Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Coversyl arg (arginine) Servier Nederland Farma bv
- Toedieningsvorm
- Tablet, omhuld
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
De tablet van 2,5 mg komt overeen met 1,7 mg perindopril, de 5 mg met 3,4 mg perindopril, de 10 mg met 6,8 mg perindopril.
Perindopril (tert-butylamine) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 2 mg, 4 mg, 8 mg
De tablet van 2 mg komt overeen met 1,7 mg perindopril, de 4 mg met 3,3 mg perindopril, de 8 mg met 6,7 mg perindopril.
Perindopril (tosilaat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg, 10 mg
De tablet van 2,5 mg komt overeen met 1,7 mg perindopril, de 5 met 3,4 mg perindopril, de 10 mg met 6,8 mg perindopril.
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Samenstelling
Zie voor hulpstoffen de productinformatie van CBG/EMA of raadpleeg een apotheker.
Lisinopril (als dihydraat) Diverse fabrikanten
- Toedieningsvorm
- Tablet
- Sterkte
- 2,5 mg, 5 mg, 10 mg, 20 mg, 30 mg
Uitleg symbolen
| XGVS | Dit geneesmiddel is niet opgenomen in het geneesmiddelen vergoedings systeem (GVS). |
| OTC | 'Over the counter', dit geneesmiddel is een zelfzorgmiddel. |
| Bijlage 2 | Aan de vergoeding van dit geneesmiddel zijn bepaalde voorwaarden verbonden, die zijn vermeld op bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. |
| Aanvullende monitoring | Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Extra aandacht wordt gevraagd voor onverwachte bijwerkingen. Meldt u dit via het meldformulier van het Lareb. |
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.
Binnen de groep van de ACE-remmers bestaan grote prijsverschillen.
Advies
Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.
Start bij hartfalen met matige (‘midrange’) of verminderde (‘reduced’) ejectiefractie (HFmrEF of HFrEF) met een ACE-remmer en geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum. Voeg een selectieve bètablokker toe als de patiënt klinisch stabiel is (met name geen tekenen van overvulling). Overweeg bij persisterende klachten ondanks adequate instelling, toevoeging van een aldosteronantagonist. Een combinatie van deze middelen verlicht de klachten en kan een vroegtijdige mortaliteit en de kans op ziekenhuisopname door hartfalen verminderen. De behandeling van hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) is vooral symptomatisch; geef bij tekenen van overvulling een lisdiureticum en behandel eventuele cardiovasculaire en niet-cardiovasculaire comorbiditeit.
Let op: de ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes (2023) worden verwerkt nadat de NVvC hun aanbevelingen voor de Nederlandse situatie hebben uitgebracht.
Geef bij vermoeden van een acuut coronair syndroom (ACS), als pijnbestrijding in de acute fase, nitroglycerine oromucosaal of isosorbidedinitraat sublinguaal. Geef bij een contra-indicatie of aanhoudende matige tot ernstige pijn morfine i.v. of fentanyl i.v. of intranasaal. Start bij STEMI zo snel mogelijk dubbele trombocytenaggregatieremming (DAPT), bij voorkeur binnen 24 uur na het ontstaan van klachten. Een STEMI wordt verder behandeld met reperfusie door percutane coronaire interventie (PCI). Geef peri-procedureel een parenteraal anticoagulans. Bij een NSTEMI (incl. IAP) wordt eerst aanvullend onderzoek en een risicoanalyse verricht. DAPT kan direct na het stellen van de diagnose worden gestart. Bij mogelijkheid tot een coronairangiogram binnen 24 uur kan ook worden volstaan met enkelvoudige trombocytenaggregatieremming.
Na behandeling van een ACS volgt secundaire preventie van een recidief middels niet-medicamenteuze en medicamenteuze behandeling. De patiënt krijgt levenslang acetylsalicylzuur in combinatie met een P2Y12-remmer gedurende in principe 12 maanden. Verder bestaat de behandeling in het algemeen uit een cholesterolverlager, een lipofiele selectieve β-blokker en een ACE-remmer.
Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van chronische nierschade. Start daarnaast behandeling om het grotere risico van (vnl. cardiovasculaire) morbiditeit te verminderen en progressie van nierschade te voorkomen of beperken. Behandel de complicaties van nierschade en start eventueel niervervangende therapie (dialyse).
Binnen de groep van de ACE-remmers bestaan grote prijsverschillen.
Indicaties
- Hypertensie;
- Hartfalen;
- Stabiel coronair vaatlijden bij een eerder doorgemaakt myocardinfarct en/of revascularisatie.
Gerelateerde informatie
Indicaties
- Essentiële hypertensie;
- Hartfalen;
- Kortdurende behandeling (6 weken) van hemodynamisch stabiele patiënten na een acuut myocardinfarct (binnen 24 uur);
- Beginnende nefropathie bij hypertensieve patiënten met diabetes mellitus type 2.
Gerelateerde informatie
Doseringen
Hypertensie
Volwassenen
'arginine', 'tosilaat': begindosering 5 mg 's ochtends, na 1 maand behandeling eventueel verhogen tot 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': begindosering 4 mg 's ochtends, na 1 maand behandeling eventueel verhogen tot maximaal 8 mg 1×/dag.
Bij een sterk geactiveerd renine-angiotensine-aldosteronsysteem of bij comedicatie met diuretica (die niet tijdelijk gestopt kan worden): 'arginine', 'tosilaat': begindosering 2,5 mg 's ochtends; 'tert-butylamine': begindosering 2 mg 's ochtends.
Ouderen
'arginine', 'tosilaat': beginnen met 2,5 mg 's ochtends, na 1 maand eventueel verhogen tot 5 mg 1×/dag en indien nodig vervolgens tot 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': beginnen met 2 mg 's ochtends, na 1 maand eventueel verhogen tot 4 mg 1×/dag en indien nodig vervolgens tot 8 mg 1×/dag.
Hartfalen
Volwassenen
'arginine', 'tosilaat': begindosering 2,5 mg 's ochtends, eventueel na 2 weken verhogen tot 5 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': begindosering 2 mg 's ochtends, eventueel na minimaal 2 weken verhogen tot 4 mg 1×/dag. Bij ernstig hartfalen en andere risicopatiënten (verstoorde nierfunctie, gelijktijdige behandeling met diuretica en/of vasodilaterende middelen) onder nauwgezet toezicht instellen.
Stabiel coronair vaatlijden
Volwassenen
'arginine', 'tosilaat': begindosering 5 mg 's ochtends, afhankelijk van de nierfunctie en indien de dosering van 5 mg goed wordt verdragen na twee weken verhogen naar 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': begindosering 4 mg 's ochtends, afhankelijk van de nierfunctie en indien de dosering van 4 mg goed wordt verdragen na twee weken verhogen naar 8 mg 1×/dag.
Ouderen
'arginine', 'tosilaat': beginnen met 2,5 mg 's ochtends gedurende de eerste week, 5 mg 1×/dag gedurende de tweede week. Afhankelijk van de nierfunctie en het kunnen verdragen van de voorgaande dosering verhogen naar 10 mg 1×/dag;
'tert-butylamine': beginnen met 2 mg 's ochtends gedurende de eerste week, 4 mg 1×/dag gedurende de 2 e week. Afhankelijk van de nierfunctie en het kunnen verdragen van de voorgaande dosering verhogen naar 8 mg 1×/dag.
Gebruik bij een verminderde nierfunctie: 'arginine', 'tosilaat': aanbevolen dosering: creatinineklaring: ≥ 60 ml/min: 5 mg per dag; 30–60 ml/min: 2,5 mg per dag; 15–30 ml/min: 2,5 mg om de dag; dialysepatiënten: 2,5 mg op de dialysedag (inname na de dialyse); 'tert-butylamine': aanbevolen dosering: creatinineklaring: ≥ 60 ml/min: 4 mg per dag; 30–60 ml/min: 2 mg per dag; 15–30 ml/min: 2 mg om de dag; dialysepatiënten: 2 mg op de dag van de dialyse (inname na de dialyse). Voor de indicatie hartfalen kan bij een gestoorde nierfunctie geen algemene dosisaanbeveling worden gedaan.
