Samenstelling

Samenstelling

Advies

Urineweginfectie: norfloxacine heeft géén plaats in de behandeling omdat voor een gecompliceerde urineweginfectie de werkzaamheid onvoldoende is en voor een cystitis de voorkeur uitgaat naar andere middelen op basis van het resistentiepatroon van de veel voorkomende verwekker(s). Voor de keuze van de juiste standaardbehandeling van urineweginfecties zie urineweginfecties (of hieronder).

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

Advies

Ofloxacine komt pas voor behandeling van een urineweginfectie of pneumonie in aanmerking op basis van onderzoek naar de aard en de gevoeligheid van de verwekker; dit onderzoek is noodzakelijk bij onvoldoende effect van de middelen die geadviseerd worden voor de initiële empirische behandeling (zie hieronder en via de hyperlinks).

Bij een bacteriële community-acquired pneumonie (CAP) is behandeling met antibiotica altijd aangewezen. De verwekker van een pneumonie is bepalend voor de keuze van het antibioticum, maar bij een onbekende verwekker is de ernst van de pneumonie bepalend voor de keuze van het antibioticum. Bij behandeling van een milde pneumonie (C(U)RB-65 score: 0–1, PSI-klasse I–II) heeft orale toediening van amoxicilline de voorkeur. Bij een matig-ernstige pneumonie (CURB-65 score: 2, PSI-klasse III–IV) is intraveneuze toediening van benzylpenicilline of amoxicilline aangewezen; bij overgevoeligheid hiervoor is een intraveneuze toediening van een fluorchinolon (moxifloxacine of levofloxacine) of een 2^e of 3^e generatie cefalosporine (zoals ceftriaxon) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie (CURB-65 score: > 2, PSI-klasse V) die op een normale afdeling wordt behandeld is monotherapie met een i.v. cefalosporine (cefotaxim, ceftriaxon of cefuroxim) aangewezen. Bij een ernstige pneumonie die op een intensivecare-afdeling wordt behandeld is monotherapie met i.v. moxifloxacine dan wel i.v. combinatietherapie van antibiotica aangewezen (ciprofloxacine met ofwel cefotaxim of ceftriaxon of cefuroxim). Bij een nosocomiale pneumonie wordt de keuze voor een specifiek antibioticum bepaald door de lokale situatie met betrekking tot de aard en de resistentie van de ziekenhuisflora.

Tuberculose-infectie: Ofloxacine wordt afgeraden als behandeling van rifampicine-resistente of multidrug-resistente tuberculose, vanwege onvoldoende bewijs voor de effectiviteit.

Een cystitis bij gezonde niet-zwangere vrouwen kan vanzelf overgaan; overweeg in de eerstelijnszorg daarom in overleg met de patiënte een afwachtend beleid (met zo nodig pijnstilling). Ga bij risicogroepen, waaronder zwangeren, mannen en kinderen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling meteen met een voorkeursmiddel, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren en kinderen ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Ga bij een cystitis bij personen behorend tot een risicogroep, waaronder zwangeren en mannen, direct over tot behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. De belangrijkste middelen zijn: nitrofurantoïne (bijna altijd eerste keus), fosfomycine (oraal), trimethoprim en bij zwangeren ook amoxicilline/clavulaanzuur.

Start bij een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie bij volwassenen met antibiotica met voldoende weefselpenetratie, zoals in de eerstelijnszorg met ciprofloxacine, cotrimoxazol of amoxicilline/clavulaanzuur. Start in de tweedelijnszorg met intraveneuze toediening van amoxicilline óf een tweede generatie cefalosporine mét een aminoglycoside óf een i.v. derde generatie cefalosporine als monotherapie. Neem altijd een kweek af, start daarna de behandeling ‘blind’ en pas deze zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling.

Ga bij een cystitis bij personen behorende tot een risicogroep, waaronder kinderen < 12 jaar, direct over tot medicamenteuze behandeling met antibiotica om complicaties te voorkomen. Start de behandeling ‘blind’, en pas het beleid zo nodig aan op basis van de kweekuitslag en/of resistentiebepaling. Bij kinderen met cystitis is nitrofurantoïne eerste keus, en is amoxicilline/clavulaanzuur het alternatief. Bij kinderen met een urineweginfectie met tekenen van weefselinvasie is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keus, tweede keus is cotrimoxazol.

De medicamenteuze behandeling van soa’s is afhankelijk van het type verwekker en het resistentiepatroon. Geef voorlichting over veilig vrijen en partnerwaarschuwing.

