Samenstelling

Samenstelling

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Advies

Bij hypertensie verlagen angiotensine I converterend enzym (ACE)-remmers, angiotensine receptor-blokkers (ARB’s), calciumantagonisten (dihydropyridinen), thiazidediuretica en β-blokkers de bloeddruk effectief en verminderen het tienjaarsrisico op cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit. Comorbiditeit en specifieke patiëntkarakteristieken bepalen welke groepen en welke middelen als eerste in aanmerking komen. Als één middel onvoldoende effectief is bij de aanbevolen dosering, is het toevoegen van een middel uit een andere groep effectiever dan het ophogen van de dosering; het risico op het optreden van dosisafhankelijke bijwerkingen wordt daarmee beperkt. Een vaste combinatie in de juiste dosisverhouding heeft om reden van therapietrouw de voorkeur.

Indicaties

• Hypertensie, die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met een diureticum of ramipril alléén.

Gerelateerde informatie

• hypertensie, essentiële of primaire

Indicaties

• Hypertensie die onvoldoende heeft gereageerd op behandeling met een diureticum of ACE-remmer als monotherapie.

Gerelateerde informatie

• hypertensie, essentiële of primaire

Doseringen

De tablet kan worden gehalveerd voor de toepassing van een lagere dosering.

Bij ouderen met een lagere dosis starten en de dosis voorzichtiger ophogen, vooral bij kwetsbare ouderen.

Bij verminderde nierfunctie: (creatinineklaring 30–60 ml/min): alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 5/25 mg/dag (= 1 tablet).

Bij licht tot matig verminderde leverfunctie: alleen met combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen; maximaal 2,5/12,5 mg /dag (= ½ tablet).

Toediening: De tabletten zonder kauwen innemen met water, op een vast tijdstip van de dag, gewoonlijk 's morgens.

Doseringen

Verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30–60 ml/min): alleen met het combinatiepreparaat beginnen na titratie van de dosering van de afzonderlijke bestanddelen, waarbij de begindosering van quinapril 5 mg is. Quinapril is in Nederland echter niet meer als enkelvoudig preparaat beschikbaar.

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoofdpijn, duizeligheid. Niet-productieve prikkelhoest, bronchitis. Ontregeling diabetes mellitus, verminderde glucosetolerantie, verergering van jicht, stijging cholesterol-en/of triglyceridenspiegels. Vermoeidheid, asthenie.

Soms (0,1-1%): myocardischemie, tachycardie, aritmie, palpitaties, perifeer oedeem. Daling van aantal witte en/of rode bloedcellen, daling van hemoglobine, hemolytische anemie, vermindering van het aantal bloedplaatjes. Vertigo, paresthesie, brandend gevoel, tremor, dysgeusie, ageusie, visusstoornissen (wazig zicht, conjunctivitis), tinnitus. Sinusitis, dyspneu, neuscongestie. Gastro-intestinale ontsteking, digestieve stoornissen, dyspepsie, gastritis, misselijkheid, constipatie, gingivitis. (Acute) nierfunctiestoornissen. (Fataal) angio-oedeem, psoriasiforme dermatitis, hyperhidrose, (maculopapuleuze) huiduitslag, jeuk, alopecia. Myalgie. Anorexie, daling van het kaliumgehalte in het bloed, dorst. (Orthostatische) hypotensie, syncope, blozen. Voorbijgaande erectiele disfunctie. Pyrexie, borstpijn. (Fatale) cholestatische of cytolytische hepatitis, cholecystitis calculosa, stijging van leverenzymwaarden en/of geconjugeerd bilirubine. Depressieve stemming, apathie, angst, zenuwachtigheid, slaapstoornissen.

Zeer zelden (< 0,01%): braken, afteuze stomatitis, glossitis, diarree, droge mond. 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS). Stijging van het natriumgehalte in het bloed.