Gebruik bij een verminderde leverfunctie: geen dosisaanpassing nodig.
Toediening: perindopril 's ochtends vóór de maaltijd innemen.
Doseringen
Essentiële hypertensie
Volwassenen
Begindosering 10 mg 1×/dag. Bij gebruik van een diureticum dat niet enkele dagen gestaakt kan worden beginnen met 5 mg/dag; bij een sterk geactiveerd RAAS (bij renovasculaire hypertensie, bij volume- en/of natriumdepletie, hartfalen of ernstige hypertensie): aanvankelijk 2,5–5 mg 1× per dag (en start onder medisch toezicht).
Gebruikelijke onderhoudsdosering: 20 mg 1×/dag; bij onvoldoende effect na 2–4 weken weken dosering verhogen, max. 80 mg 1×/dag.
Verminderde nierfunctie: begindosering: creatinineklaring: 31–80 ml/min: 5–10 mg 1×/dag; 10–30 ml/min: 2,5–5 mg 1×/dag; < 10 ml/min (incl. dialysepatiënten): 2,5 mg 1×/dag, de dosering afstemmen op de bloeddruk. De dosering kan worden verhoogd totdat de bloeddruk onder controle is, max. 40 mg 1×/dag.
Kinderen 6–16 jaar
Begindosering bij 20–50 kg: 2,5 mg 1×/dag, onderhoudsdosering maximaal 20 mg/dag. Bij lichaamsgewicht ≥ 50 kg: begindosering 5 mg 1×/dag, onderhoudsdosering maximaal 40 mg/dag.
Overweeg bij kinderen met een verminderde nierfunctie een lagere startdosering of een groter toedieningsinterval.
Hartfalen
Volwassenen
(in combinatie met diuretica en/of β-blokkers of digoxine): begindosering 2,5 mg 1×/dag; op geleide van klinische reactie de dosering verhogen in stappen van max. 10 mg en met intervallen van minimaal 2 weken tot de hoogst te verdragen dosering van max. 35 mg 1×/dag.
Acuut myocardinfarct
Volwassenen
Binnen 24 uur na ontstaan van de klachten starten met 5 mg indien de systolische bloeddruk > 120 mmHg is; gevolgd door 5 mg na 24 uur, 10 mg na 48 uur en vervolgens 10 mg 1×/dag. Bij een systolische bloeddruk van < 100 mmHg de behandeling niet starten. Bij een systolische bloeddruk van 100–120 mmHg bij de start van de behandeling of gedurende de eerste 3 dagen na het infarct: begindosering 2,5 mg 1×/dag. Bij hypotensie tijdens de onderhoudsbehandeling (systolische bloeddruk ≤ 100 mmHg) de dagelijkse onderhoudsdosering verlagen tot 5 mg 1×/dag, met indien nodig tijdelijke verlagingen van 2,5 mg per dag. Bij aanhoudende hypotensie (systolische bloeddruk < 90 mmHg gedurende langer dan 1 uur) lisinopril staken.
Gestoorde nierfunctie: begindosering: creatinineklaring: 10–30 ml/min: 2,5–5 mg 1×/dag; < 10 ml/min (incl. dialysepatiënten): 2,5 mg 1×/dag, de dosering afstemmen op de bloeddruk.
Na 6 weken de behandeling staken, indien er geen aanwijzingen zijn voor hartfalen; indien hiervoor wel aanwijzingen zijn, de behandeling voortzetten.
Beginnende nefropathie bij diabetes mellitus
Volwassenen
Begindosering 10 mg 1×/dag, zo nodig verhogen tot 20 mg 1×/dag om een (zittend gemeten) diastolische bloeddruk < 90 mmHg te bereiken.
