypothyroïdie.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Contra-indicaties
- feochromocytoom.
Waarschuwingen en voorzorgen
Tijdens toediening continu het ECG monitoren en zo nodig hemodynamische parameters. In de titratiefase is een exacte titratie met bloeddrukmetingen elke 1–2 minuten noodzakelijk. Tijdens chirurgie de bloeddruk bij voorkeur direct via een arteriële canule meten; bij toediening gedurende meerdere dagen volstaat bloeddrukmeting met een niet-invasieve techniek.
Wees voorzichtig bij een leverfunctiestoornis omdat nitroprusside vooral door leverenzymen wordt gemetaboliseerd. Bij ernstige leverinsufficiëntie is er meer kans op een cyanide-intoxicatie.
Wees tevens voorzichtig bij een nierfunctiestoornis vanwege meer kans op een thiocyanaat-intoxicatie. Monitor de thiocyanaatwaarden extra.
Bij gebruik van nitroprusside bij een ACS extra voorzichtig zijn omdat abrupte bloeddrukdaling tot verergering van de ischemie kan leiden. In vergelijking met nitroglycerine vergroot nitroprusside bij patiënten met coronairlijden de ischemische schade aan het myocard in de acute fase van het hartinfarct.
Voorzichtig toepassen bij cerebrale doorbloedingsstoornissen vanwege een mogelijke afname van de cerebrale bloedstroomsnelheid.
Wees met name bij aandoeningen met een verhoogde intracraniële druk alert op een (extra) toename van de intracraniële druk.
Controleer regelmatig de zuur-basebalans.
Onderzoeksgegevens: er zijn volgens de fabrikant onvoldoende gegevens over werkzaamheid en veiligheid bij kinderen.
Waarschuwingen en voorzorgen
Minoxidil mag uitsluitend worden toegepast door gespecialiseerde artsen met uitgebreide ervaring in hypertensiebehandeling. Het instellen dient bij voorkeur klinisch te geschieden en regelmatige controle (ten minste eenmaal per week) is vereist.
Waarschuw de patiënt vóór het begin van de minoxidil–behandeling voor het mogelijk optreden van hypertrichose.
Patiënten die een myocardinfarct hebben doorgemaakt, mogen pas met minoxidil worden behandeld na stabilisatie van hun toestand.
Het behandelingsvoorschrift inzake diuretica en zoutinname in verband met de water- en zoutretentie strikt naleven en de patiënten dienen regelmatig hun gewicht te controleren. Indien ondanks het gebruik van een thiazide-diureticum of chloortalidon toch vochtretentie optreedt (> 2 kg toename lichaamsgewicht), dan spironolacton toevoegen of overschakelen op furosemide. Dit geldt met name voor patiënten met linkerventrikel hypertrofie of diastolische disfunctie van het hart.
Spoedig na het begin van de therapie ziet men bij circa 60% van de patiënten wijzigingen in het ST-segment van het elektrocardiogram , zonder klinische verschijnselen van een myocardbeschadiging. De ECG-veranderingen zijn aspecifiek en klinisch niet relevant.
Wees voorzichtig bij chronisch hartfalen of primaire pulmonale hypertensie. Controleer periodiek op symptomen van pericardiale effusie, met name bij chronisch hartfalen of dialysepatiënten. Echocardiografische controle wordt hierbij dringend aanbevolen.
Als de therapie na een geslaagde kuur wordt gestaakt, de dosering zeer geleidelijk verminderen; minoxidil door een ander bloeddrukverlagend middel vervangen om een bloeddrukstijging adequaat op te vangen.
Indien na symptoombestrijding geen verbetering optreedt, kan staken van de minoxidiltoediening noodzakelijk zijn.
Er zijn geen gegevens betreffende de farmacokinetiek bij matig tot ernstig verminderde leverfunctie.