Verder zijn gemeld: myocardinfarct. Beenmerginsufficiëntie, neutropenie, agranulocytose, pancytopenie, eosinofilie. Cerebrale ischemie (incl. CVA, TIA), parosmie. Xanthopsie, verminderde traansecretie, acute myopie, acuut gesloten kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie. Gehoorstoornissen. Verergering van astma. Allergische alveolitis, niet-cardiogeen longoedeem. (Fatale) pancreatitis, gestegen alvleesklierenzymen, angio-oedeem van de dunne darm. Sialo-adenitis. Interstitiële nefritis, verergering van proteïnurie. Toxische epidermale necrolyse, Stevens-Johnsonsyndroom, erythema multiforme, pemfigus, verergering van psoriasis, exfoliatieve dermatitis, fotosensibilisatie, onycholysis, pemfigoïde of lichenoïde exantheem of enantheem, systemische lupus erythematodes. Artralgie, spierspasmen, spierzwakte, musculoskeletale stijfheid, tetanie. Daling van het natriumgehalte in het bloed, syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH), glucosurie, metabole alkalose, hypochloremie, hypomagnesiëmie, hypercalciëmie, dehydratie. Trombose, vasculaire stenose, hypoperfusie, fenomeen van Raynaud, vasculitis. Anafylactische of anafylactoïde reacties, toename van antinucleaire antilichamen. Acute leverinsufficiëntie, cholestatische icterus. Verminderd libido, gynaecomastie. Verwardheid, rusteloosheid, concentratiestoornis. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

Meer informatie:

• ramipril#bijwerkingen
• hydrochloorthiazide#bijwerkingen

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Bijwerkingen

Vaak (1-10%): hoesten, bronchitis, hogere luchtweginfectie, faryngitis, rinitis. Slapeloosheid, duizeligheid, hoofdpijn, slaperigheid, vermoeidheid, asthenie. Angina pectoris, tachycardie, palpitaties, vasodilatatie. Misselijkheid, buikpijn. braken, diarree, dyspepsie. Rugpijn, spierpijn. Hyperkaliëmie, hyponatriëmie, hyperurikemie, jicht. Verhoogde serumconcentraties van ureum en creatinine.

Soms (0,1-1%): hypotensie, myocardinfarct. Virale infectie, urineweginfectie, sinusitis. Voorbijgaande ischemische aanvallen (TIA's), syncope, paresthesie, smaakstoornis, verwardheid, depressie, nervositeit. Amblyopie, vertigo, tinnitus. Dyspneu, droge mond en keel, flatulentie. Alopecia, fotosensibilisatie, jeuk, huiduitslag, angio-oedeem, zweten. Artralgie. Gestoorde nierfunctie, proteïnurie. Impotentie. Koorts, gegeneraliseerd oedeem, perifeer oedeem.

Zelden (0,01-0,1%): verminderde glucosetolerantie. Evenwichtsstoornis. Eosinofiele pneumonitis, bovensteluchtwegobstructie door angio-oedeem (soms fataal). Obstipatie, glossitis. Huidveranderingen met koorts, spier- en gewrichtspijn, vasculitis, psoriasisachtige huiduitslag.

Zeer zelden (< 0,01%): ileus, intestinaal angio-oedeem. Wazig zien. Urticaria. 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS).

Verder zijn gemeld: agranulocytose, hemolytische anemie, neutropenie, trombocytopenie, eosinofilie. Anafylactoïde reactie. Hartritmestoornissen, orthostatische hypotensie. Cerebrale bloeding. Bronchospasme. Pancreatitis, hepatitis, cholestatische icterus. Toxische epidermale necrolyse, erythema multiforme, exfoliatieve dermatitis, pemfigus, purpura, Stevens-Johnsonsyndroom, verergering van psoriasis. Serositis. Systemische lupus erythematodes, interstitiële nefritis. Syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH). Verhoogde cholesterolspiegel, verhoogde triglyceridenspiegel, verlaagd hematocriet, stijging van leverenzymwaarden, verhoogde bilirubinespiegel, verhoogde antinucleaire antistof, verhoogde erytrocytenbezinkingssnelheid. Acuut gesloten-kamerhoekglaucoom, choroïdale effusie, acute myopie (bij thiazidegebruik). Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide is een verhoogde incidentie van basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid waargenomen.

• Informatie van Lareb over dit middel
• Meldformulier bijwerkingen

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie; een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerd arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m² ) is het gebruik van ramipril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door het diureticum veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van ramipril tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (zoals cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege het effect op het serumkaliumgehalte dat kan leiden tot hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie en bij comedicatie met digoxine. Corticosteroïden, ACTH, amfotericine B, grote hoeveelheden zoethout (drop), laxantia (langdurig gebruik) en andere kaliuretische of plasmakaliumverlagende stoffen verhogen de kans op hypokaliëmie.