Eerste keus bij een urogenitale chlamydia-infectie bij mannen is azitromycine. Tweede keus is doxycycline. Eerste keus bij mannen met een rectale chlamydia-infectie en vrouwen (ongeacht locatie) is doxycycline. Tweede keus is azitromycine. Bij contra-indicaties komen amoxicilline (offlabel) en levofloxacine (offlabel) in aanmerking. Bij een chlamydia-infectie tijdens de zwangerschap is azitromycine eerste keus en amoxicilline tweede keus.

Bij gonorroe is ceftriaxon eerste keus. Bij contra-indicaties komen op basis van een kweekuitslag met resistentiebepaling ciprofloxacine, amoxicilline (offlabel) of als derde keuze azitromycine (offlabel) in aanmerking. Azitromycine kan ook ‘blind’ gegeven worden, als het niet mogelijk is een kweekuitslag met resistentiebepaling af te wachten.

Gezien de resistentieproblematiek met ofloxacine behoort ofloxacine niet tot de voorkeursmiddelen bij gonorroe. Zie voor de eerstekeusmiddelen: seksueel overdraagbare aandoeningen.

Voor ofloxacine is voor overige indicaties geen advies vastgesteld over de plaats in de medicamenteuze behandeling.

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor norfloxacine:

• ongecompliceerde acute cystitis, uitsluitend indien andere antibiotica die hierbij doorgaans worden aanbevolen ongeschikt zijn;
• gecompliceerde urineweginfecties (incl. gecompliceerde acute cystitis maar exclusief gecompliceerde pyelonefritis);
• bacteriële prostatitis;
• epididymo-orchitis, waaronder gevallen veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, indien hiervan vooraf de gevoeligheid is vastgesteld;
• urethritis, waaronder gevallen veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, indien hiervan vooraf de gevoeligheid is vastgesteld.

Norfloxacine wordt niet aanbevolen voor de behandeling van een (acute of chronische) gecompliceerde pyelonefritis (zie ook rubriek Advies).

Gerelateerde informatie

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Indicaties

Infecties veroorzaakt door micro-organismen die gevoelig zijn voor ofloxacine:

• ongecompliceerde cystitis;
• gecompliceerde infecties van de urinewegen (incl. acute pyelonefritis);
• 'community-acquired' pneumonie (CAP) en acute exacerbatie van chronisch obstructief longlijden (COPD), met inbegrip van bronchitis;
• urethritis en cervicitis veroorzaakt door Neisseria gonorrhoeae, waarvan vooraf de gevoeligheid is vastgesteld;
• non-gonokokken urethritis en cervicitis.

Bij een ongecompliceerde cystitis, bij CAP en bij acute exacerbaties van bronchitis of COPD mag ofloxacine uitsluitend worden gebruikt, indien andere antibiotica die doorgaans worden aanbevolen ongeschikt of niet effectief zijn gebleken.

Gerelateerde informatie

• Tuberculose
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Doseringen

Vooral bij langdurige behandeling zorgen voor een goede hydratie van de patiënt om kristalurie te voorkomen.

Ouderen: geen dosisaanpassing nodig voor de leeftijd alleen; behoudens een kleine verlenging van de halfwaardetijd is er geen verschil in de farmacokinetiek aangetoond.

Verminderde nierfunctie bij een creatinineklaring ≤ 30 ml/min/1,73 m²: 400 mg 1×/dag. Deze dosering levert hierbij vocht- en weefselconcentraties op die de MIC-waarden overstijgen van de meeste norfloxacine-gevoelige pathogenen die urineweginfecties veroorzaken.

Toediening: de tablet innemen met voldoende vloeistof (bv. een glas water), ten minste 1 uur vóór of 2 uur na de maaltijd of na het drinken of eten van zuivelproducten zoals melk en yoghurt.

Doseringen

Sommige tabletten bevatten een breukstreep, zodat op 100 mg kan worden gedoseerd.

Verminderde nierfunctie: Na een normale eerste startdosis zijn de onderhoudsdoseringen:

• creatinineklaring 20–50 ml/min: 100–200 mg 1×/24 uur;
• creatinineklaring < 20 ml/min: 100 mg 1×/24 uur óf 200 mg 1×/48 uur;
• bij hemo- of peritoneaaldialyse: 100 mg 1×/24 uur óf 200 mg 1×/48 uur.

Bij ongecompliceerde urethrale en cervicale gonorroe is geen dosisaanpassing nodig, omdat er maar één dosis wordt gegeven.

Verminderde leverfunctie: Bij een ernstige leverfunctiestoornis (bv. levercirrose met ascites): max. 400 mg/dag i.v.m. een mogelijk verminderde excretie.