Gestoorde nierfunctie: begindosering: creatinineklaring: 31–80 ml/min: 5–10 mg 1×/dag; 10–30 ml/min: 2,5–5 mg 1×/dag; < 10 ml/min (incl. dialysepatiënten): 2,5 mg 1×/dag, de dosering afstemmen op de bloeddruk. De dosering kan worden verhoogd totdat de bloeddruk onder controle is, max. 40 mg 1×/dag.
Ouderen: er is geen dosisaanpassing nodig op basis van alleen de leeftijd.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): hypotensie. Hoest, dyspneu. Hoofdpijn, (draai)duizeligheid, paresthesie, visuele stoornissen, tinnitus. Maag–darmstoornissen (braken, misselijkheid, diarree, obstipatie, buikpijn, dyspepsie, smaakstoornissen). Huiduitslag, jeuk. Asthenie, spierkramp.
Soms (0,1-1%): palpitaties, tachycardie. Bronchospasmen. Angio–oedeem van het gelaat, extremiteiten, de lippen, de slijmvliezen, de tong, de glottis en de larynx. Gemoeds– en slaapstoornissen, depressie. Slaperigheid, syncope. Vasculitis. Droge mond. Urticaria, fotosensibilisatie, pemfigoïd. Hyperhidrose. Nierinsufficiëntie. Erectiestoornis. Artralgie, myalgie. Pijn op de borst, perifeer oedeem, koorts, malaise. Hypoglykemie, hyperkaliëmie (reversibel na stoppen), hyponatriëmie. Stijging van de bloedureum-en creatininewaarde. Eosinofilie.
Zelden (0,01-0,1%): verergering van psoriasis. Anurie/oligurie, acuut nierfalen. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). (Overmatig) blozen. Stijging van de bloedbilirubine– en leverenzymwaarden.
Zeer zelden (< 0,01%): verwardheid. Aritmie, angina pectoris, myocardinfarct, beroerte (eventueel secundair, door overmatige hypotensie bij patiënten met meer kans hierop). Eosinofiele pneumonie, rinitis. Pancreatitis, cytolytische of cholestatische hepatitis. Erythema multiforme. Daling van het hemoglobine en hematocriet, trombocytopenie, leukopenie/neutropenie, agranulocytose, pancytopenie. Hemolytische anemie (bij G–6PDH-deficiëntie).
Verder is gemeld: Fenomeen van Raynaud.
In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers in verband gebracht met een syndroom dat begint met cholestatische icterus en overgaat in fulminante hepatische necrose en (soms) overlijden.
Bijwerkingen
Vaak (1-10%): orthostatische effecten incl. hypotensie, duizeligheid, hoofdpijn. (Niet-productieve aanhoudende) hoest. Diarree, braken. Nierfunctiestoornis.
Soms (0,1-1%): palpitaties, tachycardie, fenomeen van Raynaud, myocardinfarct of CVA (mogelijk als gevolg van excessieve hypotensie bij patiënten met veel kans hierop). Misselijkheid, indigestie, buikpijn. Moeheid, zwakte, paresthesie, smaakstoornis, stemmingswisselingen, hallucinaties, slaapstoornis. Rinitis. Impotentie. Huiduitslag, jeuk. Hyperkaliëmie, verhoging van ureumwaarde in het bloed, serumcreatinineconcentratie en stijging van leverenzymwaarden.
Zelden (0,01-0,1%): urticaria, alopecia, psoriasis. Overgevoeligheidsreacties, angio-oedeem van gezicht, extremiteiten, lippen, tong, glottis en/of strottenhoofd. Uremie, acuut nierfalen. Droge mond. Reukstoornissen. Verwardheid. Gynaecomastie. Hyponatriëmie, verlaging hemoglobine- en hematocrietwaarden, verhoging serumbilirubineconcentratie. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH).