Bij digoxine, geneesmiddelen die het QT-interval verlengen en anti-aritmica kan bij stoornissen in de elektrolytenhuishouding (hypokaliëmie, hypomagnesiëmie) de pro-aritmische toxiciteit eerder bereikt zijn, of het anti-aritmisch effect kan afgenomen zijn.

Bij combinatie met calciumzouten en plasmacalciumverhogende middelen is een stijging van de serumcalciumconcentratie te verwachten, waardoor een strikte controle van het serumcalcium vereist is.

NSAID's kunnen het antihypertensieve effect verminderen; ook kan het serumkaliumgehalte toenemen en is de kans op achteruitgang van de nierfunctie groter.

Bij gelijktijdig gebruik met vasopressieve sympathicomimetica en andere stoffen die het antihypertensief effect van ramipril kunnen verminderen is controle van de bloeddruk aanbevolen.

De excretie van lithium kan door ACE-remmers zijn verminderd waardoor sneller de toxische grens van lithium bereikt wordt. Gelijktijdig gebruik van thiazide-diuretica kan het risico van lithiumvergiftiging versterken, waardoor deze combinatie afgeraden wordt.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen.

Bij spierrelaxantia van het curaretype is een verlenging van het spierrelaxerend effect mogelijk.

Bij gelijktijdig gebruik van anticoagulantia kan de werking van het anticoagulans verminderd zijn ten gevolge van hydrochloorthiazide.

Hydrochloorthiazide vermindert de excretie van penicilline en kinine.

Bij combinatie met carbamazepine is er meer kans op hyponatriëmie.

Er is meer kans op hematologische reacties bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. methyldopa, allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Bij combinatie van vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) met een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Colestyramine en andere enteraal toegediende ionenuitwisselaars verminderen de absorptie van hydrochloorthiazide; hydrochloorthiazide minimaal 1 uur vóór of 4–6 uur ná deze geneesmiddelen innemen.

Interacties

Gelijktijdige behandeling met sacubitril is gecontra-indiceerd vanwege meer kans op angio-oedeem bij gelijktijdige remming van neprilysine en ACE; sacubitril/valsartan minimaal 36 uur ná inname van de laatste dosis van een ACE-remmer starten. Dit geldt ook andersom; na staken van de behandeling met sacubitril/valsartan, niet eerder dan 36 uur na de laatste dosering starten met een ACE-remmer.

Gelijktijdige behandeling met een ACE–remmer en een ARB vermeerdert de kans op hypotensie, syncope, hyperkaliëmie en achteruitgang van de nierfunctie (incl. acuut nierfalen); een dubbele blokkade alleen toepassen onder supervisie van een gespecialiseerde arts bij afzonderlijk gedefinieerde patiënten (zonder diabetische nefropathie) bij wie de nierfunctie, bloeddruk en het elektrolytengehalte regelmatig worden gecontroleerd. Bij diabetespatiënten of een verminderde nierfunctie (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) is het gebruik van quinapril in combinatie met aliskiren gecontra–indiceerd. Bij andere patiënten wordt de combinatie ontraden; indien de combinatie toch toegepast dient te worden, is periodieke bepaling van de nierfunctie, bloeddruk en serumelektrolyten aanbevolen.

Het door hydrochloorthiazide veroorzaakte kaliumverlies wordt gewoonlijk door het kaliumsparend effect van quinapril tegengegaan; voorzichtigheid is echter geboden bij toediening van kaliumzouten, kaliumsparende diuretica, heparine en andere plasmakalium-verhogende geneesmiddelen (bv. cotrimoxazol, tacrolimus, ciclosporine) vanwege de kans op hyperkaliëmie, met name bij gestoorde nierfunctie.

Vanwege de kans op hypokaliëmie voorzichtig zijn bij combinatie met plasmakalium-verlagende geneesmiddelen (o.a. corticosteroïden, ACTH), digoxine of middelen die in verband gebracht worden met 'torsade de pointes'.

In combinatie met NSAID's (incl. COX-2-remmers en acetylsalicylzuur > 3 g/dag) kan de werking van ACE-remmers verminderen; vooral bij een gestoorde nierfunctie of bij volumedepletie kan door deze combinatie de nierfunctie (verder) achteruit gaan en is er risico van hyperkaliëmie. Patiënten dienen voldoende gehydrateerd te zijn en controle van de nierfunctie bij het begin van gebruik van de combinatie en daarna periodiek overwegen.