Toediening: De tablet zonder kauwen met water (géén melkproducten) innemen, bij een dosering 1×/dag bij voorkeur 's ochtends.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid, licht gevoel in het hoofd, slaperigheid. Misselijkheid, buikpijn, koliekachtige buikpijnen. Rabdomyolyse. Huiduitslag. Leukopenie, neutropenie, eosinofilie. (Cholestatische) hepatitis. Verhoging ASAT, ALAT, AF.

Soms (0,1-1%): (levensbedreigende) convulsies, polyneuropathie (waaronder Guillain-Barré–syndroom), paresthesie, exacerbatie van myasthenia gravis, vermoeidheid, andere slaapstoornissen. Palpitaties. Anorexie, dyspepsie, braken, diarree, hepatitis, pancreatitis. Fotosensibilisatie (met blaasvorming, roodheid, zwelling en ontkleuring), jeuk, ernstige huidreacties waaronder exfoliatieve dermatitis, toxische epidermale necrolyse (TEN, ofwel het Lyell-syndroom), erythema multiforme, Stevens-Johnsonsyndroom (SJS). Overgevoeligheidsreacties zoals urticaria, angio-oedeem, petechiën, hemorragische bullae, papels met vasculitis, interstitiële nefritis. Stemmingsveranderingen, prikkelbaarheid, depressie, angst, nervositeit, euforie, desoriëntatie, verwardheid, hallucinaties, psychotische reacties. Visusstoornissen, tranenvloed. Oorsuizen. Spierpijn, gewrichtspijn, artritis, tendinitis, tendosynovitis. Vaginale candidiasis. Trombocytopenie, verlengde protrombinetijd, verlaagd hematocriet, hemolytische anemie (soms geassocieerd met G6PD-deficiëntie). Verhoogde waarden bilirubine en serumureum, -creatinine. Kristalurie.

Zelden (0,01-0,1%): anafylaxie/anafylactoïde reacties. Pseudomembraneuze colitis. Ontsteking van de achillespees (kan leiden tot een achillespeesruptuur).

Zeer zelden (< 0,01%): levernecrose. Agranulocytose.

Verder zijn gemeld: verlenging QT-interval, ventriculaire aritmie, 'torsade de pointes'. Tijdelijk verlies van gezichtsvermogen. Verstoringen in bloedglucoseregulatie, zowel hypoglykemie (incl. hypoglykemisch coma) als hyperglykemie zijn gemeld, vooral bij diabetici die behandeld zijn met orale bloedglucoseverlagende middelen of met insuline. In verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen.

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): maagklachten.

Soms (0,1-1%): schimmelinfectie. Misselijkheid, braken, buikpijn, diarree. Hoesten, nasofaryngitis. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, rusteloosheid. Slaapstoornis, agitatie. Huiduitslag, jeuk. Oogirritatie.

Zelden (0,01-0,1%): hypotensie, tachycardie. Anafylactische of anafylactoïde reactie (incl. shock), angio–oedeem. Anorexie, enterocolitis (soms met bloedingen). Dyspneu, bronchospasmen. Slaperigheid, paresthesie, smaakstoornis, veranderde reukwaarneming. Visusstoornis. Verwardheid, angst, depressie, nachtmerrie, psychotische reacties (bv. hallucinaties), delier. Malaise. Urticaria, pustuleuze huiduitslag, hyperhidrose, opvliegers. Tendinitis. Verhoogde waarden ALAT, ASAT, γ-GT en/of AF en bilirubine in bloed en creatinine in serum.

Zeer zelden (< 0,01%): circulatoir collaps. Verminderde nierfunctie, acuut nierfalen. Pseudomembraneuze colitis. Cholestatische icterus, ernstige leverbeschadiging. Convulsies, perifere neuropathie (sensorisch, motorisch), extrapiramidale symptomen, andere aandoeningen van de spiercoördinatie. Oorsuizen, gehoorverlies. Erythema multiforme, toxische epidermale necrolyse, 'fixed drug eruption', vasculaire purpura, vasculitis (in uitzonderlijke gevallen leidend tot huidnecrose), fotosensibilisatie. Spierpijn, gewrichtspijn, peesruptuur (bv. van de achillespees; kan binnen 48 uur na aanvang van de behandeling en beiderzijds optreden). Anemie, hemolytische anemie, leukopenie, eosinofilie, trombocytopenie.