Zeer zelden (< 0,01%): sinusitis, bronchospasme, allergische alveolitis, eosinofiele pneumonie. Oligurie, anurie. Pancreatitis, geelzucht, hepatitis (hepatocellulair of cholestatisch), leverinsufficiëntie, intestinaal angio-oedeem. Hyperhidrose, pemfigus, toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, cutaan pseudolymfoom. Beenmergdepressie (bloedarmoede, trombocytopenie, leukopenie, neutropenie, agranulocytose), hemolytische anemie, lymfadenopathie, auto-immuunziekten. Hypoglykemie.
Verder zijn gemeld: syncope, symptomen van depressie, anafylactische/anafylactoïde reactie.
Melding is gemaakt van een symptomencomplex met positieve ANA, verhoogde bezinkingssnelheid van erytrocyten, leukocytose, eosinofilie, artritis, spierpijn, koorts, vasculitis, en allerlei huidreacties.
In zeldzame gevallen zijn ACE-remmers in verband gebracht met een syndroom dat begint met cholestatische icterus en overgaat in fulminante hepatische necrose en (soms) overlijden.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.
Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van perindopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden. Ook combinatie met sommige tricyclische antidepressiva, antipsychotica, anesthetica, nitraten of andere vasodilatatoren of baclofen kan de bloeddruk sterker doen dalen.
Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden. Bij combinatie met kaliumsparende diuretica wordt aanbevolen in de eerste maand van de behandeling wekelijks het serumkaliumgehalte en creatinine te bepalen, daarna maandelijks. In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er meer kans op hyperkaliëmie.
ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is, de lithiumspiegel zorgvuldig controleren.
Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een toegenomen bloedglucoseverlaging met risico van hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij gestoorde nierfunctie.
Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).
Antacida kunnen de biologische beschikbaarheid van perindopril verminderen.
Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) of vildagliptine is er meer kans op angio-oedeem.
Interacties
Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.
Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van lisinopril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.
Bij toevoeging aan (voorafgaande) therapie met een diureticum kan een versterkte hypotensieve reactie optreden; bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer te staken.
Combinatie met sommige (tricyclische) antidepressiva, antipsychotica, bepaalde anesthetica, baclofen, nitraten of andere vasodilatatoren kan een grotere bloeddrukdaling geven.
Kaliumzouten, kaliumsparende diuretica (bv. spironolacton, triamtereen, amiloride), heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) versterken het effect op het serumkaliumgehalte en kunnen tot hyperkaliëmie leiden.
In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan (gewoonlijk reversibel) en is er meer kans op hyperkaliëmie; combinatie met voorzichtigheid gebruiken, vooral bij ouderen.
ACE-remmers kunnen de uitscheiding van lithium verminderen; indien combinatie noodzakelijk is de lithiumspiegel zorgvuldig controleren, dosisverlaging kan noodzakelijk zijn.
Combinatie van ACE-remmers met insuline en/of orale bloedglucoseverlagende middelen kan leiden tot een hypoglykemie, vooral gedurende de eerste weken en bij een gestoorde nierfunctie; verricht extra controle hierop.
Er is meer kans op hematologische reacties (m.n neutropenie) bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, cytostatica, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden).
Bij combinatie met estramustine, een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus), weefselplasminogeenactivatoren (tPA's) of vildagliptine is er meer kans op angio-oedeem.
Zwangerschap
Teratogenese: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie.
Advies: Ontraden tijdens het 1e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2e en 3e trimester.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie.
Zwangerschap
Teratogenese: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.
Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2e en 3e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Oligohydramnion kan leiden tot longhypoplasie en dysmorfologie (schedel- en craniofaciale afwijkingen, ledemaatsafwijkingen).
Advies: Ontraden tijdens het 1e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2e en 3e trimester.
Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie.
Lactatie
Overgang in de moedermelk: Ja, in geringe mate.
Advies: Kan waarschijnlijk veilig worden gebruikt.
Lactatie
Overgang in moedermelk: Onbekend.
Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel òf het geven van borstvoeding ontraden, met name bij prematuren en pasgeborenen.