De renale lithiumklaring neemt af door toegenomen terugresorptie in de tubulus; als de combinatie niet te vermijden is: controleer de lithiumspiegel; verlaging van de lithiumdosis kan nodig zijn.

De werking van insuline en orale bloedglucoseverlagende middelen kan enerzijds door het diureticum worden geantagoneerd, terwijl anderzijds door de ACE-remmer het bloedglucoseverlagend effect kan toenemen; door depletie van serumkalium vermeerdert de glucose-intolerantie.

Er is meer kans op hematologische reacties zoals leukopenie bij combinatie met geneesmiddelen die een negatieve invloed hebben op het bloedbeeld (bv. allopurinol, immunosuppressiva waaronder corticosteroïden, cytostatica).

Combinatie met allopurinol vermeerdert de kans op overgevoeligheidsreacties, combinatie met amantadine de kans op bijwerkingen.

Bij combinatie met vildagliptine of een mTOR-remmer (everolimus, (tem)sirolimus) en een ACE-remmer is er meer kans op angio-oedeem.

Thiaziden kunnen de respons op noradrenaline verminderen.

Colestyramine kan de absorptie verminderen en dient 2 uur ná of 4 uur vóór de combinatie te worden ingenomen.

Antacida kunnen de biologische beschikbaarheid van quinapril/hydrochloorthiazide verminderen.

Het in de tablet aanwezige magnesiumcarbonaat kan de absorptie van gelijktijdig gegeven tetracycline doen afnemen (28-37%).

Hydrochloorthiazide kan de reactie op niet-depolariserende spierrelaxantia (bv. rocuronium) versterken.

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.

Teratogenese: Ramipril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion, hypotensie en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient er bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden van de foetus een echoscopie verrichten van de nieren en de schedel. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, oligurie en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Zwangerschap

Hydrochloorthiazide passeert de placenta.

Teratogenese: Quinapril: Er is geen eenduidigheid over het risico op aangeboren afwijkingen na blootstelling aan ACE-remmers in het 1^e trimester, echter het gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester is schadelijk, zich uitend in neonatale longhypoplasie, intra-uteriene groeivertraging, nierschade en afwijkingen aan schedel, aangezicht en ledematen. De kans op overlijden van de baby tijdens de zwangerschap of na de geboorte is verhoogd.

Farmacologisch effect: Gebruik van ACE-remmers tijdens het 2^e en 3^e trimester kan leiden tot foetale en/of neonatale toxiciteit zoals hypotensie, gestoorde nierfunctie, nierfalen, oligohydramnion en hyperkaliëmie. Bij gebruik van hydrochloorthiazide dient bij de vrouw rekening te worden gehouden met afname van het circulerend bloedvolume en bij de neonaat met icterus neonatorum, trombocytopenie, hypoglykemie en verstoring van de elektrolytenbalans.

Advies: Ontraden tijdens het 1^e trimester, gecontra-indiceerd tijdens het 2^e en 3^e trimester.

Overige: Bij kinderwens en zwangerschap instellen op een alternatieve therapie; aangeraden wordt de patiënte bij het begin van de behandeling al hierop te wijzen. Als blootstelling vanaf het 2^e trimester heeft plaatsgevonden, een echoscopie verrichten van de nieren en schedel van de foetus. Pasgeborenen nauwkeurig controleren op hypotensie, nierfalen en hyperkaliëmie.

• Informatie van Lareb over dit middel bij zwangerschap

Lactatie

Overgang in moedermelk: Ja (ramipril, hydrochloorthiazide).

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine, overgevoeligheid, hypokaliëmie (hydrochloorthiazide).

Overige: Thiazide-diuretica kunnen de lactatie remmen.

Advies: Het gebruik van dit geneesmiddel óf het geven van borstvoeding is gecontra-indiceerd.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Lactatie

Overgang in de moedermelk: Ja, beide middelen in geringe mate.

Farmacologisch effect: Verhoogd vrij bilirubine (hydrochloorthiazide).

Advies: Gebruik ontraden in de eerste weken na de geboorte en bij prematuren. Als de baby al ouder is, kan gebruik overwogen worden; controleer de baby op mogelijke bijwerkingen.

Overige: Hooggedoseerd kunnen thiazide-diuretica de melkproductie remmen door versterkte diurese.