Verder zijn gemeld: verlenging QT–interval, ventriculaire aritmie en 'torsade de pointes'. (Fulminante) hepatitis, ernstige andere leveraandoeningen (o.a. acuut leverfalen, soms fataal, m.n. bij onderliggende leveraandoeningen). Acute interstitiële nefritis. Agranulocytose, beenmergfalen eventueel leidend tot pancytopenie. Nervositeit, automutilatie, zelfmoordgedachten, zelfmoordpoging. Tremor, dyskinesie, syncope, ageusie. Uveïtis. Allergische pneumonitis. Stevens-Johnsonsyndroom (SJS), acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulose (AGEP), exfoliatieve dermatitis, overige huiduitslag. Verergering porfyrie. Myopathie, spierruptuur, gewrichtsbandruptuur, spierzwakte, rabdomyolyse, artritis. Stomatitis, dyspepsie, obstipatie, flatulentie, pancreatitis. Hypoglykemie (bij diabetici behandeld met bloedglucoseverlagende middelen, incl. het optreden van hypoglykemisch coma), hyperglykemie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Asthenie, koorts, pijn in rug, borst en extremiteiten. In verschillende studies is meer kans op hartklepinsufficiëntie, aorta-aneurysma en -dissectie waargenomen na behandeling met fluorchinolonen.

In zeer zeldzame gevallen kunnen bepaalde bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel ernstig, invaliderend en langdurig (maanden tot jaren) en mogelijk irreversibel zijn, zie voor meer informatie de rubriek Waarschuwingen en voorzorgen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Nitrofurantoïne vermindert het antibacteriële effect van norfloxacine. De absorptie van norfloxacine wordt door een aantal geneesmiddelen verminderd; daarom norfloxacine ten minste 4 uur vóór of 4 uur na aluminium-, calcium- of magnesiumbevattende antacida innemen, en ten minste 4 uur vóór sucralfaat en bismuth-, calcium-, magnesium- en zinkzouten. Zo ook norfloxacine innemen ten minste 2 uur vóór een ijzerpreparaat zonder gereguleerde afgifte; niet combineren met een ijzerpreparaat met gereguleerde afgifte. De absorptie van norfloxacine vermindert ook bij gelijktijdig gebruik met sevelameer; norfloxacine ten minste 1 uur vóór of 3 uur na sevelameer innemen.

Wees voorzichtig met de combinatie met andere geneesmiddelen die het QT–interval verlengen zoals amiodaron, ibutilide, kinidine, disopyramide, procaïnamide, sotalol, tricyclische antidepressiva, sommige antipsychotica, methadon, macroliden en enkele antimycotica.

Gelijktijdig gebruik met middelen die de convulsiedrempel verlagen vermeerdert de kans op stimulatie van het centrale zenuwstelsel en convulsies. Er zijn geïsoleerde meldingen van convulsies bij gelijktijdig gebruik van NSAID's met chinolonen.

De werking van vitamine K-antagonisten kan worden versterkt; controleer de INR regelmatiger.

De kans op dysglykemie neemt toe bij de combinatie met orale bloedglucoseverlagende middelen (waaronder m.n. sulfonylureumderivaten) en insuline; controleer zorgvuldig de bloedglucosespiegel.

In combinatie met (gluco)corticosteroïden is er meer kans op tendinitis en/of peesruptuur.

De plasmaspiegel van ciclosporine en theofylline kan worden verhoogd; aangeraden wordt de plasmaspiegel van deze middelen te monitoren.

Norfloxacine kan de serumspiegel van tizanidine verhogen door remming van CYP1A2; gelijktijdig gebruik vermijden.

Interacties

Sucralfaat, ijzerzouten, zinkzouten, en aluminium-, magnesium- of calciumbevattende antacida kunnen de absorptie van ofloxacine verminderen; bij gelijktijdig gebruik een interval van ten minste 2 uur aanhouden.

Met theofylline, NSAID's of andere middelen die de convulsiedrempel verlagen, vergroot ofloxacine de kans op convulsies.

Voorzichtig met comedicatie die het QT–interval verlengt zoals:

• imidazool- en triazoolantimycotica;
• ketoconazol;
• klasse IA en III anti-aritmica;
• macroliden (bv. claritromycine, erytromycine);
• niet-sederende antihistaminica;
• sommige antidepressiva;
• sommige antipsychotica.

Bij gebruik van vitamine K–antagonisten is een verlenging van de stollingstijd (toename van de INR-waarde) waargenomen, bloedingen kunnen vóórkomen; controleer deze waarde daarom regelmatiger.

Bij gelijktijdig gebruik van orale bloedglucoseverlagende middelen, met name sulfonylureumderivaten, en insuline neemt de kans op dysglykemie toe; bewaak de bloedglucosewaarden.

Gelijktijdige behandeling met corticosteroïden doet de kans op tendinitis en peesruptuur toenemen.

Houd bij toediening van hogere doses rekening met wederzijdse nadelige beïnvloeding van de eliminatie en met een stijging van de serumspiegels bij comedicatie die in relevante mate wordt uitgescheiden via de renale tubuli (bv. cimetidine, furosemide en methotrexaat).