Contra-indicaties
- angio-oedeem in de voorgeschiedenis, al dan niet in verband met een ACE-remmer;
- significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één enkele functionerende nier;
- extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie);
- overgevoeligheid voor ACE-remmers.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Contra-indicaties
- voorgeschiedenis van angio-oedeem (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
- overgevoeligheid voor ACE-remmers.
Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege het risico op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is, zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om het risico op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Bij hartfalen de startdosering van perindopril verlagen omdat staken van de diuretische therapie onwenselijk is.
Bij gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers. Er is geen ervaring met het gebruik van perindopril kort na een niertransplantatie.
Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.
Indien bij stabiel coronair vaatlijden gedurende de eerste maand van de behandeling instabiele angina pectoris optreedt, de behandeling alleen voortzetten na een zorgvuldige inschatting van het voordeel en het risico.
Er is meer kans op hyperkaliëmie o.a. bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde nierfunctie of plotseling achteruitgaande nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen, hypo-aldosteronisme en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).
Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toedienen en/of maatregelen nemen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.
Bij ontwikkeling van icterus of stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.
Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.
Bij dialyse met 'high-flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie is gelijktijdig gebruik van perindopril gecontra-indiceerd vanwege een risico van levensbedreigende anafylactoïde reacties; dit werd vermeden door de ACE-remmer tijdelijk te staken vóór iedere aferese of door te dialyseren met een andere membraan.
Ook bij desensibilisatie voor dierlijke gifstoffen zijn levensbedreigende anafylactoïde reacties beschreven en is voorzichtigheid met ACE-remmers geboden; dit werd eveneens vermeden door het tijdelijk staken van de ACE-remmer.
Onderzoeksgegevens: niet toepassen bij kinderen < 18 jaar, vanwege onvoldoende gegevens betreffende veiligheid en werkzaamheid.
Perindopril niet gebruiken bij primair hyperaldosteronisme vanwege onvoldoende werkzaamheid.
ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.
Waarschuwingen en voorzorgen
Vanwege het risico op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij ernstig hartfalen, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aorta/mitralisstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op ernstige hypotensie te minimaliseren bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken.
Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.
Na een acuut myocardinfarct de behandeling niet starten bij tekenen van nierdisfunctie (gedefinieerd als creatinineconcentratie > 177 micromol/l en/of proteïnurie > 500 mg/etmaal) of een systolische bloeddruk van ≤ 100 mmHg of bij cardiogene shock.
Bij een gestoorde nierfunctie deze controleren en de dosering verlagen en/of de toedieningsfrequentie verminderen. Met name bij ernstig hartfalen, renovasculaire hypertensie, gestoorde nierfunctie en in het bijzonder bij bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na een niertransplantatie, rekening houden met (acute) achteruitgang van de nierfunctie en klinisch instellen op ACE-remmers. Indien tijdens behandeling na een acuut myocardinfarct nierinsufficiëntie optreedt (creatinineconcentratie > 265 micromol/l of een verdubbeling ten opzichte van de waarde van vóór behandeling) overwegen de behandeling te staken. Er is geen ervaring met lisinopril na het recentelijk ondergaan van een niertransplantatie.
Er is meer kans op hyperkaliëmie o.a. bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, een gestoorde of plotseling verslechterende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen, hypo-aldosteronisme en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).
Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.
Bij dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden vanwege de kans op ernstige anafylactoïde reacties, of dialyseren met een andere membraan.
Bij desensibilisatie met dierlijke gifstoffen zijn anafylactische reacties beschreven; wees voorzichtig met ACE-remmers.
Bij optreden van angio-oedeem de toediening onmiddellijk staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft en er kans is op luchtwegobstructie, tevens zo snel mogelijk adrenaline 0,3–0,5 mg i.m. toedienen. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood) de patiënt langdurig (ten minste 12–24 uur) observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden mogelijk niet afdoende is. Ook intestinaal angio-oedeem is gemeld bij gebruik van ACE-remmers.
Bij ontwikkeling van icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.
Er is geen ervaring met lisinopril bij patiënten die recentelijk een niertransplantatie hebben ondergaan.
ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.