• Informatie van Lareb over dit middel bij lactatie

Contra-indicaties

• overgevoeligheid voor ACE-remmers, thiazide-diuretica of sulfonamiden;
• ernstige nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) bij niet-gedialyseerde patiënten;
• ernstig gestoorde leverfunctie, hepatische encefalopathie;
• klinisch belangrijke elektrolytstoornissen;
• angio-oedeem in de anamnese (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• significante bilaterale arteria renalis stenose of stenose van de arteria renalis van één functionerende nier;
• extracorporale behandelingen die leiden tot contact van bloed met negatief geladen oppervlakken (bv. dialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie).

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap, Lactatie en Interacties.

Contra-indicaties

• angio-oedeem in de voorgeschiedenis (al dan niet in verband met een ACE-remmer);
• anurie of ernstig gestoorde nierfunctie;
• dynamische uitstroomobstructie van het linkerventrikel;
• overgevoeligheid voor thiazide-diuretica, sulfonamiden of ACE-remmers.

Zie voor meer contra-indicaties de rubrieken Zwangerschap en Interacties.

Waarschuwingen en voorzorgen

Vanwege de kans op een ernstige hypotensieve reactie is klinische instelling op ACE-remmers aangewezen bij levercirrose met ascites, ernstige volume- en/of natriumdepletie, ernstige renine-afhankelijke hypertensie, bilaterale stenose van de arteriae renales of bij unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, dialyse en indien een aanzienlijke bloeddrukdaling riskant is zoals bij ischemische hartziekten en cerebrovasculaire aandoeningen. Wees voorzichtig bij aortaklep-of mitralisklepstenose en hypertrofische cardiomyopathie. Om de kans op een ernstige hypotensieve reactie te minimaliseren, een bestaande diuretische therapie bij voorkeur 2–3 dagen vóór instelling op een ACE-remmer staken. Een tijdelijke hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor toediening van volgende doses, welke meestal zonder problemen gegeven kunnen worden na volume-expansie.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van de geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan gecorrigeerd worden door volumevergroting; overweeg indien mogelijk de ACE-remmer één dag voor de operatie te staken.

Voor en tijdens behandeling de nierfunctie controleren, met name bij een al bestaande nierfunctiestoornis, congestief hartfalen, na een recente niertransplantatie of bij renovasculaire ziekte.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Voorzichtig bij leverfunctiestoornissen, omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Bij ontwikkeling van coma hepaticum, icterus of significante stijging van leverenzymwaarden de behandeling staken.

Controleer de serumelektrolytconcentraties periodiek, met name de kaliumspiegel. Dit is vooral van belang bij overmatig braken, diarree, diabetes mellitus, levercirrose, parenterale toediening van vloeistoffen en een streng zoutarm dieet, omdat er meer kans is op hypokaliëmie. Een forse hypercalciëmie kan een signaal zijn van een latente hyperparathyreoïdie.

Bij diabetes mellitus is extra controle van bloedglucosewaarden aangewezen, m.n. in de eerste maand van de behandeling met een ACE-remmer.

Bij hyperlipidemie de serumlipiden extra controleren.

Voorzichtig toepassen bij jicht in de anamnese.

Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en kunstmatige UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Bij optreden van deze symptomen de toediening staken en een passende behandeling geven. Hydrochloorthiazide niet geven bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot weken na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut gesloten-kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Indien angio-oedeem optreedt, het gebruik staken; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er kans op luchtwegobstructie; dien zo snel mogelijk adrenaline (0,3–0,5 mg) i.m. toe en/of neem maatregelen om de luchtweg open te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio-oedeem.

Anafylaxie: Wees voorzichtig tijdens desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn anafylactische reacties beschreven in combinatie met ACE-remmers.

Een lupus erythematodes kan mogelijk worden geactiveerd.

Onderzoeksgegevens: De werking en veiligheid bij kinderen < 18 jaar is nog niet vastgesteld.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Waarschuwingen en voorzorgen

Symptomatische hypotensie kan soms na een eerste dosis optreden; de kans hierop is groter bij volume/natriumdepletie, bij ernstige renine-afhankelijke hypertensie en bij ernstige vormen van (congestief) hartfalen. Bij deze laatste patiënten dient de instelling klinisch te geschieden. Een voorbijgaande hypotensieve reactie is geen contra-indicatie voor het toedienen van verdere doses, overweeg een verlaging van de dosis quinapril of de gelijktijdig toegediende diuretica.