Zwangerschap

Norfloxacine passeert de placenta en komt terecht in het vruchtwater.

Teratogenese: Ruime ervaring met norfloxacine in het 1^e trimester laat geen verhoogd risico zien op ernstige misvormingen van het embryo of andere nadelige effecten op de zwangerschap. Het gebruik van fluorchinolonen wordt afgeraden vanaf het 2^e trimester. Bij dieren kunnen fluorchinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken tijdens de groeifase. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Kan gebruikt worden tijdens het 1^e trimester. Gebruik tijdens het 2^e en 3^e trimester is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Ofloxacine passeert de placenta.

Teratogenese: Ruime ervaring met gebruik van de fluorchinolonen ciprofloxacine en norfloxacine tijdens het 1^e trimester laat geen verhoogd risico zien op ernstige misvormingen van het embryo of andere nadelige effecten op de zwangerschap. Met andere fluorchinolonen, zoals ofloxacine, is beperkte ervaring opgedaan in het 1^e trimester. Voor ofloxacine gaat het om ca. 300 gevolgde zwangerschappen, met blootstelling vrijwel altijd in het 1^e trimester. Eén kleine studie zag mogelijk bij ofloxacine significant meer aangeboren afwijkingen, in andere studies werd dit niet gezien. Het gebruik van fluorchinolonen wordt afgeraden vanaf het 2^e trimester. Bij dieren kunnen fluorchinolonen kraakbeen- en gewrichtsafwijkingen veroorzaken. Dergelijke effecten zijn bij de mens niet gemeld. Er is echter te weinig ervaring met fluorchinolonen in het 2^e en 3^e trimester om een goede risico-inschatting te maken.

Advies: Gebruik van ofloxacine is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Onbekend. Van andere chinolonen is bekend dat zij (in wisselende hoeveelheden) overgaan in de moedermelk. De effecten hiervan op de zuigeling zijn beperkt onderzocht.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase. Artropathie en andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, in relatief kleine hoeveelheden. De effecten hiervan op de zuigeling zijn beperkt onderzocht.

Farmacologisch effect: Bij dieren blijken fluorchinolonen een nadelige invloed te hebben op het kraakbeen in dragende gewrichten tijdens de groeifase. Artropathie en andere ernstige toxiciteit bij de zuigeling zijn niet uit te sluiten.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• toepassing bij kinderen jonger dan 16 jaar, omdat bij dieren in de groei afwijkingen in het (gewrichts)kraakbeen zijn waargenomen;
• peesaandoeningen (tendinitis, peesruptuur) in de voorgeschiedenis, die gerelateerd zijn aan het gebruik van fluorchinolonen;
• overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Contra-indicaties

• Epilepsie of een verhoogde neiging tot het ontwikkelen van epileptische aanvallen;
• Peesaandoeningen in de voorgeschiedenis, gerelateerd aan het gebruik van (fluor)chinolonen;
• Kinderen en jongeren in de groeifase (omdat bij dieren in de groei afwijkingen in het kraakbeen van de groeischijf zijn waargenomen);
• Overgevoeligheid voor (fluor)chinolonen.

Zie ook de rubrieken Zwangerschap en Lactatie.

Waarschuwingen en voorzorgen

Eerdere ernstige bijwerkingen: Het gebruik van norfloxacine vermijden indien de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door het gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Wees voorzichtig bij:

• gestoorde lever- en/of nierfunctie;
• ernstige cerebrale laesies;
• epilepsie (of andere factoren die tot convulsies predisponeren);
• myasthenia gravis (kan leiden tot levensbedreigende zwakte van de ademhalingsspieren);
• bekende of vermoede psychiatrische aandoeningen;
• G6PD-deficiëntie (kans op hemolytische anemie).

In geval van convulsies de behandeling onmiddellijk staken.

Ernstige en soms fatale overgevoeligheidsreacties kunnen bij gebruik van fluorchinolonen optreden, soms al na inname van de eerste dosis.

Wees voorzichtig bij risicofactoren voor QT-verlenging zoals hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie, bradycardie, relevante hartziekte (hartfalen, myocardinfarct), comedicatie met geneesmiddelen die het QT-interval verlengen (zie rubriek Interacties), congenitale of verworven QT-verlenging, hogere leeftijd en vrouwelijk geslacht; bij aanwezigheid van niet te behandelen risicofactoren regelmatig de elektrolyten en het ECG bepalen.

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste, mogelijk plotseling optredende, tekenen van een ernstige bijwerking op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn: een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Perifere neuropathie: De behandeling staken bij eerste tekenen van neuropathie (zoals pijn, branderig gevoel, tintelingen, krachtverlies) om irreversibele condities te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische axonale (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen, waaronder norfloxacine, kregen. Zwakte kan echter ook een teken zijn van myopathie.