Overdosering
Symptomen
o.a. hypotensie, circulatoire shock, elektrolytenstoornis, nierinsufficiëntie, tachycardie, bradycardie, palpitaties, duizeligheid, hyperventilatie, angst, hoest.
Zie voor meer symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Overdosering
Symptomen
hypotensie, bradycardie, tachycardie, palpitaties, circulatoire shock, nierfalen, hyperventilatie, duizeligheid, angst, hoesten en elektrolytenstoornissen.
Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.
Eigenschappen
De werkzame metaboliet perindoprilaat remt het 'angiotensin converting enzyme' (ACE), dat angiotensine I omzet in angiotensine II en het vaatverwijdend bradykinine afbreekt. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding neemt de voor- en nabelasting van het hart af en daalt de bloeddruk. Bloeddrukverlagende werking: max. na 4–6 uur, werkingsduur: ten minste 24 uur.
Kinetische gegevens
| F | 65–70%, minder met voedselinname. Wordt na absorptie voor 27% gehydrolyseerd tot actief perindoprilaat, de omzetting is verminderd bij inname met voedsel. |
| T max | 1 uur (perindopril); 3–4 uur (perindoprilaat). |
| V d | 0,2 l/kg. |
| Metabolisering | tot één actieve (perindoprilaat, circa 27%) en vijf inactieve metabolieten. |
| Eliminatie | via de nieren als perindoprilaat. Perindoprilaat kan goed door hemodialyse uit het bloed worden verwijderd. |
| T 1/2el | perindopril 1 uur, de terminale halfwaardetijd van de ongebonden fractie perindoprilaat is ca. 17 uur; langer bij ouderen en bij hart- en nierinsufficiëntie. Dissociatie van de binding aan ACE leidt tot een effectieve eliminatietijd van 25 (tot 40) uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Eigenschappen
Lisinopril remt het 'angiotensine converting enzyme' (ACE), dat angiotensine I omzet in angiotensine II. De plasmarenine-activiteit neemt toe en de aldosteronsecretie neemt af. Door perifere vaatverwijding neemt de voor- en nabelasting van het hart af en daalt de bloeddruk. Bloeddrukverlagende werking: max. na 6 uur, optimaal soms na 2–4 weken. Werkingsduur: 24 uur bij dosering eenmaal per dag.
Kinetische gegevens
| F | 25% , met interindividuele variatie van 6–60%; voedsel heeft geen invloed. Verlaagd bij hartfalen. |
| T max | ca. 7 uur. |
| V d | ca. 2,4 l/kg. |
| Metabolisering | niet. |
| Eliminatie | onveranderd met de urine. Verminderd bij GFR < 30 ml/min: 4½-voudige toename AUC. Lisinopril kan door (hemo)dialyse uit de bloedsomloop worden verwijderd; een hemodialysesessie van 4 uur verlaagt de plasmaconcentratie met circa 60%. |
| T 1/2el | 12,6 uur. |
Uitleg afkortingen
| F | biologische beschikbaarheid (fractie van de dosis die in de systemische circulatie verschijnt) |
| T max | tijdsduur tot maximale bloedspiegel na toediening |
| V d | verdelingsvolume (fictief volume waarin een geneesmiddel zich verdeelt over het lichaam) |
| T 1/2 | plasmahalfwaardetijd (tijd die nodig is om een bepaalde plasmaconcentratie te halveren) |
| T 1/2el | plasmahalfwaardetijd in de eliminatiefase, terminale halfwaardetijd |
Groepsinformatie
perindopril hoort bij de groep ACE-remmers.
Groepsinformatie
lisinopril hoort bij de groep ACE-remmers.
Kosten
Kosten laden…Kosten
Kosten laden…Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
- hartfalen, chronisch
- hypertensie, essentiële of primaire
Externe links
Zie ook
Geneesmiddelgroep
Indicaties
- Lange termijn, secundaire preventie na een ACS
- chronische nierschade
- hartfalen, chronisch
- hypertensie, essentiële of primaire