Het is niet aan te raden van een monotherapie met een thiazide-diureticum direct over te gaan op de combinatie met een ACE-remmer; vanwege de kans op hypotensie dient het diureticum 2–3 dagen te worden gestopt, voordat met (de combinatie met) de ACE-remmer wordt begonnen.

Hypotensie die tijdens anesthesie/operatie optreedt als gevolg van geblokkeerde angiotensine II-vorming, kan worden gecorrigeerd door volumevergroting.

Controleer regelmatig de elektrolyten, met name natrium en kalium. Controleer ook, met name gedurende de eerste maand van de behandeling, de glucosewaarden omdat depletie van serumkalium meer kans geeft op glucose-intolerantie. Er is meer kans op hyperkaliëmie bij een leeftijd > 70 jaar, diabetes mellitus, hypoaldosteronisme, een verminderde nierfunctie of plotseling verslechterende nierfunctie, dehydratie, metabole acidose, acuut hartfalen en cel-afbraak (ischemie, trauma, rabdomyolyse).

Thiaziden kunnen hypomagnesiëmie veroorzaken door toegenomen renale uitscheiding van magnesium.

Thiaziden verminderen de calciumuitscheiding en kunnen zo hypercalciëmie veroorzaken, daarom voorzichtig zijn bij hyperparathyreoïdie. Wegens hun invloed op het calciummetabolisme kunnen thiaziden bijschildklierfunctieproeven verstoren.

Wees voorzichtig en controleer de nierfunctie bij nierinsufficiëntie en renovasculaire hypertensie, met name bij een bilaterale stenose of een unilaterale stenose bij slechts één functionerende nier, zoals na niertransplantatie. Indien de nierfunctie afhangt van de activiteit van het renine-angiotensine-aldosteron systeem kan toediening van een ACE-remmer resulteren in een achteruitgang van de nierfunctie met oligurie en/of azotemie, zelden in acuut nierfalen en/of de dood.

Vanwege de kans op neutropenie de patiënt aanraden om gedurende de eerste drie maanden van de behandeling bij tekenen van infecties (keelpijn, koorts of algehele malaise) onmiddellijk de arts te waarschuwen. Wees extra voorzichtig bij collageen-vaatziekten of behandeling met immunosuppressiva of allopurinol met name als deze gepaard gaan met een verminderde nierfunctie; bij deze patiënten het bloedbeeld (m.n. het aantal leukocyten) controleren vanwege meer kans op neutropenie. Sommige van deze patiënten ontwikkelen ernstige infecties die niet op intensieve antibiotische behandeling reageerden.

Wees voorzichtig bij leverfunctiestoornissen omdat verschuivingen in vloeistof- en elektrolytenevenwicht coma hepaticum kunnen veroorzaken. Als geelzucht of significant stijgende leverenzymwaarden optreden de behandeling staken.

Bij het optreden van symptomen van fotosensibilisatie de behandeling staken. Bij langdurig gebruik van hydrochloorthiazide neemt het risico op niet-melanome huidkanker (basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom) toe; de oorzaak hiervoor is waarschijnlijk fotosensibilisatie (grotere gevoeligheid voor UV-straling). Adviseer de patiënt overmatige blootstelling aan zonlicht en UV-straling te vermijden en adequate bescherming te gebruiken tegen de zon. Adviseer tevens contact op te nemen bij nieuwe laesies of veranderingen in laesies met verdachte kenmerken. Heroverweeg het gebruik van hydrochloorthiazide bij patiënten die al eerder huidkanker hebben gehad; dit geldt mogelijk ook voor andere thiazidediuretica.

Zeer zeldzame ernstige gevallen van acute longtoxiciteit zoals 'Acute Respiratory Distress Syndrome' (ARDS) zijn gemeld na gebruik van hydrochloorthiazide. Longoedeem treedt doorgaans binnen minuten tot uren na inname van hydrochloorthiazide op. Pulmonale symptomen zoals dyspneu en verslechtering van de longfunctie, en ook koorts en hypotensie kunnen voortekenen zijn van ARDS. Bij optreden van deze symptomen de toediening staken en een passende behandeling geven. Hydrochloorthiazide niet geven bij eerder opgetreden ARDS na inname van hydrochloorthiazide.