Tendinitis en/of peesruptuur: Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing:

• bij ouderen;
• bij patiënten met een nierfunctiestoornis;
• na een solide orgaantransplantatie;
• bij (langdurige) comedicatie met corticosteroïden.

Bij symptomen van tendinitis, bv. pijnlijke zwelling, ontsteking, de behandeling onmiddellijk staken en volledige rust toepassen. De tendinitis, meest frequent van de achillespees en soms bilateraal, kan aanleiding geven tot (soms al na 48 uur optredende) peesrupturen. Tendinitis en peesrupturen treden, naast in hiervoor genoemde condities, vooral op bij grote lichamelijke inspanning en bij de eerste wandeling van een voorheen bedlegerige patiënt. Behandel het betrokken ledemaat/de ledematen op gepaste wijze, door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor, vooral bij diabetespatiënten die behandeld worden met orale bloedglucoseverlagende middelen of insuline. Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); bewaak zorgvuldig de bloedglucosespiegel.

Wanneer de visus verslechtert of andere effecten op de ogen worden ervaren onmiddellijk een oogarts raadplegen.

Bij eerste tekenen van leverziekte (geelzucht, donkere urine, jeuk, anorexie, gevoelige buik) de behandeling met norfloxacine staken.

In verband met mogelijke fotosensibilisatie niet overmatig blootstellen aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht; bij optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling met norfloxacine staken.

Bij ernstige of aanhoudende diarree tijdens of na de behandeling de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vermijd het gebruik van ofloxacine als de patiënt eerder ernstige bijwerkingen heeft ervaren door het gebruik van (fluor)chinolonen. In dit geval de behandeling pas starten indien er geen andere behandelopties zijn en na afweging van de voordelen en risico's.

Vanwege de verminderde gevoeligheid van streptokokken voor ofloxacine, is dit ongeschikt bij streptokokkeninfecties.

Wees voorzichtig bij:

• een psychiatrische aandoening (huidig of in de voorgeschiedenis);
• verminderde leverfunctie, vanwege de bijwerkingen op de lever;
• myasthenia gravis, ook in de voorgeschiedenis, vanwege de kans op respiratoire insufficiëntie;
• G6PD-deficiëntie, vanwege het risico van hemolytische anemie;
• risicofactoren voor verlenging van het QT–interval, zoals:
  • bradycardie, cardiale aritmie;
  • hypokaliëmie, hypocalciëmie, hypomagnesiëmie;
  • ernstig hartfalen;
  • congenitale of verworven QT-verlenging;
  • comedicatie die het QT-interval verlengt (zie rubriek Interacties).

Kans op langdurige, invaliderende bijwerkingen: Laat de patiënt zich melden bij de eerste, mogelijk plotseling optredende, tekenen van ernstige bijwerkingen op de spieren of op het zenuwstelsel. Voorbeelden zijn: een loopstoornis, peesontsteking, gescheurde pees, spierpijn of -zwakte, zwelling van of pijn in een gewricht òf zenuwpijn, slapeloosheid, depressie, vermoeidheid, geheugenstoornis, vermindering van het zicht, de smaak, reuk en/of het gehoor. Dit vanwege de langdurige (maanden of jaren), invaliderende en potentieel irreversibele bijwerkingen op de spieren en het zenuwstelsel. Overweeg daarom bij patiënten met meer kans op deze bijwerkingen eerst andere behandelopties.

Staak het gebruik bij tekenen van neuropathie (pijn, branderig of doof gevoel, tintelingen of krachtverlies) om irreversibele effecten te voorkómen. Dit omdat sensorische of sensomotorische (poly)neuropathie resulterend in paresthesie, hyperesthesie, dysesthesie en krachtverlies zijn gemeld bij patiënten die (fluor)chinolonen kregen.

Vanwege kanstoename op door fluorchinolonen geïnduceerde tendinitis en peesruptuur extra voorzichtig zijn met de toepassing:

• bij ouderen;
• bij patiënten met een nierfunctiestoornis;
• na een solide orgaantransplantatie;
• bij (langdurige) comedicatie met corticosteroïden.

De behandeling onmiddellijk staken bij vermoeden van een tendinitis, bv. bij pijnlijke zwelling of ontsteking, dit vanwege de kans op een peesruptuur (meestal betreft dit de achillespees, soms bilateraal). Tendinitis en peesruptuur kunnen binnen 48 uur optreden na het begin van de behandeling, tot verschillende maanden na het staken ervan. Behandel het betrokken ledemaat/de ledematen op gepaste wijze, door bv. immobilisatie van de aangedane pees. Laat de patiënt geen corticosteroïden meer gebruiken als zich tekenen van tendinopathie voordoen.