Er zijn relatief weinig gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid bij kinderen < 12 jaar; minoxidil bij kinderen < 12 jaar alleen toepassen bij ernstige hypertensie met orgaanschade, indien andere behandelingen hebben gefaald. Bij kinderen met een ernstige nierfunctiestoornis extra voorzichtig zijn. Kinderen nauwkeurig controleren op symptomen van hartfalen of pericardiale of pleurale effusie, de nierfunctie, urineproductie en het lichaamsgewicht eveneens controleren.
Overdosering
Symptomen
Van respectievelijk een cyanide- of thiocyanaatvergiftiging, de mogelijke gevolgen van overdosering van nitroprusside, staan beschreven in de rubriek Bijwerkingen.
Het optreden van intoxicatie door cyanide is afhankelijk van de duur van de behandeling en de dosis en is heel goed te vermijden door gelijktijdige toediening van thiosulfaat. Kortstondige behandeling met 2,5 microg/kg lichaamsgewicht/min is veilig.
Therapie
Specifiek antidotum voor een cyanidevergiftiging is hydroxocobalamine (als antidotum).
Zie voor meer informatie over de symptomen en behandeling de monografie op toxicologie.org/cyanide-cyaanverbindingen.
Overdosering
Symptomen
Hypotensie in combinatie met gedeeltelijke blokkade van het sympatische zenuwstelsel, lethargie, coma.
Neem voor meer informatie over een vergiftiging met minoxidil contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.
Eigenschappen
Stikstofmonoxide-(NO-)donor. Nitroprusside is een krachtige vaatverwijder met ongeveer evenveel effect op het veneuze als arteriële vaatbed. Venodilatatie leidt tot een afname van de bij de indicaties toegenomen 'preload' (vullingsdruk) van het hart. Dilatatie van de arteriolen leidt tot bloeddrukverlaging, afname van de perifere arteriële weerstand en verlaging van de 'afterload' van het hart. Nitroprusside leidt ook tot dilatatie van de grote kransslagaders. Het veroorzaakt verder reflectoire stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel, met tot gevolg: tachycardie en stimulatie van de reninesecretie, met name in alerte toestand. Het hartminuutvolume blijft in een gezond hart vrijwel ongewijzigd, bij hartfalen kan het toenemen, afhankelijk van de aanvangssituatie. Verder heeft nitroprusside in vitro een remmend effect op de trombocytenaggregatie en verlaagt het in vivo het aantal circulerende trombocytenaggregaten.
Werking: direct en houdt na het staken van de infusie nog enkele minuten aan.
Kinetische gegevens
| Metabolisering | wordt snel omgezet in weefsels en erytrocyten tot cyanogeen. Dit wordt in de lever door het enzym rhodanase gemetaboliseerd tot thiocyanaat. Hiervoor moeten voldoende zwaveldonoren beschikbaar zijn (vnl. thiosulfaat). |
| Eliminatie | als thiocyanaat met de urine. Thiocyanaat kan door dialyse uit de circulatie worden verwijderd. |
| T 1/2el | 2,7-7 dagen (thiocyanaat); verlengd bij nierfunctiestoornis. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Antihypertensivum. De bloeddrukverlaging (systolisch en diastolisch) wordt teweeggebracht door relaxatie van het gladde spierweefsel van de perifere arteriolen, waardoor de perifere vaatweerstand vermindert. Dit gaat gepaard met reflectoire tachycardie, water- en zoutretentie en stijging van de plasmarenine-activiteit. Werking: binnen 30–60 min, max. 2–8 uur. Werkingsduur: meerdere dagen.
Kinetische gegevens
| Resorptie | > 90%. |
| T max | ca. 1 uur. |
| Metabolisering | ≥ 90% in de lever, overwegend door conjugatie met glucuronzuur, tot metabolieten met een zwakkere antihypertensieve werking. |
| Eliminatie | vnl. met de urine. Minoxidil is dialyseerbaar. |
| T 1/2el | ca. 4 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
nitroprusside hoort bij de groep vasodilatantia, direct werkend.
Groepsinformatie
minoxidil (systemisch) hoort bij de groep vasodilatantia, direct werkend.