Bij acute oogpijn of daling van de gezichtsscherpte (binnen enkele uren tot een week na start van de behandeling) de behandeling onmiddellijk staken. Choroïdale effusie met visusstoornissen, acute myopie en gesloten-kamerhoekglaucoom zijn gemeld bij gebruik van hydrochloorthiazide. Indien de oogdruk verhoogd is, deze proberen te verminderen vanwege de kans op acuut gesloten-kamerhoekglaucoom. Een van de risicofactoren voor het ontwikkelen van acuut afgesloten kamerhoekglaucoom kan zijn een voorgeschiedenis van een sulfonamide- of penicilline-allergie.

Patiënten met in de voorgeschiedenis angio-oedeem, welke niet gerelateerd was aan het gebruik van ACE-remmers, hebben een toegenomen kans op angio-oedeem bij gebruik van ACE-remmers. Indien angio-oedeem optreedt, moet het gebruik worden gestaakt; indien de zwelling de tong, glottis of larynx betreft is er reële kans op luchtwegobstructie; tevens zo snel mogelijk 0,3–0,5 mg adrenaline i.m. toedienen en/of maatregelen nemen om de luchtweg vrij te houden. Ook bij alleen een zwelling van de tong (zonder ademnood), de patiënt langdurig observeren omdat de behandeling met antihistaminica en corticosteroïden niet altijd afdoende is. Bij abdominale pijn rekening houden met een mogelijk intestinaal angio–oedeem.

Bij hemodialyse met 'high flux'-membranen en bij LDL-aferese via dextransulfaatabsorptie gelijktijdig gebruik van ACE-remmers vermijden, vanwege een zeer groot risico van anafylactoïde reacties, of dialyseren met een ander membraan.

Wees voorzichtig met ACE-remmers ten tijde van een desensibilisatiebehandeling met dierlijke gifstoffen, hierbij zijn levensbedreigende anafylactische reacties beschreven.

Onderzoeksgegevens: Werking en veiligheid bij kinderen zijn nog niet vastgesteld.

ACE-remmers en ARB's zijn minder effectief tegen hypertensie bij mensen met een donkere huidskleur dan bij een lichte huidskleur.

Overdosering

Symptomen

Perifere vasodilatatie (met ernstige hypotensie, shock), bradycardie, elektrolytenstoornissen, nierinsufficiëntie, hartaritmie, bewustzijnsstoornissen, cerebrale convulsies, paresen, paralytische ileus. Bij prostaathyperplasie kan een overdosering met hydrochloorthiazide acute urineretentie veroorzaken.

Zie voor meer symptomen en behandeling van een vergiftiging met ramipril/hydrochloorthiazide de stofmonografie op vergiftigingen.info.

Overdosering

Zie voor symptomen en behandeling vergiftigingen.info.

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme'-(ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

• ramipril#eigenschappen
• hydrochloorthiazide#eigenschappen

Eigenschappen

Combinatie van een 'angiotensine converting enzyme' (ACE)-remmer en een thiazide-diureticum. De actieve metaboliet quinaprilaat remt nog sterker dan quinapril het ACE, dat angiotensine I omzet in angiotensine II. Hydrochloorthiazide is een thiazide-diureticum, met werking voornamelijk in het distale deel van de niertubulus door remming van de NaCl-terugresorptie door aangrijping op de NaCl-cotransporter.

Werkingsduur: ca. 24 uur.

Kinetische gegevens

Groepsinformatie

ramipril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• perindopril/indapamide (C09BA04) Vergelijk
• quinapril/hydrochloorthiazide (C09BA06) Vergelijk

Groepsinformatie

quinapril/hydrochloorthiazide hoort bij de groep ACE-remmer met diureticum.

• enalapril/hydrochloorthiazide (C09BA02) Vergelijk
• fosinopril/hydrochloorthiazide (C09BA09) Vergelijk
• lisinopril/hydrochloorthiazide (C09BA03) Vergelijk
• perindopril/indapamide (C09BA04) Vergelijk
• ramipril/hydrochloorthiazide (C09BA05) Vergelijk

Kosten

Kosten

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• hypertensie, essentiële of primaire

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank

Zie ook

Geneesmiddelgroep

• ACE-remmer met diureticum

Indicaties

• hypertensie, essentiële of primaire

Externe links

• Officiële productinformatie CBG/EMA
• Medicijnkosten.nl
• GIPdatabank