De kans op aorta-aneurysma en -dissectie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen, vooral bij ouderen. Instrueer de patiënt om onmiddellijk spoedeisende medische hulp in te roepen bij plotseling optredende ernstige pijn in de buik, borst of rug. Fluorchinolonen alleen bij patiënten toepassen die een verhoogde kans hebben op aorta-aneurysma of -dissectie, na zorgvuldige afweging van: de voordelen, risico's en andere behandelopties. Mogelijke (andere) oorzaken van aorta-aneurysma en -dissectie zijn: hypertensie, atherosclerose, (familiaire) voorgeschiedenis van aorta-aneurysma of -dissectie, M. Behçet, M. Marfan, arteriitis gigantocellularis, Takayasu-arteriitis, vasculair Ehlers-Danlossyndroom.

Ook de kans op hartklepinsufficiëntie neemt toe door systemische of geïnhaleerde fluorchinolonen. Aandoeningen die het risico hierop verder verhogen zijn onder meer: hypertensie, reumatoïde artritis, M. Behçet, infectieuze endocarditis, aangeboren of reeds bestaande hartklepziekte en bindweefselaandoeningen (bv. M. Marfan, Ehlers-Danlossyndroom), het syndroom van Turner en – van Sjögren. Fluorchinolonen alleen gebruiken bij patiënten met toegenomen kans op hartklepinsufficiëntie na zorgvuldige afweging van voordelen tegen risico's en mogelijkheid van andere behandelopties. Instrueer de patiënt om onmiddellijk contact op te nemen met een arts bij: acute dyspneu, voor het eerst optredende hartkloppingen, de ontwikkeling van oedeem in de buik of de onderste ledematen.

Als in het gezichtsvermogen afwijkingen ontstaan of verergeren, of er enig ander effect is op de ogen, dan onmiddellijk een oogarts consulteren.

Deze behandeling ook staken bij:

• het optreden van een epileptisch insult;
• neiging tot automutilatie of suïcide;
• symptomen van verminderde leverfunctie, zoals anorexie, geelzucht, donkergekleurde urine, gevoelige buik, jeuk.

Vanwege de kans op ernstige bulleuze huidreacties de patiënt onmiddellijk contact laten opnemen bij eerste tekenen van overgevoeligheidsreacties. Tijdens de behandeling en gedurende 48 uur na het staken van het gebruik blootstelling aan natuurlijk of kunstmatig zonlicht vermijden, vanwege de kans op fotosensibilisatie.

Verstoring van de bloedglucoseregulatie komt voor, vooral bij diabetespatiënten die behandeld worden met insuline of orale antidiabetica (bv. glibenclamide). Zowel hypo- als hyperglykemie kan optreden (incl. hypoglykemisch coma); bewaak de bloedglucosewaarden bij deze diabetespatiënten.

Bij ernstige of aanhoudende diarree, tijdens of na de behandeling, de diagnose pseudomembraneuze colitis overwegen.

De bepaling van opiaten of porfyrinen in de urine kan fout-positieve resultaten opleveren.

Overdosering

Symptomen

O.a. verlenging van het QT-interval is mogelijk.

Neem voor meer informatie over een vergiftiging met norfloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Overdosering

Symptomen

Acute overdosering: verwardheid, hallucinaties, bewustzijnsdaling, duizeligheid, tremor, convulsies, verlenging van het QT-interval, maag-darmklachten met erosie van het maag-darmslijmvlies.

Therapie

Er is geen specifiek antidotum. De behandeling is symptomatisch. Overweeg: antacida ter bescherming van het maagslijmvlies, ECG-bewaking, anticonvulsiva bij convulsies. Hemodialyse en geforceerde diurese verhogen de eliminatie. Peritoneale dialyse/CAPD zijn niet effectief.

Neem voor meer informatie over de symptomen en behandeling van een vergiftiging met ofloxacine contact op met het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum.

Eigenschappen

Norfloxacine is een gefluorideerde chinolonverbinding. Fluorchinolonen hebben een bactericide werking en beïnvloeden de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV. Norfloxacine heeft een antibacterieel werkingsspectrum dat zowel Gram-positieve als Gram-negatieve aerobe bacteriën omvat. Resistentie tegen fluorchinolonen is meestal gebaseerd op mechanismen die de accumulatie van chinolonen verminderen en/of mutaties in genen die coderen voor DNA-gyrase en topo-isomerase IV, waar chinolonen op inwerken. Er bestaat gedeeltelijke of volledige kruisresistentie tussen norfloxacine en andere fluorchinolonen. Verschillende studies hebben aangetoond dat bacteriën die resistent zijn tegen norfloxacine, over het algemeen ook resistent zijn tegen o.a. ofloxacine en ciprofloxacine. Er bestaat geen kruisresistentie tussen norfloxacine en structureel niet-verwante stoffen (zoals penicillinen, cefalosporinen, macroliden etc.).

Doorgaans gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-negatief: Aeromonas hydrophila, Proteus vulgaris, Providencia rettgeri, Salmonella spp. en Shigella spp.

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecalis (de meeste isolaten zijn intermediair gevoelig), Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelig; 'MSSA') en Staphylococcus saprophyticus.
• Aeroob Gram-negatief: Citrobacter freundii, Enterobacter cloaca, Escherichia coli (E. coli*), Klebsiella aerogenes, Klebsiella oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Morganella morganii, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa en Serratia marcescens.

*Bij vrouwelijke patiënten met een ongecompliceerde cystitis veroorzaakt door E. coli komt resistentie voor bij < 10%, in andere gevallen bij ≥ 10%.

Inherent resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (meticilline-resistent; 'MRSA') en Streptococcus agalactiae.
• Aeroob Gram-negatief: Stenotrophomonas maltophilia.
• Anaeroob: Clostridioides difficile.
• Overig: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis en Ureaplasma urealyticum.

Kinetische gegevens

Eigenschappen

Gefluorideerde chinolonverbinding. Systemisch toegediend ofloxacine heeft een bactericide werking en beïnvloedt de DNA-synthese door remming van het bacteriële DNA-gyrase en topo-isomerase IV.

Gewoonlijk gevoelig zijn:

• Aeroob Gram-positief: Staphylococcus aureus (meticilline-gevoelige stammen; 'MSSA') en Streptococcus. pyogenes.
• Aeroob Gram-negatief: Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Moraxella spp., Morganella morganii, Proteus spp. en Serratia marcescens.
• Overig: Chlamydia spp. en Legionella pneumophila.

Middelmatig gevoelig van nature (bij afwezigheid van verworven resistentiemechanismen) zijn:

• Aeroob Gram-positief: Providentia (resistentie ca. 17%), Streptococcus pneumoniae (en resistentie in ca. 70% van de stammen).
• Aeroob Gram-negatief: Enterococcus faecalis (resistentie ca. 50%), Pseudomonas aeruginosa (resistentie ca. 20–30%), andere Serratia spp. (resistentie ca. 20–40%), Stenotrophomonas maltophilia (resistentie ca. 5–11%),
• Overig: Mycoplasma spp. (resistentie tot 5,3%) en Ureaplasma spp. (resistentie tot 2%).

Een verworven resistentie kan een probleem zijn bij:

• Aeroob Gram-positief: Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus (meticilline-ongevoelig; 'MRSA', resistentie ca. 69–86%) en β–hemolytische streptokokken uit de serologische groepen B, C en G.
• Aeroob Gram-negatief: Neisseria gonorrhoeae (resistentie bij ca. 25%).

Resistent zijn:

• Aeroob Gram-positief: Eubacterium spp.
• Anaerobe bacteriën zoals Bacteroides spp, Fusobacterium spp., peptokokken en peptostreptokokken,
• Overig: Treponema pallidum.

Het resistentiemechanisme berust voornamelijk op één of meerdere mutaties in de enzymen waar ofloxacine op aangrijpt, wat in het algemeen leidt tot kruisresistentie met andere fluorchinolonen. De resistentiepercentages hierboven hebben betrekking op Europees gebied en zijn afkomstig van de officiële productinformatie CBG/EMA.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

norfloxacine hoort bij de groep fluorochinolonen.

• ciprofloxacine (J01MA02) Vergelijk
• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• levofloxacine (systemisch) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• ofloxacine (systemisch) (J01MA01) Vergelijk

Groepsinformatie

ofloxacine (systemisch) hoort bij de groep fluorochinolonen.

• ciprofloxacine (J01MA02) Vergelijk
• levofloxacine (inhalatie) (J01MA12) Vergelijk
• levofloxacine (systemisch) (J01MA12) Vergelijk
• moxifloxacine (systemisch) (J01MA14) Vergelijk
• norfloxacine (J01MA06) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• fluorochinolonen

Indicaties

• Tuberculose
• community-acquired pneumonie (CAP)
• cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• cystitis bij risicogroepen ouder dan 12 jaar
• seksueel overdraagbare aandoeningen
• urineweginfectie met weefselinvasie (pyelonefritis, acute prostatitis)

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank
• Geneesmiddelinformatie voor patiënten
• Kinderformularium (NKFK)